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處方門診病歷和收據(jù)篇一
門(急)診初診病歷書寫模板（僅供參考）
主訴：
病史：（現(xiàn)病史、有意義的既往史、個人史、婚育史、家族史等）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）
體查：（陽性體征、必要的陰性體征）輔查：
初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
示例二：
門（急）診復(fù)診病歷書寫模板（僅供參考）
主訴：
病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結(jié)果）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征）輔查：
診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
示例三：
中醫(yī)專家門診病歷書寫模板（僅供參考）
主訴：
病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
處方門診病歷和收據(jù)篇二
中醫(yī)門診病歷、處方書寫制度
門診病歷書寫制度 ：
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。
第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。
第十一條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容
第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十三條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十五條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十六條 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。
門診處方書寫制度：
1、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。
2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。
3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標(biāo)明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開處方。
6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調(diào)配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應(yīng)簽字或蓋 章。
7．處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。
8．藥品及制劑名稱、使用劑量應(yīng)以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準(zhǔn)銷毀。
10．對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院長（業(yè)務(wù)副院長）、或主管部門檢查處理。
11．對于國家規(guī)定的自費藥，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別。
處方門診病歷和收據(jù)篇三
門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）
1、中醫(yī)門診病歷的書寫
門診初診病歷
（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。
（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。
（4）實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。
（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。
（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。
（9）醫(yī)師簽全名（右下方）
門診復(fù)診病歷
記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應(yīng)做到簡要辯證分析。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應(yīng)記錄在案。
處方管理的一般規(guī)定
處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。醫(yī)生書寫處方應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：
1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。
2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>
3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。
5、應(yīng)當(dāng)填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。
6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。
7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。
8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。
9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。
10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。
11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。
12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數(shù)量應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位。
13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當(dāng)延長使用天數(shù)但必須注明原因。
14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。
15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。
處方門診病歷和收據(jù)篇四
門診病歷及處方書寫
木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海
一、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。
2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。
3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆
5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。
8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說明
（一）門急診病歷重點要求
1、一般項目
2、病史采集
3、體格檢查
4、輔助檢查 首頁內(nèi)容說明
*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?；颊叩谝淮蝸碓壕驮\時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。
*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。
*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。
初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。
*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用
藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。
*醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。續(xù)頁內(nèi)容說明
*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。
復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。
同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。
護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷
續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。
6、告知、簽字
特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：
特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：
1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；
2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；
3、臨床試驗性檢查和治療；
4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。
知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。
留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄說明
*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。
搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；
患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；
救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；
檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、x線檢查、ct檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；
應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；
記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。
處方書寫
1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。
3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。
4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。
5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。
7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。
8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。
9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。
10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。
11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。
12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。
13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。
14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明
按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。1.急診處方箋
2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋
2010年3月
處方門診病歷和收據(jù)篇五
七、醫(yī)療文書評估重點及標(biāo)準(zhǔn)
（一）、處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
項目
基本要求
一般項目 處方內(nèi)容及用法 合理用藥 其它 考核內(nèi)容及方法
扣分標(biāo)準(zhǔn)
處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫，字跡清晰，藥品易辨認(rèn)。麻醉處方
書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認(rèn)一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。
增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。
門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷 住院處方：
缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷 麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)
醉處方不符合要求一處扣5分。
處方內(nèi)容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數(shù)
量。用缺一項扣1分，一處不合格扣1分。麻醉處方法包括：標(biāo)記、每次用量、應(yīng)用方法、次數(shù)、時間、皮
未按規(guī)定書寫扣2分。
試。處方須注明診斷。
根據(jù)病情合理用藥。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
調(diào)劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。
（二）、門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
項目
一般項目 10分
首次記錄 分
復(fù)診記錄 5分
疑難病例 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)
一般項目齊
全； 一項不符合要求扣封面姓名、性別、年齡欄要求認(rèn)真填寫；急診就診時間填寫具體到分
分； 未填寫藥物過敏史扣
5鐘； 分； 診療過程中新發(fā)現(xiàn) 有藥物過敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，應(yīng)及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。
首診記
錄
主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分； 不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及
要?，F(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程扣5分； 無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名分； 敘述層次不清扣3稱。應(yīng)敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。
不完整一項扣5分；超過20個字扣
3復(fù)診記分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及
錄
診療過程扣5 在初診基礎(chǔ)上適當(dāng)簡化書寫；突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果。分；
敘述層次不清扣3分。
疑難病
屬疑難病例，而未請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診扣10分。
例 同
5分
體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會診并記錄。
簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查 征；
復(fù)診體檢：重點記錄陽分； 缺漏影響診斷的重20分
輔助檢查 0分
初步診斷 10分
診療意見 15分
簽名 分
特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書 60分
性體征及體征變化。
要體征一處扣5分。
記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構(gòu)己進行的檢查。在其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的，缺記一處扣
21應(yīng)記錄醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結(jié)果，有無報分； 缺醫(yī)療機構(gòu)名告單等。
稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。
診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)
范； 診斷難確定的，應(yīng)在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。
用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。
根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治
療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣
5劑量和用法，每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以注明，分?；颊呔芙^檢查或治療未注明
必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分。復(fù)診要求。
5清晰可辨認(rèn)，簽全名。
簽名無法辨認(rèn)的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。
門、急診手術(shù)，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或
無相關(guān)資料的科室扣30
代理人)在知情同意書或記錄上簽
分； 相關(guān)資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分； 缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整。
分； 特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。
留觀記錄應(yīng)在續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由留觀護士或者醫(yī)師書寫簽留觀、搶救記錄 40分
無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫(yī)師無
名。急診搶救病人應(yīng)隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣
2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師分； 的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應(yīng)在搶救后即時據(jù)實補記(不 未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫(yī)得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且?guī)熀灻?分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。
病歷規(guī)范化過程中應(yīng)注意的問題：
1、保證書寫的時效性；
2、保證病歷的真實性；
3、保證記錄的完整性；
4、保護患者的隱私權(quán)；
5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見。
（四）、檢查申請單評分標(biāo)準(zhǔn)
1、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。
2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。
3、醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細(xì)并且有?？撇轶w情況、陽性體征及必要的陰性體征。
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