總結(jié)是進步的一種方式，通過總結(jié)我們可以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高工作與學(xué)習(xí)的效率和質(zhì)量。在總結(jié)中，我們可以結(jié)合自己的體驗和感受，表達個人的思考和改進的意愿。通過閱讀這些總結(jié)范文，我們能夠了解到總結(jié)寫作的一些常見錯誤和注意事項。
反欺詐工作總結(jié)篇一
根據(jù)淮北市醫(yī)療保障局淮醫(yī)保字秘〔20__〕3號《關(guān)于印發(fā)開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》的總體部署，__區(qū)醫(yī)療保障局認真組織、精心安排，強化主體監(jiān)管，實施“三醫(yī)”聯(lián)動，扎實有效的開展打擊欺詐騙保專項治理工作，現(xiàn)將專項治理工作開展情況匯報如下：
一、專項治理工作開展情況。
（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)。打擊欺詐騙保專項治理作為一項政治任務(wù)，區(qū)委區(qū)政府高度重視，成立了分管區(qū)長為組長，醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等部門負責(zé)人為成員的專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，4月10日制定下發(fā)了《__區(qū)開展打擊欺詐騙保專項治理工作實施方案》，召開了專項治理工作啟動會議，日常工作采取“日督查、周調(diào)度、月小結(jié)”，切實履行基金監(jiān)管主體責(zé)任，從維護廣大人民群眾利益出發(fā)，組織開展專項治理工作，嚴格按要求完成檢查任務(wù)。對專項治理中發(fā)現(xiàn)的問題，做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規(guī)定程序處理。
（二）協(xié)調(diào)配合，形成合力。按照市局統(tǒng)一部署，區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市局__稽查組，深入轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)采取地毯式、全覆蓋稽查，從入院記錄、病歷審核、系統(tǒng)比對、現(xiàn)場核對等方面逐項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場能整改的現(xiàn)場整改，一時無法整改的限期整改，對有違規(guī)行為的民生醫(yī)院、礦工總院石臺分院等8家醫(yī)療單位，對照協(xié)議給予了相應(yīng)處罰；同時，積極與衛(wèi)健、公安、食藥等部門協(xié)作，按照各自職責(zé)，強化行業(yè)監(jiān)管，互通信息，形成基金監(jiān)管合力，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
（三）加強宣傳，營造氛圍。為深入貫徹落實黨中央國務(wù)院的決策部署，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的法律法規(guī)和政策措施，強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，推動全社會共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作，根據(jù)《淮北市打擊欺詐騙保集中宣傳月活動實施方案》（淮醫(yī)保秘〔20__〕4號）的要求，結(jié)合4月份開展的宣傳月活動，加強醫(yī)保領(lǐng)域政策法規(guī)宣傳，掀起學(xué)法用法高潮，營造遵紀守法氛圍，樹立監(jiān)督執(zhí)法權(quán)威，保障群眾合法權(quán)益。重點開展醫(yī)保監(jiān)督管理政策“六進”（進醫(yī)院、進科室、進病房、進藥店、進鄉(xiāng)村、進社區(qū)）宣傳活動，圍繞“打擊欺詐騙保維護基金安全”主題，深入基層全面宣傳打擊欺詐騙保的政策規(guī)定。同時，在候診大廳、社區(qū)服務(wù)站以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）以及群眾聚集區(qū)等公共場所，通過在醒目位置設(shè)置活動公示欄、擺放宣傳版面、懸掛條幅、張貼公告、倡議書以及發(fā)放宣傳折頁、制作墻報（板報）等形式，全區(qū)共印發(fā)宣傳海報2000份、宣傳折頁4000份、明白紙20000張，確保轄區(qū)內(nèi)專題宣傳“多渠道、無死角、全覆蓋”。
（四）同力協(xié)作、聯(lián)合執(zhí)法。按照市委市政府統(tǒng)一部署，區(qū)醫(yī)保局積極配合市聯(lián)合檢查組對本轄區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)定點抽查工作的同時，區(qū)醫(yī)保局牽頭，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局成立了__區(qū)打擊欺詐騙保聯(lián)合檢查組，集中一個月的時間，對轄區(qū)內(nèi)52家定點醫(yī)藥零售店進行了全覆蓋檢查，重點檢查藥店是否明碼標價、是否根據(jù)協(xié)議規(guī)定，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方藥等零售服務(wù)。藥品、器械和醫(yī)用材料經(jīng)營是否符合監(jiān)管部門相關(guān)質(zhì)量管理規(guī)范，是否實時上傳醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)原始數(shù)據(jù)，并保證上傳數(shù)據(jù)的真實性和完整性。是否為非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算。是否以任何名義在店內(nèi)擺放、銷售其他物品（如各類生活日用品）。是否留存參保人員社會保障卡等憑證。是否嚴格執(zhí)行藥品購、銷、存管理制度，保存真實完整的藥品購進和使用記錄，并建立真實、完整、準確的購銷存臺賬和藥品調(diào)撥記錄等十三項內(nèi)容，通過聯(lián)合執(zhí)法，進一步規(guī)范了藥店經(jīng)營管理行為。從聯(lián)合執(zhí)法檢查看，轄區(qū)定點藥店總體上經(jīng)營規(guī)范、執(zhí)行協(xié)議較好，尚無明顯違規(guī)行為；檢查中發(fā)現(xiàn)問題主要存在部分藥店執(zhí)業(yè)醫(yī)師營業(yè)時間不在崗、藥品擺放混亂、進貨驗收記錄不齊全、個別藥房連鎖店分店定點目錄上沒有但可以刷卡（如礦山集地區(qū)敬賢堂藥房）；對于存在問題的藥店檢查中給予現(xiàn)場指正和整改。
二、下步工作。
（一）、剖析總結(jié)，完善制度。專項治理結(jié)束后，要全面總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理制度，建立長效機制，確保醫(yī)?；鸢踩?/p>
（二）、建管結(jié)合、強化監(jiān)管責(zé)任。根據(jù)職能劃轉(zhuǎn)，目前區(qū)級醫(yī)療生育保險管理服務(wù)中心人員正在招考準備中，通過組建一支區(qū)級業(yè)務(wù)能力強、政治素質(zhì)高的監(jiān)管隊伍，實現(xiàn)基金監(jiān)管日?；⒊B(tài)化，確保省、市醫(yī)保局布置的任務(wù)如期完成。
（三）、強組織、早謀劃，確?；I資到位。按照省、市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險實施方案，對醫(yī)?；I資工作早動員、早宣傳，使廣大居民了解新的醫(yī)保政策、確保參保比率，為全區(qū)人民謀福祉。
反欺詐工作總結(jié)篇二
我國xx歲及以上老年人口已達億，養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域空間廣闊，但一些不法分子利用老年人辨識能力不強、權(quán)益保護能力不足的弱點，打著“養(yǎng)老服務(wù)”“健康養(yǎng)老”等旗號，設(shè)置陷阱，坑騙老年人的“養(yǎng)老錢”。
作為全國打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動辦公室成員單位之一，民政部成立了打擊整治養(yǎng)老服務(wù)詐騙工作領(lǐng)導(dǎo)小組，于x月xx日召開領(lǐng)導(dǎo)小組第一次全體會議，并印發(fā)打擊整治工作方案，明確了集中開展專項行動的具體部署，要求各地民政部門健全相應(yīng)工作機制，規(guī)范整治養(yǎng)老服務(wù)涉詐亂象問題，切實維護老年人合法權(quán)益。x月xx日，民政部召開全國打擊整治養(yǎng)老服務(wù)詐騙專項行動第一次推進會，部署推進養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域打擊整治環(huán)節(jié)的階段性目標任務(wù)。
為確保專項行動抓緊抓細、走深走實，全國各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）民政部門均已制訂印發(fā)本地區(qū)專項行動實施方案，并成立了專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)專門工作力量組建專班。如內(nèi)蒙古自治區(qū)民政廳成立了由廳長任組長的專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，還組建了由養(yǎng)老服務(wù)處等多個處室為主要成員的工作專班；在河南省，各地市民政部門將專項行動納入單位“一把手”工程，納入年度工作重點，成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，抽調(diào)精干力量組成工作專班，專項行動開展有力有效。
宣傳發(fā)動、打擊整治、總結(jié)提升是專項行動的x個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中宣傳發(fā)動貫穿始終。為了讓廣大老年人快速識別涉養(yǎng)老服務(wù)詐騙行為，各地民政部門組織開展了通俗易懂、形式多樣的宣傳活動。
xx等多地民政部門梳理總結(jié)了養(yǎng)老服務(wù)詐騙的常見類型和套路，比如以提供“養(yǎng)老服務(wù)”、投資“養(yǎng)老項目”、銷售“養(yǎng)老產(chǎn)品”、開展“養(yǎng)老幫扶”等為名，通過免費禮品、高回報等噱頭引誘老年人，進而實施養(yǎng)老服務(wù)詐騙、非法集資等，侵害老年人財產(chǎn)權(quán)益。與此同時，xx等多地民政部門整理制作了反詐公益短片、指南、告知書、海報、漫畫等，通過微信公眾號等新媒體傳播擴大影響力，西藏自治區(qū)拉薩市專門制作藏語宣傳片方便老年人觀看，陜西省富平縣還將養(yǎng)老詐騙案例編入地方戲曲傳唱。
xxxx年年底，民政部召開全國防范化解養(yǎng)老服務(wù)詐騙動員部署電視電話會議，要求對已經(jīng)登記的養(yǎng)老機構(gòu)和未經(jīng)登記但從事養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)營活動的服務(wù)場所進行全面摸底排查。此次全國專項行動開展后，再次提出完成復(fù)查“回頭看”的任務(wù)，準確摸清隱患底數(shù)，確保不留盲區(qū)死角。
目前，全國民政系統(tǒng)正在按照民政部統(tǒng)籌部署，對所有養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)及場所開展復(fù)查，對風(fēng)險問題進行再梳理、再整改、再糾偏，制定詳細的工作臺賬，并建立風(fēng)險隱患等級從高到低的“紅橙黃綠”風(fēng)險管控名單，實施分類處置，按照“一院一策”的要求，有效化解風(fēng)險。注重部門聯(lián)動，加強與公安、市場監(jiān)管等部門溝通協(xié)調(diào)，協(xié)同對未登記備案但開展養(yǎng)老服務(wù)的場所、新成立的養(yǎng)老機構(gòu)、嵌入式小微養(yǎng)老機構(gòu)、農(nóng)村互助幸福院等開展排查整治，形成工作合力。
為強化線索收集，福建省民政部門采取有獎舉報等方式，增強防范打擊整治的聲勢；江蘇省將“xxxxx非法金融活動舉報平臺”納入養(yǎng)老服務(wù)詐騙舉報途徑；海南省民政廳要求加強舉報線索核查，及時將核查結(jié)果、處理進展情況向舉報人反饋，有效回應(yīng)群眾訴求。
開局良好，后程可期。全國民政系統(tǒng)將持續(xù)營造打擊整治養(yǎng)老服務(wù)詐騙的.強大輿論聲勢，為廣大老年人安享幸福晚年創(chuàng)建良好的社會環(huán)境。
反欺詐工作總結(jié)篇三
全縣打擊和整治養(yǎng)老詐騙專項行動工作啟動后，縣金服中心嚴格按照《德安縣打擊和整治養(yǎng)老詐騙專項行動方案》《九江市養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資專項整治工作方案》的部署要求，按照職責(zé)任務(wù)分工，采取建機制、嚴排查、強教育等措施，在全縣開展了養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資專項整治工作，助推全縣打擊和整治養(yǎng)老詐騙專項行動走向深入。現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)如下：
一、工作開展情況。
（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)，全面安排部署。成立了全縣養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資專項整治工作辦公室，縣處非辦主任高麗敏同志兼任專項整治辦主任，縣金服中心、縣民政局、縣銀監(jiān)組、縣公安局、縣住建局、縣市監(jiān)局、縣網(wǎng)信辦及其他有關(guān)單位為成員，在縣處非領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。制定下發(fā)了《德安縣養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資專項整治工作方案》《德安縣養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資風(fēng)險排查和整治工作方案》《關(guān)于組織開展防范養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資集中宣傳活動的通知》。各成員單位明確一名分管領(lǐng)導(dǎo)和一名工作人員，具體負責(zé)整治工作。
縣委常委、常務(wù)副縣長、縣處非領(lǐng)導(dǎo)小組組長周緯華同志高度重視防范非法集資工作，多次主持召開會議，要求各單位增強責(zé)任感，積極做好金融放貸、電信網(wǎng)絡(luò)詐騙、養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資防范整治工作。
（二）強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，深挖細查摸線索?？h處非辦一方面加強與市金融辦的聯(lián)系匯報，接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)，一方面組織各處非成員單位按照責(zé)任分工開展各轄區(qū)、各行業(yè)養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資專項排查，并及時公布了養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資舉報電話?？h公安局對重點機構(gòu)、重點行為進行全面排查，并對存量案件和線索進行深挖排查，未發(fā)現(xiàn)非法集資風(fēng)險；縣民政局對全縣民政備案的敬老院等養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)進行全面摸排，未發(fā)現(xiàn)非法集資風(fēng)險；縣網(wǎng)信辦安排專人7__24小時值守網(wǎng)絡(luò)輿情系統(tǒng)，對網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵詞進行動態(tài)監(jiān)測，5月份突擊檢查9家互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)及重點場所，未發(fā)現(xiàn)侵害老年人合法權(quán)益的涉非問題；縣市監(jiān)局對全縣24家相關(guān)的經(jīng)營戶摸排，未發(fā)現(xiàn)商家有吸收老年人資金行為；縣住建局對全縣30個項目工地、23個房產(chǎn)樓盤及56家物業(yè)小區(qū)下發(fā)自查整改通知，要求各企業(yè)自查養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資行為，5月初，對各企業(yè)開展了養(yǎng)老詐騙自查情況的抽查，抽查比例20%，未發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資問題。
（三）強化宣傳教育，提升防范意識與能力。在今年春節(jié)期間防范非法集資風(fēng)險排查和宣教工作基礎(chǔ)上，縣處非辦又制定下發(fā)養(yǎng)老領(lǐng)域集中宣傳活動方案和非法集資宣傳月活動方案，組織開展高頻度宣傳教育活動。
1、開展網(wǎng)絡(luò)宣傳。在縣政府網(wǎng)發(fā)布“養(yǎng)老”風(fēng)險預(yù)警提示，在德安縣政務(wù)公眾號推送省打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動辦公室制作的“防詐寶典”短視頻，組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)觀看省金融監(jiān)管局聯(lián)合北京金信網(wǎng)銀公司舉辦的“關(guān)愛養(yǎng)老防詐騙”公益宣傳直播，多方引導(dǎo)干群識騙防騙，增強“防詐免疫力”。
2、開展集中宣傳。5月13日在義峰山公園參加縣公安局組織的“5、15”全國公安機關(guān)打擊和防范經(jīng)濟犯罪宣傳日，6月15日，在義峰山公園組織20余家單位舉辦“守住錢袋子·護好幸福家”為主題的集中宣傳日活動，向群眾宣傳防范“養(yǎng)老”詐騙知識，派發(fā)防范非法集資、防范養(yǎng)老詐騙等宣傳資料2000余份，視頻播放防范知識30余次，贈送環(huán)保袋、扇子等宣傳品2000余份，解答法律咨詢39人次。集中宣傳日活動開展情況分別獲學(xué)習(xí)強國、新華網(wǎng)總網(wǎng)、鳳凰網(wǎng)、江西衛(wèi)視2套報道。
3、開展流動宣傳。5月22至24日，在九江市處非辦的指導(dǎo)下，縣處非辦聯(lián)合轄內(nèi)7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展了9場次“投教防騙進社區(qū)”藍馬甲公益宣傳活動，該活動主要通過“五個一”宣傳模式（一臺大篷車、一個微型展覽、一個防非反詐集市、一個“小課堂”、一支“藍馬甲”志愿宣傳隊）向群眾宣講防騙防詐知識。6月20日，中央二套經(jīng)濟半小時欄目，7分鐘介紹我縣藍馬甲公益活動開展情況。
二、存在的問題。
（一）宣傳教育的覆蓋面還不足，適合老年人的，喜聞樂見的宣傳不多，提升老人識騙防騙的能力還有很多工作要做。
（二）部門間協(xié)調(diào)配合還要加強，信息共享不及時，不利于快速識別風(fēng)險和預(yù)警。
三、下步打算。
下一步，我縣將進一步提高政治站位，主動擔(dān)當(dāng)作為，深入推進養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資整治工作。
一是加大重點機構(gòu)、重點行為的`排查。依托“贛金鷹眼”“金融機構(gòu)大額資金異動平臺”、各處非單位的排查以及群眾舉報，收集問題線索，制定工作臺賬，進行銷號整治。
二是加強協(xié)同處置。強化與公安、人行、銀監(jiān)等部門的溝通對接，協(xié)同有關(guān)部門做好養(yǎng)老領(lǐng)域非法集資案件處置工作。
三是加強宣傳教育。把老年人作為重點宣傳教育對象，通過各類媒介載體，開展貼近基層、貼近群眾、貼近生活形式多樣的活動，推動宣傳教育活動進機關(guān)、進社區(qū)、進村組、進家庭，特別是要對養(yǎng)老機構(gòu)和入住老人進行常態(tài)化宣傳。
反欺詐工作總結(jié)篇四
認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強化組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的打擊欺詐騙保專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市局統(tǒng)籌安排，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，同時壓實各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局工作責(zé)任，確保全市專項行動順利開展。
專項行動開展以來，結(jié)合我市實際，我局分別制定了《xx市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金“再行動”加快形成基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管長效機制工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕1號）《xx市20xx年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕7號），對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構(gòu)、時間安排、內(nèi)容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務(wù)有分工，及時召開工作調(diào)度會對開展打擊欺詐騙保工作進行動員部署，狠抓落實。
（二）多措并舉，扎實推進。
一是加強輿論宣傳引導(dǎo)。4月，牽頭承辦xx省醫(yī)療保障局與xx市政府聯(lián)合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動啟動儀式。制定了《xx市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案的通知》（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕5號），圍繞宣傳活動主題，突出宣傳重點，有計劃、有步驟地在全市開展了形式多樣、內(nèi)容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，積極營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍?；顒悠陂g共發(fā)放宣傳折頁3萬余份、張貼宣傳海報2萬余份，制作宣傳橫幅200余條，組織11起集中宣傳活動，制作展板160余個，出動現(xiàn)場宣傳人員400余人次，現(xiàn)場接受群眾咨詢達5萬余人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過電視、報紙、電臺、微信公眾號等實時推送打擊欺詐騙保相關(guān)新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場、樓宇、經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)電子顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片。
二是強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主體責(zé)任。5月印發(fā)了《xx市醫(yī)療保障局關(guān)于在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知（筑醫(yī)保發(fā)〔20xx〕9號）。組織全市定點醫(yī)藥機構(gòu)逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就2018以來醫(yī)保基金使用情況開展全面自查，建立問題臺賬，明確整改時限，筑牢基金監(jiān)管第一道防線。同時強化自查結(jié)果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構(gòu)依據(jù)自查出的問題，申請退回基金40余萬元。
三是嚴厲查處欺詐騙保行為。通過構(gòu)建兩定機構(gòu)全面自查、經(jīng)辦機構(gòu)日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫(yī)保監(jiān)管檢查制度，持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢。20xx年1-8月，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫(yī)療機構(gòu)570家（其中暫停定點資格12家）；檢查定點藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點藥店149家（其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家），全市共追回醫(yī)保資金萬元（其中基金本金萬元，違約處罰金萬元）。
四是強化聯(lián)合執(zhí)法，開展醫(yī)保領(lǐng)域掃黑除惡斗爭。針對群眾反映的醫(yī)療保障領(lǐng)域掃黑除惡舉報案件，與市衛(wèi)生健康局組成聯(lián)合調(diào)查組進駐醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關(guān)違規(guī)行為。
五是廣泛應(yīng)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管方式，推進監(jiān)管端口前移。積極運用大數(shù)據(jù)手段加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，目前已在全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級設(shè)置了16個分析維度開展數(shù)據(jù)分析，1-8月，通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行智能審核，共查找疑點數(shù)據(jù)32001條，審核疑點數(shù)據(jù)11855條，實現(xiàn)違規(guī)違約扣款197萬余元，有效維護了醫(yī)?；鸢踩?。
（三）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。
一是完善舉市區(qū)兩級報投訴制度，落實獎勵措施。5月5日-7日連續(xù)在市主流媒體發(fā)布《關(guān)于在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公布了打擊內(nèi)容和醫(yī)療保障行政部門舉報投訴電話，發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，共同維護醫(yī)保基金安全。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，8月2日向社會公布了《xx市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（實行）》，明確了欺詐騙保行為范圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領(lǐng)審批流程及信息保密要求等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。
二是創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管能力。充分發(fā)揮第三方力量在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作中的作用，在全省首建市本級統(tǒng)一調(diào)度的醫(yī)保專家?guī)?，聘請醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財務(wù)和物價等198名專家入庫，有效緩解當(dāng)前監(jiān)管力量不足、專業(yè)知識欠缺的問題。制定了《xx市醫(yī)療保障專家?guī)焓褂霉芾硪?guī)定（試行）》規(guī)范專家的使用管理，充分發(fā)揮專家作用。專家?guī)旖⒁詠?，已依托專家對定點醫(yī)療機構(gòu)開展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術(shù)評判。
三是規(guī)范執(zhí)法檢查行為，推動監(jiān)管體系建設(shè)。健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，加大對執(zhí)法人員教育培訓(xùn)力度，積極對接法制部門完成局機關(guān)和參公直屬單位執(zhí)法人員執(zhí)法證件的申領(lǐng)換證工作。進一步健全監(jiān)管工作體系，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管事權(quán)職責(zé)劃分，規(guī)范全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦稽核行為，組織起草了《xx市醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《xx市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)稽核檢查業(yè)務(wù)規(guī)范（試行）》，初步理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內(nèi)容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情2起。
（一）推進打擊欺詐騙保專項治理行動升級。
采取隨機抽查、交叉檢查、智能監(jiān)控、第三方協(xié)查等方式，繼續(xù)加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質(zhì)惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。
(二)推進綜合監(jiān)管，促進部門聯(lián)動。
積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和重大案件查處等工作。
（三）推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，健全基金安全防控機制。
推進xx市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè)，提升智能監(jiān)控功能，豐富智能監(jiān)控維度，推動基金監(jiān)測預(yù)警和使用效益評價指標體系建設(shè)。
（四）推進監(jiān)管方式創(chuàng)新和誠信體系建設(shè)工作。
積極嘗試引入信息技術(shù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用提高案件查辦時效；積極構(gòu)建基金監(jiān)管信用評價指標體系，推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯(lián)合懲戒力度。
反欺詐工作總結(jié)篇五
為認真貫徹履行部門監(jiān)管責(zé)任，根據(jù)《xx市打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動實施方案》的文件精神，我局制定了《關(guān)于xx市防范化解養(yǎng)老服務(wù)詐騙專項行動方案》成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，集中利用二個星期時間對我市養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域開展了打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動，重點對養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域非法集資風(fēng)險進行了“大宣傳、大排查、大整治”活動，現(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下：
全市現(xiàn)有公辦養(yǎng)老機構(gòu)xx家，民辦養(yǎng)老機構(gòu)x家，共有xxx張養(yǎng)老床位。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心xx家，都是由社區(qū)（村）投資建設(shè)并運營，規(guī)模偏小。通過機構(gòu)自查、部門檢查，我市養(yǎng)老機構(gòu)以公益服務(wù)項目為主，資金流向均安全、可靠，經(jīng)營良好，不存在資金對外投資等違規(guī)現(xiàn)象，居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不存在辦理會員卡、收取會費情，均暫未發(fā)現(xiàn)非法集資情況。
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，認真研究部署。
根據(jù)《xx市打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動實施方案》的通知要求，我局迅速行動，統(tǒng)一制定宣傳標語等相關(guān)內(nèi)容由鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦牽頭，明確責(zé)任、鎖定目標、分步開展。
（二）找準重點，全面杜絕隱患。
廣泛宣傳。
為做好我市養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域非法集資的宣傳工作，我們將養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)站點作為宣傳重點。同時，充分發(fā)揮社區(qū)、村委會干部及綜治網(wǎng)格員作用，在社區(qū)、村人口聚集的公共區(qū)域和各小區(qū)重點出入卡口以及老年人常去的休閑場所周邊，以掛橫幅、宣傳欄、電子屏，貼宣傳畫，板報，開主題會等多種形式，圍繞“非法集資的社會危害性、主要表現(xiàn)形式和特征、相關(guān)的法律法規(guī)、金融欺詐法律制度”等進行宣傳普及。提醒老年人及親屬，不為高額回報所誘惑，不參與非法集資，并提醒、勸阻身邊的親朋好友，守好自己的養(yǎng)老錢。各職能部門排查活動中暫未發(fā)現(xiàn)各自主（監(jiān)）管領(lǐng)域內(nèi)存在未經(jīng)許可超范圍經(jīng)營從事非法吸收公眾存款和發(fā)布涉嫌非法集資廣告資訊等行為。
動態(tài)管理。
按照上級部門提供的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)拒絕詐騙集資承諾書、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)詐騙風(fēng)險隱患排查情況統(tǒng)計表、未經(jīng)登記但開展養(yǎng)老服務(wù)活動的場所風(fēng)險隱患排查情況統(tǒng)計表分類造冊，全面掌握重點人員動向，為政府落地穩(wěn)控責(zé)任提供精準的.數(shù)據(jù)支撐。
（三）聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力。
一是牽頭組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、鄉(xiāng)填民政辦等部門在全市范圍內(nèi)的所有養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施及社區(qū)開展一次全面深入細致的摸排自查，充分發(fā)揮社區(qū)片警、網(wǎng)格化管理和基層群眾自治的經(jīng)驗和優(yōu)勢，深入養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)等老年人經(jīng)?；顒訁^(qū)域，貼近群眾開展摸排工作。
二是要求全市養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)規(guī)范自身，堅決不參與涉及非法集資、詐騙的違法金融活動；開展非法金融內(nèi)部自查，切實防止機構(gòu)內(nèi)部管理服務(wù)人員參與非法金融活動；完善內(nèi)部管理制度，堅決阻止任何形式的養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域非法金融活動。
三是對排查出的風(fēng)險隱患建立臺賬，認真研判，采取有效措施，分類處置，確定處置整改期限、整改責(zé)任人，扎實推進整改任務(wù)。對明顯違法犯罪的企業(yè)和機構(gòu)，公安機關(guān)將依法立即立案查處。
反欺詐工作總結(jié)篇六
從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險欺詐風(fēng)險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進程來看,防范保險欺詐風(fēng)險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險欺詐機制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當(dāng)事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務(wù)等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
1.保險欺詐直接侵害了保險消費者利益。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務(wù)的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險事故發(fā)生或保險責(zé)任需兌現(xiàn)時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務(wù)的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當(dāng)于每個美國人為此支出美元。歐洲保險人聯(lián)合會(cea)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當(dāng)于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(abi)認為的保險賠款支出(約億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項統(tǒng)計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準確的統(tǒng)計。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)的經(jīng)驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風(fēng)氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構(gòu)、假保單進行欺詐,實質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責(zé)任,對合法保險機構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費者保費資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險保障的權(quán)利。
2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風(fēng)險因素。對欺詐風(fēng)險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實、透明,管理更加精細化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險公司可以更加精準地識別、分散風(fēng)險,增強抗風(fēng)險能力?？梢哉f,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點,也是當(dāng)前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動型費率上漲,增強保險產(chǎn)品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務(wù)流程,強化了保險公司風(fēng)險管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)要求保險公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達的國家,其保險監(jiān)管部門都設(shè)有專門機構(gòu)負責(zé)此項工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實踐反復(fù)證明,加強反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
二、當(dāng)前我國保險欺詐的現(xiàn)狀。
2009年7月,_以打擊“假機構(gòu)、假保單、假賠案為重點,拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務(wù)面臨較大保險詐騙風(fēng)險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投保“損失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機會型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險防范,核保不嚴、標的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機構(gòu)為爭搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年_與_聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
三、保險欺詐的成因分析。
欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇?！缎谭ā返?77條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標準,但對“假保單的立案追溯標準沒有明確。公安機關(guān)認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以進入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機構(gòu)進行調(diào)查取證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)或其他行政機關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍ΡｋU犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項,相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應(yīng)有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機制,為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺,行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險消費者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機。
一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)巍⒗碣r情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進,容易上當(dāng)受騙。三是消費者風(fēng)險意識差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當(dāng)前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
(一)關(guān)于保險欺詐的界定問題。
假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)、以騙取保費為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè)務(wù)(假機構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假保單)等。而我們在監(jiān)管實踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風(fēng)險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風(fēng)險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監(jiān)管機構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定:保險公司應(yīng)當(dāng)評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風(fēng)險。監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對保險公司加強內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時的補救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風(fēng)險。如建立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報告制度、責(zé)任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險,編發(fā)道德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計,強化理賠評估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三,明確了監(jiān)管機構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險的指引,采取風(fēng)險導(dǎo)向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風(fēng)險,并向立法機關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實踐的情況看,在防范欺詐風(fēng)險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機構(gòu)和各保監(jiān)局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險;建立了案件責(zé)任追究制度,包括對欺詐案件的問責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與_聯(lián)合印發(fā)了《加強協(xié)調(diào)配合共同打擊保險領(lǐng)域違法犯罪活動的通知》、會商_出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領(lǐng)域案件責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費的風(fēng)險,推行了零現(xiàn)金制度和見費出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務(wù)核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機構(gòu)還積極運用信息技術(shù),加強理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā)現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風(fēng)險認識不足,未將防范欺詐風(fēng)險納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風(fēng)險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使用信息技術(shù)識別欺詐風(fēng)險還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
但大多數(shù)公司的反欺詐工作還處于。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特點,一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風(fēng)險信息共享機制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險管理、舉報獎勵、組織開展專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度。探索與醫(yī)療_門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機制。
反欺詐工作總結(jié)篇七
一、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理推進情況：
（一）切實提高站位。制定印發(fā)《20__年全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》成立__區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確工作目標、工作重點、實施步驟、工作要求，狠抓專項整治行動落實，全力保障基金安全。
（二）抓好《條例》集中宣傳月。全面開展《條例》集中宣傳月活動，舉辦全區(qū)《條例》學(xué)習(xí)培訓(xùn)、“兩定管理辦法”培訓(xùn)會，全方位、多層次貼近基層宣傳《條例》，發(fā)放宣傳材料11650份，營造出全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。
（三）強化稽核監(jiān)管。按照20__年檢查要求，召開兩定機構(gòu)現(xiàn)場檢查部署會，制定檢查計劃、統(tǒng)一檢查標準、強調(diào)檢查紀律。統(tǒng)籌局機關(guān)及經(jīng)辦機構(gòu)力量，抽調(diào)人員組成5個檢查組，對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，并將檢查結(jié)果納入年終考核。
截至目前，已完成141家定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系11家，追回、拒付、核減違規(guī)醫(yī)?；?25.43萬元。
二、專項檢查工作開展情況。
（一）“三假”欺詐騙保問題專項整治情況。要求全區(qū)家定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保行為對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行全面自查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改。5月底前家定點醫(yī)療機構(gòu)均開展了“假病人、假病情、假票據(jù)”自查自糾工作并上報了工作報告，自查均尚無“三假”欺詐騙保問題發(fā)生，結(jié)合現(xiàn)場檢查未發(fā)現(xiàn)“三假”情況。
（二）將有醫(yī)療事故糾紛醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷專題整治情況。按照要求，積極對接區(qū)司法局、衛(wèi)健委、法院三個部門提供20__年2月醫(yī)保局成立以來全區(qū)涉及醫(yī)療糾紛調(diào)解或醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于醫(yī)療糾紛損害責(zé)任糾紛人員的基本信息，經(jīng)比對，__區(qū)無將有醫(yī)療事故糾紛醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷情況。
（三）開展違規(guī)問題處理清零。摸排自查__區(qū)醫(yī)保局自成立以來截止20__年12月31日查處的31件違規(guī)問題涉及金額252.98萬元均已處理到位，實現(xiàn)違規(guī)問題處理見底清零。
（四）開展欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項整治工作。依托市醫(yī)保局提供門診疑似數(shù)據(jù)，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市場監(jiān)管局、市市場監(jiān)管局黃山高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)分局，通過調(diào)閱診療記錄、核對藥品進銷存、電話回訪、走訪參保群眾、問詢當(dāng)事人等方式對篩查疑似數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場核查。通過檢查發(fā)現(xiàn)家定點醫(yī)療機構(gòu)門診結(jié)算時存在自立收費項目、藥品實際庫存與系統(tǒng)庫存不一致等問題，下一步將責(zé)令限時整改，并跟蹤問效。
三、建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。
（一）建立聯(lián)席會議制度。印發(fā)《__區(qū)人民政府辦公室關(guān)于建立__區(qū)醫(yī)療保障聯(lián)席會議制度的通知》，進一步加強全區(qū)醫(yī)療保險基金監(jiān)管，強化部門協(xié)調(diào)配合，形成基金監(jiān)管合力，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，有效防范和化解基金風(fēng)險，維護參保人員合法權(quán)益。
（二）建立“醫(yī)保專員”駐點巡查機制。聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于建立“醫(yī)保專員”駐點工作制度的通知》，將醫(yī)保窗口前移，對口駐點提供醫(yī)保政策講解咨詢、開展事中指導(dǎo)、醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管，搜集定點醫(yī)藥機構(gòu)的意見建議，開展“醫(yī)保專員”駐點月巡查。
（三）完善醫(yī)保社會監(jiān)督機制。實施社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居社區(qū)等行業(yè)的代表共27人為區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員，發(fā)揮其廣泛的群眾代表性、扎實的專業(yè)功底，共同構(gòu)建基金安全防線。
（四）推進醫(yī)保“網(wǎng)格化”管理。印發(fā)《__區(qū)醫(yī)療保障網(wǎng)格化管理實施方案》，征集各鎮(zhèn)街、村社區(qū)網(wǎng)格員名單，統(tǒng)一部署，組織網(wǎng)格負責(zé)人、網(wǎng)格管理員、網(wǎng)格員進行崗前培訓(xùn)，逐步建成縱向到底、橫向到邊、上下聯(lián)動的醫(yī)療保障網(wǎng)格。
四、下一步工作打算。
一是切實加強理論學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)能力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、兩定醫(yī)藥機構(gòu)要牢固樹立維護基金安全主體意識，加強醫(yī)保政策、規(guī)定的學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)能力，杜絕麻痹思想，切實維護基金安全。
二是加大宣傳力度，營造良好氛圍。持續(xù)加大對打擊欺詐騙保專項治理工作的宣傳力度，督促醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行醫(yī)保政策，引導(dǎo)公眾正確認知，合理就醫(yī)、購藥，主動參與到基金監(jiān)管工作中，發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。
三是持續(xù)加強基金監(jiān)管力度，確?；疬\行安全。醫(yī)保基金的安全穩(wěn)定關(guān)系廣大參保群眾切身利益和社會和諧穩(wěn)定，我局將持續(xù)加大監(jiān)督檢查力度，提升監(jiān)管效能，確保全區(qū)醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。
反欺詐工作總結(jié)篇八
為深入貫徹落實打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動工作部署要求，我區(qū)積極開展相關(guān)行動。著重做到養(yǎng)老詐騙宣傳教育的宣傳全覆蓋，著重提高老年人的防詐騙能力。做好宣傳工作常態(tài)化，為廣大老年人安享幸福晚年營造良好社會環(huán)境。
一、強化組織領(lǐng)導(dǎo)。
打擊整治養(yǎng)老詐騙是落實關(guān)心關(guān)愛老年人的重要工作，為促進養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展，讓廣大老年人安享幸福晚年生活，我區(qū)召開了打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動工作部署會。會議要求，迅速制定專項行動實施方案，成立專項行動專班，統(tǒng)籌謀劃、組織實施，保證工作開展，確保專項行動向縱深推進。
二、強化宣傳氛圍。
我區(qū)鎮(zhèn)街組織網(wǎng)格員入戶開展“養(yǎng)老詐騙”宣傳工作，發(fā)放養(yǎng)老反詐宣傳手冊，本周共發(fā)放宣傳手冊3000份，張貼100多張海報、標語、橫幅等，手機短信發(fā)送7000余條。進一步提高群眾的防詐騙意識，增強群眾的自我保護意識，減少老年人上當(dāng)受騙的機會。
三、加大全面排查。
我區(qū)相關(guān)單位和鎮(zhèn)街依法按照職責(zé)主動開展摸排，對可能存在的苗頭性問題，做好風(fēng)險提示，增加抽查、檢查頻次，切實將一切可能威脅老年人生命財產(chǎn)安全的違法犯罪之事，盡早盡快地扼殺在搖籃之中，讓他們知法懂法，安全、開心地安度晚年。
下一步，我區(qū)將進一步提高站位，將專項行動與日常監(jiān)管相結(jié)合，統(tǒng)籌部署，強力推進，以實際行動維護好老年人合法權(quán)益，為廣大老年人安享晚年營造良好的社會環(huán)境。
反欺詐工作總結(jié)篇九
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)__省20__年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》（x醫(yī)保發(fā)〔20__〕10號）安排，我局在全市范圍內(nèi)認真組織開展打擊欺詐騙保專項治理工作，現(xiàn)將工作完成情況及下一步工作打算報告如下：
一、專項治理工作開展情況。
（一）高度重視，精心組織。
認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強化組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了局主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的打擊欺詐騙保專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，市局統(tǒng)籌安排，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，同時壓實各區(qū)（市、縣）醫(yī)保局工作責(zé)任，確保全市專項行動順利開展。
專項行動開展以來，結(jié)合我市實際，我局分別制定了《__市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金“再行動”加快形成基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管長效機制工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20__〕1號）、《__市20__年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》（筑醫(yī)保發(fā)〔20__〕7號），對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構(gòu)、時間安排、內(nèi)容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務(wù)有分工，及時召開工作調(diào)度會對開展打擊欺詐騙保工作進行動員部署，狠抓落實。
（二）多措并舉，扎實推進。
一是加強輿論宣傳引導(dǎo)。4月，牽頭承辦__省醫(yī)療保障局與__市政府聯(lián)合舉辦的“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動啟動儀式。制定了《__市開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動實施方案的通知》（筑醫(yī)保發(fā)〔20__〕5號），圍繞宣傳活動主題，突出宣傳重點，有計劃、有步驟地在全市開展了形式多樣、內(nèi)容豐富的“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，積極營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍。活動期間共發(fā)放宣傳折頁3萬余份、張貼宣傳海報2萬余份，制作宣傳橫幅200余條，組織11起集中宣傳活動，制作展板160余個，出動現(xiàn)場宣傳人員400余人次，現(xiàn)場接受群眾咨詢達5萬余人，組織警示教育3次，政策宣講5次。豐富宣傳載體，通過電視、報紙、電臺、微信公眾號等實時推送打擊欺詐騙保相關(guān)新聞，在城市軌道交通、部分城市廣場、樓宇、經(jīng)辦窗口、定點醫(yī)藥機構(gòu)電子顯示屏滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片。
二是強化醫(yī)保基金監(jiān)管的主體責(zé)任。5月印發(fā)了《__市醫(yī)療保障局關(guān)于在全市定點醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知（筑醫(yī)保發(fā)〔20__〕9號）。組織全市定點醫(yī)藥機構(gòu)逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就20__以來醫(yī)?；鹗褂们闆r開展全面自查，建立問題臺賬，明確整改時限，筑牢基金監(jiān)管第一道防線。同時強化自查結(jié)果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構(gòu)依據(jù)自查出的問題，申請退回基金40余萬元。
三是嚴厲查處欺詐騙保行為。通過構(gòu)建兩定機構(gòu)全面自查、經(jīng)辦機構(gòu)日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于10%比例抽查、飛行檢查多層次的醫(yī)保監(jiān)管檢查制度，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。20__年1-8月，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)1475家，檢查覆蓋率達99%以上，處理醫(yī)療機構(gòu)570家（其中暫停定點資格12家）；檢查定點藥店1735家，檢查覆蓋率100%，處理定點藥店149家（其中暫停定點資格14家、取消定點資格5家），全市共追回醫(yī)保資金930.95萬元（其中基金本金374.07萬元，違約處罰金556.87萬元）。
四是強化聯(lián)合執(zhí)法，開展醫(yī)保領(lǐng)域掃黑除惡斗爭。針對群眾反映的醫(yī)療保障領(lǐng)域掃黑除惡舉報案件，與市衛(wèi)生健康局組成聯(lián)合調(diào)查組進駐醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關(guān)違規(guī)行為。
五是廣泛應(yīng)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管方式，推進監(jiān)管端口前移。積極運用大數(shù)據(jù)手段加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，目前已在全市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)升級設(shè)置了16個分析維度開展數(shù)據(jù)分析，1-8月，通過對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用進行智能審核，共查找疑點數(shù)據(jù)32001條，審核疑點數(shù)據(jù)11855條，實現(xiàn)違規(guī)違約扣款197萬余元，有效維護了醫(yī)?；鸢踩?。
（三）健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制。
一是完善舉市區(qū)兩級報投訴制度，落實獎勵措施。5月5日-7日連續(xù)在市主流媒體發(fā)布《關(guān)于在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告》。公布了打擊內(nèi)容和醫(yī)療保障行政部門舉報投訴電話，發(fā)揮社會監(jiān)督的作用，共同維護醫(yī)?；鸢踩?。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)保基金行為，8月2日向社會公布了《__市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（實行）》，明確了欺詐騙保行為范圍及舉報辦法、具體標準及查辦時限、申領(lǐng)審批流程及信息保密要求等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。
二是創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管能力。充分發(fā)揮第三方力量在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作中的作用，在全省首建市本級統(tǒng)一調(diào)度的醫(yī)保專家?guī)?，聘請醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財務(wù)和物價等198名專家入庫，有效緩解當(dāng)前監(jiān)管力量不足、專業(yè)知識欠缺的問題。制定了《__市醫(yī)療保障專家?guī)焓褂霉芾硪?guī)定（試行）》規(guī)范專家的使用管理，充分發(fā)揮專家作用。專家?guī)旖⒁詠?，已依托專家對定點醫(yī)療機構(gòu)開展12起隨機抽查和2起合理性診療行為的技術(shù)評判。
三是規(guī)范執(zhí)法檢查行為，推動監(jiān)管體系建設(shè)。健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，加大對執(zhí)法人員教育培訓(xùn)力度，積極對接法制部門完成局機關(guān)和參公直屬單位執(zhí)法人員執(zhí)法證件的申領(lǐng)換證工作。進一步健全監(jiān)管工作體系，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管事權(quán)職責(zé)劃分，規(guī)范全市醫(yī)療保障行政執(zhí)法和經(jīng)辦稽核行為，組織起草了《__市醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和《__市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)稽核檢查業(yè)務(wù)規(guī)范（試行）》，初步理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內(nèi)容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情2起。
二、下一步工作打算。
采取隨機抽查、交叉檢查、智能監(jiān)控、第三方協(xié)查等方式，繼續(xù)加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質(zhì)惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。
(二)推進綜合監(jiān)管，促進部門聯(lián)動。
積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度，統(tǒng)籌推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和重大案件查處等工作。
（三）推進智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，健全基金安全防控機制。
推進__市智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè)，提升智能監(jiān)控功能，豐富智能監(jiān)控維度，推動基金監(jiān)測預(yù)警和使用效益評價指標體系建設(shè)。
（四）推進監(jiān)管方式創(chuàng)新和誠信體系建設(shè)工作。
積極嘗試引入信息技術(shù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量，參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)支持作用提高案件查辦時效；積極構(gòu)建基金監(jiān)管信用評價指標體系，推動將欺詐騙保行為納入我市信用管理體系，加大聯(lián)合懲戒力度。
反欺詐工作總結(jié)篇十
從保險業(yè)的歷史看,保險欺詐一直是影響保險業(yè)健康發(fā)展的毒瘤。在全球經(jīng)濟金融一體化、市場化的大趨勢下,隨著保險產(chǎn)品、保險服務(wù)的不斷創(chuàng)新和信息技術(shù)的快速發(fā)展,保險欺詐也呈現(xiàn)出專業(yè)化、團伙化、虛擬化、復(fù)雜化等特征,防范保險欺詐風(fēng)險已成為現(xiàn)代保險經(jīng)營與監(jiān)管的重要組成部分。但從我國保險業(yè)發(fā)展的進程來看,防范保險欺詐風(fēng)險工作起步較晚,目前還處于自發(fā)、零散狀態(tài)。如何構(gòu)建科學(xué)有效的反保險欺詐機制,已成為行業(yè)亟需解決的問題。
國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)于2006年發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,該指引將保險欺詐定義為“欺詐實施者或其他當(dāng)事人獲取不誠信或不合法的利益的一項作為或不作為,并將保險欺詐類型分為內(nèi)部欺詐、保單持有人欺詐和中介欺詐等。此外,還按照保險欺詐是否屬于事前謀劃,將保險欺詐劃分為機會型欺詐和職業(yè)型欺詐。目前,我國對保險欺詐尚未形成一個明晰而統(tǒng)一的定義,大致可分為廣義欺詐、一般欺詐和狹義欺詐。
廣義欺詐實質(zhì)上包含了保險過程中一切不誠信行為。包括:一是假借保險名義進行的違法犯罪行為。如非法經(jīng)營類的假機構(gòu),合同詐騙類的假保單、非法集資等。二是簽訂、履行保險合同過程中的不誠信行為。如誤導(dǎo)宣傳、誤導(dǎo)銷售,拖賠、惜賠和無理拒賠等不履行合同義務(wù)的行為,詐騙保險金類的騙保騙賠行為,以及不履行如實告知義務(wù)等。三是保險經(jīng)營過程中各類弄虛作假的違法違規(guī)行為。如保險機構(gòu)虛假承保、虛假退保、虛掛應(yīng)收、虛列費用、虛假理賠等違規(guī)經(jīng)營行為,以及保險從業(yè)人員侵占、截留、挪用公司或客戶資金、商業(yè)賄賂等違法犯罪行為。
一般欺詐主要指保險合同當(dāng)事人的欺詐行為。包括:對保險公司的欺詐和對保險消費者的欺詐。如,投保時不如實告知,出險時故意隱瞞可能導(dǎo)致免賠的原因等。狹義欺詐主要指針對保險人的欺詐。包括投保人、保單持有人和保險中介對保險公司的欺詐,通常稱為“保險詐騙。如為了騙取保險金,投保人、被保險人或者受益人故意虛構(gòu)保險標的;編造未曾發(fā)生的保險事故,或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度;故意造成保險事故等。
在第三方為主體的保險欺詐行為中,假機構(gòu)、假保單等欺詐行為不僅直接騙取了保險消費者的保費資金,還造成保險消費者失去獲得合法保險服務(wù)的機會,對保險消費者極有可能造成或有損失,即當(dāng)保險事故發(fā)生或保險責(zé)任需兌現(xiàn)時,消費者無法獲得保險金。這種情形一旦出現(xiàn),對保險消費者而言無疑是“雪上加霜。2.保險欺詐間接推高了保險產(chǎn)品和服務(wù)的價格。
由于假賠案類的保險欺詐大量存在,保險公司為了維持穩(wěn)健經(jīng)營,總是將這些額外的損失通過提高保險產(chǎn)品的價格來轉(zhuǎn)移經(jīng)營風(fēng)險。美國反保險欺詐聯(lián)盟的有關(guān)數(shù)據(jù)表明,僅1995年,美國因保險索賠欺詐的支出就高達853億美元,相當(dāng)于每個美國人為此支出326.47美元。歐洲保險人聯(lián)合會(cea)估計25個歐洲國家中涉及保險欺詐的金額至少達到80億歐元,相當(dāng)于其年保險收入的2%;1999年,英國保險人協(xié)會(abi)認為3.9%的保險賠款支出(約9.3億歐元)為欺詐者所得,導(dǎo)致每個被保險人為此多支付了4%的保險費。
3.保險欺詐侵蝕了保險公司的效益,甚至危及其生存。據(jù)美國的一項統(tǒng)計,美國1969年至1990年之間倒閉的302家保險公司中,30%是因為防治保險欺詐不力。保險欺詐案件的犯罪數(shù)較高,世界各國對保險欺詐案件的數(shù)量并無準確的統(tǒng)計。據(jù)國際保險監(jiān)督官協(xié)會(iais)的經(jīng)驗估計,保險欺詐約占保險賠付總額的10%~20%。由此保守推算,每年我國保險業(yè)因欺詐案件形成的損失達400億元。
4.破壞了保險市場的秩序,損害了保險業(yè)的形象。保險欺詐破壞保險行業(yè)和經(jīng)濟金融秩序、損害社會信用、敗壞社會風(fēng)氣。為騙取保險金,不惜鋌而走險,謀害被保險人,還將造成極大的社會危害。具體看,利用假機構(gòu)、假保單進行欺詐,實質(zhì)是非法經(jīng)營,而且不用兌現(xiàn)任何保險責(zé)任,對合法保險機構(gòu)的正常經(jīng)營將造成極大的沖擊。同時,這類騙取保費的欺詐案件增多,使社會公眾對正常的投保心存疑慮,破壞了行業(yè)的形象。
1.反保險欺詐是維護保險消費者利益的客觀需要。從保護保險消費者權(quán)益的角度看,開展反欺詐的首要目的就是要維護保險消費者的知情權(quán)、選擇權(quán)和財產(chǎn)安全權(quán),保證保險消費者保費資金安全,以及正當(dāng)獲得風(fēng)險保障的權(quán)利。
2.反保險欺詐是提高行業(yè)抗風(fēng)險能力的重要途徑。欺詐活動暗流洶涌,損失巨大,是中國這樣的新興保險市場不可忽視的風(fēng)險因素。對欺詐風(fēng)險做到可知、可控,關(guān)系重大。扎實有效地開展保險業(yè)反欺詐,擠壓不正常的理賠支出,既有利于保持保險資金的充足性,又能夠促進保險公司經(jīng)營數(shù)據(jù)更加真實、透明,管理更加精細化,使大數(shù)法則的基礎(chǔ)更加牢靠,保險公司可以更加精準地識別、分散風(fēng)險,增強抗風(fēng)險能力。可以說,反欺詐是保險公司由粗放經(jīng)營向集約經(jīng)營轉(zhuǎn)變一個較好的切入點,也是當(dāng)前保險行業(yè)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的一個重要組成部分。3.反保險欺詐是提升企業(yè)核心競爭力的有力支撐。建立有效的反欺詐機制,快速地甄別賠案的真?zhèn)?有利于緩解防范賠款漏損與縮短理賠時間之間的矛盾,提高理賠效率。同時,可以減少因虛賠、濫賠導(dǎo)致的成本推動型費率上漲,增強保險產(chǎn)品的競爭力,也增進了消費者福利。另一方面,反欺詐技術(shù)融入保險業(yè)務(wù)流程,強化了保險公司風(fēng)險管理的微觀基礎(chǔ),而且在提高經(jīng)濟效益方面具有循環(huán)累積、收益遞增的特點,在擴大社會效益方面具有樹立行業(yè)公信力、維護消費者利益的特征,對保險企業(yè)提升核心競爭力具有重要意義。
4.反保險欺詐有利于提升監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。從世界各國保險監(jiān)管實踐來看,反欺詐監(jiān)管已經(jīng)成為各國保險監(jiān)管的重點內(nèi)容。國際保險監(jiān)督官協(xié)會核心原則第27條明確提出:“監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)要求保險公司和中介采取必要措施,預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理保險欺詐,并且發(fā)布了《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》,指導(dǎo)監(jiān)管機構(gòu)如何開展反保險欺詐監(jiān)管工作。美、英等保險業(yè)發(fā)達的國家,其保險監(jiān)管部門都設(shè)有專門機構(gòu)負責(zé)此項工作。國際和國內(nèi)反保險欺詐工作實踐反復(fù)證明,加強反欺詐監(jiān)管,可以更好地保護消費者利益,更好地維護保險市場秩序,更好地創(chuàng)造保險業(yè)發(fā)展的環(huán)境,有助于樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象,更有利于提升保險監(jiān)管的科學(xué)性和有效性。
2009年7月,保監(jiān)會以打擊“假機構(gòu)、假保單、假賠案為重點,拉開了系統(tǒng)地開展反欺詐工作的序幕。通過專項治理,全行業(yè)共發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機構(gòu)案件32起,各類假冒保單20萬余份,各類虛假賠案16000余件;向公安機關(guān)移交并已立案偵查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已經(jīng)法院判決,追究了有關(guān)人員刑事責(zé)任,初步遏制住“三假案件高發(fā)的勢頭。近年來,非法經(jīng)營和合同詐騙類的欺詐行為基本得到了遏制,假機構(gòu)、假保單類案件幾乎絕跡。當(dāng)前的保險欺詐行為主要為保險詐騙類,尤其是車險業(yè)務(wù)面臨較大保險詐騙風(fēng)險。從保險欺詐發(fā)案的情況看,當(dāng)前保險欺詐具有以下特點:一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農(nóng)險領(lǐng)域較為普遍。由于這些業(yè)務(wù)出險概率大,保險公司查勘定損力量不足,一些客戶存在挽回歷年投?！皳p失的心理,往往采取夸大損失或診療費用的方式,向保險公司超額索賠。在個別地區(qū)甚至形成了專為機會型欺詐“服務(wù),制售假病歷、假責(zé)任認定書的騙賠產(chǎn)業(yè)鏈。二是職業(yè)型欺詐在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)較為活躍。少數(shù)不法人員以地緣、血緣關(guān)系為紐帶,有組織、有計劃地實施保險欺詐犯罪。蘇、浙、滬等地就存在以車險詐騙、制售假保單等為生的犯罪團伙。
2011年破獲的寧波車險“碰瓷團伙詐騙案,詐騙團伙成員均為同鄉(xiāng)關(guān)系,在受害車變道或違章之際故意碰撞制造事故騙取保險金。三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織。部分保險公司重業(yè)務(wù)規(guī)模、輕風(fēng)險防范,核保不嚴、標的查驗不到位,一定程度上也助長了保險欺詐行為。如少數(shù)保險機構(gòu)查勘不及時,為欺詐者偽造現(xiàn)場、偽造證據(jù)留下了充足的時間和空間;部分保險公司稽核審計、移送司法等事后監(jiān)督和懲處機制不到位,致使違法違規(guī)者未付出應(yīng)有的代價。更有甚者,極少數(shù)保險機構(gòu)為爭搶業(yè)務(wù),惡意虛構(gòu)賠案。如2011年人保財險烏魯木齊市分公司制作假賠案,套取賠款14.68萬元用于贈送玻璃破損險。四是欺詐案件處置難度增大,追逃追贓減損存在一定困難。如列為2011年保監(jiān)會與公安部聯(lián)合督辦的王某、鞠某交強險假保單案。犯罪嫌疑人制作假冒某產(chǎn)險公司內(nèi)蒙古、山東分公司的交強險保單在江蘇境內(nèi)銷售,數(shù)額上萬份。因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃難度較大。另一方面,部分欺詐案件發(fā)生后贓款、贓物去向不明,追贓減損難。在涉保非法集資、制售假保單類欺詐案件處置過程中,保險公司出于維穩(wěn)需要往往墊付資金,但大多難以追償。如新華人壽湖南永州中心支公司李志勇、呂湘榮假保單案,涉及假保單千余份,涉案金額近2000萬元。雖然法院已判決,但公安機關(guān)僅收繳了兩臺汽車和部分辦公用品,公司墊付的款項無法追償。五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。近年來,一些臺灣居民在臺灣投保后,在大陸制造意外傷害或死亡的保險事故,再向臺灣保險公司索賠。如2011年11月,臺灣居民胡某斷掌案,經(jīng)福建警方偵查,系自傷自殘行為。據(jù)臺灣方面反饋,胡某在福建莆田探親前曾投保保險金額約新臺幣3000萬元的巨額保險。
欺詐信息識別系統(tǒng),無法及時有效識別可疑案件。四是關(guān)鍵崗位的人員管控薄弱。如核保、理賠等關(guān)鍵崗位員工與犯罪分子內(nèi)外勾結(jié)實施騙賠,損害公司利益;銷售人員誠信管控薄弱,少數(shù)營銷員利用高息假保單進行非法集資等詐騙活動。
一是立案難。一方面是由于保險單證未納入“有價單證或“重要空白憑證的范疇?！缎谭ā返?77條、第178條等條款,對偽造、變造銀行票證、信用卡、有價證券等銀行、證券業(yè)的“假單證行為都有明確的立案追溯標準,但對“假保單的立案追溯標準沒有明確。公安機關(guān)認為保單不屬于金融票證,不予立案。另一方面,保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的既遂犯,但對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為,公安機關(guān)一般不作為刑事案件立案。二是取證難。盡管《保險法》第155條規(guī)定“保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以進入涉嫌違法行為發(fā)生場所調(diào)查取證,但是在某些案件,尤其是在業(yè)外單位或個人涉嫌欺詐的案件調(diào)查過程中,保險監(jiān)管機構(gòu)進行調(diào)查取證時經(jīng)常會遇到很大阻力,往往要爭取當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)或其他行政機關(guān)的配合才能順利完成取證和查處。三是量刑難?！缎谭ā丰槍ΡｋU犯罪所確定的特有罪名僅“保險詐騙罪一項,相關(guān)的罪名也很少,許多破壞保險管理秩序的行為只能以非法經(jīng)營罪、普通詐騙罪或合同詐騙罪等一般罪名進行懲治。如“假機構(gòu)和部分“假保單案件。特別是在少數(shù)“假保單案件的量刑上,一些單純制造假保單而缺乏證據(jù)證明存在銷售牟利的行為難認定為犯罪,多數(shù)銷售假保單的案件也只能以實際犯罪所得計算犯罪金額,以致此類危害國家保險管理秩序的行為得不到應(yīng)有的懲處。
(三)缺乏行業(yè)信息共享平臺和協(xié)作機制,為保險欺詐“創(chuàng)造了一定的作案空間一是目前我國保險業(yè)尚未建立統(tǒng)一的信息查詢平臺,行業(yè)信息化建設(shè)水平不能滿足打擊保險欺詐活動的需要,不利于防范超額保險、重復(fù)投保、多家索賠等行為。尤其在承保、理賠信息共享方面,除少數(shù)省份建立了車輛信息平臺外,大部分地區(qū)還處于空白。各保險公司往往只掌握各自客戶和標的信息,惡意投保人可能通過更換保險人的方法來達到重復(fù)欺詐。二是缺乏廣泛的行業(yè)內(nèi)部協(xié)作。各保險公司打擊保險欺詐工作多處于相對獨立的狀態(tài),行業(yè)內(nèi)部信息共享程度較低,類似的“黑名單和綜合評估信息沒有在同業(yè)間共享。大量假賠案只能依靠知情人舉報和公司內(nèi)部核查發(fā)現(xiàn),通過行業(yè)信息共享發(fā)現(xiàn)的極少。
(四)保險消費者識假防假能力意識不夠,給保險欺詐以可乘之機。
一是保險消費者的保險知識相對匱乏,對保險產(chǎn)品的屬性、條款不熟悉,投保觀念不成熟,過度關(guān)注投資回報和收益率,投保理念偏離了保險的核心保障功能,容易受到高息利誘而卷入涉保非法集資、假保單。二是保險消費者對所購保險產(chǎn)品真?zhèn)畏直娌磺?不知如何查詢保單真?zhèn)?、理賠情況等重要信息,加之造假者的造假技術(shù)日益先進,容易上當(dāng)受騙。三是消費者風(fēng)險意識差,對利用保險進行詐騙沒有防范意識,有的甚至隨意把個人身份證等重要物品交給他人使用。
四、當(dāng)前我國反保險欺詐與iais反欺詐指引的比較。
假為重點的反欺詐情況看,保險欺詐主要指利用保險單證或保險合同,通過虛構(gòu)事實、編造虛假材料詐騙投保人、被保險人和保險人,謀取不法利益的行為。從作案手段看,主要包括假保險機構(gòu)、假保單、假賠案三類,從涉案人員看,主要包括業(yè)外詐騙和業(yè)內(nèi)詐騙兩種。其中,業(yè)外詐騙包括非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)、以騙取保費為目的的假保單、以詐騙賠款為目的的假賠案等;業(yè)內(nèi)詐騙包括從業(yè)人員利用保險單證詐騙投保人保費的非法集資、以騙取賠款為目的的假賠案等。由此可見,在保險欺詐的界定上,我們與iais的界定有一定的差別。iais界定的保險欺詐主要是針對保險人的欺詐,未將針對被保險人的欺詐納入保險欺詐的范圍,如非法從事保險業(yè)務(wù)(假機構(gòu))或未獲公司授權(quán)從事保險活動(假保單)等。而我們在監(jiān)管實踐中對保險欺詐把握,既包括對保險人的欺詐,又包括對被保險人的欺詐,但對虛假費用等內(nèi)部欺詐未納入保險欺詐的范圍,一般將此類行為作為違規(guī)問題或刑事案件來立案處理。隨著保險欺詐的不斷演變,國際上有些國家也開始把非法經(jīng)營或未獲得保險公司授權(quán)從事保險活動列入保險欺詐的范疇,依法予以打擊。如美國的賓夕法尼亞州通過立法將非法經(jīng)營的假保險機構(gòu)和假保單列入了保險欺詐的范疇。
(二)防范欺詐風(fēng)險的制度安排。
iais在反欺詐指引中,對防范欺詐風(fēng)險的制度安排提出了明確的要求。首先,明確了保險公司和監(jiān)管機構(gòu)在反欺詐中的責(zé)任和義務(wù)。規(guī)定:保險公司應(yīng)當(dāng)評估公司自身的薄弱環(huán)節(jié),并輔之以行之有效的制度、高效的流程和完備的內(nèi)部控制,以防范和化解欺詐風(fēng)險。監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提出對保險公司加強內(nèi)控管理的監(jiān)管意見,并督促其在內(nèi)部控制體系的薄弱環(huán)節(jié)采取最恰當(dāng)及時的補救措施等。其次,要求保險公司建立系統(tǒng)的制度和必要的措施來防范欺詐風(fēng)險。如建立員工反欺詐培訓(xùn)制度、疑似欺詐報告制度、責(zé)任追究制度等,成立專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險,編發(fā)道德行為手冊,加強入職遴選、在崗履職檢查和內(nèi)部審計,強化理賠評估和中介業(yè)務(wù)的管控等。第三,明確了監(jiān)管機構(gòu)的責(zé)任。要求監(jiān)管機構(gòu)配備相應(yīng)的監(jiān)管資源,制定防范欺詐風(fēng)險的指引,采取風(fēng)險導(dǎo)向型的方法來監(jiān)督保險公司化解欺詐風(fēng)險,并向立法機關(guān)提出防范欺詐風(fēng)險的建議。從目前國內(nèi)保險經(jīng)營和監(jiān)管實踐的情況看,在防范欺詐風(fēng)險方面,監(jiān)管層面建立了司法案件報告制度,要求保險公司、中介機構(gòu)和各保監(jiān)局及時報告各類欺詐案件,定期匯總分析案件風(fēng)險;建立了案件責(zé)任追究制度,包括對欺詐案件的問責(zé);建立了行政執(zhí)法與刑事司法協(xié)作制度,與公安部聯(lián)合印發(fā)了《加強協(xié)調(diào)配合共同打擊保險領(lǐng)域違法犯罪活動的通知》、會商公安部出入境管理局后印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范阻止保險領(lǐng)域案件責(zé)任人員出境工作的通知》;以《稽查情況通報》為平臺,及時向保險公司通報典型欺詐案件,提示欺詐風(fēng)險;為防范公司員工和營銷員侵占、挪用保費的風(fēng)險,推行了零現(xiàn)金制度和見費出單制度等。在公司層面,各公司在核保、核賠、財務(wù)核算、單證印章等管理制度的基礎(chǔ)上,初步建立了欺詐案件查辦、報告制度;有些公司的分支機構(gòu)還積極運用信息技術(shù),加強理賠環(huán)節(jié)的管控;有些公司積極與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)合作,建立了防騙賠警務(wù)工作站等;有些公司積極與專業(yè)調(diào)查公司合作,加大了騙賠案件的調(diào)查力度。在行業(yè)層面,大部分地區(qū)建立了車險信息查詢平臺,為發(fā)現(xiàn)和懲治保險詐騙創(chuàng)造了條件。這些制度、措施的建立與實施,對全行業(yè)系統(tǒng)開展反欺詐工作奠定了較好的基礎(chǔ)。
雖然,在公司管控層面、行業(yè)合作層面和監(jiān)管方面,我們都有相應(yīng)的制度安排,但與iais的反欺詐指引相比,還存在一定的差距。一是在公司治理層面,部分公司對欺詐風(fēng)險認識不足,未將防范欺詐風(fēng)險納入企業(yè)責(zé)任范疇,在公司發(fā)展戰(zhàn)略中對如何防范欺詐風(fēng)險沒有具體的規(guī)劃。二是在公司內(nèi)部管理層面,大部分公司未能將反欺詐納入全員培訓(xùn)體系,缺乏專門的部門統(tǒng)一管理欺詐風(fēng)險工作,內(nèi)部檢舉報告制度不健全,使用信息技術(shù)識別欺詐風(fēng)險還不普及。三是在行業(yè)層面,欺詐信息共享和防范欺詐風(fēng)險的交流合作不夠,缺乏統(tǒng)一、高效、全面的欺詐信息平臺,僅局限于車險信息查詢平臺。四是在監(jiān)管層面,缺乏專門的反欺詐指引,對保險公司反欺詐的組織架構(gòu)、制度建設(shè)和執(zhí)行情況監(jiān)管不夠。
零散、自發(fā)的狀態(tài)。反保險欺詐具有兩個突出特點,一是公共產(chǎn)品屬性突出,具有外溢效應(yīng)和非排他性,存在“搭便車現(xiàn)象,很難依靠單個保險公司單獨完成;二是點多面廣,有其復(fù)雜性和多樣性,僅僅依靠行業(yè)本身也很難完成。世界各國反保險欺詐經(jīng)驗也表明,建立“政府主導(dǎo)、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作四位一體的反欺詐機制,全面動員各方力量,共同打擊保險犯罪,才能取得積極的成效。
建立行業(yè)反欺詐信息平臺和欺詐風(fēng)險信息共享機制,共享信息包括從業(yè)人員不良記錄、投保人、理賠申請人、受益人、中介機構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。建立反欺詐專項資金,用于打擊保險欺詐犯罪為目的的欺詐風(fēng)險管理、舉報獎勵、組織開展專業(yè)培訓(xùn)、警示宣傳以及反欺詐基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。
(四)完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機制。
完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度,建立案件聯(lián)合督辦機制,逐步健全與公安司法部門的反欺詐合作機制。研究建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互訓(xùn)制度。完善與公安、司法、人民銀行、工商、消防等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度。探索與醫(yī)療衛(wèi)生部門共同打擊醫(yī)療健康保險騙賠案件的聯(lián)動機制。
(五)加強反保險欺詐的研究與宣傳加強欺詐風(fēng)險防范的理論研究和學(xué)術(shù)交流,探索適合行業(yè)發(fā)展實際的經(jīng)驗和規(guī)律。積極開展反欺詐區(qū)域間合作,穩(wěn)步推進國際間反欺詐交流,推動構(gòu)建反欺詐區(qū)域監(jiān)管合作網(wǎng)絡(luò)。針對保險欺詐開展專題教育和公益宣傳活動,強化消費者反欺詐意識和能力。
(六)建立健全懲治保險欺詐的法律體系借鑒國際經(jīng)驗,會同相關(guān)部門推動制定反保險欺詐的專項法律、法規(guī)或部門規(guī)章。在行政執(zhí)法和刑事司法協(xié)作的基礎(chǔ)上,推動完善有關(guān)保險欺詐的立法解釋和司法解釋,擴大保險詐騙實施主體的定義范疇,重新確認保險詐騙犯罪要件和量刑標準,提高保險欺詐的犯罪成本。[參考文獻][1]楊明生.重溫阿姆斯特朗調(diào)查對我國保險業(yè)發(fā)展和監(jiān)管的啟示———中美保險業(yè)跨世紀比較,保險研究,2010(12).[2]裴光,王柱,劉楊,陳婕妤.臺灣地區(qū)保險反欺詐經(jīng)驗及啟示.保險研究,2009(11).[3]宋杰.1995年~2002美國保險欺詐調(diào)查.國際金融報,2004/1/7[4]劉家養(yǎng).保險欺詐的博弈論與市場分析.經(jīng)濟與法,2010(34).[5]廖新年.國際反保險欺詐經(jīng)驗借鑒與思考.上海保險,2010(3).[6]朱孟驊.保險欺詐防范研究與思考.保險研究,2009(5).[7]王光劍,方鵬,楊慶祥.我國保險反欺詐現(xiàn)狀淺探.上海保險,2009(10).[8]楊波.《國外保險反欺詐機構(gòu)的實踐及其啟示》.福建金融管理干部學(xué)院學(xué)報,2007(1)。
故(或)索賠從而收回前幾年支付的保費。職業(yè)型欺詐者是以保險欺詐活動為生或收入來源的欺詐者。作案人可能會在被發(fā)現(xiàn)前持續(xù)作案,并針對多個保險人。能夠開展復(fù)雜和廣泛的欺詐活動的有組織犯罪集團是職業(yè)欺詐者的一種升級。這類欺詐活動獲得的資金可用于資助其他犯罪活動。
楊波,《國外保險反欺詐機構(gòu)的實踐及其啟示》,福建金融管理干部學(xué)院學(xué)報(2007年第1期)犯罪黑數(shù)又稱犯罪暗數(shù)或刑事隱案,指已發(fā)生但由于種種原因未予記載、查處的犯罪數(shù)量。
取有效措施,阻止、預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、報告和處理保險欺詐。據(jù)悉,iais即將修訂反保險欺詐指引,并建立監(jiān)管機構(gòu)對反欺詐監(jiān)管的評估體系。
中國新聞網(wǎng),“保險業(yè)打擊“三假成效顯著。
中國保險監(jiān)督管理委員會,“新疆監(jiān)管局行政處罰決定書--新保監(jiān)罰2011第34號。
反欺詐工作總結(jié)篇十一
第一條為具體貫徹落實反保險欺詐工作，進一步維護保險消費者合法權(quán)益，有效打擊保險領(lǐng)域犯罪活動，維護金融秩序，促進**保險業(yè)的科學(xué)健康發(fā)展，制定本職責(zé)。
第二條反保險欺詐工作站辦公室（下簡稱“辦公室”）主要受理在**市境內(nèi)發(fā)生的保險欺詐案件。
第三條“辦公室”將與公安、消防、醫(yī)療等各方力量共同建立打擊和預(yù)防保險欺詐行為的長效機制。
第四條辦公室的職責(zé)范圍：
1、以理賠環(huán)節(jié)為重點，防范和打擊保險欺詐的犯罪行為；
3、主動出擊，制訂相關(guān)標準，定期對行業(yè)內(nèi)的理賠案件進行梳理，尋找可疑線索；
3、建立業(yè)內(nèi)理賠信息溝通機制，探索建立“高風(fēng)險客戶”及“高風(fēng)險從業(yè)人員”資料庫。
4、對于行業(yè)的反欺詐工作情況進行統(tǒng)計分析，及時總結(jié)工作成果，制定工作計劃和方案，提高行業(yè)整體反欺詐能力。
5、開展宣傳教育工作。采取有效措施開展反保險欺詐。
工作的宣傳教育活動，營造輿論環(huán)境，保持反欺詐工作的高壓態(tài)勢。
第五條“辦公室”成員由市經(jīng)偵支隊、協(xié)會及各會員公司反保險欺詐工作責(zé)任人組成。
反欺詐工作總結(jié)篇十二
（討論稿）。
目錄第一章總則。
第二章欺詐風(fēng)險管理體系第三章機構(gòu)和人員。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處臵欺詐風(fēng)險第五章反欺詐監(jiān)管第六章附則。
第一章總則。
第一條[目的]為加強保險業(yè)欺詐風(fēng)險管理，有效防范和化解欺詐風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)，參照國際保險監(jiān)督官協(xié)會《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐》制定本指引。
第二條[保險欺詐]本指引所稱保險欺詐是指行為人假借保險名義或利用保險合同，對保險消費者、保險公司實施欺瞞、誘騙，以獲取不當(dāng)或非法利益的行為。包括：非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)或非法設(shè)立保險機構(gòu)、保險詐騙以及利用保險單證進行合同詐騙、非法集資等。
第三條[適用范圍]本指引適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的保險機構(gòu)、保險中介公司。
共45條。
4條3條6條21條9條2條國保監(jiān)會派出機構(gòu)在中國保監(jiān)會授權(quán)范圍內(nèi)履行監(jiān)管職責(zé)。
第二章欺詐風(fēng)險管理體系。
第五條[欺詐風(fēng)險]本指引所稱欺詐風(fēng)險是指欺詐實施者利用欺詐機會進行欺詐活動，給保險行業(yè)造成經(jīng)濟或聲譽損失的風(fēng)險。
第六條[基本要素]保險機構(gòu)應(yīng)按照本指引的要求，研究制定與機構(gòu)規(guī)模、業(yè)務(wù)性質(zhì)和復(fù)雜性相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險管理體系。欺詐風(fēng)險管理體系應(yīng)包含以下基本要素：
（1）董事會對欺詐風(fēng)險的控制；
（2）高層管理人員在欺詐風(fēng)險管理中應(yīng)盡的職責(zé)；（3）組織架構(gòu)的安排；
（6）欺詐風(fēng)險監(jiān)測和評估的技術(shù)標準。
第七條[風(fēng)險管理框架]本著“公司為主、積極協(xié)作、加強監(jiān)管”的原則，建立健全行業(yè)反保險欺詐體系。
保險公司和保險中介公司要根據(jù)經(jīng)營情況和特點，盡快建立反保險欺詐的組織體系和運作機制；行業(yè)協(xié)會統(tǒng)籌制定行業(yè)反欺詐的操作標準和信息共享平臺；監(jiān)管機構(gòu)加強對反欺詐的監(jiān)管，對市場欺詐風(fēng)險進行監(jiān)測、評估。
第三章機構(gòu)和人員第八條[專業(yè)組織]保險機構(gòu)應(yīng)建立開放的反欺詐理念，積極參與行業(yè)反欺詐組織的建設(shè)，為反欺詐組織輸送專業(yè)人才和提供資源、技術(shù)支持。
第九條[責(zé)任]保險機構(gòu)欺詐風(fēng)險管理由董事會負最終責(zé)任，高級管理層直接領(lǐng)導(dǎo)，反欺詐部門統(tǒng)籌安排欺詐風(fēng)險管理體系，相關(guān)職能部門密切配合反欺詐部門開展工作。保險機構(gòu)未設(shè)董事會的，經(jīng)營管理層負最終責(zé)任。
第十條[董事會]公司董事會應(yīng)重視欺詐風(fēng)險管控，并承擔(dān)保險公司欺詐風(fēng)險管理的最終責(zé)任。主要職責(zé)包括：
（1）審批、制定與公司戰(zhàn)略目標一致的欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和政策；
（3）審議風(fēng)險管理委員會提交的欺詐風(fēng)險年度報告；（4）審議內(nèi)部審計部門或?qū)徲嬑瘑T會提交的反欺詐執(zhí)行情況報告。
第十一條[高管]保險機構(gòu)的高級管理層負責(zé)執(zhí)行董事會批準的欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略、總體政策及體系。主要職責(zé)包括：
（1）在欺詐風(fēng)險的日常管理方面，對董事會負最終責(zé)任；
（6）及時對欺詐風(fēng)險管理體系進行檢查和修訂，以便有效地應(yīng)對由于內(nèi)部程序漏洞、產(chǎn)品缺陷、業(yè)務(wù)活動、信息系統(tǒng)和其他因素發(fā)生變化所造成的欺詐風(fēng)險損失事件。
第十二條[管理部門]保險公司和保險中介公司應(yīng)設(shè)立專門的部門或者指定內(nèi)設(shè)機構(gòu)作為反欺詐職能部門，負責(zé)欺詐風(fēng)險管理體系的建立和執(zhí)行。指定內(nèi)設(shè)機構(gòu)作為反欺詐職能部門的，應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的反欺詐崗位。
反欺詐職能部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（1）擬定公司欺詐風(fēng)險管理的政策、規(guī)劃和操作規(guī)程，向董事會或管理層報告；
（7）定期向公司董事會、行業(yè)協(xié)會和監(jiān)管部門提交欺詐風(fēng)險報告。
第十三條[內(nèi)部配合]保險機構(gòu)核保、核賠、信息科技、人力資源等部門應(yīng)在涉及其職責(zé)和專長的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)給予欺詐管理部門應(yīng)有的資源和支持。
第四章預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與處臵欺詐風(fēng)險。
（2）承保和核保；
（3）員工的招聘和離職管理；（4）中介及第三方外包服務(wù)；（5）理賠管理。
第十五條[欺詐信息管理]保險公司應(yīng)對欺詐或疑似信息和案件實行嚴格管理，保證數(shù)據(jù)的安全性和完備性，并能準確的傳遞給核保、核賠、審計等部門。
欺詐管理部門應(yīng)制定欺詐或疑似欺詐信息的標準、信息類型等，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進行分級保存和管理。第十六條[信息系統(tǒng)]各保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為欺詐風(fēng)險的識別、計量、監(jiān)測和控制建立完備、可靠的反欺詐信息系統(tǒng)，其功能至少應(yīng)當(dāng)包括：
（1）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；
（4）及時、準確地為行業(yè)反欺詐共享平臺和保險業(yè)征信系統(tǒng)提供有效支持；
（5）準確、及時、持續(xù)、完整地提供欺詐風(fēng)險管理信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和共享要求。
第十七條[欺詐風(fēng)險監(jiān)測]保險機構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險監(jiān)測機制，科學(xué)設(shè)臵欺詐風(fēng)險監(jiān)測指標和監(jiān)測警戒線等，綜合評價監(jiān)測數(shù)據(jù)。欺詐風(fēng)險監(jiān)測的內(nèi)容應(yīng)包括：可疑欺詐類型、可疑欺詐信息級別、事項等。
第十八條[舉報與保密]保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐舉報制度，并采取有效保密措施保證舉報信息不被泄露。
第十九條[報告]保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)欺詐風(fēng)險監(jiān)測的信息，分析危害程度，及時發(fā)出預(yù)警，并按規(guī)定向上級機構(gòu)、業(yè)務(wù)主管部門、保險行業(yè)協(xié)會和中國保監(jiān)會或其派出機構(gòu)報告。未經(jīng)批準，任何人員不得擅自對外披露欺詐信息。對外發(fā)布的信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、準確，無誤導(dǎo)性陳述。
第二十條[處臵]保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在欺詐行為發(fā)生時，根據(jù)欺詐行為的危害程度，采取終止交易、控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補資產(chǎn)損失和移送公安司法部門等措施。第二十一條[自主評估]欺詐風(fēng)險管理部門應(yīng)定期分析欺詐風(fēng)險趨勢、欺詐手法、異動指標等，對本公司的欺詐風(fēng)險狀況、制度流程的評估應(yīng)至少每年一次。根據(jù)風(fēng)險分析和評估的結(jié)果對公司內(nèi)部控制制度和流程進行調(diào)整和更新。
第二十二條[宣傳]保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期整理欺詐風(fēng)險監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合欺詐風(fēng)險檢測結(jié)果，通過開展案例通報、在保險單證上印制“欺詐是犯罪”等警示宣傳，強化消費者反欺詐意識。
第二十三條[培訓(xùn)]反欺詐管理部門應(yīng)定期向公司員工提供反欺詐培訓(xùn)，包括初任培訓(xùn)和后續(xù)教育。
董事、高管及普通員工的教育培訓(xùn)應(yīng)包括：公司內(nèi)部反欺詐制度、流程有關(guān)規(guī)定、職業(yè)操守以及疑似欺詐報告等內(nèi)容。針對負責(zé)不同業(yè)務(wù)職能部門的董事、高管，銷售、核保核賠、內(nèi)審等崗位的員工，反欺詐部門還應(yīng)提供：欺詐監(jiān)測方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標以及內(nèi)部報告等培訓(xùn)內(nèi)容。
第二十四條[信息共享]保險機構(gòu)之間應(yīng)建立欺詐風(fēng)險信息共享機制，共享信息包括營銷員的不良記錄、理賠申請人，受益人，中介機構(gòu)和其他第三方的欺詐信息等。
第二十五條[外包管理]保險公司在選擇中介業(yè)務(wù)機構(gòu)和第三方外包服務(wù)商時，應(yīng)將機構(gòu)的合法資質(zhì)、財務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程規(guī)定等作為關(guān)鍵因素考慮，但不得將反欺詐管理責(zé)任外包。
第二十六條[誠信承諾]保險中介機構(gòu)應(yīng)在與保險機構(gòu)開展業(yè)務(wù)前，在業(yè)務(wù)協(xié)議中承諾遵守保險機構(gòu)反欺詐制度，在業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行欺詐風(fēng)險警戒標準，遵守誠實守信承諾。
第二十七條[盡職義務(wù)]保險中介機構(gòu)應(yīng)盡職履行發(fā)現(xiàn)和報告欺詐風(fēng)險的義務(wù)，參與保險機構(gòu)反欺詐信息平臺的動態(tài)維護，幫助保險機構(gòu)有效監(jiān)測、識別潛在風(fēng)險交易對手。
第二十八條[內(nèi)部管理]保險中介機構(gòu)應(yīng)全面梳理公司內(nèi)部管控制度，將反欺詐制度嵌入員工管理、財務(wù)業(yè)務(wù)管控流程，促進中介機構(gòu)內(nèi)部管理和欺詐風(fēng)險管理有機結(jié)合。
第二十九條[持續(xù)教育]保險中介機構(gòu)應(yīng)將反保險欺詐作為高管和員工持續(xù)教育的核心內(nèi)容之一，每年應(yīng)明確反欺詐培訓(xùn)的具體方案，并根據(jù)工作實際進行動態(tài)調(diào)整和演練，確保反欺詐持續(xù)教育的針對性。
第三十條[專業(yè)組織]保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)統(tǒng)籌建立統(tǒng)一的行業(yè)反欺詐組織，培育專業(yè)人才培訓(xùn)和反欺詐專業(yè)考試，并聘請具有相關(guān)資質(zhì)的委員、專家對反欺詐工作進行統(tǒng)一規(guī)劃和管理。
第三十一條[標準制定]中國保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)提高反欺詐標準化水平，建立統(tǒng)一的欺詐風(fēng)險警戒線標準和關(guān)鍵指標，明確風(fēng)險評估方法及對應(yīng)的風(fēng)險控制措施。
第三十二條[行業(yè)信息平臺]中國保險行業(yè)協(xié)會負責(zé)制定行業(yè)反欺詐技術(shù)標準和組織行業(yè)建立反欺詐信息平臺。
第三十三條[考試]行業(yè)協(xié)會應(yīng)定期舉行理賠管理考試，保險公司理賠部門及涉及理賠環(huán)節(jié)的第三方機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參加考試，主要考察保險公司在充分利用承保、理賠信息開展反欺詐工作的能力和評估理賠工作的質(zhì)量。
第三十四條[研究與交流]中國保險學(xué)會應(yīng)推動反欺詐學(xué)術(shù)研究，加強行業(yè)反欺詐交流活動，提高行業(yè)反欺詐研究水平。
第五章反欺詐監(jiān)管。
第三十五條[權(quán)限]中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依法對保險機構(gòu)實施反欺詐監(jiān)管，保險公司、及其分支機構(gòu)或者其從業(yè)人員違反本指引，由中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)依照相關(guān)法規(guī)查處；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。
第三十六條[報備]保險公司應(yīng)將關(guān)于欺詐風(fēng)險管控的操作流程和制度報中國保監(jiān)會備案。
第三十七條[年度報告]保險公司及其分支機構(gòu)定期應(yīng)向中國保監(jiān)會及派出機構(gòu)報送欺詐風(fēng)險年度報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：
（1）公司反欺詐風(fēng)險管理設(shè)臵和董事會、經(jīng)營管理層履職情況；
（2）公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；（3）反欺詐自主評估和審計結(jié)果；（4）重大欺詐風(fēng)險處臵結(jié)果；（5）其他相關(guān)情況。
第三十八條[欺詐風(fēng)險評估與披露]保監(jiān)會及其派出機構(gòu)將保險機構(gòu)欺詐風(fēng)險管理情況納入監(jiān)管框架，對保險機構(gòu)欺詐風(fēng)險管理的有效性進行評估和適當(dāng)公布。
第三十九條[資質(zhì)審核]保監(jiān)會及其派出機構(gòu)在審核保險機構(gòu)設(shè)立、參股、收購境內(nèi)外機構(gòu)的申請，股東資質(zhì)、董事及高管任職資格時，應(yīng)將欺詐風(fēng)險管理狀況和不良欺詐記錄作為重要考慮因素。
第四十條[反欺詐檢查]中國保監(jiān)會及其派出機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對保險公司欺詐風(fēng)險狀況進行動態(tài)監(jiān)測和評估，并定期對保險公司欺詐風(fēng)險管理的操作流程和制度進行監(jiān)督檢查，其主要內(nèi)容有：
（3）欺詐風(fēng)險處臵的及時性和有效性；
（4）監(jiān)測和報告欺詐風(fēng)險的方法，包括欺詐風(fēng)險關(guān)鍵指標和欺詐風(fēng)險損失數(shù)據(jù)；
（5）欺詐風(fēng)險管理程序中的內(nèi)控、檢查和內(nèi)審程序；（6）計提的抵御欺詐風(fēng)險所需資本的充足水平；（7）欺詐風(fēng)險管理的其他情況。
第四十一條[整改與處罰]保險監(jiān)管部門對欺詐風(fēng)險管理體系存在嚴重缺陷的保險公司、保險中介公司進行糾正整改和對其實施處罰。
第四十二條[合作]保險監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)在其職責(zé)范圍內(nèi)，加強與國內(nèi)外監(jiān)管機構(gòu)、司法機關(guān)等單位的合作，推動反欺詐法制建設(shè)。
第四十三條[信息交流]保險監(jiān)管部門應(yīng)在其內(nèi)部指派一名反欺詐聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)建立和促進反欺詐信息交流以及與國際反保險欺詐組織的溝通。
第六章附則第四十四條本指引由中國保監(jiān)會負責(zé)解釋、修訂。第四十五條本指引自頒發(fā)之日起施行。
反欺詐工作總結(jié)篇十三
為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)保基金安全的'良好氛圍，20xx年5月20日南石醫(yī)院醫(yī)保部開展以“打擊欺詐騙保行為維護醫(yī)保基金安全保護參保人合法權(quán)益”主題宣傳日活動。
南石醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員向群眾宣傳醫(yī)保政策，耐心解答醫(yī)保政策，就醫(yī)療保險的覆蓋范圍、參保時間和程序、繳費標準、享受的各項醫(yī)保待遇和就醫(yī)報銷辦法以及異地就醫(yī)登記備案住院直接結(jié)算等內(nèi)容進行逐一解答。
通過宣傳活動，醫(yī)務(wù)人員思想進一步統(tǒng)一，醫(yī)保責(zé)任意識和風(fēng)險防范意識進一步增強，廣大參保群眾也得到醫(yī)保政策的再培訓(xùn)，對維護好醫(yī)?；鸢踩捅Ｗo好群眾切身利益，引導(dǎo)參保群眾通過合法途徑維護自身權(quán)益并參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管起到了重要的促進作用。
反欺詐工作總結(jié)篇十四
者的合法權(quán)益，維護了正常的保險市場秩序，挽回了公司的利益損失。截至目前，財產(chǎn)保險公司理賠中心總共查處涉假案件157件，為公司挽回直接經(jīng)濟損失182萬元，其中事故現(xiàn)場拒賠／部分拒賠案件85件，在案件理算、核賠環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)疑點后調(diào)查確認造假案件72件，主要包含故意制造交通事故或被盜搶假案、擺放虛假現(xiàn)場、故意夸大損失、“倒簽單”、偽造事故證明等各類保險犯罪行為。財產(chǎn)保險公司理賠中心在打擊保險犯罪工作中主要采取以下措施：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，落實打擊保險犯罪工作責(zé)任。
在省分公司理賠事業(yè)部的正確領(lǐng)導(dǎo)下，財產(chǎn)保險公司理賠中心主任室及相關(guān)職能部門充分認識到打擊保險犯罪的重要意義，切實增強責(zé)任感和緊迫感，進一步加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化措施，統(tǒng)籌兼顧，嚴厲打擊保險詐騙犯罪，將打擊保險犯罪作為整頓和規(guī)范市場秩序、保障保險消費者合法權(quán)益、保證公司經(jīng)營成果的重要內(nèi)容，始終對保險犯罪活動保持露頭就打的高壓態(tài)勢。同時，財產(chǎn)保險公司理賠中心進一步健全了打擊保險犯罪應(yīng)急預(yù)案、案件備案、責(zé)任追究制、聯(lián)席會議等工作制度，完善了打擊保險犯罪考評工作體系，充實和細化考核辦法和標準，做到權(quán)責(zé)明晰，目標明確，把打擊保險犯罪各項制度和措施落到實處，在市市分公司、省公司營業(yè)部和新區(qū)分公司范圍內(nèi)形成齊抓共管、綜合治理的打擊保險犯罪工作格局。
律賦予_門打擊犯罪的職權(quán)，聯(lián)合打擊，對保險欺詐犯罪將產(chǎn)生有力震懾作用，從根本上打壓保險犯罪分子的囂張氣焰，對有效遏制保險詐騙的勢頭將起到積極作用。
三、突出重點，注重打擊保險犯罪宣傳實效。
會風(fēng)氣，危害性極大的經(jīng)濟詐騙行為，營造有利于防范和打擊保險欺詐行為的社會法律環(huán)境，形成全社會共同關(guān)注、防范和打擊保險欺詐行為的氛圍，實現(xiàn)打擊保險犯罪活動全社會綜合治理。
四、提高警惕，強化打擊詐騙意識和技能。
保險犯罪活動的高發(fā)，有社會因素，也有行業(yè)因素，也有公司管理方面的原因，激發(fā)從上到下各崗位員工遏制和配合打擊犯罪的主觀能動性，才能全方位、多角度的從理賠角度發(fā)現(xiàn)疑點案件，同時要加強保險理賠員工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，總結(jié)詐騙案件正反兩方面的經(jīng)驗教訓(xùn)，有針對性地開展業(yè)務(wù)技能和防騙知識培訓(xùn)，提高保險人員識別詐騙行為的能力，使不法分子不敢騙、不能騙、騙不成。為進一步做好打擊保險犯罪工作，建立健全防范、控制、打擊“三位一體”的查禁保險犯罪體系，財產(chǎn)保險公司理賠中心將在下一步工作中重點突出以下幾點：
三是繼續(xù)加大媒體對典型案件的宣傳力度，繼續(xù)提倡社會舉報，廣辟線索來源；
xx年度xx中心支公司反保險欺詐信息報告xx年xx中心支公司在上級公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴格履行反保險欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風(fēng)險，保護保險消費者合法權(quán)益......
第1篇：反保險欺詐信息報告xx年度xx中心支公司反保險欺詐信息報告xx年xx中心支公司在上級公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴格履行反保險欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風(fēng)......
第1篇：反保險欺詐信息報告xx年度xx中心支公司反保險欺詐信息報告xx年xx中心支公司在上級公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴格履行反保險欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風(fēng)......
反欺詐一、超市欺詐的幾種行為（一）、利用假煙、假酒騙專柜的同類商品：作案人一般2-3人，一個人假裝顧客購買高檔次煙酒并要求員工把所選購的煙酒放在柜臺上或按他的要求用塑料袋......
乙：今年那，咱們舉辦了奧運、又逢改革開放三十年，真是舉國歡慶??！甲：“含悲忍淚往前走……”乙：哎！臘月天的你哭個什么勁兒呀？甲：“往前走……”乙：下邊我給大伙說段相聲……甲：“往前…......
反欺詐工作總結(jié)篇十五
按照省、市統(tǒng)一部署，固鎮(zhèn)縣迅速行動，組織開展深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為工作，保障醫(yī)保基金安全。
一是成立工作組織。成立由縣政府分管副縣長任組長、縣醫(yī)保、衛(wèi)生健康主要負責(zé)人任副組長、相關(guān)部門負責(zé)人任成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建三個包保督查組，明確職責(zé)分工，確保工作實效?？h政府召開專題工作推進會，安排部署深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保工作。
二是明確督查重點。深挖徹查誘導(dǎo)住院、虛假住院、小病大治、分解住院、串換病種、套餐理療、套餐檢查、違規(guī)收費、違規(guī)用藥等欺詐騙保行為。依托基層醫(yī)保工作隊伍等資源，采取多種形式宣傳打擊重點，積極營造打擊欺詐騙保宣傳氛圍。
三是分步組織實施。自查自糾階段，各定點醫(yī)療機構(gòu)對照深挖徹查各種欺詐騙保行為，認真開展自查自糾，上報自查出的`問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規(guī)問題涉及醫(yī)?；鹜嘶蒯t(yī)保部門。檢查抽查階段，包保督查組按照分工，通過智能監(jiān)控和現(xiàn)場檢查相結(jié)合方式，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)督查全覆蓋，并對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)問題突出和專項排查期間重點單位進行“回頭看”。
四是加強協(xié)同配合?？h醫(yī)保部門將積極主動與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮牽頭作用，加強信息互通共享，及時將有關(guān)違規(guī)違紀違法問題和線索，移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安和市場監(jiān)管等部門，探索建立一案多查、一案多處工作機制，形成基金監(jiān)管合力。
反欺詐工作總結(jié)篇十六
xx年xx中心支公司在上級公司的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴格履行反保險欺詐義務(wù)，提高公司員工和營銷員的防范化解保險欺詐風(fēng)險，保護保險消費者合法權(quán)益，有效防范和化解風(fēng)險，結(jié)合本公司實際情況，現(xiàn)將xx年反保險欺詐工作總結(jié)報告如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認真部署。
公司領(lǐng)導(dǎo)立即召開中層干部會議，充分認識反保險欺詐培訓(xùn)活動的重要性，并結(jié)合實際，成立xx反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由中支負責(zé)人擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括各管理部門負責(zé)人。采取多種形式，宣傳反保險欺詐。
（一）宣傳培訓(xùn)。
（二）通過懸掛宣傳海報，擴大宣傳面。
（三）、設(shè)電腦屏保界面，創(chuàng)建良好的反保險欺詐工作氛圍，樹立“反保險欺詐工作人人有責(zé)”理念。
二、實務(wù)操作中發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險。
保險騙賠現(xiàn)象層出不窮，增加了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險xx年度在本級機構(gòu)實際操作中并無別存在故意制造損失，故意虛構(gòu)保險標的，捏造保險事故，謊稱發(fā)生了保險事故的。
三、年度本級機構(gòu)與反保險欺詐相關(guān)的自查情況今年以來，xx中支不斷加大對銷售誤導(dǎo)管理，中支下半年反保險欺詐領(lǐng)導(dǎo)小組專門組織骨干開展了銷售誤導(dǎo)、理賠自查自糾工作，加強反保險欺詐工作是深入貫徹落實“抓服務(wù)、嚴監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的保險監(jiān)管基本思路的得到落實。
四、年度內(nèi)xx中支沒有發(fā)現(xiàn)反保險欺詐相關(guān)的案件情況。
保險欺詐的防治是一項系統(tǒng)工程，不僅要從保險公司內(nèi)部著手加以控制，還需要外界各方面的努力，為防治保險欺詐提供一個良好的環(huán)境。
（一）、完善組織體系。明確反欺詐工作責(zé)任部門；
（二）、建立制度機制。
2014年度xx中支不斷加強反保險欺詐工作，重視反欺詐宣傳教育不但有利于保護保險消費者利益，而且提升企業(yè)核心競爭力和樹立保險行業(yè)誠信經(jīng)營的良好形象。
反欺詐工作總結(jié)篇十七
為了進一步加大預(yù)防和打擊反詐犯罪力度，普及反詐知識，營造有利于反詐工作的外部環(huán)境，天水廣場營業(yè)部根據(jù)人民銀行天水市中心支行精神，按照公司總部要求，營業(yè)部切實履行反詐義務(wù)，增強營業(yè)部反詐和反恐怖融資意識，決定開展以“預(yù)防xxx維護金融安全”為主題宣傳月活動。通過這一系列行之有效的舉措，確保了反詐宣傳扎實有效的開展，取得了較好的成效。
主要活動內(nèi)容有以下幾項：
開設(shè)反詐宣傳柜臺，擺放了相關(guān)的反詐宣傳資料，柜臺人員及時向客戶發(fā)放宣傳資料，提醒客戶注意xxx風(fēng)險防范點，提高反詐意識，并向客戶講解反詐知識。
營業(yè)部組織員工在合規(guī)平臺內(nèi)學(xué)習(xí)反詐專項培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為：《甘肅證監(jiān)局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)【關(guān)于執(zhí)行聯(lián)合國xxx第2219號決議的通知】等4個文件的通知》以及公司反詐相關(guān)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)。在進行了反詐知識的學(xué)習(xí)后，還及時進行了反詐知識測試，并且組織全體員工參加了此次測試及對試題做了講解，鞏固了前期學(xué)過的反詐相關(guān)制度，營業(yè)部全體員工在知識測試中取得優(yōu)異的成績。
通過這一系列反詐活動的宣傳，使反詐工作達到了家喻戶曉、深入人心，使公眾認識到了xxx是經(jīng)濟領(lǐng)域一種常見的犯罪現(xiàn)象，不僅影響一國的政治、經(jīng)濟和社會安全，也威脅國際政治經(jīng)濟體系的安全，增強了公民的責(zé)任意識，打擊xxx犯罪已成為共識。
反詐工作是一項長期性、系統(tǒng)性的工作，在今后的工作當(dāng)中我們將嚴格按照人民銀行的要求，繼續(xù)把反詐工作作為一項長期的重要工作來抓，嚴格執(zhí)行大額和可疑交易報告制度，加大反詐培訓(xùn)的力度，確保全員樹立應(yīng)有的反詐意識，掌握必要的反詐技能，增強反詐工作的緊迫感、主動性，切實履行好反詐的法定義務(wù)，維護國家的經(jīng)濟金融安全。
反欺詐工作總結(jié)篇十八
全市現(xiàn)有公辦養(yǎng)老機構(gòu)xx家，民辦養(yǎng)老機構(gòu)x家，共有xxx張養(yǎng)老床位。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心xx家，都是由社區(qū)（村）投資建設(shè)并運營，規(guī)模偏小。通過機構(gòu)自查、部門檢查，我市養(yǎng)老機構(gòu)以公益服務(wù)項目為主，資金流向均安全、可靠，經(jīng)營良好，不存在資金對外投資等違規(guī)現(xiàn)象，居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不存在辦理會員卡、收取會費情，均暫未發(fā)現(xiàn)非法集資情況。
二、專項行動開展情況。
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，認真研究部署。
根據(jù)《xx市打擊整治養(yǎng)老詐騙專項行動實施方案》的通知要求，我局迅速行動，統(tǒng)一制定宣傳標語等相關(guān)內(nèi)容由鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦牽頭，明確責(zé)任、鎖定目標、分步開展。
（二）找準重點，全面杜絕隱患。
動態(tài)管理。按照上級部門提供的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)拒絕詐騙集資書、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)詐騙風(fēng)險隱患排查情況統(tǒng)計表、未經(jīng)登記但開展養(yǎng)老服務(wù)活動的場所風(fēng)險隱患排查情況統(tǒng)計表分類造冊，全面掌握重點人員動向，為政府落地穩(wěn)控責(zé)任提供精準的數(shù)據(jù)支撐。
（三）聯(lián)合執(zhí)法，形成監(jiān)管合力。
三、下一步工作。
下一步，我局將持續(xù)開展相關(guān)活動推動我市養(yǎng)老詐騙專項行動，進一步總結(jié)經(jīng)驗，確保取得實效。
一是加大重點領(lǐng)域排查。對我市已備案養(yǎng)老機構(gòu)、名稱或經(jīng)營范圍中含有養(yǎng)老服務(wù)、健康管理、療養(yǎng)康復(fù)、營養(yǎng)保健等老年、居家服務(wù)等字樣的機構(gòu)開展服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動，按照重點排查主體、重點排查內(nèi)容、重點宣傳進行專賬、專戶管理，加強養(yǎng)老機構(gòu)政策解讀，健全養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)安全管理規(guī)定和相關(guān)服務(wù)標準，督導(dǎo)養(yǎng)老機構(gòu)不斷加強運營管理。
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