門診病歷書寫規(guī)范(五篇)

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門診病歷書寫規(guī)范篇一

門

（急）診病歷的寫法

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

14d 2.胃復安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d

門診病歷書寫規(guī)范篇二

門診病歷書寫規(guī)范

1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。

2、病歷應使用藍色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

4、醫(yī)師簽字要簽全名。

5、初診病歷書寫要求：

⑴認真逐項填寫表格式病歷首頁，不可漏項；

⑵有就診日期；

⑶有患者主訴、病史、查體；

⑷有檢查、初步診斷、處置；

⑸有醫(yī)師簽名。

6、復診病歷書寫要求：

⑴有就診日期；

⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果；

⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復查；

⑷有處置、復診時間；

⑸有醫(yī)師簽名。

7、有藥物過敏史者，應在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應的記錄。

9、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數(shù)量。

10、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

11、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

門診病歷書寫規(guī)范篇三

中醫(yī)門診病歷書寫規(guī)范

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但

門診三次，仍未確診者，應請上級醫(yī)師會診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫(yī)門診復診病歷規(guī)范

復診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填 辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥

3、非藥物療法

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復診記錄

范例

姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲

科別：內(nèi)科 時間：1994年2月5日（初診）

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規(guī)：hb113g/l wbc10.5×109/l n0.80 l0.20

尿常規(guī)：glu+ pro+ wbc 0～5個/hp rbc 0～4個/hp

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂?，蘊結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎

治法：清熱利濕通淋

方：八正散加減：

藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）

梔子10g

瞿麥10g

茯苓10g

黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復診。

4.不適隨診。

門診病歷書寫規(guī)范篇四

口腔門診病歷書寫規(guī)范

病歷書寫項目：

1、病歷書寫總要求

2、病歷首頁

3、主訴

4、現(xiàn)病史

5、既往史、家族史

6、體檢 /查體

7、診斷

8、處置

9、簽名

病歷書寫總要求：

1、在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

2、語言通順，術(shù)語正確，繪圖標記正確。

3、增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。

4、主訴牙（主訴?。┦自\按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。

5、發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

病歷首頁的書寫：

1、記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及x線片號、病理號。

2、藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。存檔病歷首頁應另外記載以下內(nèi)容：

3、診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

4、主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。

主訴的書寫：

1、部位＋癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）

2、有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間

3、復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

現(xiàn)病史的書寫：

主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生，發(fā)展，曾經(jīng)治療，目前情況。

既往史、家族史、全身情況的書寫：

1、正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）

2、無陳述時記明情況。

口腔?？茩z查的書寫：

1、檢查內(nèi)容：額面部、口腔軟組織、顳額關(guān)節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周組織。

2、檢查原則：應根據(jù)主訴，有選擇地、順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量做到全面細致。有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。一．牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

1、齲齒、牙髓及根尖病 主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。

拍x線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

必要的牙髓活力檢測。

正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2、復診：

詳細記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻氨敬螜z查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。二．牙周專業(yè)

1、正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

2、牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周?？茩z查表： 探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計。

3、正確記錄x線片及其他輔助檢查所見。

4、正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

5、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。三．粘膜專業(yè)

1、正確記錄

粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

2、正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

3、詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。四．口腔外科

1、詳細記錄需拔除的主訴牙： 牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。

2、正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

3、口腔頜面外傷。

傷位、傷情、失血量及全身情況。

緊急傷員需記錄生命體征（t、p、r、bp）。

4、關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

5、正確記錄x線片、檢驗、病理等輔助檢查。

6、正確記錄其他陽性所見。

7、復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。五．正畸專業(yè)

1、完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。

2、詳細記錄口腔正畸?？撇v（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、x線號、醫(yī)師、開始治療日期。

按要求填寫口腔一般情況。

正確描述正畸專業(yè)所見： 合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。

正確描述和記錄x線片所見。

3、復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。六．修復專業(yè)

1、正確記錄牙體缺損所見： 基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。

2、正確記錄牙列缺損所見： 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

3、正確記錄牙列缺失所見：

牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。

4、x線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。

6、正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。

7、復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復效果。

診斷的書寫：

1、診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

主訴牙（主訴?。┑脑\斷。其他病的診斷。

2、診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。

3、三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。

處置的書寫：

1、治療設計

簡明設計方案。前提是取得患者或其監(jiān)護人的同意。治療設計合理，必要時附以圖示。

正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。

?？撇v中詳細記錄治療設計。

2、臨床技術(shù)操作

詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。

按照質(zhì)量控制指標完成治療過程。

疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。

主訴牙預約或階段治療結(jié)束后定出復診日期。

3、臨床用藥

詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

簽名、蓋名章的書寫：

1、經(jīng)治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。在簽名上蓋名章。

2、復診與初診病歷書寫要求相同。

門診病歷書寫規(guī)范篇五

門診病歷和處方的書寫規(guī)范（需完善）

1、中醫(yī)門診病歷的書寫

門診初診病歷

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。

（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結(jié)果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機轉(zhuǎn)化。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。（7）治法：根據(jù)辨證寫出指導用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫(yī)師簽全名（右下方）

門診復診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫(yī)師的政治意見亦應記錄在案。

處方管理的一般規(guī)定

處方標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標準和格式印制。醫(yī)生書寫處方應當符合下列規(guī)則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張?zhí)幏介_具，但中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數(shù)量應用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數(shù)但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調(diào)配、醫(yī)生簽章等清晰規(guī)范。

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