在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
門診病歷份篇一
門診病歷是醫(yī)生日常工作中必須完成的任務(wù)之一，填寫門診病歷不但是醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的重要依據(jù)，也是醫(yī)院管理和監(jiān)督醫(yī)生工作的重要工具。但是，由于一些醫(yī)生的不規(guī)范操作，使得門診病歷的真實性、規(guī)范性受到很大的影響。今年5月31日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《門診病歷規(guī)定》，并頒布《門診病歷處罰條例》，對門診病歷規(guī)范和醫(yī)生工作規(guī)范提出了更高的要求。今天，我來分享一下自己對門診病歷處罰條例心得體會。
第二段：新法規(guī)的意義
門診病歷規(guī)定和處罰條例一出臺就受到了廣泛的關(guān)注，這是對現(xiàn)實問題進行了有效的規(guī)范和解決。門診病歷作為病人就醫(yī)的入口，對于醫(yī)療質(zhì)量和安全至關(guān)重要。規(guī)范門診病歷的內(nèi)容、形式，減少病歷造假、空白病歷和醫(yī)療糾紛等問題的出現(xiàn)，提高診療效果，加強對醫(yī)療過程的監(jiān)管。而門診病歷處罰條例的實施，可以懲戒那些不規(guī)范操作、欺詐行為、職業(yè)操守不端等行為的醫(yī)生，維護醫(yī)療秩序、信譽和公正環(huán)境。
第三段：新法規(guī)的執(zhí)行
門診病歷處罰條例的執(zhí)行與醫(yī)生的職業(yè)道德與規(guī)范自律有著緊密聯(lián)系。新條例主要懲罰醫(yī)生制作虛假、夾帶不實信息的門診病歷的行為。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)配合信息采集、保存、傳輸、利用程序中的數(shù)據(jù)質(zhì)量管制，確保信息的準確性和真實性。同時，門診病歷也應(yīng)當(dāng)注明醫(yī)囑開具人及醫(yī)療機構(gòu)管理部門等信息，以便監(jiān)管和追溯性。對于不規(guī)范操作及造成不良后果，醫(yī)生必須有自我批評、接受懲罰的意識和勇氣。希望醫(yī)生們可以從信譽和職業(yè)操守的角度出發(fā)，認真執(zhí)行《門診病歷處罰條例》，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，贏得病人的信賴。
第四段：職業(yè)道德的意義
對于醫(yī)生來說，遵守職業(yè)道德是做好醫(yī)療工作的前提條件之一。不僅要有專業(yè)的知識和技能，更要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。支持并認真執(zhí)行《門診病歷規(guī)定》和《門診病歷處罰條例》，是醫(yī)生需要履行的一項職業(yè)道德義務(wù)。門診病歷規(guī)范對于醫(yī)生而言意義重大，可以有效提高醫(yī)師工作效率和診療水平，提高醫(yī)生的信譽和職業(yè)形象，也為病人提供了更好更可靠的醫(yī)療保障。
第五段：總結(jié)
《門診病歷規(guī)定》和《門診病歷處罰條例》的頒布，為補短板、強化管理、保障病人權(quán)益提供了有力支持。醫(yī)生要認真貫徹執(zhí)行新法規(guī)，遵守職業(yè)規(guī)范，防止違規(guī)操作。同時，醫(yī)院、衛(wèi)生部門也應(yīng)當(dāng)嚴格監(jiān)管，加大執(zhí)法力度，確保新規(guī)定的落實和執(zhí)行效果。這樣才能實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的健康可持續(xù)發(fā)展。
門診病歷份篇二
完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實上醫(yī)院對門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。
2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。
2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。
3、解決質(zhì)量問題的對策
3．1強化質(zhì)量意識，加強質(zhì)量教育強化門診病歷的質(zhì)量意識，使每一個臨床醫(yī)師都認識到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強的質(zhì)量意識。在開展質(zhì)量教育時，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師。
3．2加強考核，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責(zé)任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié)，該由誰負責(zé)就由誰負責(zé)，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個人業(yè)務(wù)考核，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎懲掛鉤。
3．3各科室要加強監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時反饋科室。此外在進行三級查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。
3．4質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭，院質(zhì)量管理委員會定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結(jié)果作為對科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會的作用。
門診病歷份篇三
門診病歷處罰條例，是衛(wèi)生部近期出臺的一項重要規(guī)定。該規(guī)定明確規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員門診病歷管理中的相關(guān)責(zé)任和懲罰措施。對于醫(yī)務(wù)人員來說，嚴格遵守該條例顯得尤為重要。本文將就此展開深入探討，分析門診病歷處罰條例的重要性以及自己的心得體會。
第二段：門診病歷康復(fù)條例初探
門診病歷處罰條例的實施，是提高門診科室醫(yī)療質(zhì)量、建立良好的醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。從門診病歷處罰條例中我們可以看到，該條例提出了一些強制性的要求，如要求醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守患者隱私保護規(guī)定、把握病人實際病情，以及遵守藥品處方規(guī)定等。這些規(guī)定的實施可以有效地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的日常工作行為，增強大眾的對醫(yī)務(wù)人員的信任。
第三段：遵守門診病歷處罰條例的意義
門診病歷處罰條例雖然對醫(yī)務(wù)人員提出了許多要求，但是這些要求卻都是有意義的。遵守這些規(guī)定可以使醫(yī)務(wù)人員更好地履行職責(zé)，為病人提供更為準確、有針對性的治療方案。同時，該條例也起到了規(guī)范、引導(dǎo)作用，促進了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷提升。在文明社會的背景下，遵守該條例也是醫(yī)務(wù)人員的一種社會責(zé)任。
第四段：自我實踐——門診病歷的記錄與管理
作為一名醫(yī)務(wù)人員，遵守門診病歷處罰條例是我職責(zé)所在。在實際工作中，我會認真記錄每個病人的病情，根據(jù)病情分析出最合適的治療方案。同時，在病歷記錄時，我會嚴格遵守患者隱私保護規(guī)定，確?；颊叩暮戏?quán)益。而在門診病歷的管理上，我會嚴格控制門診病歷的流轉(zhuǎn)、避免病情泄露等問題。這些措施的實施既可以保護醫(yī)患關(guān)系的和諧，又可以提高門診科室的工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第五段：結(jié)語
在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的今天，遵守門診病歷處罰條例顯得尤其重要。它不僅可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的工作行為，增加大眾對醫(yī)務(wù)人員的信任，更是一種社會責(zé)任的主動承擔(dān)。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員嚴格依照門診病歷處罰條例進行記錄和管理時，可以有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)患關(guān)系的和諧。
門診病歷份篇四
近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，門診病歷的重要性也日益凸顯。而為了規(guī)范醫(yī)療行為，我國出臺了門診病歷處罰條例，對未按照規(guī)定要求填寫病歷的醫(yī)務(wù)人員進行處罰。經(jīng)過我的學(xué)習(xí)、實踐經(jīng)歷，我深刻認識到門診病歷的重要性以及條例對醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)作用。
門診病歷是醫(yī)生診斷、治療的重要依據(jù)，是醫(yī)生之間交流的主要方式之一。一份規(guī)范、詳實的病歷可以使醫(yī)生更好地了解患者的病情，為患者的治療提供更為準確的參考。在醫(yī)療糾紛中，門診病歷也是醫(yī)生最重要的法律依據(jù)之一。因此，對于醫(yī)務(wù)人員來說，認真填寫病歷意義非常重大。
第三段：門診病歷處罰條例的指導(dǎo)作用
門診病歷處罰條例是為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的活動、維護人民群眾健康權(quán)益而制定的。該條例規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員在填寫病歷時應(yīng)當(dāng)遵守哪些規(guī)定。如對會診記錄、特殊檢查及診斷意見等方面進行了明確的要求，讓醫(yī)務(wù)人員知曉了自己應(yīng)該如何進行門診病歷的填寫。同時，對于不遵守該條例的醫(yī)務(wù)人員，還規(guī)定了處罰措施，使得醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定來填寫病歷，杜絕不合規(guī)的填寫行為。
第四段：對門診病歷處罰條例的體會
在我所從事的職業(yè)中，門診病歷的填寫是重中之重。但并不是每一位醫(yī)務(wù)人員都能夠按照規(guī)定要求來填寫病歷。在實踐中，我通過不斷的學(xué)習(xí)、模擬等方法來提高自己的病歷填寫水平。當(dāng)我了解到門診病歷處罰條例時，我對該條例有了更深入的了解。最終我意識到，門診病歷處罰條例不僅可以規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，而且也對患者安全有著重大的保障意義。
第五段：總結(jié)
通過本次的學(xué)習(xí)和實踐，我進一步認識到了門診病歷的重要性以及門診病歷處罰條例對醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)作用。在今后的工作中，我會堅持遵守條例要求，認真填寫病歷，嚴格按照規(guī)定執(zhí)行。同時，我也希望更多的醫(yī)務(wù)人員能認識到門診病歷的重要性，嚴格遵守門診病歷處罰條例，為患者的健康提供更為有效的保障。
門診病歷份篇五
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。
第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標準、規(guī)范執(zhí)行。
第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。
第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。
第十一條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容
第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十六條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。
門診處方書寫制度：
1、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長批準，醫(yī)務(wù)科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。
2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。
3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開處方。
6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調(diào)配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應(yīng)簽字或蓋 章。
7．處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。
8．藥品及制劑名稱、使用劑量應(yīng)以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標準為準。
9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準銷毀。
10．對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者應(yīng)報告院長（業(yè)務(wù)副院長）、或主管部門檢查處理。
11．對于國家規(guī)定的自費藥，應(yīng)另立處方或做出標志以便區(qū)別。
門診病歷份篇六
（一）、處方質(zhì)量評分標準
項目
基本要求
一般項目 處方內(nèi)容及用法 合理用藥 其它 考核內(nèi)容及方法
扣分標準
書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。
增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。
門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷 住院處方：
缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷 麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)
醉處方不符合要求一處扣5分。
未按規(guī)定書寫扣2分。
試。處方須注明診斷。
根據(jù)病情合理用藥。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
調(diào)劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。
（二）、門診病歷質(zhì)量評分標準
項目
一般項目 10分
首次記錄 分
復(fù)診記錄 5分
疑難病例 考核內(nèi)容及方法 扣分標準
一般項目齊
分； 未填寫藥物過敏史扣
5鐘； 分； 診療過程中新發(fā)現(xiàn) 有藥物過敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，應(yīng)及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。
首診記
錄
要?，F(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程扣5分； 無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名分； 敘述層次不清扣3稱。應(yīng)敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。
不完整一項扣5分；超過20個字扣
3復(fù)診記分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及
錄
敘述層次不清扣3分。
疑難病
屬疑難病例，而未請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診扣10分。
例 同
5分
體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會診并記錄。
簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查 征；
復(fù)診體檢：重點記錄陽分； 缺漏影響診斷的重20分
輔助檢查 0分
初步診斷 10分
診療意見 15分
簽名 分
特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書 60分
性體征及體征變化。
要體征一處扣5分。
21應(yīng)記錄醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結(jié)果，有無報分； 缺醫(yī)療機構(gòu)名告單等。
稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。
診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)
范； 診斷難確定的，應(yīng)在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。
用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。
根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治
療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣
必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分。復(fù)診要求。
5清晰可辨認，簽全名。
簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。
無相關(guān)資料的科室扣30
代理人)在知情同意書或記錄上簽
分； 相關(guān)資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分； 缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整。
分； 特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。
無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫(yī)師無
2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師分； 的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應(yīng)在搶救后即時據(jù)實補記(不 未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫(yī)得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且?guī)熀灻?分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。
病歷規(guī)范化過程中應(yīng)注意的問題：
1、保證書寫的時效性；
2、保證病歷的真實性；
3、保證記錄的完整性；
4、保護患者的隱私權(quán)；
5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見。
（四）、檢查申請單評分標準
1、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。
2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。
3、醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有?？撇轶w情況、陽性體征及必要的陰性體征。
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