每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫(xiě)一篇文章。寫(xiě)作是培養(yǎng)人的觀(guān)察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。寫(xiě)范文的時(shí)候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來(lái)看看吧
內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě) 內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)篇一
（一）病史
1．一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2．現(xiàn)病史 對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫(xiě)應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢(xún)明時(shí)間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血?jiǎng)t須明確每次血量、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應(yīng)詢(xún)問(wèn)起始時(shí)間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀(guān)察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過(guò)程中每天觀(guān)察。
3．過(guò)去史 應(yīng)詳詢(xún)呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過(guò)去病史年限多久，如目前未愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當(dāng)一段時(shí)間無(wú)癥狀休征，則應(yīng)放在過(guò)去史中。
4．個(gè)人史 應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛(ài)好。吸煙應(yīng)寫(xiě)清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。
（二）體格檢查 應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類(lèi)型、體位，包括呼吸困難的類(lèi)型。口腔尤其應(yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽(yáng)性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明，特別要寫(xiě)明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查，觀(guān)察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫(xiě)，包括心尖搏動(dòng)部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓，可表現(xiàn)a2＞p2或p2=a2，故應(yīng)注意p2和a2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時(shí)應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心音及雜音情況。注意聽(tīng)頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下，增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。
（三）檢驗(yàn)及其他檢查 血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類(lèi)，在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時(shí)，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無(wú)痰時(shí)可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，對(duì)長(zhǎng)期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲(chóng)卵。其他，如血沉，肝、腎功能測(cè)定，在某些肺部疾患時(shí)也可能有一定程度的改變，應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對(duì)肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對(duì)診斷是很有幫助的。胸部x線(xiàn)檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時(shí)可拍攝側(cè)位片、ct片和體層片等。
肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、檢驗(yàn)及器械檢查時(shí)，均應(yīng)開(kāi)闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。
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內(nèi)科完整病歷范文 入 院 病 歷
姓名辛志強(qiáng)
工作單位
職業(yè)
性別男
住址上海市鳳陽(yáng)路716號(hào)
年齡60歲
入院日期2008-3-11，10:00
婚否已婚
病史采取日期2008-3-11，10:00
籍貫山東平原縣 病史記錄日期 2008-3-11，10:00
民族漢
病情陳述者本人
主訴 反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。
現(xiàn)病史 患者于1972年至1976年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1980年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動(dòng)后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑，近來(lái)增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次出現(xiàn)洋地黃
過(guò)量情況。近2月來(lái)一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。今日入院治療。
過(guò)去史平時(shí)體質(zhì)較差,易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。
系統(tǒng)回顧：無(wú)眼痛、視力障礙，無(wú)耳流膿、耳痛、重聽(tīng)，無(wú)經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無(wú)牙痛史。
呼吸系：1974年起經(jīng)常咳嗽，咯白色泡沫樣痰，每日30～50ml，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)咯膿痰，無(wú)胸痛、咯血史。
循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.0～21.3/13.3～16.0kpa，間歇服復(fù)降片等藥治療.1986年后血壓正常。
消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反酸、嘔血及黑便史。
泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。
血液系：無(wú)鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史。
神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。
運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見(jiàn)現(xiàn)病史。
外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)外傷史。
中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。
個(gè)人史 出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過(guò)廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作，已病休10年。吸煙 40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。
家族史 父母分別于1948、1951年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無(wú)類(lèi)似病史。
體 格 檢 查
一般情況 體溫37.8℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kpa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對(duì)答切題，體檢合作。
皮膚
無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。
淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。
頭部
頭顱： 無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。
眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)良好。
耳部：耳部無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常。
鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。
口腔：口唇輕度發(fā)紺、無(wú)皰疹，7∣6中齲。齒齦無(wú)腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，懸雍垂居中。
頸部 柔軟，對(duì)稱(chēng)，頸靜脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。
胸部
胸廓 無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90o，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱(chēng)。
肺臟 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。
觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線(xiàn)第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。
聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線(xiàn)第6肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。
觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線(xiàn)第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。
叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線(xiàn)距離中線(xiàn)9cm。
右(cm)肋間左(cm)
2ⅱ6
3ⅲ7
4ⅳ14ⅴ13
聽(tīng)診：心率120±/min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期ⅳ級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈 瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及ⅲ級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和ⅰ級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。p2=a2p2無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。
腹部 視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。左側(cè)腹股溝上方可見(jiàn)長(zhǎng)6cm斜形手術(shù)疤痕。
觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。
叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線(xiàn)第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。
聽(tīng)診：腸鳴音存在，不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。
外陰及肛門(mén) 尿道口無(wú)潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門(mén)無(wú)肛裂及外痔。
脊柱及四肢
脊柱呈生理彎曲，各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。
神經(jīng)系統(tǒng) 肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。
檢驗(yàn)及其他檢查
血像：紅細(xì)胞4×1012/l,血紅蛋白108g/l,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/l,中性81%,淋巴17%,單核2%。
x線(xiàn)：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。
心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，st-t改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。
小結(jié)
患者男性，60歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)t37.8℃，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細(xì)濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×109/l，中性81%，胸透見(jiàn)心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。
最后診斷（2008-3-12）初步診斷
同右1．風(fēng)濕性心臟病
二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全
主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全
心房纖顫
充血性心力衰竭
心功能ⅳ級(jí)
2．心源性肝硬化
3．慢性支氣管炎，感染加重
4．齲病7∣6
病程 記 錄
2008-3-11
病人于上午10時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120±/min，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg靜注，1小時(shí)后排尿200ml，心率100±/min，自覺(jué)癥狀稍有改善。
根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來(lái)主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。
病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無(wú)肝炎、血吸蟲(chóng)病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。
病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過(guò)量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說(shuō)明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但無(wú)黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無(wú)其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。
診療計(jì)劃
1．查血沉、抗o及c反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、hbsag、afp、血漿蛋白。
2．超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇x線(xiàn)攝片，肝、脾超聲檢查。
3．治療原則 強(qiáng)心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過(guò)量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，觀(guān)察心率、心律及尿量。
馬英/陳長(zhǎng)春
2008-3-12 今日上午牛主治醫(yī)師查房，認(rèn)為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴(yán)格而加重心臟負(fù)擔(dān)有關(guān)。關(guān)于治療方面，認(rèn)為應(yīng)臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽，補(bǔ)充鉀鹽，加強(qiáng)抗感染，應(yīng)用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時(shí)間長(zhǎng)，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時(shí)，應(yīng)密切注意觀(guān)察，警惕洋地
黃過(guò)量。上述意見(jiàn)均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率70～80/min，浮腫減輕。（部分病程記錄從略）
2008-3-27 階段小結(jié)
病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2周，目前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流出道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9μmol/l(1.4mg),z
ntt14u,γ-gt128u,血漿總蛋白量50g/l,白蛋白20g/l,球蛋白30g/l,hbsag陰性.b型超聲檢查肝內(nèi)未見(jiàn)占位性病變.以上各項(xiàng)檢查結(jié)果,支持上述診斷.今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息,嚴(yán)格限制鈉鹽,應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀(guān)察心律、心率變化及尿量。馬英/陳長(zhǎng)春
2008-3-31交班記錄
患者男性，60歲，因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于2008年3月11日入院。入院時(shí)病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療2周，還應(yīng)用了地高辛、利尿劑，目前無(wú)發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時(shí)83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應(yīng)用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀(guān)察心律、心率及尿量變化。因長(zhǎng)期患病，病人情緒低落，思想悲觀(guān)，應(yīng)注意安慰及生活照顧。馬英/陳長(zhǎng)春
2008-4-1 接班記錄
患者因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經(jīng)青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對(duì)不齊，心率72±/min，心尖區(qū)及全收縮期ⅳ級(jí)吹風(fēng)樣雜音及舒張期ⅳ雜音，主動(dòng)脈區(qū)聞及全收縮期ⅳ級(jí)噴射性雜音及舒張期吹風(fēng)樣雜音，p2無(wú)分裂、亢進(jìn)。腹部平坦，未觸及包塊，無(wú)壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑、無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無(wú)水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀(guān)情緒，對(duì)治療喪失信心，須耐心解釋?zhuān)o予安慰。周光偉/吳亞程
2008-4-15 出院記錄
患者辛志剛，男性，60歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2008-3-11入院，2008-4-15病情改善出院，共住院35天。
病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細(xì)濕羅音消失，心率72±/min，心律絕對(duì)不齊。肝肋下9cm，質(zhì)偏硬。脾肋下2cm，質(zhì)中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。
出院診斷 ①風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，心房纖顫，充血性心力衰竭，心功能ⅳ級(jí)；②心源性肝硬化，失代償期；③慢性支氣管炎感染加重；④齲病7∣6。
出院時(shí)囑咐 繼續(xù)服維持量地高辛0.25mg/d及間歇服利尿劑。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入。周光偉/吳亞程
內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě) 內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)篇三
門(mén)診病歷模板
? 急性上呼吸道感染 主訴
流涕咽疼3天
現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來(lái)診。
體檢
查：咽部充血，扁桃體ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無(wú)壓疼。
?上呼吸道感染
主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天
患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來(lái)我院就診，?上感1 主訴
鼻塞，流涕，咳嗽3天
現(xiàn)病史
患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無(wú)咯痰及呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。
體檢
雙肺，呼吸音清，無(wú)啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.?
上感2 主訴
咽痛伴吞咽痛3天。
現(xiàn)病史
患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
體檢
一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。?
上感3 主訴
流涕咽疼2天
現(xiàn)病史天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來(lái)診。
體檢
心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.? 上感4 主訴
流涕咽疼2天
現(xiàn)病史
2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭疼，無(wú)發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無(wú)效來(lái)診。
體檢
心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。
?
急性上呼吸道感染（新生兒）主訴
發(fā)熱1小時(shí)
現(xiàn)病史
家長(zhǎng)代訴：患兒1小時(shí)前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長(zhǎng)抱送來(lái)診。
體檢
體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應(yīng)可，無(wú)發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無(wú)凹，皮膚彈性可，手足口未見(jiàn)皰疹。咽充血，扁桃體i度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。?
急性支氣管肺炎（小兒）主訴
發(fā)熱2天
現(xiàn)病史（家長(zhǎng)代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進(jìn)而發(fā)熱，自測(cè)體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無(wú)效來(lái)診。
體檢
心率：105次/分,，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱(chēng)，平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)度，兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。
?急性支氣管炎_
主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20+年，復(fù)發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天
現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買(mǎi)感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周。患者于入院前1-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，t:38.2°左右，全身乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。
? 急性支氣管炎1 主訴
咳嗽10余天
現(xiàn)病史
10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)咽疼、流涕，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈無(wú)頭疼。自服藥物無(wú)效來(lái)診（具體藥物不詳）。體檢
心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。?
急性支氣管炎2 現(xiàn)病史
2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)惡心及嘔吐。曾服護(hù)彤等藥物治療無(wú)效，今來(lái)診。
體檢
心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。?
急性支氣管炎3 主訴
發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天
現(xiàn)病史
5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測(cè)體溫38.2°.伴頭疼，無(wú)出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側(cè)胸部刺痛，深呼吸時(shí)疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無(wú)效來(lái)診.體檢
心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱(chēng)，呼吸過(guò)快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。?
急性支氣管炎4 主訴
反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天
現(xiàn)病史
患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天來(lái)診，接診時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促。
體檢
肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁 音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。
? 慢性阻塞性肺疾病
主訴
咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現(xiàn)病史
2年來(lái)，反復(fù)咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類(lèi)藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來(lái)發(fā)作頻繁，活動(dòng)感氣促?？却又?。
體檢
t36.5℃，呼吸促，無(wú)鼻翼扇動(dòng).無(wú)發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體i度腫大無(wú)膿點(diǎn)。頜下淋巴無(wú)腫大無(wú)觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。?慢性肺源性心臟病 主訴
心絞痛
現(xiàn)病史
經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動(dòng)或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來(lái)取藥。
體檢
血壓：130/80mmhg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）? 肺炎
主訴
畏寒發(fā)熱咳嗽1周
現(xiàn)病史
1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達(dá)40度。在外院靜點(diǎn)治療后，仍時(shí)有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。
體檢
體溫:℃，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: bp/mmhg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血，扁桃無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽(tīng)診正常。? 支氣管哮喘
主訴
反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年。
現(xiàn)病史
患者近年來(lái)，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來(lái)診。
體檢
血壓：130/80mmhg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見(jiàn)心臟博動(dòng)，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）?
鼻出血
主訴
左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天
現(xiàn)病史
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退，無(wú)其他鼻外傷及手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體檢
鼻外觀(guān)無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。?
鼻腔異物
主訴
右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余 現(xiàn)病史
兩周前始感右側(cè)鼻塞，漸進(jìn)性加重，伴有右鼻腔膿涕，有臭味，無(wú)上感史，無(wú)打噴嚏流清涕史，不伴頭痛，追問(wèn)病史后得知曾有將紙團(tuán)塞入右鼻腔史。體檢
鼻外觀(guān)正常，右側(cè)鼻腔較多膿性分泌物，吸凈后可見(jiàn)鼻黏膜輕度腫脹，總鼻道有一灰白色異物，左鼻腔正常。?
鼻中隔偏曲
主訴
雙側(cè)漸進(jìn)性鼻堵伴頭痛4年。
現(xiàn)病史
四年前開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵，伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛，右側(cè)明顯，偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
體檢
鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈c形右偏，中隔前下端可見(jiàn)蟻棘突，右側(cè)下甲肥大，對(duì)麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見(jiàn)膿性分泌物。21 變應(yīng)性鼻炎
主訴
雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。
現(xiàn)病史
患者連續(xù)兩年開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴(yán)重時(shí)耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時(shí)出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個(gè)，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過(guò)敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類(lèi)似疾病病史，曾imp為“變應(yīng)性鼻炎”。體檢
雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。急性鼻炎
主訴
鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。
現(xiàn)病史
四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。
體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見(jiàn)水樣鼻涕，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。23 急性扁桃體炎
主訴
發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。現(xiàn)病史
患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
體檢
一般情況可，急性面容，體溫380c。耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。24 急性化膿性鼻竇炎
主訴
右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。
現(xiàn)病史
一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
體檢
右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右 偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。25 急性會(huì)厭炎 主訴
咽痛5小時(shí)
現(xiàn)病史
患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺(jué)咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到乏力，畏寒。沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有呼吸困難。
體檢
t 38°c p100次/分
r34次/分
b.p 130/80mmhg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無(wú)充血無(wú)穿孔，標(biāo)志清晰。各鼻甲無(wú)腫脹，雙中鼻道無(wú)膿涕無(wú)新生物。張口無(wú)受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體i度大，表面無(wú)偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無(wú)聲嘶，無(wú)喉鳴。會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門(mén)無(wú)法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無(wú)腫脹壓痛。26 急性咽炎
主訴
咽痛伴吞咽痛3天。
現(xiàn)病史
發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
體檢
一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。27 慢性單純性鼻炎
主訴
間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。
現(xiàn)病史
兩年前感冒后開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無(wú)膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。體檢
雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應(yīng)佳，中鼻道無(wú)膿涕，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。
28變應(yīng)性鼻炎 ××××年××月××日
患者：xx 女，35歲
雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。
患者連續(xù)兩年開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴(yán)重時(shí)耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時(shí)出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個(gè)，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過(guò)敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類(lèi)似疾病病史，曾imp為“變應(yīng)性鼻炎”。
p.e：雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。
imp：變應(yīng)性鼻炎
r：
1． 過(guò)敏原皮膚試驗(yàn)。
2． 鼻腔分泌物嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)。3． 西替利嗪 10mg qd 5 4． 雷諾考特鼻噴劑噴鼻，每日2次
簽名：xxx 29急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。
四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。
p.e：t 37.5℃，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見(jiàn)水樣鼻涕，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。
imp：急性鼻炎
r：
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次
簽名：xxx
30慢性單純性鼻炎 ××××年××月××日
間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。
兩年前感冒后開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無(wú)膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。
p.e：雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應(yīng)佳，中鼻道無(wú)膿涕，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。
imp：慢性單純性鼻炎
r：
1)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。
2)1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次
簽名：xxx
31鼻中隔偏曲 ××××年××月××日
雙側(cè)漸進(jìn)性鼻堵伴頭痛4年。
四年前開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵，伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛，右側(cè)明顯，偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
p.e：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈c形右偏，中隔前下端可見(jiàn)蟻棘突，右側(cè)下甲肥大，對(duì)麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見(jiàn)膿性分泌物。
imp：鼻中隔偏曲
r：
建議手術(shù)治療。
簽名：xxx
32急性化膿性鼻竇炎 ××××年××月××日
右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
p.e：t 37.6℃ 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。
imp：急性化膿性上頜竇炎（右）
r：
1)克拉霉素 0.5 qd 2)1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉諾通0.3 tid 4)鼻竇ct（冠狀位）
5)復(fù)診，必要時(shí)行上頜竇穿刺治療
簽名：xxx
33鼻出血 ××××年××月××日 患者xxx 男，18歲
左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退，無(wú)其他鼻外傷及手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
p.e：鼻外觀(guān)無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。
imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左）
r：
1，1%麻黃素及地卡因棉片充分加壓收縮并麻醉鼻黏膜2—3分鐘后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，將卷棉子壓在出血處片刻，局部形成白色藥膜覆蓋于出血處而止血。
2，復(fù)方薄荷油10ml 點(diǎn)鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后復(fù)診
簽名：xxx 34慢性咽炎
主訴
咽部異物感1月。
現(xiàn)病史
發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。
體檢
一般情況好。耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志 清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。
35慢性咽炎 2004.11.25 咽部異物感6月。
發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。
既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。p.e：一般情況好。
耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。
鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。
喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。
頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。
imp：慢性咽炎
r：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid
2、中藥：冬凌草片100# / 4# tid
簽名：xxx 36急性扁桃體炎
發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。
患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。
既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
0p.e：一般情況可，急性面容，體溫38c。
耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。
鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。
喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。
頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。
imp：急性扁桃體炎
r：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid
2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽
3、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd
4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 x 2盒/ 1支 tid
5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# prn
簽名：xxx
37急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛x天。
發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史 p.e：一般情況可。體溫不高。
耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。
鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。
喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。
頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。
imp：急性咽炎
r：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid
2、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd
3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 x 2盒/ 1支 tid
簽名：xxx 38咽異物
主訴
食魚(yú)后咽部異物感3小時(shí)
現(xiàn)病史
患者3小時(shí)前食魚(yú)時(shí)出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時(shí)刺痛感加劇。
體檢
雙扁桃體無(wú)紅腫，左扁桃體上極可見(jiàn)魚(yú)刺狀異物一個(gè)。咽后壁無(wú)充血，舌根會(huì)厭谷犁狀窩等部位未見(jiàn)異物。39 急性化膿性中耳炎
主訴
右耳痛3天伴流膿1天
現(xiàn)病史
3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出，聽(tīng)力稍下降，無(wú)眩暈及惡心嘔吐。既往無(wú)中耳炎史。
體檢
右耳道可見(jiàn)多量粘膿性分泌物，清理后見(jiàn)鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動(dòng)溢膿。左耳道清潔，鼓膜正常。40 急性外耳道炎
主訴
挖耳后右耳劇痛一天。
現(xiàn)病史
昨天用發(fā)卡挖耳，不久便出現(xiàn)右耳痛，張口時(shí)加重。無(wú)耳溢液，無(wú)聽(tīng)力下降。
體檢
右耳屏壓痛（＋），耳廓牽拉痛（＋）。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹，輕度充血，無(wú)分泌物，耳道變窄，鼓膜看不見(jiàn)。左耳（—）鼻、咽、喉（－）。41 急性外耳濕疹
主訴
左耳癢伴流黃水3天
現(xiàn)病史
3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳奇癢難忍，有燒灼感。并出現(xiàn)左耳道流大量黃水，不粘，無(wú)特殊臭味。輕微耳鳴，持續(xù)低調(diào)。無(wú)明顯聽(tīng)力減退。無(wú)耳痛。無(wú)眩暈及口眼歪斜。2年前患過(guò)蕁麻疹。否認(rèn)“腳氣”、哮喘等其它過(guò)敏性疾病。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。
體檢
耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹，黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄，堆積 淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整，輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。42 良性陣發(fā)性位置性眩暈 主訴
眩暈2天
現(xiàn)病史
患者無(wú)感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天，患者每于臥位或右側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)意識(shí)喪失。既往：3個(gè)月前類(lèi)似發(fā)作，1天后自發(fā)緩解，聽(tīng)力無(wú)下降。否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
體檢
一般情況可，神清、精神可。bp：130/90mmhg。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平眼震，右耳朝下時(shí)向右，左耳朝下時(shí)向左。電測(cè)聽(tīng)（-）聲導(dǎo)抗（-）oae（-）abr（-），前庭功能試驗(yàn)：位置性和變位性試驗(yàn)（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續(xù)時(shí)間20秒，有疲勞。
慢性外耳道炎 主訴
雙耳騷癢三月。
現(xiàn)病史
三個(gè)月來(lái)常感到耳內(nèi)劇癢，挖耳后可有短暫緩解。有時(shí)耳內(nèi)有少量黃水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶，無(wú)明顯聽(tīng)力減退。既往史：無(wú)特殊。體檢
雙側(cè)外耳不寬，皮膚增厚，粗糙，后壁附有薄層黃色痂皮。雙側(cè)鼓膜完整，輕度粗糙。鼻、咽、喉（－）。44 梅尼埃病
主訴
眩暈、嘔吐，伴有頭脹1小時(shí)
現(xiàn)病史
4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時(shí)左右，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無(wú)意識(shí)喪失，伴有右耳聽(tīng)力下降，低頻耳鳴?？诜炌５人幬锞徑猓院竺磕觐?lèi)似發(fā)作一次，聽(tīng)力波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)下降，有復(fù)聽(tīng)，此次相同癥狀發(fā)作1小時(shí)。既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
體檢
一般情況可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左。電測(cè)聽(tīng)：低頻下降型聽(tīng)力曲線(xiàn)，骨導(dǎo)下降：pta45db。重振、閾上聽(tīng)功能試驗(yàn)（+）聲導(dǎo)抗：a型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）耳蝸電圖：－sp/ap>0.38 oae：耳蝸功能中度受損 abr：潛伏期（-），閾值65db 甘油實(shí)驗(yàn)（+）前庭功能試驗(yàn)：右側(cè)前庭功能減退。
45梅尼埃病 ××××年××月××日
4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時(shí)左右，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無(wú)意識(shí)喪失，伴有右耳聽(tīng)力下降，低頻耳鳴?？诜炌５人幬锞徑?，以后每年類(lèi)似發(fā)作一次，聽(tīng)力波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)下降，有復(fù)聽(tīng)，此次相同癥狀發(fā)作1小時(shí)。既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
p．e：一般情況可，神情、精神可。bp：130/90mmhg。
耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左。
電測(cè)聽(tīng)：低頻下降型聽(tīng)力曲線(xiàn)，骨導(dǎo)下降：pta45db。
重振、閾上聽(tīng)功能試驗(yàn)（+）
聲導(dǎo)抗：a型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）
耳蝸電圖：－sp/ap>0.38 oae：耳蝸功能中度受損
abr：潛伏期（-），閾值65db 甘油實(shí)驗(yàn)（+）
前庭功能試驗(yàn)：右側(cè)前庭功能減退
imp： 梅尼埃病（右）
r：
1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈 2.乘暈寧 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid b1 10mg tid 5.彌可保 500 üg tid 6.5%gs 500ml iv drop qd 3天
復(fù)方丹參16ml 7.胃復(fù)安 10 mg im st 8.隨診，如明顯影響生活可考慮內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)
簽名：xxx
外耳道異物
主訴
右耳內(nèi)突然劇痛及響動(dòng)10分鐘
現(xiàn)病史
10分鐘前，于睡眠中突感右耳內(nèi)有一小蟲(chóng)進(jìn)入，致耳內(nèi)劇痛，響動(dòng)聲大，十分恐懼。無(wú)藥物過(guò)敏史。
體檢
右耳道深部可見(jiàn)褐色物，堵塞耳道，鼓膜無(wú)法檢視。用2％酚甘油滴滿(mǎn)耳道至耳道內(nèi)響動(dòng)消失后，取出褐色物，為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血，鼓膜完整。左耳：（－）。47 先天性耳前瘺管 主訴
左耳前腫痛3天。
現(xiàn)病史
患者自幼發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳前小孔，局部無(wú)紅腫及疼痛，無(wú)分泌物溢出，未予處置。于十年前起漸覺(jué)左耳前不適，局部腫痛，自行用水蒸氣熏蒸好轉(zhuǎn)。此后間斷反復(fù)發(fā)作左耳前腫痛，共5次，擠壓局部有分泌物溢出，無(wú)耳道流膿，聽(tīng)力無(wú)減退，不伴發(fā)熱及頭痛，消炎治療（具體不詳）后癥狀緩解。3天前洗頭后左耳前再次出現(xiàn)腫痛，為跳痛，難以忍受，不伴發(fā)燒，頸部無(wú)腫痛。1.8歲時(shí)“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”。2.十年前“剖宮產(chǎn)”手術(shù)史。
體檢
左耳輪腳前方皮膚紅腫，隆起，有明顯壓痛和波動(dòng)感，其上可見(jiàn)有一個(gè)針尖大小孔，有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無(wú)紅腫，無(wú)異常分泌物，鼓膜完整，光錐等標(biāo)志清楚，無(wú)充血、凹陷、液平。頸淋巴結(jié)未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－）48 耵聹栓塞
主訴
雙耳聽(tīng)力減退2天
現(xiàn)病史
2天前游泳后，出現(xiàn)雙側(cè)耳朵聽(tīng)力減退，但尚能聽(tīng)見(jiàn)對(duì)方談話(huà)，聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調(diào)持續(xù)耳鳴。無(wú)耳痛、耳道流膿。無(wú)眩暈。體檢
雙側(cè)耳道被棕黑色塊狀物堵塞，觸之軟。取出雙側(cè)耳道耵聹團(tuán)塊后，見(jiàn)耳道骨部皮膚完整，無(wú)潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。49 食物中毒
主訴：聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛伴紫紺半小時(shí)。
現(xiàn)病史：患者于半小時(shí)前共同聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐？次，嘔出少量胃內(nèi)容物，無(wú)血性物，陣發(fā)性上腹部疼痛，能忍，伴口唇發(fā)紺、頭昏，無(wú)昏迷、抽搐，無(wú)胸悶氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉，未經(jīng)治療由救護(hù)車(chē)急送來(lái)院。一同聚餐其它人員有類(lèi)似表現(xiàn)
既往史：否認(rèn)心、腦、肺、肝、腎等重大臟器疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及食物、藥物過(guò)敏史。
查體：，神志清，精神軟，口唇、顏面、四肢末端發(fā)紺，心律齊，未聞及雜音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹平軟，上腹部壓痛（＋，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。
初步診斷：食物中毒原因待查：亞硝酸鹽中毒？
急性胃腸炎
嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。
2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查及治療來(lái)我院。門(mén)診測(cè)體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來(lái)，精神食欲差，無(wú)皮膚干燥，無(wú)口感，口渴
51慢性胃炎急性發(fā)作
主 訴：反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1＋天。
現(xiàn)病史：40+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門(mén)診診治，或自行服用“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂(lè)、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1＋
天前患者進(jìn)食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒 tid，嗎丁啉10mg tid”，病情無(wú)緩解，患者為得到進(jìn)一步診治，故今日到我院，門(mén)診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來(lái)，無(wú)肩背部疼 12 痛，疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇、無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識(shí)障礙，精神差，進(jìn)食量少，睡眠差，大小便正常。
高血壓
間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周
患者自述近5年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)180/100mmhg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmhg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓?、＜?jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大小便正常。
冠心病
主訴：反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周。
現(xiàn)病史: 患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市醫(yī)院檢查確診為冠心病，確診以來(lái)一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次發(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤(pán)突出3年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。
冠心病
主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天
現(xiàn)病史：1年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷：“冠心病”，經(jīng)過(guò)治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病”入院。發(fā)病以來(lái)，患者胃納差，二便正常。
內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě) 內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)篇四
西醫(yī)內(nèi)科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)范文（初診）
徐浦中醫(yī)院 內(nèi)科
2011-9-6
（主訴）胸悶、氣急10天
（現(xiàn)病史）患者10天前上感后出現(xiàn)出現(xiàn)胸悶、心悸不適，活動(dòng)后癥狀加重。病程中無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)咳嗽咳痰；曾在明珠醫(yī)院就診，bcg示室性早搏，予以丹參片2#、tid 口服，無(wú)明顯效果，今來(lái)我院就診。
（既往史）原有高血壓病2年，不規(guī)則服藥。吸煙史10年。無(wú)家族性遺傳性疾病史。
（體格檢查）pe：一般情況可，bp：150/90mmhg，心尖搏動(dòng)強(qiáng)度中等，心率70次/分，律不齊，可聞及早搏，約
5-10 次/分，雙肺音正常，腹平軟，無(wú)壓痛，ns（-）。
初步診斷：頻發(fā)性室早
病毒性心肌炎？
冠心病？
高血壓病（ⅰ級(jí)，高危）
（處理）rx（1）bcg（提示：頻發(fā)室性早搏）
（2）胸部x線(xiàn)攝片（未發(fā)現(xiàn)明顯異常）
（3）心肌酶檢查（正常范圍）
（4）慢心律片 50mg×
100# 2# tid po
（5）穩(wěn)心顆粒10gⅹ20包
10g bid po（6）注意事項(xiàng)：休息，避免激動(dòng)，防止感冒
（7）隨診，建議休息三周（簽章）簽名:*****
徐浦中醫(yī)院
內(nèi)科
2011-9-16
復(fù)診，患者胸悶、心悸較前好轉(zhuǎn)
pe：一般情況可，心率78次/分，律不齊，聞及早搏，約3-5次/分，雙肺音正常，腹平軟，無(wú)壓痛。
初步診斷：病毒性心肌炎
頻發(fā)室性早搏
高血壓?。á〖?jí)，高危）
rx:（1）復(fù)查bcg（提示頻發(fā)性室性早搏）
（2）丹參片
60# 3# tid（3）繼續(xù)服用慢心律片，1# tid（4）注意休息，隨診。
簽名： ****** 注：（急診門(mén)診及復(fù)診病歷與普通門(mén)診和復(fù)診的區(qū)別是時(shí)間要求準(zhǔn)確到分鐘，余基本相同）
門(mén)診病歷模板
? 急性上呼吸道感染 主訴
流涕咽疼3天
現(xiàn)病史 患者在3 天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來(lái)診。
體檢
查：咽部充血，扁桃體ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無(wú)壓疼
?上呼吸道感染
主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天
患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來(lái)我院就診，?上感1 主訴
鼻塞，流涕，咳嗽3天
現(xiàn)病史
患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無(wú)咯痰及呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。
體檢
雙肺，呼吸音清，無(wú)啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.? 上感2 主訴 咽痛伴吞咽痛3天。
現(xiàn)病史 患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
體檢 一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。
?
上感3 主訴
流涕咽疼2天
現(xiàn)病史天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來(lái)診。
體檢
心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.? 上感4 主訴
流涕咽疼2天
現(xiàn)病史
2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭疼，無(wú)發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無(wú)效來(lái)診。
體檢
心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。
?
急性上呼吸道感染（新生兒）主訴
發(fā)熱1小時(shí)
現(xiàn)病史
家長(zhǎng)代訴：患兒1小時(shí)前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長(zhǎng)抱送來(lái)診。
體檢
體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應(yīng)可，無(wú)發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無(wú)凹，皮膚彈性可，手足口未見(jiàn)皰疹。咽充血，扁桃體i度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。
?
急性支氣管肺炎（小兒）主訴
發(fā)熱2天
現(xiàn)病史（家長(zhǎng)代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進(jìn)而發(fā)熱，自測(cè)體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無(wú)效來(lái)診。
體檢
心率：105次/分,，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱(chēng)，平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)度，兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。
?急性支氣管炎_ 主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20+年，復(fù)發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天
現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買(mǎi)感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周?；颊哂谌朐呵?-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，t:38.2°左右，全身乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。
? 急性支氣管炎1 主訴
咳嗽10余天
現(xiàn)病史
10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)咽疼、流涕，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈無(wú)頭疼。自服藥物無(wú)效來(lái)診（具體藥物不詳）。體檢
心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。
?
急性支氣管炎2 現(xiàn)病史
2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)惡心及嘔吐。曾服護(hù)彤等藥物治療無(wú)效，今來(lái)診。
體檢
心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。
?
急性支氣管炎3 主訴
發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天
現(xiàn)病史
5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測(cè)體溫38.2°.伴頭疼，無(wú)出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側(cè)胸部刺痛，深呼吸時(shí)疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無(wú)效來(lái)診.體檢
心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱(chēng)，呼吸過(guò)快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。
? 急性支氣管炎4 主訴
反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天
現(xiàn)病史
患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天來(lái)診，接診時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促。
體檢
肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。
? 慢性阻塞性肺疾病
主訴
咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天 現(xiàn)病史
2年來(lái)，反復(fù)咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類(lèi)藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來(lái)發(fā)作頻繁，活動(dòng)感氣促。咳喘加重。
體檢
t36.5℃，呼吸促，無(wú)鼻翼扇動(dòng).無(wú)發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體i度腫大無(wú)膿點(diǎn)。頜下淋巴無(wú)腫大無(wú)觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次/分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。
? 慢性肺源性心臟病 主訴
心絞痛
現(xiàn)病史
經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動(dòng)或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來(lái)取藥。
體檢
血壓：130/80mmhg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）
? 肺炎
主訴
畏寒發(fā)熱咳嗽1周現(xiàn)病史
1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達(dá)40度。在外院靜點(diǎn)治療后，仍時(shí)有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。
體檢
體溫:℃，脈搏:次/min，呼吸:次/min，血壓: bp/mmhg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血，扁桃無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽(tīng)診正常。
? 支氣管哮喘
主訴
反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年。
現(xiàn)病史
患者近年來(lái)，反復(fù)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常 經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來(lái)診。
體檢
血壓：130/80mmhg，呼吸；18次/分鐘； 雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見(jiàn)心臟博動(dòng)，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）
? 鼻出血
主訴
左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天
現(xiàn)病史
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退，無(wú)其他鼻外傷及手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
體檢
鼻外觀(guān)無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。急性鼻炎
主訴
鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。
現(xiàn)病史
四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。
體檢 鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見(jiàn)水樣鼻涕，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。急性扁桃體炎
主訴
發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。現(xiàn)病史
患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
體檢
一般情況可，急性面容，體溫380c。耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。急性化膿性鼻竇炎
主訴
右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。
現(xiàn)病史
一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
體檢
右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。急性咽炎
主訴
咽痛伴吞咽痛3天。
現(xiàn)病史
發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
體檢
一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。
29急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。
四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。
p.e：t 37.5℃，鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見(jiàn)水樣鼻涕，中鼻道未見(jiàn)膿性分泌物。
imp：急性鼻炎
r：
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次
簽名：xxx
32急性化膿性鼻竇炎 ××××年××月××日
右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
p.e：t 37.6℃ 右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見(jiàn)右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無(wú)明顯充血，無(wú)膿涕。
imp：急性化膿性上頜竇炎（右）
r：
1)克拉霉素 0.5 qd 2)1％ 呋喃西林麻黃素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3)吉諾通0.3 tid 4)鼻竇ct（冠狀位）
5)復(fù)診，必要時(shí)行上頜竇穿刺治療
簽名：xxx
34慢性咽炎
主訴
咽部異物感1月。
現(xiàn)病史
發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。
體檢
一般情況好。耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つぢ猿溲屎蟊诹馨蜑V泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。
35慢性咽炎 2004.11.25
咽部異物感6月。
發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。
既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。
p.e：一般情況好。
耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。
鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つぢ猿溲?，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。
喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。
頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。
imp：慢性咽炎
r：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid
2、中藥：冬凌草片100# / 4# tid 簽名：xxx
36急性扁桃體炎
發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天。
患者發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。
既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。
p.e：一般情況可，急性面容，體溫380 c。
耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。
鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。
喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。
頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。
imp：急性扁桃體炎
r：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid
2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 飯后嗽
3、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd
4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支 x 2盒/ 1支 tid
5、清熱解痛藥：泰諾 10# / 1# prn 簽名：xxx
37急性咽炎 2004.11.25
咽痛伴吞咽痛x天。
發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史
p.e：一般情況可。體溫不高。
耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。
鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物?？谘署つっ黠@充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。
喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。
頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0x2.0cm腫大淋巴結(jié), 質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。
imp：急性咽炎
r：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# tid
2、抗生素：泰力特0.25 x 6# / 0.25 qd
3、中藥清熱解毒：雙黃連10支 x 2盒/ 1支 tid 簽名：xxx
急性胃腸炎
嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。
2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查及治療來(lái)我院。門(mén)診測(cè)體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來(lái)，精神食欲差，無(wú)皮膚干燥，無(wú)口感，口渴
51慢性胃炎急性發(fā)作
主
訴：反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1＋天。
現(xiàn)病史：40+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭昏、頭痛、咳嗽、咳痰、畏寒發(fā)熱等，自行在外服用“胃藥”后緩解，具體用藥不詳；以后每因飲食不慎、不節(jié)或無(wú)明顯誘因反復(fù)發(fā)作，不隨精神情緒加重或減輕，或在門(mén)診診治，或自行服用“斯達(dá)舒、胃必治、麗珠得樂(lè)、嗎叮啉”等，病情緩解即停藥，未正規(guī)診治。1＋
天前患者進(jìn)食油膩食物后中上腹疼痛再次發(fā)作，為持續(xù)性疼痛，上腹飽脹，伴惡心、胸悶，患者自服“速效救心丸10粒
tid，嗎丁啉10mg tid”，病情無(wú)緩解，患者為得到進(jìn)一步診治，故今日到我院，門(mén)診以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以來(lái)，無(wú)肩背部疼痛，疼痛無(wú)陣發(fā)性加劇、無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)嘔吐、胸骨后疼痛、呼吸困難、意識(shí)障礙，精神差，進(jìn)食量少，睡眠差，大小便正常。
高血壓
間斷性頭暈頭痛5余年，加重1周患者自述近5年來(lái)常出現(xiàn)間斷性頭暈、頭痛，伴視物模糊、黑朦及暈厥，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐等不適癥狀，血壓最高達(dá)180/100mmhg，間斷服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降壓藥物治療，血壓控制在120/80mmhg左右。1周前患者再次出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適癥狀，不伴胸悶、發(fā)憋、心悸及惡心等癥狀，無(wú)嘔吐物，無(wú)胸痛、放射痛，無(wú)咳嗽、咳痰等不適癥狀，自行服用藥物，癥狀可緩解。今日為求進(jìn)一步治療，以“高血壓?、＜?jí)”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，精神、睡眠可，大小便正常。
冠心病
主訴：反復(fù)心悸、胸悶2年，加重一周。
現(xiàn)病史: 患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，在巴市醫(yī)院檢查確診為冠心病，確診以來(lái)一直口服消心痛、丹參滴丸等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)。近一周生氣后復(fù)發(fā)心悸、胸悶癥狀，今日為求系統(tǒng)方便治療，故入我院求治。以“冠心病”收入院?；颊叽舜伟l(fā)病精神、睡眠欠佳，飲食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎間盤(pán)突出3年。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。
冠心病
主述：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，不適1年，加重3天
現(xiàn)病史：1年前患者無(wú)明顯誘因，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，不適，脹痛，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，心前區(qū)痛，無(wú)放射，在我院診斷：“冠心病”，經(jīng)過(guò)治療后（具體不詳），上述癥狀緩解。以后患者在勞累時(shí)或者情緒激動(dòng)時(shí)，患者感心前區(qū)不適加重，治療后患者無(wú)心前區(qū)痛。3天前患者在休息時(shí)突然感心前區(qū)不適，脹痛，陣發(fā)性，無(wú)放射，持續(xù)時(shí)間幾分鐘，可緩解，伴咳嗽，咳痰，在家服藥（具體不詳），上述癥狀無(wú)緩解，于今日來(lái)我院，門(mén)診以“冠心病”入院。發(fā)病以來(lái)，患者胃納差，二便正常。
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