最新門診病歷(五篇)

人的記憶力會隨著歲月的流逝而衰退，寫作可以彌補記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來，也便于保存一份美好的回憶。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？以下是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。

門診病歷篇一

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

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end

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門診病歷篇二

門 診 病 歷與處方書寫規(guī)范

一、門（急）診病歷書寫基本要求

1、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

3、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆(中性筆)。

4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。

門急診病歷格式與說明

封面內(nèi)容及格式（略詳見書寫規(guī)范）

“就診須知”內(nèi)容說明

*《就診須知》內(nèi)容中強調(diào)了實名就診(與身份證同名)、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術(shù)簽字手續(xù)及患者權(quán)利等。

就 診 須 知

*凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，若由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承擔(dān)責(zé)任。

*務(wù)必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門診病歷是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。

*按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。*就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。

*您就診時，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。*在我院就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫(yī)師聯(lián)系。

在本院取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫(yī)師咨詢。*請您遵照醫(yī)囑治療。病情如有變化，應(yīng)及時來我院就診。

（一）門急診病歷重點要求

1、一般項目

2、病史采集

3、體格檢查

4、輔助檢查

首頁內(nèi)容說明

診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。

患者第一次來院就診時，應(yīng)在新病歷首頁書寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。

?*急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。

?*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如ct、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。

初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。

? *治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。

? 對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時可要求患者簽名(一切后果自負(fù)屬無效,應(yīng)舉例說明.如:可能延誤診斷,病情轉(zhuǎn)歸等)。

? 應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求

? *醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名方可生效。

5、觀察記錄

醫(yī)師

續(xù)頁內(nèi)容說明

*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，基本內(nèi)容同首頁記錄。

*復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

6、告知、簽字

知情同意書簽字格式

書寫在病歷上

格式化的知情同意書

登記問題

*特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：

特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。

*留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫。

搶救患者病歷記錄說明

*對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。

搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；

*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；

救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機(jī)、去顫機(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；

*檢驗結(jié)果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測，血氣分析，以及心電圖、x線檢查、ct檢查等，應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明；

*應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。

死亡患者病歷記錄說明

對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結(jié)果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。

二、處方書寫基本規(guī)范

1、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

2、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。

3、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。

4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。

7、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實驗以及結(jié)果的判定。

8、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。

處方格式與說明

按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方格式一套，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《處方管理辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印刷。（處方格式略詳見書寫規(guī)范）

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋

3.第二類精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫(yī)保處方箋

門診病歷篇三

時間： 2004年5月13日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇，放散至左側(cè)頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。既往史：無特殊。檢查： 6 合面深齲洞，探（++），叩（+），齦正常，根尖相應(yīng)粘膜處無紅腫及壓痛。6 合面aghg充填，叩（-），齦正常。余牙未見異常。6 熱診反應(yīng)正常，6 熱診持續(xù)性痛。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常，髓腔無鈣化，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲。

診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填。治療： 6 局麻下去腐穿髓，滲血量多，色鮮紅，擴(kuò)大穿髓孔，沖洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，兩周復(fù)診，不適隨診。

簽名

上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現(xiàn)病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當(dāng)時即感疼痛難忍，遂來我院求治。

既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，冷熱診均敏感，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開髓，拔髓，較完整成形；通根，測wl=22mm；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#，maf=30#），沖洗，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填；zoe暫封。調(diào)頜。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復(fù)。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力，有時為一過性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近3天來晚上睡覺時該側(cè)疼痛加重，遂來我院求治。既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠(yuǎn)中向隱裂紋，并躍過近中邊緣脊到達(dá)近中面，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+－），牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多，封三甲＋oc球，zoe暫封。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診，不適隨診，勿用患牙咬物。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適，今來復(fù)診。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深，叩診不適。

處理：6去zoe，開髓孔無探痛，揭頂，拔髓，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管，測 wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#，maf=25#），沖洗，干燥，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑，zoe暫封。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-），牙齦未見異常。

處理：6去zoe，順暢各根管，沖洗，干燥，測壓充填完成，zoe暫封。

拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適，咬合時疼痛加重，伴輕度松動，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹，破潰，偶有溢膿，遂來我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點，無明顯探痛，叩診（+－），冷熱診均無反應(yīng)，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口 少量滲出。拍片示：牙根較短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形，通根，蕩洗，干燥，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物。囑：1月后復(fù)診

急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛，但咬物時略感不適，且牙齒顏色變暗。一周以來感到明顯疼痛，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛，冷熱刺激無反應(yīng)，電測牙髓無活力，叩診（＋＋），一度松動。對應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計劃：2應(yīng)急處理，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，oc引流。頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診，不適隨診

3月6日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺左后牙冷熱刺激一過性痛，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇，放散至左側(cè)頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。既往史：無特殊。

檢查： 6 合面深齲洞，探（++），叩（+），齦正常，根尖相應(yīng)粘膜處無紅腫及壓痛。6 合面aghg充填，叩（-），齦正常。余牙未見異常。6 熱診反應(yīng)正常，6 熱診持續(xù)性痛。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常，髓腔無鈣化，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲。診斷：

急性牙髓炎

治療計劃： 6

rct后墊底充填。

治療： 6 局麻下去腐穿髓，滲血量多，色鮮紅，擴(kuò)大穿髓孔，沖洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，兩周復(fù)診，不適隨診。

簽名

前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時

現(xiàn)病史：患者2小時前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當(dāng)時即感疼痛難忍，遂來我院求治。

既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點，探痛明顯，無明顯松動，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開髓，拔髓，較完整成形；通根，測wl=22mm；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#，maf=30#），沖洗，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填；zoe暫封。調(diào)頜。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復(fù)。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來自感左下后牙咬物時無力，有時為一過性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近3天來晚上睡覺時該側(cè)疼痛加重，遂來我院求治。既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠(yuǎn)中向隱裂紋，并躍過近中邊緣脊到達(dá)近中面，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+－），牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多，封三甲＋oc球，zoe暫封。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診，不適隨診，勿用患牙咬物。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來我院做牙髓失活處理，封藥后無明顯不適，今來復(fù)診。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深，叩診不適。

處理：6去zoe，開髓孔無探痛，揭頂，拔髓，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管，測 wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#，maf=25#），沖洗，干燥，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑，zoe暫封。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診，訴無不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-），牙齦未見異常。

處理：6去zoe，順暢各根管，沖洗，干燥，測壓充填完成，zoe暫封。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適，咬合時疼痛加重，伴輕度松動，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹，破潰，偶有溢膿，遂來我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點，無明顯探痛，叩診（+－），冷熱診均無反應(yīng)，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口少量滲出。拍片示：牙根較短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形，通根，蕩洗，干燥，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物。囑：1月后復(fù)診 急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛。近半年來冷熱刺激時無明顯疼痛，但咬物時略感不適，且牙齒顏色變暗。一周以來感到明顯疼痛，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無探痛，冷熱刺激無反應(yīng)，電測牙髓無活力，叩診（＋＋），一度松動。對應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計劃：2應(yīng)急處理，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，oc引流。

頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。降低2咬合

螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診，不適隨診慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來時常牙齦刷牙時出血，有口臭。近一月來下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問患者否認(rèn)重大疾患史（無高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動1度。x線檢查水平吸收達(dá)根長1/3左右。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋形成，無牙槽骨吸收，無牙齒松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2．進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3．一個月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

4．術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。

急性化膿性根尖周炎 主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無不適感，三天前嚼覺食物后疼痛，開始嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來診。

既往史：詢問否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無探痛；松動3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動感；左側(cè)面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長時間劇痛。

治療計劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。

3.必要時作保護(hù)冠修復(fù)。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時間來刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛滋病相關(guān)的齦炎。

治療計劃：1，去除病因，潔治術(shù)；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診（—），冷熱診反映同對照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會出現(xiàn)短暫的一過性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測試遲鈍。而深齲無叩診不適，無自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時極其敏感。

治療計劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底），永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無松動，x線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1。無牙齦瘺管

2．x示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2．x示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計劃：常規(guī)開髓，拔

髓、無痛、根管治療、充填。三個月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個月復(fù)診。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過，一月前進(jìn)食時將治療過的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無反應(yīng)，冷熱測無反映，叩（+），松動1度。x兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍x片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來自右上5

2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1），牙齦無瘺管。（2），x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。

3，與根尖囊腫鑒別：

（1）

x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；

（2）

開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。

治療設(shè)計；

（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；

（2）

右上5拔除后義齒修復(fù)。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時。

現(xiàn)病史：一小時前患者因打藍(lán)球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，x：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動已數(shù)年，三個月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無重大疾患史。

檢查：下頜牙個別牙已缺失，其余輕度松動，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計劃：上頜半口活動修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時痛時停，近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時間。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，對溫度測試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

三 叉神經(jīng)痛

它有板擊點，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時受累均有疼痛，但無牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計劃：應(yīng)急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。

充填后做保護(hù)冠修復(fù)。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。x檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。

全身治療

抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒

門診病歷篇四

門診病歷書寫范文

門

（急）診病歷的寫法

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

門診病歷篇五

加強門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實上醫(yī)院對門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認(rèn)識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進(jìn)行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進(jìn)行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復(fù)查，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導(dǎo)下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質(zhì)量問題的對策

3．1強化質(zhì)量意識，加強質(zhì)量教育強化門診病歷的質(zhì)量意識，使每一個臨床醫(yī)師都認(rèn)識到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準(zhǔn)。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強的質(zhì)量意識。在開展質(zhì)量教育時，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師。

3．2加強考核，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責(zé)任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié)，該由誰負(fù)責(zé)就由誰負(fù)責(zé)，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負(fù)責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個人業(yè)務(wù)考核，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎懲掛鉤。

3．3各科室要加強監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應(yīng)及時反饋科室。此外在進(jìn)行三級查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

3．4質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭，院質(zhì)量管理委員會定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總，通報評分，抽查結(jié)果作為對科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會的作用。

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