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中醫(yī)門診病歷格式篇一
主訴：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。
診斷：咳嗽（風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳 方：杏蘇散加減
藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲
住址 小海鎮(zhèn)小張關(guān)村
就診時間 2013-8-31 上腹部脹痛10天，伴頭昏、黑便1次。
患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后1-2小時左右發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約30分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。
體檢 神志清楚，血壓18/11kpa(135/82mmhg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。脈細數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白
檢驗 血紅蛋白80g/l，糞隱血試驗++。
辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，四肢不溫，脈細數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出?/p>
處理：
1.測血壓、脈搏1/4h
2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血： ① 云南白藥0.5 qid ② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入 初步診斷
中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）
眩暈（氣血兩虧）
西醫(yī)診斷：急性上消化道出血
消化性潰瘍
用藥：黨參 炒白術(shù) 茯苓 陳皮 炒六曲 炒山楂
雞內(nèi)金 炒枳殼 草 炙烏賊骨
炒薏苡仁 白芨 醫(yī)生：
炒仙鶴
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
范例三
陳×× 男，14歲。
某日放牧中，突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項背強急、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療2~3日，癥狀反劇，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次，以至大渴引飲、譫言妄語、診斷為結(jié)核性腦膜炎。
脈象及癥候 ：患者意識已經(jīng)渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發(fā)熱已過40度以上。脈浮緊、無汗、體疼、項背直、腹痛拒按而未至堅滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述)。
用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。
結(jié)果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至38.5度。
翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至36.8度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。雙目仍緊閉，呻吟不已。
是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài)，據(jù)云當(dāng)時夜深請不到醫(yī)生，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。
第三日原方，漸復(fù)常態(tài)。
第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復(fù)正常，而痛已盡去。第八日因微渴、尿利減少，轉(zhuǎn)用豬苓湯。
葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗 白虎湯：知母、石膏、甘草、粳米
大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗
桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草
豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石
范例四
鄭××，7歲，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜，素患下肢關(guān)節(jié)炎?；純弘m非絕對強健，平素?zé)o病。
發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右，頭痛如劈、項背強硬、嘔吐不止、且時發(fā)痙攣。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓，注射服藥，病勢愈劇，五天后限入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告絕望。
脈象及癥候 患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。
用藥： 真武湯。
結(jié)果 ：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢中患兒自行下床解大便矣。第二日仍頭痛微渴，肢節(jié)疼痛。少停進稀粥，精神頗佳 第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除，與平時無異。續(xù)服前方共三晝夜六服。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。
備注： 真武湯為少陰病汎用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫(yī)的強心劑。
真武湯：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗
范例五
王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之，是夜陷于「但欲寐」，即卷臥不欲起，全身顯得疲倦脫力，頭腦蒙矓，意識渾濁。
脈象及癥候 患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。
用藥 真武湯。
結(jié)果 一帖見效，隔日往診，見其自起進稀粥矣。
范例六
多發(fā)性腹痛 年齡性別 男，45歲。本務(wù)農(nóng)，后棄農(nóng)就工，體質(zhì)弱健。發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛，各西醫(yī)診為胃炎，然百方治療均不能根治。脈象及癥候 胃痛時流動于臍的上下周圍。此外則心下痞硬、胸脅苦滿、口苦咽干、大便艱澀、小便不利、脈沉弦、舌無苔。
用藥 黃連湯加大黃白朮二劑。結(jié)果 全治
備注 以上癥狀，以今日觀之，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝。不知當(dāng)時何以用黃連湯而收效，自覺慚愧。
黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則。黃連湯：黃連、干姜、桂枝、半夏、甘草、人參、大棗;大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗 小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗
范例七
重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女，40+歲，久患神經(jīng)衰弱，體格瘦小。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆，錯亂不休)。
發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院，據(jù)云稍有起色。因醫(yī) 6 師應(yīng)征入營而退院。
近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恒頭漲腦昏，心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無常。
脈象及癥候 入本年來，恒通夜不能入眠，容易驚恐，動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發(fā)作時身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸，寡言笑，頭眩心悸，居恒胃部膨滿、喜噫食臭、心下嘈雜、吞酸、腹中雷鳴、便秘。
用藥 甘草瀉心湯。
結(jié)果 胃癥狀與精神癥狀同時痊愈，連服四帖睡眠大佳，各病俱除。備注 主訴的前部，屬于金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀，又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。
范例八
楊××，女，22歲，體質(zhì)營養(yǎng)俱佳良，平素容易下痢不消化便。發(fā)病情形 繞臍周圍疼痛下痢、頭痛腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴、心下痞硬、心中煩悶、多夢、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。
用藥 生姜瀉心湯。
結(jié)果 二帖而全治，一年多不再下痢。
備注 生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑，相當(dāng)今日的神經(jīng)衰弱。在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑
生姜瀉心湯：半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗、黃連、干姜
范例九
流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲，性別男，少時即體弱多病，宿有喘息，年 7 僅48，已有老衰氣象，曾以肺病咯血。
發(fā)病情形 當(dāng)時流行感冒普遍.脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒、微熱、手足冷、脈細微、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒，睡態(tài)蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」?fàn)顟B(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑
結(jié)果 精神振作，食事稍進，諸種少陰病態(tài)漸減。
再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長治肺病，專程求診。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴張，須先注射盤尼西林，患者因?qū)乙蜃⑸浔P尼西林引發(fā)心臟悸動，幾至呼吸窒息，經(jīng)醫(yī)師再三勸說，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半，即兩眼翻白、手足逆冷、面呈紺紫色，陷于人事不省。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射。
脈象及癥候 發(fā)熱(約40度)，惡寒戰(zhàn)栗、喘而自汗、脈仍微細、意識蒙矓。用藥 麻黃附子細辛湯合真武湯。
結(jié)果 熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由臺大醫(yī)院回家取其痰唾往臺大檢查，結(jié)果認為氣管支肺炎，指定每二小時服米國仙丹二粒，第一服后熱再發(fā)，喘再起，勉強再服第二劑，癥狀轉(zhuǎn)劇，經(jīng)我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥。前方連服六七日后接近治愈階段。
此后余熱未盡，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復(fù)。真武湯：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍 麻黃附子細辛湯：麻黃、附子、細辛
小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗
蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當(dāng)歸、生姜
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
姓名 王美英 性別 女 年齡 50歲
住址 雪山鎮(zhèn) 就診時間 2013-9-6
勞動者貧家主婦，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤，自云未嫁時每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽，嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī)，加以操勞過度，以致身體漸虛，咳嗽漸盛。發(fā)病情形 五六年來喘息咳嗽，不分寒暑長年如是，百方醫(yī)治而病癥愈劇。
脈象及癥候 喘息上氣、咳嗽無痰、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感、口渴、耳鳴、頭痛、全身倦怠疲憊、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、時或手足振顫。
用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細辛。連用五日 第六日轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方，用74日而大差。其后二月間，仍不間斷服此合方，而病盡除。
半夏厚樸湯：制半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉, 小青龍湯：麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細辛、半夏、五味子。
醫(yī)生：
范例十一
張××，12歲，體質(zhì)普通。
發(fā)病情形 感冒發(fā)熱、鼻出血。西醫(yī)診治，熱不退、鼻血仍不止，轉(zhuǎn)就醫(yī)于某中醫(yī)，仍不見效。
脈象及癥候 患者有表斜未入里之證，枕邊汽水已開蓋，但未飲半滴，此口不渴無里證。其父用冰囊貼其額上，而患者嫌惡，且雖高熱猶喜被覆，此為表未解之證。身無汗，脈浮緊。
用藥 麻黃湯。
結(jié)果 一劑熱退鼻血止，翌日轉(zhuǎn)用小柴胡湯。
備注 傷寒論太陽篇第20條曰：「傷寒脈浮緊不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之。發(fā)熱而并發(fā)衄血，以麻黃湯治愈者之例甚多。前中醫(yī)投以苦寒之梔子、黃芩、側(cè)柏葉之類。麻黃湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草
小柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗
范例十二
李×× 男，1.5歲，營養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良。
發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒、自汗，旋即遍身發(fā)赤色如紅棗，且遍起散在性微細粒疹，便秘、腹硬滿，就近請治于西醫(yī)，四日來病勢有增無減。
脈象及癥候 發(fā)燒42°c，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血，自胸下至臍下膨滿堅硬，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓，唯見患兒反覆顛倒，無時或已，此時其躁煩苦悶概可想見。據(jù)其母云，發(fā)病迄今不大便，小便短而赤。
用藥 此危險場面幾乎使我窮于應(yīng)付，不得已根據(jù)傷寒論中「陽明實熱」著想，投以大柴胡湯，為其急速瀉下遂加芒硝。
結(jié)果 是夜瀉下大量黑便，向曉時即熱退紅消，患兒仍頗疲憊狀。第二日轉(zhuǎn)用大柴胡湯加桔梗石膏，一星期恢復(fù)正常，遂停藥。
備注 以中醫(yī)病名稱之，此病當(dāng)為今匱要略陰陽毒之陽毒也。今匱對此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方，而此二方我又不善用。
后檢讀金鑒，對此病用三黃石膏湯，也頗有理，日后有機會當(dāng)試用之。大柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗
三黃石膏湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子、石膏、麻黃、淡豉、生姜、大棗、茶葉 范例十三
謝××，女，40歲，一見可知為操作過勞，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所謂皮膚甲錯者近之。
發(fā)病情形 手掌足背足趾結(jié)節(jié)如灼傷狀，瘙癢灼痛。自云如蟲行皮中。背部脊骨神經(jīng)痛，左半邊頭痛，口舌破爛刺痛妨礙飲食。
平素月經(jīng)量少，色黑而成塊，帶下褐色而量多，常習(xí)便秘。屢發(fā)胃炎(此次病發(fā)時無胃病)脈象及癥候 口苦而淡、不渴、心悸亢進、心下痞硬、耳鳴、微惡風(fēng)。依據(jù)癥狀斷定為瘀血作病。
用藥 桃仁承氣湯。
結(jié)果 當(dāng)日瀉便后，瘙癢灼痛均減十之七八，口舌破爛亦減。翌日轉(zhuǎn)用當(dāng)歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，于是全治。
備注 二個月后，此婦人急性胃炎、胃痛、嘔吐、便秘，尿利減少，投以黃 11 連湯加澤瀉車前草，二劑全治。
桃仁承氣湯：桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草。當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、白朮、澤瀉 黃連湯：黃連、半夏、桂枝、干姜、甘草、人參、大棗
中醫(yī)門診病歷格式篇二
示例一：
門(急)診初診病歷書寫模板（僅供參考）
主訴：
病史：（現(xiàn)病史、有意義的既往史、個人史、婚育史、家族史等）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）
體查：（陽性體征、必要的陰性體征）輔查：
初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
示例二：
門（急）診復(fù)診病歷書寫模板（僅供參考）
主訴：
病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結(jié)果）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來陽性體征變化和新的陽性體征及必要的陰性體征）輔查：
診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
示例三：
中醫(yī)專家門診病歷書寫模板（僅供參考）
主訴：
病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及“二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則”要求：①中醫(yī)門診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見中須寫出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
中醫(yī)門診病歷格式篇三
七、醫(yī)療文書評估重點及標(biāo)準(zhǔn)
（一）、處方質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
項目
基本要求
一般項目 處方內(nèi)容及用法 合理用藥 其它 考核內(nèi)容及方法
扣分標(biāo)準(zhǔn)
處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫，字跡清晰，藥品易辨認。麻醉處方
書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。
增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。
門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷 住院處方：
缺一項扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號、科別、診斷 麻醉處方要求填寫身份證分。麻號碼(患者及代辦人)
醉處方不符合要求一處扣5分。
處方內(nèi)容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯別字)、劑型、數(shù)
量。用缺一項扣1分，一處不合格扣1分。麻醉處方法包括：標(biāo)記、每次用量、應(yīng)用方法、次數(shù)、時間、皮
未按規(guī)定書寫扣2分。
試。處方須注明診斷。
根據(jù)病情合理用藥。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
調(diào)劑者、核對者簽全名。少一項扣1分，簽名不清、不全扣1分。
（二）、門診病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)
項目
一般項目 10分
首次記錄 分
復(fù)診記錄 5分
疑難病例 考核內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)
一般項目齊
全； 一項不符合要求扣封面姓名、性別、年齡欄要求認真填寫；急診就診時間填寫具體到分
分； 未填寫藥物過敏史扣
5鐘； 分； 診療過程中新發(fā)現(xiàn) 有藥物過敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時，未按要求增補過敏藥物名稱等扣5分。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時，應(yīng)及時增補過敏藥物名稱、注明時間并簽名。
首診記
錄
主訴；癥狀、部位、時間完整，簡明扼不完整一項扣5分； 不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及
要。現(xiàn)病史；簡述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程扣5分； 無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名分； 敘述層次不清扣3稱。應(yīng)敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。
既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。
不完整一項扣5分；超過20個字扣
3復(fù)診記分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及
錄
診療過程扣5 在初診基礎(chǔ)上適當(dāng)簡化書寫；突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果。分；
敘述層次不清扣3分。
疑難病
屬疑難病例，而未請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診扣10分。
例 同
5分
體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請上級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會診并記錄。
簡明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查 征；
復(fù)診體檢：重點記錄陽分； 缺漏影響診斷的重20分
輔助檢查 0分
初步診斷 10分
診療意見 15分
簽名 分
特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書 60分
性體征及體征變化。
要體征一處扣5分。
記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構(gòu)己進行的檢查。在其他醫(yī)療機構(gòu)檢查的，缺記一處扣
21應(yīng)記錄醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查時間、項目、檢查編號(ct、病理檢查)及結(jié)果，有無報分； 缺醫(yī)療機構(gòu)名告單等。
稱等項目一處各0.5分，未做檢查的除外。
診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)
范； 診斷難確定的，應(yīng)在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。
用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。
根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治
療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時一處扣
5劑量和用法，每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以注明，分。患者拒絕檢查或治療未注明
必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分。復(fù)診要求。
5清晰可辨認，簽全名。
簽名無法辨認的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。
門、急診手術(shù)，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或
無相關(guān)資料的科室扣30
代理人)在知情同意書或記錄上簽
分； 相關(guān)資料項目不全一字。特殊檢查、治處扣1分； 缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整。
分； 特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。
留觀記錄應(yīng)在續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由留觀護士或者醫(yī)師書寫簽留觀、搶救記錄 40分
無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級醫(yī)師無
名。急診搶救病人應(yīng)隨時記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項扣
2況，包括搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師分； 的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時書寫記錄的，應(yīng)在搶救后即時據(jù)實補記(不 未及時記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項扣2分，無醫(yī)得超過6小時)，并注明搶救及記錄時間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且?guī)熀灻?分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。
病歷規(guī)范化過程中應(yīng)注意的問題：
1、保證書寫的時效性；
2、保證病歷的真實性；
3、保證記錄的完整性；
4、保護患者的隱私權(quán)；
5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見。
（四）、檢查申請單評分標(biāo)準(zhǔn)
1、檢查申請單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。
2、檢查申清單項目填寫齊全，無缺項（姓名、年齡、性別、住址、住院號、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。
3、醫(yī)師書寫檢查申請單，要書寫仔細并且有?？撇轶w情況、陽性體征及必要的陰性體征。
中醫(yī)門診病歷格式篇四
中醫(yī)骨傷門診病歷
一、基本信息
姓名：xxx 姓別：男
職業(yè)：辦公文秘 年齡：39 住址：重慶永川紅河 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：重慶永川
入院日期：2013/12/22 記錄日期：2013/12/22 病史敘述者：xxx
二、主訴
頸椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、現(xiàn)病史
2006年末，頸肩有痛感，貼膏藥維持，2007年9月，頸肩、右臂疼痛難忍，某骨科醫(yī)院診斷：椎間盤突出，冷敷、打封閉、痛不止?？哲娍傖t(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨治療科劉益善2007年10月，來某醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨科，靜滴甘露醇、川穹等，口服頸舒顆粒，手法治療，于11月初解除疼痛，但頸肩仍不適，出院。2008年11月初，來某醫(yī)院正骨科坐鞏固治療，方法與2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除頸肩仍不適外，右手大拇指尖腫、麻木，4—6月采用牽引、按摩方法連續(xù)三個月無效，后采用拔罐、刮痧、貼膏藥維持，至11月來某醫(yī)院專治手指麻木，12月出院時麻木減輕。2009年，全年頸肩不適，上邊年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐漸加重，指尖知覺漸弱，同時，左手大拇指、食指、與右手相同麻木，個別時期，兩手十個手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，兩手手指麻木加劇，右臂亦開始麻木，再來貴醫(yī)院
既往史：否認結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不祥。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無效區(qū)居住史、平素生活規(guī)律，無吸煙史，無毒物接觸史。
婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。家族史：無家族性傳染病史及遺傳病史。
四、?？茩z查
1、擠壓試驗，頸部和上肢出現(xiàn)疼痛加重，即為陽性。
2、分離試驗，頸部和上肢疼痛減輕，即為陽性。
3、mri檢查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄。
五、診斷
神經(jīng)根型頸椎病
六、治療
1、推拿按摩放松手法：拿捏風(fēng)池、滾斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰臥三牽法。
2、電針療法：
3、功能鍛煉：（醫(yī)療體操）
第一節(jié)，雙手叉腰，頭伸向左前方，目視下方，還原；頭頸伸向右前方，目視下方，還原。
第二節(jié)，雙手叉腰頭部向左側(cè)屈，還原；頭部向右側(cè)屈，還原。第三節(jié)，雙手叉腰頸部向上拔伸，下頜內(nèi)收貼近頸部。第四節(jié)，兩手叉腰，左手置于右肩，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)，還原。
第五節(jié)，雙手托下頜。下頜用力下壓，雙手與其對抗，不使下頜向下，還原。第六節(jié)，雙手叉腰，頭由前一左一后一右，環(huán)繞一周，然后方向繞一圈。
第七節(jié)，雙手叉腰，頭稍前傾，向左后上方觀望，還原；向右上方觀望，還原。第八節(jié)，頭稍低，兩手用力與其對抗，還原。
第九節(jié)，頭微抬高，左手托下頜向左側(cè)用力，右手置于耳上，向右緩慢用力，還原；向左反之。
第十節(jié)，低頭含胸，兩臂交叉置于雙腿上，上抬過頭，抬頭迷失雙手，雙臂伸直分開，繞體側(cè)下降，還原
七、醫(yī)囑
定期改變頭頸部體位，保持良好坐姿，長期伏案工作隔段時間活動頸部，避免臥床看電視、看書，保持良好的睡眠體位，保持樂觀積極的態(tài)度面對疾病。
中醫(yī)門診病歷格式篇五
門診病歷及處方書寫
木馬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 郭志海
一、門（急）診病歷書寫基本要求
1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。
2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。
3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。
4、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆
5、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。
8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，保存期不少于15年；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說明
（一）門急診病歷重點要求
1、一般項目
2、病史采集
3、體格檢查
4、輔助檢查 首頁內(nèi)容說明
*為了便于病歷書寫，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。
*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。
*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。
初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。
*治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用
藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。
*醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。續(xù)頁內(nèi)容說明
*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。
復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。
同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。
護理文書：病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷
續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護士簽名。
6、告知、簽字
特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：
特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：
1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；
2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；
3、臨床試驗性檢查和治療；
4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療。
知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。
留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄說明
*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。
搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；
患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；
救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、去顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；
檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、x線檢查、ct檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；
應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；
記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。
處方書寫
1、處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
2、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。
3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。
4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。
5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。
6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。
7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。
8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具處方。
9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(l)、毫升（ml）為單位；國際單位（iu）、單位（u）。
10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。
11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。
12、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。
13、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。
14、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。267 處方格式與說明
按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。1.急診處方箋
2.麻醉、第一類精神藥品處方箋 3.第二類精神藥品處方箋 4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋 6.醫(yī)保處方箋
2010年3月
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