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中醫(yī)科門(mén)診病歷篇一
一、基本信息
姓名：xxx 姓別：男
職業(yè)：辦公文秘 年齡：39 住址：重慶永川紅河 民族：漢 婚姻：已婚 籍貫：重慶永川
入院日期：2013/12/22 記錄日期：2013/12/22 病史敘述者：xxx
二、主訴
頸椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、現(xiàn)病史
2006年末，頸肩有痛感，貼膏藥維持，2007年9月，頸肩、右臂疼痛難忍，某骨科醫(yī)院診斷：椎間盤(pán)突出，冷敷、打封閉、痛不止?？哲娍傖t(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨治療科劉益善2007年10月，來(lái)某醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合正骨科，靜滴甘露醇、川穹等，口服頸舒顆粒，手法治療，于11月初解除疼痛，但頸肩仍不適，出院。2008年11月初，來(lái)某醫(yī)院正骨科坐鞏固治療，方法與2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除頸肩仍不適外，右手大拇指尖腫、麻木，4—6月采用牽引、按摩方法連續(xù)三個(gè)月無(wú)效，后采用拔罐、刮痧、貼膏藥維持，至11月來(lái)某醫(yī)院專治手指麻木，12月出院時(shí)麻木減輕。2009年，全年頸肩不適，上邊年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐漸加重，指尖知覺(jué)漸弱，同時(shí)，左手大拇指、食指、與右手相同麻木，個(gè)別時(shí)期，兩手十個(gè)手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，兩手手指麻木加劇，右臂亦開(kāi)始麻木，再來(lái)貴醫(yī)院
既往史：否認(rèn)結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)效區(qū)居住史、平素生活規(guī)律，無(wú)吸煙史，無(wú)毒物接觸史。
婚育史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均健康。家族史：無(wú)家族性傳染病史及遺傳病史。
四、?？茩z查
1、擠壓試驗(yàn)，頸部和上肢出現(xiàn)疼痛加重，即為陽(yáng)性。
2、分離試驗(yàn)，頸部和上肢疼痛減輕，即為陽(yáng)性。
3、mri檢查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎間盤(pán)突出，硬膜囊受壓明顯，椎管明顯狹窄。
五、診斷
神經(jīng)根型頸椎病
六、治療
1、推拿按摩放松手法：拿捏風(fēng)池、滾斜方肌、大小菱形肌、座位先旋再提法、小角度提拉手法、仰臥三牽法。
2、電針療法：
3、功能鍛煉：（醫(yī)療體操）
第一節(jié)，雙手叉腰，頭伸向左前方，目視下方，還原；頭頸伸向右前方，目視下方，還原。
第二節(jié)，雙手叉腰頭部向左側(cè)屈，還原；頭部向右側(cè)屈，還原。第三節(jié)，雙手叉腰頸部向上拔伸，下頜內(nèi)收貼近頸部。第四節(jié)，兩手叉腰，左手置于右肩，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)，還原。
第五節(jié)，雙手托下頜。下頜用力下壓，雙手與其對(duì)抗，不使下頜向下，還原。第六節(jié)，雙手叉腰，頭由前一左一后一右，環(huán)繞一周，然后方向繞一圈。
第七節(jié)，雙手叉腰，頭稍前傾，向左后上方觀望，還原；向右上方觀望，還原。第八節(jié)，頭稍低，兩手用力與其對(duì)抗，還原。
第九節(jié)，頭微抬高，左手托下頜向左側(cè)用力，右手置于耳上，向右緩慢用力，還原；向左反之。
第十節(jié)，低頭含胸，兩臂交叉置于雙腿上，上抬過(guò)頭，抬頭迷失雙手，雙臂伸直分開(kāi)，繞體側(cè)下降，還原
七、醫(yī)囑
定期改變頭頸部體位，保持良好坐姿，長(zhǎng)期伏案工作隔段時(shí)間活動(dòng)頸部，避免臥床看電視、看書(shū)，保持良好的睡眠體位，保持樂(lè)觀積極的態(tài)度面對(duì)疾病。
中醫(yī)科門(mén)診病歷篇二
范例一
主訴：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。
診斷：咳嗽（風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳 方：杏蘇散加減
藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10 大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門(mén)診病歷
姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲
住址 小海鎮(zhèn)小張關(guān)村
就診時(shí)間 2013-8-31 上腹部脹痛10天，伴頭昏、黑便1次。
患者自去年初發(fā)現(xiàn)上腹部無(wú)規(guī)律性隱痛，無(wú)曖氣、泛酸，無(wú)惡心、嘔吐，腹痛與飲食無(wú)明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后1-2小時(shí)左右發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約30分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，解黑色糊狀大便約150g，即來(lái)院求診。
體檢 神志清楚，血壓18/11kpa(135/82mmhg)，心，肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無(wú)壓痛。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白
檢驗(yàn) 血紅蛋白80g/l，糞隱血試驗(yàn)++。
辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，四肢不溫，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽(yáng)絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營(yíng)血虧耗，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出?/p>
處理：
1.測(cè)血壓、脈搏1/4h
2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血： ① 云南白藥0.5 qid ② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入 初步診斷
中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）
眩暈（氣血兩虧）
西醫(yī)診斷：急性上消化道出血
消化性潰瘍
用藥：黨參 炒白術(shù) 茯苓 陳皮 炒六曲 炒山楂
雞內(nèi)金 炒枳殼 草 炙烏賊骨
炒薏苡仁 白芨 醫(yī)生：
炒仙鶴
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門(mén)診病歷
范例三
陳×× 男，14歲。
某日放牧中，突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項(xiàng)背強(qiáng)急、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療2~3日，癥狀反劇，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次，以至大渴引飲、譫言妄語(yǔ)、診斷為結(jié)核性腦膜炎。
脈象及癥候 ：患者意識(shí)已經(jīng)渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發(fā)熱已過(guò)40度以上。脈浮緊、無(wú)汗、體疼、項(xiàng)背直、腹痛拒按而未至堅(jiān)滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述)。
用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。
結(jié)果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至38.5度。
翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至36.8度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。雙目仍緊閉，呻吟不已。
是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài)，據(jù)云當(dāng)時(shí)夜深請(qǐng)不到醫(yī)生，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。
第三日原方，漸復(fù)常態(tài)。
第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復(fù)正常，而痛已盡去。第八日因微渴、尿利減少，轉(zhuǎn)用豬苓湯。
葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘草、芍藥、大棗 白虎湯：知母、石膏、甘草、粳米
大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜、大棗
桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草
豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石
范例四
鄭××，7歲，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜，素患下肢關(guān)節(jié)炎?；純弘m非絕對(duì)強(qiáng)健，平素?zé)o病。
發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右，頭痛如劈、項(xiàng)背強(qiáng)硬、嘔吐不止、且時(shí)發(fā)痙攣。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓，注射服藥，病勢(shì)愈劇，五天后限入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告絕望。
脈象及癥候 患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外，全身厥冷，失去知覺(jué)，顏面蒼白，略見(jiàn)浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒(méi)，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問(wèn)診已無(wú)可能。
用藥： 真武湯。
結(jié)果 ：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢(mèng)中患兒自行下床解大便矣。第二日仍頭痛微渴，肢節(jié)疼痛。少停進(jìn)稀粥，精神頗佳 第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除，與平時(shí)無(wú)異。續(xù)服前方共三晝夜六服。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。
備注： 真武湯為少陰病汎用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫(yī)的強(qiáng)心劑。
真武湯：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗
范例五
王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之，是夜陷于「但欲寐」，即卷臥不欲起，全身顯得疲倦脫力，頭腦蒙矓，意識(shí)渾濁。
脈象及癥候 患兒除項(xiàng)背強(qiáng)直外，全身厥冷，失去知覺(jué)，顏面蒼白，略見(jiàn)浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。腹部陷沒(méi)，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動(dòng)唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問(wèn)診已無(wú)可能。
用藥 真武湯。
結(jié)果 一帖見(jiàn)效，隔日往診，見(jiàn)其自起進(jìn)稀粥矣。
范例六
多發(fā)性腹痛 年齡性別 男，45歲。本務(wù)農(nóng)，后棄農(nóng)就工，體質(zhì)弱健。發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛，各西醫(yī)診為胃炎，然百方治療均不能根治。脈象及癥候 胃痛時(shí)流動(dòng)于臍的上下周?chē)?。此外則心下痞硬、胸脅苦滿、口苦咽干、大便艱澀、小便不利、脈沉弦、舌無(wú)苔。
用藥 黃連湯加大黃白朮二劑。結(jié)果 全治
備注 以上癥狀，以今日觀之，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝。不知當(dāng)時(shí)何以用黃連湯而收效，自覺(jué)慚愧。
黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則。黃連湯：黃連、干姜、桂枝、半夏、甘草、人參、大棗;大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜、大棗 小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗
范例七
重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女，40+歲，久患神經(jīng)衰弱，體格瘦小。為一敏感性婦人(言語(yǔ)絮絮而反覆，錯(cuò)亂不休)。
發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院，據(jù)云稍有起色。因醫(yī) 6 師應(yīng)征入營(yíng)而退院。
近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恒頭漲腦昏，心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無(wú)常。
脈象及癥候 入本年來(lái)，恒通夜不能入眠，容易驚恐，動(dòng)輒氣喘如有物從臍上上沖胸部，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發(fā)作時(shí)身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸，寡言笑，頭眩心悸，居恒胃部膨滿、喜噫食臭、心下嘈雜、吞酸、腹中雷鳴、便秘。
用藥 甘草瀉心湯。
結(jié)果 胃癥狀與精神癥狀同時(shí)痊愈，連服四帖睡眠大佳，各病俱除。備注 主訴的前部，屬于金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀，又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。
范例八
楊××，女，22歲，體質(zhì)營(yíng)養(yǎng)俱佳良，平素容易下痢不消化便。發(fā)病情形 繞臍周?chē)弁聪铝 ㈩^痛腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴、心下痞硬、心中煩悶、多夢(mèng)、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。
用藥 生姜瀉心湯。
結(jié)果 二帖而全治，一年多不再下痢。
備注 生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑，相當(dāng)今日的神經(jīng)衰弱。在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑
生姜瀉心湯：半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗、黃連、干姜
范例九
流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲，性別男，少時(shí)即體弱多病，宿有喘息，年 7 僅48，已有老衰氣象，曾以肺病咯血。
發(fā)病情形 當(dāng)時(shí)流行感冒普遍.脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒、微熱、手足冷、脈細(xì)微、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒，睡態(tài)蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」?fàn)顟B(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑
結(jié)果 精神振作，食事稍進(jìn)，諸種少陰病態(tài)漸減。
再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長(zhǎng)治肺病，專程求診。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴(kuò)張，須先注射盤(pán)尼西林，患者因?qū)乙蜃⑸浔P(pán)尼西林引發(fā)心臟悸動(dòng)，幾至呼吸窒息，經(jīng)醫(yī)師再三勸說(shuō)，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半，即兩眼翻白、手足逆冷、面呈紺紫色，陷于人事不省。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射。
脈象及癥候 發(fā)熱(約40度)，惡寒戰(zhàn)栗、喘而自汗、脈仍微細(xì)、意識(shí)蒙矓。用藥 麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯。
結(jié)果 熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由臺(tái)大醫(yī)院回家取其痰唾往臺(tái)大檢查，結(jié)果認(rèn)為氣管支肺炎，指定每二小時(shí)服米國(guó)仙丹二粒，第一服后熱再發(fā)，喘再起，勉強(qiáng)再服第二劑，癥狀轉(zhuǎn)劇，經(jīng)我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥。前方連服六七日后接近治愈階段。
此后余熱未盡，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復(fù)。真武湯：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍 麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃、附子、細(xì)辛
小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗
蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當(dāng)歸、生姜
小海鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)門(mén)診病歷
姓名 王美英 性別 女 年齡 50歲
住址 雪山鎮(zhèn) 就診時(shí)間 2013-9-6
勞動(dòng)者貧家主婦，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無(wú)光澤，自云未嫁時(shí)每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽，嫁后因夫家赤貧無(wú)法就醫(yī)，加以操勞過(guò)度，以致身體漸虛，咳嗽漸盛。發(fā)病情形 五六年來(lái)喘息咳嗽，不分寒暑長(zhǎng)年如是，百方醫(yī)治而病癥愈劇。
脈象及癥候 喘息上氣、咳嗽無(wú)痰、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感、口渴、耳鳴、頭痛、全身倦怠疲憊、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、時(shí)或手足振顫。
用藥 小柴胡湯合半夏厚樸湯加干姜細(xì)辛。連用五日 第六日轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方，用74日而大差。其后二月間，仍不間斷服此合方，而病盡除。
半夏厚樸湯：制半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉, 小青龍湯：麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細(xì)辛、半夏、五味子。
醫(yī)生：
范例十一
張××，12歲，體質(zhì)普通。
發(fā)病情形 感冒發(fā)熱、鼻出血。西醫(yī)診治，熱不退、鼻血仍不止，轉(zhuǎn)就醫(yī)于某中醫(yī)，仍不見(jiàn)效。
脈象及癥候 患者有表斜未入里之證，枕邊汽水已開(kāi)蓋，但未飲半滴，此口不渴無(wú)里證。其父用冰囊貼其額上，而患者嫌惡，且雖高熱猶喜被覆，此為表未解之證。身無(wú)汗，脈浮緊。
用藥 麻黃湯。
結(jié)果 一劑熱退鼻血止，翌日轉(zhuǎn)用小柴胡湯。
備注 傷寒論太陽(yáng)篇第20條曰：「?jìng)}浮緊不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之。發(fā)熱而并發(fā)衄血，以麻黃湯治愈者之例甚多。前中醫(yī)投以苦寒之梔子、黃芩、側(cè)柏葉之類。麻黃湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草
小柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗
范例十二
李×× 男，1.5歲，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良。
發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒、自汗，旋即遍身發(fā)赤色如紅棗，且遍起散在性微細(xì)粒疹，便秘、腹硬滿，就近請(qǐng)治于西醫(yī)，四日來(lái)病勢(shì)有增無(wú)減。
脈象及癥候 發(fā)燒42°c，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血，自胸下至臍下膨滿堅(jiān)硬，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓，唯見(jiàn)患兒反覆顛倒，無(wú)時(shí)或已，此時(shí)其躁煩苦悶概可想見(jiàn)。據(jù)其母云，發(fā)病迄今不大便，小便短而赤。
用藥 此危險(xiǎn)場(chǎng)面幾乎使我窮于應(yīng)付，不得已根據(jù)傷寒論中「陽(yáng)明實(shí)熱」著想，投以大柴胡湯，為其急速瀉下遂加芒硝。
結(jié)果 是夜瀉下大量黑便，向曉時(shí)即熱退紅消，患兒仍頗疲憊狀。第二日轉(zhuǎn)用大柴胡湯加桔梗石膏，一星期恢復(fù)正常，遂停藥。
備注 以中醫(yī)病名稱之，此病當(dāng)為今匱要略陰陽(yáng)毒之陽(yáng)毒也。今匱對(duì)此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方，而此二方我又不善用。
后檢讀金鑒，對(duì)此病用三黃石膏湯，也頗有理，日后有機(jī)會(huì)當(dāng)試用之。大柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜、大棗
三黃石膏湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子、石膏、麻黃、淡豉、生姜、大棗、茶葉 范例十三
謝××，女，40歲，一見(jiàn)可知為操作過(guò)勞，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所謂皮膚甲錯(cuò)者近之。
發(fā)病情形 手掌足背足趾結(jié)節(jié)如灼傷狀，瘙癢灼痛。自云如蟲(chóng)行皮中。背部脊骨神經(jīng)痛，左半邊頭痛，口舌破爛刺痛妨礙飲食。
平素月經(jīng)量少，色黑而成塊，帶下褐色而量多，常習(xí)便秘。屢發(fā)胃炎(此次病發(fā)時(shí)無(wú)胃病)脈象及癥候 口苦而淡、不渴、心悸亢進(jìn)、心下痞硬、耳鳴、微惡風(fēng)。依據(jù)癥狀斷定為瘀血作病。
用藥 桃仁承氣湯。
結(jié)果 當(dāng)日瀉便后，瘙癢灼痛均減十之七八，口舌破爛亦減。翌日轉(zhuǎn)用當(dāng)歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，于是全治。
備注 二個(gè)月后，此婦人急性胃炎、胃痛、嘔吐、便秘，尿利減少，投以黃 11 連湯加澤瀉車(chē)前草，二劑全治。
桃仁承氣湯：桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草。當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸、川芎、白芍、茯苓、白朮、澤瀉 黃連湯：黃連、半夏、桂枝、干姜、甘草、人參、大棗
中醫(yī)科門(mén)診病歷篇三
示例一：
門(mén)(急)診初診病歷書(shū)寫(xiě)模板（僅供參考）
主訴：
病史：（現(xiàn)病史、有意義的既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）
體查：（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）輔查：
初步診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見(jiàn)：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門(mén)診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫(xiě)出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
示例二：
門(mén)（急）診復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)模板（僅供參考）
主訴：
病史：（上次診治后的情況；上次建議檢查的結(jié)果）；（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）體查：（記錄原來(lái)陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）輔查：
診斷：（中西醫(yī)診斷）處理意見(jiàn)：（中西醫(yī)治療）
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門(mén)診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫(xiě)出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
示例三：
中醫(yī)專家門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)模板（僅供參考）
主訴：
病史：（體現(xiàn)中醫(yī)四診情況）診斷： 治則： 方： 藥：
醫(yī)師簽名：
注：根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及“二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則”要求：①中醫(yī)門(mén)診病歷中須體現(xiàn)中醫(yī)四診內(nèi)容；②主病或主癥須采用中醫(yī)藥治療方法(處理意見(jiàn)中須寫(xiě)出具體方、藥)；③理法方藥須一致；④中成藥須辨證使用。
中醫(yī)科門(mén)診病歷篇四
中醫(yī)門(mén)診病歷
姓名：年齡：歲性別：民族：族 職業(yè)：科別：就診時(shí)間：年月日 主訴：
既往史：藥物過(guò)敏史：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫(yī)診斷：
2.西醫(yī)診斷：
處理：
1.治療原則：
2.治療處方：
3.煎法：
4.注意事項(xiàng)：
5.調(diào)護(hù)
醫(yī)生簽名：
中醫(yī)科門(mén)診病歷篇五
中醫(yī)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日
（一般信息按門(mén)診通用病歷要求填寫(xiě)）
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過(guò)。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過(guò)敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）
與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽(yáng)性所見(jiàn)，必要的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽(yáng)性體征、舌象、脈象等，扼要分
析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C(jī)轉(zhuǎn)化。
診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪?xiě)疑似診斷，但
門(mén)診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬方名
或標(biāo)示“自擬方”字樣。
藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱右上角寫(xiě)特殊煎、服法，右下角寫(xiě)劑量 “g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等。
2、中成藥
3、非藥物療法
醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議
等。
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄
中醫(yī)門(mén)診復(fù)診病歷規(guī)范
復(fù)診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒(méi)有可不填 辯證分析：對(duì)病情變化的簡(jiǎn)要病機(jī)分析：
診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運(yùn)用成方可寫(xiě)方名及加減，自擬方可寫(xiě)自擬
方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。
藥：每行寫(xiě)四味藥，藥物名稱右上角寫(xiě)特殊煎、服法，右下角寫(xiě) 劑量“g”可寫(xiě)“克”。藥方下面寫(xiě)劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。
2、中成藥
3、非藥物療法
醫(yī)囑：
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄
范例
姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲
科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）
主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者訴4天前外出旅游回來(lái)，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來(lái)我院門(mén)診就診，現(xiàn)癥見(jiàn)尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無(wú)畏寒、發(fā)熱等癥。
望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語(yǔ)言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動(dòng)靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見(jiàn)迂曲，脈滑數(shù)。
既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。
體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見(jiàn)異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)：hb113g/l wbc10.5×109/l n0.80 l0.20
尿常規(guī)：glu+ pro+ wbc 0～5個(gè)/hp rbc 0～4個(gè)/hp
辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無(wú)水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。
診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）
西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎
治法：清熱利濕通淋
方：八正散加減：
藥：木通10g 車(chē)前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）
梔子10g
瞿麥10g
茯苓10g
黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g
4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。
醫(yī)囑：
1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。
2.按時(shí)服藥，忌房事。
3.四天后復(fù)診。
4.不適隨診。
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