反欺詐工作目標(biāo) 反詐騙工作實(shí)施方案(3篇)

為了確保事情或工作得以順利進(jìn)行，通常需要預(yù)先制定一份完整的方案，方案一般包括指導(dǎo)思想、主要目標(biāo)、工作重點(diǎn)、實(shí)施步驟、政策措施、具體要求等項(xiàng)目。那么方案應(yīng)該怎么制定才合適呢？以下是小編為大家收集的方案范文，歡迎大家分享閱讀。

反欺詐工作目標(biāo) 反詐騙工作實(shí)施方案篇一

摘要

社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法已經(jīng)越來越緊迫。本文借鑒國(guó)外社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法和執(zhí)法的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)我國(guó)民法、合同法、稅法中相關(guān)反欺詐的內(nèi)容，明確未來社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的原則及社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，并對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行明確定義，一些地方性法規(guī)中的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐舉報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制對(duì)全國(guó)性的立法提供了很好的參照。最后是社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的法律責(zé)任及結(jié)論：通過部門規(guī)章的形式先行立法，將來提升反欺詐立法的位階。

一、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的必要性和緊迫性

隨著社會(huì)保險(xiǎn)工作的深入開展，社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳、運(yùn)營(yíng)、管理、支付業(yè)務(wù)越來越繁重，涉及金額也越來越大。由于社會(huì)保險(xiǎn)基金涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)自然增多。某些企業(yè)和個(gè)人利用當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中容易忽視的環(huán)節(jié)甚至漏洞，實(shí)施欺詐行為，給社保資金帶來不必要的損失，如果不積極采取應(yīng)對(duì)措施，將在一定程度上影響社會(huì)保障功能的積極發(fā)揮。在我們前期對(duì)15個(gè)省市的社?；饘ｍ?xiàng)立法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，所有省份都不同程度地存在著社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，涉及從征繳到支付的各個(gè)環(huán)節(jié)。例如在征繳環(huán)節(jié)，參保單位有故意隱瞞繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)起始時(shí)間和漏報(bào)人數(shù)、篡

改職工身份的現(xiàn)象，或者故意瞞報(bào)基數(shù)使補(bǔ)繳金額達(dá)不到實(shí)際應(yīng)補(bǔ)繳額；在支付環(huán)節(jié)中，存在著冒領(lǐng)和騙取保險(xiǎn)金現(xiàn)象。如有的退休人員死亡后還繼續(xù)領(lǐng)取退休金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金被冒領(lǐng)、串通報(bào)銷的則更多。針對(duì)近年來社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域及各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)存在的各種欺詐行為,尤其是在各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、發(fā)放環(huán)節(jié),國(guó)務(wù)院、原勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布了《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》等一系列行政法規(guī)和部門規(guī)章,加大社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督力度,在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐方面做了些有益的探索,但在實(shí)際稽核工作中，反欺詐工作的難點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

首先是法律法規(guī)不健全，社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐力度受限。近年來雖出臺(tái)了一些關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳、監(jiān)管的部門法規(guī)，但社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐缺乏系統(tǒng)的法律依據(jù)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域新出現(xiàn)的涉及欺詐、冒領(lǐng)等問題難以用法律來解決。雖然可以借鑒刑法中的“詐騙罪”和民法通則、合同法中關(guān)于合同欺詐的相關(guān)法律，但均存在針對(duì)性不強(qiáng)的問題。

其次是各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)管的不統(tǒng)一。反欺詐是社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管的重要內(nèi)容,由于各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)仍未實(shí)現(xiàn)集中管理，社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系難以理順，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳、支付環(huán)節(jié)的反欺詐由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代辦，而在實(shí)際工作中的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為往往是內(nèi)外勾結(jié)的，沒有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部一些

人做內(nèi)應(yīng)或提供便利，外部欺詐很難得逞。對(duì)于基金管理、運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)的反欺詐行為，應(yīng)當(dāng)由專門的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)來行使，使經(jīng)辦和監(jiān)督之間有“防火墻”隔離。

第三是內(nèi)部控制機(jī)制不夠完善,防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的能力有限。建立內(nèi)部控制是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一種自律行為,完善的內(nèi)部控制制度是社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)管工作的重要組成部分,是規(guī)范社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦和運(yùn)營(yíng)行為、有效防范各類風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。重視社會(huì)保險(xiǎn)基礎(chǔ)工作的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已著手制定本險(xiǎn)種的內(nèi)控制度,但并不是所有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都能意識(shí)到內(nèi)控制度的重要性。由于內(nèi)控機(jī)制不健全，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員和外部人員勾結(jié)騙取社保基金的案例時(shí)有發(fā)生，使得查處難度加大。

第四受編制、經(jīng)費(fèi)制約，欺詐行為查處不力。由于中國(guó)社會(huì)貧困人口數(shù)量較大，欺詐冒領(lǐng)者很多是貧困居民，企業(yè)和社會(huì)對(duì)這些人多持同情態(tài)度，司法機(jī)構(gòu)多不配合是反欺詐的外在掣肘因素，實(shí)際上鼓勵(lì)了欺詐行為的蔓延。這些問題的解決需要加快社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的進(jìn)程，本課題因而具有很強(qiáng)的緊迫性和必要性。

二、國(guó)外社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的立法和執(zhí)法借鑒

和我國(guó)一樣，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐是當(dāng)今世界普遍存在的問題。我們可以借鑒英國(guó)和美國(guó)的立法，以及澳大利亞的執(zhí)法體系。英國(guó)政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為在法律上有明確界定。

英國(guó)政府控制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，采取預(yù)防、確認(rèn)、反欺詐的措施來解決這一難題。首先，認(rèn)真分析社會(huì)保險(xiǎn)制度中哪些險(xiǎn)種存在欺詐的風(fēng)險(xiǎn)，誰能夠?qū)嵤┢墼p行為，梳理出欺詐種類、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)、方式等，在此基礎(chǔ)上，英國(guó)政府頒布了一系列的反欺詐法律，如《2001年社會(huì)保障欺詐法》（social securityfraud act 2001），以及《1998年公共利益披露法》（public interest disclosure act1998）。

在英國(guó)的社會(huì)保障欺詐法第四章第二條中規(guī)定：如果社會(huì)保障受益人存在影響其社會(huì)保障福利、津貼的權(quán)利資格變更的情況，而他明知這種變更會(huì)影響其獲得福利、支付或其他補(bǔ)貼的權(quán)利資格，他仍然以欺詐手段未及時(shí)以法定方式向法定主體通報(bào)情況變更，則被認(rèn)定有罪。與此同時(shí)，受領(lǐng)人之外的行為人明知某些變更會(huì)影響權(quán)利人獲得相關(guān)社會(huì)保障法規(guī)定的福利、支付或其他補(bǔ)貼的權(quán)利資格，而受領(lǐng)人的欺詐行為導(dǎo)致或允許他人未能以法定方式向法定主體通報(bào)情況變更，則被認(rèn)定有罪。這樣，不管是社會(huì)保障的受益人還是相關(guān)的行為人（例如病逝后的養(yǎng)老金領(lǐng)取者的子女），都必須及時(shí)把情況變更（例如養(yǎng)老金領(lǐng)取者病逝）的信息及時(shí)通報(bào)給法定主體（例如當(dāng)?shù)氐纳绫；鸢l(fā)放經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），不通報(bào)就構(gòu)成欺詐罪。

在其他相關(guān)的法律中，英國(guó)還采取了以下一些措施來應(yīng)對(duì)社保欺詐問題：一是針對(duì)待遇申領(lǐng)人欺詐的防范措施。即

嚴(yán)格控制社會(huì)保障號(hào)和其他身份文件的發(fā)放，建立存在欺詐風(fēng)險(xiǎn)的待遇申領(lǐng)人檔案，與社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)的其他部門以及機(jī)構(gòu)合作。如建立反欺詐工作小組，實(shí)現(xiàn)信息共享。二是針對(duì)待遇申領(lǐng)人欺詐的檢測(cè)措施。即成立相關(guān)調(diào)查機(jī)構(gòu)，通過監(jiān)控個(gè)人的生活方式、與其他機(jī)構(gòu)共同實(shí)施后續(xù)措施，對(duì)新出現(xiàn)的或現(xiàn)存的高風(fēng)險(xiǎn)申領(lǐng)人進(jìn)行額外調(diào)查。三是充分運(yùn)用新聞媒體和公眾的措施。即利用報(bào)刊、電視、電臺(tái)等公眾媒體進(jìn)行宣傳，建立檢舉欺詐行為的公共熱線電話。四是改進(jìn)欺詐偵查的激勵(lì)機(jī)制，即上級(jí)對(duì)調(diào)查的支持，對(duì)刑事起訴的支持，能夠從其他機(jī)構(gòu)獲得數(shù)據(jù)以便于數(shù)據(jù)匹配的支持，允許地方保留追繳回來的資金。

美國(guó)1986年通過的《聯(lián)邦虛假陳述法》規(guī)定：通過虛假記載或陳述、有意欺騙和隱瞞事實(shí)、串謀詐騙等欺詐手段獲得雇員待遇或支付的，處于5000-10000美元的罰款，并處欺詐金額3倍的賠償。

在執(zhí)法層面，澳大利亞的centrelink 非常值得借鑒。該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)防止欺詐冒領(lǐng)工作的行政執(zhí)法人員在全國(guó)約有4000人，占機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的16%，而medicare系統(tǒng)負(fù)責(zé)醫(yī)療保健待遇行政執(zhí)法監(jiān)督的人員大約有4500多人，占該機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的83.4%。這些執(zhí)法人員依據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)法，享有充分的信息技術(shù)和高度共享的部門資源，最主要的是，執(zhí)法隊(duì)伍配臵得力，調(diào)查手段非常強(qiáng)硬，對(duì)于社保欺詐行為有很強(qiáng)的威懾力。

在社會(huì)保險(xiǎn)的征繳和支付環(huán)節(jié)，澳大利亞的centrelink采用了“數(shù)據(jù)匹配”技術(shù)，通過稅務(wù)機(jī)關(guān)、投資和證券委員會(huì)之間的協(xié)作，可以查詢公司注冊(cè)股東（包括所有董事、及持股前20名的股東）的相關(guān)記錄，根據(jù)其收入、資產(chǎn)申報(bào)、交叉持股登記的情況進(jìn)行檢查，如果這些數(shù)據(jù)之間不匹配，則根據(jù)其稅務(wù)申報(bào)情況進(jìn)行進(jìn)一步的交叉檢查，從而發(fā)現(xiàn)其中的問題。在2005-06年度，通過對(duì)43627個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付所進(jìn)行的超過190萬個(gè)數(shù)據(jù)的匹配檢查，發(fā)現(xiàn)其中2.8萬個(gè)支付中存在著多付現(xiàn)象，從而直接挽回?fù)p失21.43億澳元。在數(shù)據(jù)匹配的同時(shí)centrelink還主要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付進(jìn)行進(jìn)一步的數(shù)據(jù)挖掘工作，即通過正常的醫(yī)療保險(xiǎn)收入和支出數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)過度使用醫(yī)療資源的問題，挖掘醫(yī)保詐騙的存在。

在中國(guó)，社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法上還不夠完備。目前國(guó)務(wù)院、人力資源和社會(huì)保障部已經(jīng)制定了涉及社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的諸多法規(guī)、規(guī)章，大致上形成了有法可依的法治格局。但在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)域，只有廣東珠海、云南楚雄等地制定了地方性法規(guī)，還沒有全國(guó)范圍內(nèi)的法規(guī)、規(guī)章。因此，借鑒國(guó)際反欺詐立法的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)在全國(guó)范圍內(nèi)加快社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的立法步伐。

三、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的法律基礎(chǔ)

在我國(guó)的法律體系中，反欺詐制度主要存在于《民法通則》、《合同法》、《稅法》等法律中，而詐騙罪的定罪和量刑主要體現(xiàn)在《刑法》中。

1、《民法通則》。第五十八條規(guī)定下列民事行為無效：(一)無民事行為能力人實(shí)施的；(二)限制民事行為能力人依法不能獨(dú)立實(shí)施的；(三)一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下所為的；(四)惡意串通，損害國(guó)家、集體或者第三人利益的；(五)違反法律或者社會(huì)公共利益的；(六)經(jīng)濟(jì)合同違反國(guó)家指令性計(jì)劃的；(七)以合法形式掩蓋非法目的的。按照民法的一般原則，無效的民事行為，從行為開始起就沒有法律約束力。這一法條的核心是“以欺詐手段訂立的民事行為無效”，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)欺詐也同樣適用。

2、《合同法》。合同是當(dāng)事人之間設(shè)立、變更、終止民事關(guān)系的協(xié)議，它的有效條件之一，就是當(dāng)事人之間的意思表示必須自愿真實(shí)，意思表示的缺陷可以成為合同效力的障礙，而欺詐是造成意思表示缺陷的事由之一?！逗贤ā返谖迨l規(guī)定：有下列情形之一的，合同無效：

（一）一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國(guó)家利益；

（二）惡意串通，損害國(guó)家、集體或者第三人利益；

（三）以合法形式掩蓋非法目的；

（四）損害社會(huì)公共利益；

（五）違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。第五十四條第二款規(guī)定：一方

以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立的合同，受損害方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷?！秳趧?dòng)合同法》作為《合同法》的特別法，在第二十六條第（一）款同樣規(guī)定：以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下訂立或者變更勞動(dòng)合同的，勞動(dòng)合同無效或者部分無效。

3、《稅法》。雖然稅法大量借用了民法的概念、規(guī)則和原則，但民法屬于私法，主要調(diào)整橫向的法律關(guān)系；而稅法屬于公法，調(diào)整的是國(guó)家與納稅人之間的稅收征納關(guān)系，體現(xiàn)國(guó)家單方面的意志，權(quán)利義務(wù)關(guān)系不對(duì)等，調(diào)整縱向法律關(guān)系。稅法中的欺詐行為定義主要體現(xiàn)在《稅收征收管理法》第六十三條：納稅人偽造、變?cè)臁㈦[匿、擅自銷毀帳簿、記帳憑證，或者在帳簿上多列支出或者不列、少列收入，或者經(jīng)稅務(wù)機(jī)關(guān)通知申報(bào)而拒不申報(bào)或者進(jìn)行虛假的納稅申報(bào)，不繳或者少繳應(yīng)納稅款的，是偷稅。對(duì)納稅人偷稅的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)追繳其不繳或者少繳的稅款、滯納金，并處不繳或者少繳的稅款百分之五十以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第六十四條規(guī)定：納稅人、扣繳義務(wù)人編造虛假計(jì)稅依據(jù)的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期改正，并處五萬元以下的罰款。納稅人不進(jìn)行納稅申報(bào)，不繳或者少繳應(yīng)納稅款的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)追繳其不繳或者少繳的稅款、滯納金，并處不繳或者少繳的稅款百分之五十以上五倍以下的罰

款。這兩個(gè)法條明確規(guī)定了在稅務(wù)領(lǐng)域的欺詐行為為“偷稅”，并規(guī)定了罰則，應(yīng)當(dāng)說是在公法領(lǐng)域?qū)ζ墼p進(jìn)行定義的典型案例。

上述這些法律條款共同構(gòu)成我國(guó)在私法和公法領(lǐng)域反欺詐制度的基礎(chǔ)。按照民法解釋學(xué)，同一法律或者不同的法律使用同一概念時(shí)，原則上應(yīng)作同一解釋。我國(guó)民法反欺詐制度的多層次結(jié)構(gòu)，要求對(duì)上述四部法律上的欺詐概念作統(tǒng)一解釋，即必須采取同樣的文義、同樣的構(gòu)成要件。但是，《民法通則》、《合同法》、《稅法》沒有規(guī)定什么是“欺詐”，也沒有給“欺詐”下一個(gè)準(zhǔn)確的定義，民法通則第五十八條也只規(guī)定了“欺詐”的法律效果，即欺詐的民事行為無效。按照民法解釋學(xué)，法律上有定義的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照該定義解釋；如果沒有定義，則應(yīng)當(dāng)參考學(xué)說解釋和最高法院的解釋。

按照學(xué)說解釋，“欺詐行為”是指“當(dāng)事人一方故意制造虛假或歪曲事實(shí)，或者故意隱匿事實(shí)真相，使表意人陷入錯(cuò)誤而作出意思表示的行為”，其構(gòu)成要件之一是“須有欺詐的故意”，無欺詐的故意，即無所謂欺詐行為，《稅收征收管理法》中所規(guī)定的“偷稅”，就是非常典型的欺詐行為。按照最高人民法院的司法解釋，“一方當(dāng)事人，故意告知對(duì)方虛假情況，或者故意隱瞞真實(shí)情況，誘使對(duì)方當(dāng)事人作出錯(cuò)誤意思表示的，可以認(rèn)定為欺詐行為”?？梢?，在“欺詐

行為”須以“故意”為構(gòu)成要件這一點(diǎn)上，學(xué)說解釋和最高法院的解釋，是完全一致的；至于不作為尤其是沉默的行為，不當(dāng)然是欺詐行為，但若在法律上、交易習(xí)慣上或依誠(chéng)信原則有告知事實(shí)的義務(wù)時(shí)而表示的沉默，則認(rèn)為是隱藏真實(shí)情況，構(gòu)成欺詐（例如，在養(yǎng)老金受益人去世之后其親屬的沉默）。

4、《刑法》。除了民法和稅法之外，在我國(guó)的刑法中也有詐騙罪和危害稅收征管罪的定罪和量刑。根據(jù)1995年《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》第十六條規(guī)定，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪?！缎谭ā返谝话倬攀藯l更具體規(guī)定保險(xiǎn)詐騙犯罪為：投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金的；投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的，等。雖然這里的“保險(xiǎn)詐騙”主要是針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的，但基于保險(xiǎn)業(yè)大數(shù)法則的共同原則，這些條款對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)詐騙也有重要的參考價(jià)值。

《刑法》第二百二十四條規(guī)定的合同詐騙罪是“以非法占有為目的，在簽訂、履行合同過程中，騙取對(duì)方當(dāng)事人財(cái)物”的行為，第二百六十六條的詐騙公私財(cái)物罪是“以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的方法，騙取數(shù)額較

大的公私財(cái)物的行為?！狈副咀锏?，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。

2009 年2 月28 日，《中華人民共和國(guó)刑法修正案

（七）》獲得通過，將原來的“偷稅罪”修改為“逃避繳納稅款罪”，修改后的《刑法》第二百零一條規(guī)定的“逃避繳納稅款罪”是“納稅人采取欺騙、隱瞞手段進(jìn)行虛假納稅申報(bào)或者不申報(bào)，逃避繳納稅款數(shù)額較大并且占應(yīng)納稅額百分之十以上的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金；數(shù)額巨大并且占應(yīng)納稅額百分之三十以上的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金?！庇纱丝梢?，在《刑法》中對(duì)采用欺騙、隱瞞手段進(jìn)行虛假納稅申報(bào)的欺詐行為，直接定性為“逃避繳納稅款罪”，和一般欺詐不同的是它危及國(guó)家正常稅收秩序，欺詐的直接受害人是國(guó)家，從而對(duì)整個(gè)社會(huì)不特定的多數(shù)人都造成了危害，因此《刑法》規(guī)定該罪對(duì)于稅收欺詐更具有針對(duì)性。

這一罪名的修改為未來的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐定罪設(shè)立了標(biāo)桿，特別是對(duì)在社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)環(huán)節(jié)的欺詐更具有參考價(jià)值。從我國(guó)已有的民法、稅法、刑法法律來看，雖然尚不完善，但我國(guó)已經(jīng)構(gòu)建了反欺詐的法律基礎(chǔ)。國(guó)際上有“小欺詐不

稱其為欺詐”的執(zhí)法原則，如有資料顯示：美國(guó)每年因逃稅而實(shí)施民事處罰的案例有500萬起左右，所罰款項(xiàng)達(dá)到數(shù)百億美元，而因逃稅罪入獄的案例卻不足2000起；瑞典一年查處逃稅案件60萬起左右，最終獲刑的不足600起。從我國(guó)經(jīng)濟(jì)立法、修法的趨勢(shì)來看，立法者對(duì)經(jīng)濟(jì)犯罪處理時(shí)更多地通過行為人的危害結(jié)果和悔罪態(tài)度進(jìn)行考量，例如《刑法》修正案

（七）就規(guī)定：（因逃避繳納稅款）已受行政處罰的，不予追究刑事責(zé)任。這對(duì)于挽回國(guó)家稅收損失，促進(jìn)依法納稅意識(shí)的養(yǎng)成將起到積極的推動(dòng)作用，也符合國(guó)際上對(duì)經(jīng)濟(jì)犯罪處罰的大趨勢(shì)。

目前我們需要的是如何針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的新問題、新案例，針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的具體特點(diǎn)進(jìn)行具體分析，可以借鑒《民法通則》、《稅收征收管理法》及最新《刑法》修正案中關(guān)于“逃避繳納稅款罪”的相關(guān)規(guī)定，在現(xiàn)有的法律框架之下通過法規(guī)和部門規(guī)章的形式定性社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，構(gòu)建社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的具體操作制度，更好地保障社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全。

四、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的相關(guān)法律定義

由于在我國(guó)的民法和刑法中，并沒有關(guān)于“欺詐”的具體定義，作為社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)首先對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐進(jìn)行準(zhǔn)確定義。在繳費(fèi)環(huán)節(jié)，對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為以“逃避繳納社會(huì)保險(xiǎn)罪”定罪參照“欺詐行

為”的學(xué)說解釋和最高人民法院的司法解釋，同時(shí)借鑒已有社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的廣東珠海、云南楚雄地方性法規(guī)，筆者認(rèn)為可以這樣定義社會(huì)保險(xiǎn)欺詐： “公民、法人或者其他組織在參加社會(huì)保險(xiǎn)、繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇過程中，故意向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)放機(jī)構(gòu)或者其他社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)機(jī)構(gòu)陳述虛假事實(shí)，或者故意隱瞞自身真實(shí)情況，誘使對(duì)方當(dāng)事人作出錯(cuò)誤意思表示的，可以認(rèn)定為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為?！?/p>

在立法的法律實(shí)務(wù)中，由于社會(huì)保險(xiǎn)涉及五大險(xiǎn)種，而每個(gè)險(xiǎn)種所面臨可能的欺詐行為又各不相同，因此可以采用不同險(xiǎn)種的羅列法，將下述行為定義為社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為：

1、征繳環(huán)節(jié)中繳費(fèi)單位和個(gè)人的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造、變?cè)焐鐣?huì)保險(xiǎn)登記證的；

（二）不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、繳費(fèi)工資及其他資料；

（三）偽造、變?cè)?、故意毀滅與社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)的賬冊(cè)、材料，或者不設(shè)賬冊(cè)，致使社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的。

2、養(yǎng)老保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的；

（二）偽造、變?cè)鞕n案年齡、特殊工種年限和病歷等辦理提前退休的；

（三）偽造、變?cè)烊耸聶n案，以增加視同繳費(fèi)年限的；

（四）偽造、變?cè)煊霉りP(guān)系、工資報(bào)表等證明材料補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的；

（五）偽造、變?cè)祛I(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇證明文件的；

（六）隱瞞離退休人員生存狀況或正在服刑情況的。

3、失業(yè)保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的；

（二）偽造、變?cè)靹趧?dòng)用工關(guān)系、工資報(bào)表等證明材料補(bǔ)繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的；

（三）偽造、變?cè)祛I(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇證明文件的；

（四）隱瞞已就業(yè)情況的。

4、工傷保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造身份證明或冒用他人身份證明的；

（二）偽造、變?cè)煊霉りP(guān)系、工資報(bào)表等證明材料補(bǔ)繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)的；

（三）偽造、變?cè)熳C明文件騙取工傷定性或傷殘等級(jí)的；

（四）謊報(bào)工傷事故發(fā)生時(shí)間的；

（五）騙取、冒領(lǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金的。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）將本人身份證明及社會(huì)保障卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（二）冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī)的；

（三）偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的；

（四）偽造、變?cè)靹趧?dòng)關(guān)系、工資報(bào)表等證明材料參加醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。

6、生育保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)的；

（二）偽造、變?cè)靹趧?dòng)關(guān)系、工資報(bào)表等證明材料參加生育保險(xiǎn)或補(bǔ)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的。

7、醫(yī)院、門診部、藥店等社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中的下列行為屬欺詐行為：

（一）允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義就醫(yī)的；

（二）允許使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）允許使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金購(gòu)買保健食品、化妝品及其它用品的；

（四）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的；

（五）向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)的；

（六）轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)pos機(jī)（服務(wù)終端）給非定點(diǎn)單位使用或代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金進(jìn)行結(jié)算的；

（七）協(xié)助參保人騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（八）盜取參保人醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金的；

（九）偽造、變?cè)焯厥獠?、慢性病申?bào)資料騙取醫(yī)療待遇的；

（十）欺騙參保人員擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者虛列醫(yī)療費(fèi)用，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

上述這些有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的具體條文相對(duì)明確，可操作性比較強(qiáng)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的約束針對(duì)性也比較強(qiáng)，能夠?qū)ι鐣?huì)保險(xiǎn)欺詐行為構(gòu)成強(qiáng)有力的約束和震懾，至少部分解決了民法、刑法中反欺詐條款比較籠統(tǒng)的不足。

五、社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐舉報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)制度的地方經(jīng)驗(yàn)

社會(huì)保險(xiǎn)涉及千家萬戶，單靠社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和發(fā)放機(jī)構(gòu)很難發(fā)現(xiàn)征繳和發(fā)放過程中的欺詐行為，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐舉報(bào)與獎(jiǎng)勵(lì)制度因此而成為反欺詐立法中非常重要的內(nèi)容。目前已經(jīng)頒布地方性社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法規(guī)的珠海和楚雄都有這方面的具體辦法。對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的檢舉是公民的基本權(quán)利。我國(guó)《憲法》第41條規(guī)定：公民對(duì)于任何國(guó)家機(jī)關(guān)和國(guó)家工作人員的違法失職行為，有向有關(guān)機(jī)關(guān)提出申訴、控告或者檢舉的權(quán)利。對(duì)國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員尚可檢舉，對(duì)于普通的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行舉報(bào)就更是公民的權(quán)利。為確?！稇椃ā焚x予公民的基本權(quán)利得以實(shí)現(xiàn)，我國(guó)相關(guān)法律對(duì)此做出了具體明確的規(guī)定。例如在《刑事訴訟法》第84條規(guī)定了報(bào)案、控告和舉報(bào)的權(quán)利行使，第85條規(guī)定了有關(guān)

機(jī)關(guān)對(duì)報(bào)案人、控告人和舉報(bào)人的保護(hù)義務(wù)，舉報(bào)人，控告人有要求保護(hù)的權(quán)利。而《刑法》第254條則規(guī)定了打擊報(bào)復(fù)陷害控告人、舉報(bào)人的刑事法律責(zé)任。這些法律對(duì)控告和舉報(bào)的普遍保護(hù)支持著公民、法人和其他組織有權(quán)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的欺詐行為進(jìn)行舉報(bào)。

目前在全國(guó)各省級(jí)政府的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度中，陜西省于2009年1月頒布的《陜西省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》具有代表性。該辦法所稱違反社會(huì)保險(xiǎn)基金管理規(guī)定的行為包括：

1、參保單位或個(gè)人虛構(gòu)、隱瞞事實(shí)，逃避社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)的；

2、參保單位或個(gè)人虛構(gòu)、隱瞞事實(shí)，騙取、冒領(lǐng)社會(huì)保險(xiǎn)基金支出或社會(huì)保險(xiǎn)待遇的；參保單位協(xié)同個(gè)人、其他

機(jī)構(gòu)違規(guī)獲取社會(huì)保險(xiǎn)基金的；

3、社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)虛構(gòu)、隱瞞事實(shí)、違反相關(guān)規(guī)定、協(xié)議，騙取或者造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的；社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)同參保單位、個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)違規(guī)獲取社會(huì)保險(xiǎn)基金或造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的；

4、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其工作人員違反有關(guān)政策規(guī)定，降低繳費(fèi)比例、減免社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，或與繳費(fèi)單位串通，默許繳費(fèi)單位以虛假資料少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的；

5、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其工作人員利用職權(quán)偽造、篡改社會(huì)保險(xiǎn)檔案，或與相關(guān)單位、個(gè)人串通，默許以虛假資料冒領(lǐng)、騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失的；

6、社

會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其工作人員截留、擠占、挪用、貪污社會(huì)保險(xiǎn)基金或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使社會(huì)保險(xiǎn)基金遭受損失的。這些行為是社會(huì)保險(xiǎn)基金欺詐行為的具體表現(xiàn)，對(duì)于全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法具有很好的借鑒意義。

按照該辦法的規(guī)定對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)欺詐行為的舉報(bào)予以獎(jiǎng)勵(lì)，舉報(bào)查證屬實(shí)金額在10萬元以內(nèi)的，獎(jiǎng)勵(lì)金額按3%予以獎(jiǎng)勵(lì)。不足200元的補(bǔ)足200元，一般不超過3000元。此后，陜西省安康市勞動(dòng)保障局、財(cái)政局聯(lián)合發(fā)布《安康市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)試行辦法》，凡舉報(bào)單位不繳社保費(fèi)以及個(gè)人騙保等6類社?；疬`法行為，舉報(bào)人最高可獲得3000元的獎(jiǎng)勵(lì)。

和陜西省社會(huì)保險(xiǎn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法類似，廣東珠海市、云南楚雄州的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度規(guī)定按涉案金額的4%進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過5000元，比陜西省略高。

六、社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的法律責(zé)任

罰則往往是一部法律得以真正執(zhí)行的保障。社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的蔓延要求我們?cè)诜雌墼p立法過程中必須以事實(shí)為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，使不同的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為承受與其違法行為相匹配的懲罰。

根據(jù)我國(guó)《民法》、《合同法》中合同欺詐應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任，借鑒《稅收征收管理法》中逃避稅款的法律責(zé)任，同時(shí)根據(jù)《刑法》第一百九十八條中保險(xiǎn)詐騙罪、第二百零一條逃避繳納稅款罪、第二百二十四條合同詐騙罪、第二百六十六條詐騙公私財(cái)物罪的規(guī)定，可以明確社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。

在社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收環(huán)節(jié)，如果單位逃避繳費(fèi)義務(wù)，可以由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，并可視其違法情節(jié)對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)，視情節(jié)嚴(yán)重程度分別按照《民法通則》、《合同法》、《刑法》中的相關(guān)條款處理。借鑒《刑法》中“逃避繳納稅款罪”的罪名，應(yīng)當(dāng)在未來的《刑法》修改中明確設(shè)立“逃避繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)罪”，使得“逃費(fèi)”的當(dāng)事人必須為自己的違法行為承擔(dān)法律責(zé)任。在具體的條文設(shè)計(jì)中，也可以參考修改后《刑法》第二百零一條的相關(guān)內(nèi)容，逃費(fèi)人已受行政處罰的，不予追究刑事責(zé)任，和國(guó)際上“小欺詐不算欺詐”的潮流一致。

單位或個(gè)人騙取養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療、生育保險(xiǎn)資格，非法取得社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回，并可由勞動(dòng)保障行政部門處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；對(duì)拒不退回騙領(lǐng)金額或繳納罰款的，可向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)，視情節(jié)嚴(yán)重程度分別按照《民法通則》、《合同法》、《刑法》中的相關(guān)條款處理。

社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員為了騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金，有第二十三條所列行為之一的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任，并可由勞動(dòng)保障行政部門按騙取金額1倍以上3倍以下對(duì)其單位予以罰款；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，取消其定點(diǎn)資格；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員，暫停其醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)資格；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

七、結(jié)語：通過規(guī)章的形式立法

改革開放以后，由于金融業(yè)的超常規(guī)增長(zhǎng)和金融創(chuàng)新，金融領(lǐng)域的犯罪層出不窮，為此《刑法》進(jìn)行了多次修改，有效地威懾了金融犯罪蔓延的勢(shì)頭。目前，在刑法中還沒有專門的社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪這樣的罪名，為震懾社會(huì)保險(xiǎn)欺詐犯罪，建議未來在修改《刑法》時(shí)增加相應(yīng)的“社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪”罪名，并明確量刑標(biāo)準(zhǔn)，遏制社會(huì)保險(xiǎn)欺詐犯罪的繼續(xù)蔓延。在現(xiàn)階段，基于上述對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的法理分析、欺詐定義和獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)制度分析，借鑒地方社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐立法的成功經(jīng)驗(yàn)，我們應(yīng)當(dāng)加快社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐全國(guó)立法的步伐。

目前《社會(huì)保險(xiǎn)法》草案已經(jīng)通過了第二次審議，草案第八十一條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社

會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十二條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。作為《社會(huì)保險(xiǎn)法》的配套法規(guī)，未來的《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》中一個(gè)重要的內(nèi)容就是社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐問題。在法規(guī)之下，建議由政府社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和機(jī)構(gòu)的行政監(jiān)督主管部門----人力資源和社會(huì)保障部起草適用于全國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐管理辦法》，以部門規(guī)章的形式進(jìn)行立法，以統(tǒng)一全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作。

這樣，從全國(guó)人大未來通過的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，到國(guó)務(wù)院未來頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》，再到人力資源和社會(huì)保障部未來頒布實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐管理辦法》，形成完善的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法律體系，通過震懾社會(huì)保險(xiǎn)欺詐犯罪來確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的完整和安全，從而保障每個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)受益人的未來。

英國(guó)社會(huì)保障反欺詐立法要義

我國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》將于2011年7月1日實(shí)施，該法第八十七條、八十八條分別規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦及相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)、待遇領(lǐng)取者個(gè)人以欺詐等手段騙取社?；鸬姆韶?zé)任，這是我國(guó)在法律層面對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行規(guī)制的最高依據(jù)。他山之石可以攻玉。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保障制度發(fā)展都已經(jīng)非常成熟的英國(guó)，是如何進(jìn)行社會(huì)保障領(lǐng)域的反欺詐立法的呢?我國(guó)從中可以借鑒哪些經(jīng)驗(yàn)?

英國(guó)社會(huì)保障反欺詐立法的背景要追溯到20世紀(jì)六七十年代。隨著社會(huì)保障制度的逐步推進(jìn)，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐犯罪事件屢見不鮮，為了應(yīng)對(duì)日益突出的社會(huì)保障欺詐現(xiàn)象，英國(guó)開始頻繁地頒布社會(huì)保障管理方面的法案，如1973年的《社會(huì)保障法案》，1986年的《社會(huì)保障法案》等。盡管如此，1991年英國(guó)還是發(fā)生了震驚英倫三島的“麥克思威爾案件”。麥克思威爾是英國(guó)著名的鏡報(bào)集團(tuán)董事長(zhǎng)，為了彌補(bǔ)公司運(yùn)營(yíng)資金的不足，他從自己控股的鏡報(bào)集團(tuán)和麥克思威爾通訊公司的養(yǎng)老基金中竊取了數(shù)以十億計(jì)英鎊的基金資產(chǎn)，而他自己一直是這兩個(gè)養(yǎng)老基金計(jì)劃的受托人。他控股的公司于1991年破產(chǎn)后8.5萬雇員喪失了全部或部分職業(yè)

年金，總損失高達(dá)4.53億英鎊。雖然事件發(fā)生之前就有雇員進(jìn)行舉報(bào)，但一直沒有真正引起重視。該事件的發(fā)生使英國(guó)政府和法學(xué)界認(rèn)識(shí)到：由于此前在“審慎人規(guī)則”之下雇主和受托人擁有太多的自由裁量權(quán)，養(yǎng)老金受益人的利益和養(yǎng)老金安全受到嚴(yán)重威脅，必須建立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。為此，英國(guó)議會(huì)1992年通過了《社會(huì)保障管理法案》、1995年通過《養(yǎng)老金法案》，并在原職業(yè)養(yǎng)老金管理委員會(huì)的基礎(chǔ)上成立了職業(yè)養(yǎng)老金監(jiān)管局。此后，英國(guó)又陸續(xù)通過1997年《社會(huì)保障管理(欺詐)法案》、1998年《公共利益披露法案》和2001年《社會(huì)保障反欺詐法案》。這些法律的頒布對(duì)社會(huì)保障領(lǐng)域的欺詐行為設(shè)定了“紅線”，為反欺詐行動(dòng)提供了指南。本文擬以三個(gè)重點(diǎn)法案為線索，梳理英國(guó)社會(huì)保障反欺詐立法的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保障管理

1997年5月布萊爾出任首相，繼續(xù)推行此前保守黨社會(huì)保障制度的改革，其中減少福利欺詐損失是社會(huì)保障制度和福利制度改革的重要目標(biāo)。1997年頒布的《社會(huì)保障管理(欺詐)法案》賦予社會(huì)保障部和地方政府更大的經(jīng)濟(jì)懲罰權(quán)，并且規(guī)定了一項(xiàng)新罪名——“虛假陳述罪”，同時(shí)建立福利欺詐調(diào)查員制度，為提高社會(huì)保障各部門反欺詐活動(dòng)的效果及加強(qiáng)地區(qū)合作起到了積極的作用。

該法案雖名為“法”，其實(shí)應(yīng)為法律修正案，是對(duì)1997

年之前頒布的立法中涉及社會(huì)保障管理——特別是與欺詐相關(guān)的成文立法的修正。社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域信息嚴(yán)重不對(duì)稱，道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)得尤為突出，因此要在法律層面對(duì)各種欺詐行為進(jìn)行規(guī)制，首先必須解決信息問題。該法第一章具體規(guī)定了需要掌握并提供信息的主體，明確了其各自的職權(quán)與責(zé)任，以及遏制社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐需要提供的信息，同時(shí)規(guī)定了各信息主體之間應(yīng)該建立信息共享協(xié)調(diào)機(jī)制。此外，該法鼓勵(lì)公民向社會(huì)保障欺詐主管機(jī)構(gòu)披露社會(huì)保障方面的信息，并鼓勵(lì)公民舉報(bào)欺詐或者與預(yù)防相關(guān)犯罪方面的各種信息。

該法第二章主要規(guī)定了各主管機(jī)關(guān)應(yīng)對(duì)可能或已經(jīng)發(fā)生的社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為享有哪些職權(quán)，可以采取哪些措施進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)明確規(guī)定了各主管機(jī)關(guān)之間的協(xié)調(diào)運(yùn)作，從而最大限度地打擊社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為;第三章則主要規(guī)定了各主管機(jī)關(guān)在調(diào)查社會(huì)保險(xiǎn)欺詐中可以要求哪些相對(duì)人提供各種相關(guān)的信息，同時(shí)還規(guī)定了調(diào)查人員的權(quán)力以及其依法進(jìn)行調(diào)查的程序性要求;第四章則規(guī)定了被保險(xiǎn)人因虛假陳述而獲得本不應(yīng)當(dāng)獲得福利或者獲得超額福利而應(yīng)承擔(dān)的刑事、行政以及返還不當(dāng)?shù)美拿袷仑?zé)任;第五章規(guī)定在被保險(xiǎn)人獲取福利待遇時(shí)，主管機(jī)關(guān)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格審查，同時(shí)還應(yīng)對(duì)該個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療檢查。此外，針對(duì)福利待遇申領(lǐng)人可能存在的欺詐行為，該法第六章嚴(yán)格規(guī)定了公民獲得國(guó)民社會(huì)保障號(hào)碼的條件，以建立存在欺詐風(fēng)險(xiǎn)的申領(lǐng)人檔

案。

這部法案作為一部承上啟下的重要法律，是英國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的有益嘗試，也是社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)域的發(fā)展推進(jìn)階段。該法針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行梳理，完善信息提供及共享機(jī)制，以及社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐的監(jiān)管、調(diào)查及處罰制度。其規(guī)定的申領(lǐng)人欺詐預(yù)防措施、申領(lǐng)人欺詐檢驗(yàn)措施以及社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐機(jī)關(guān)之間的權(quán)責(zé)分工與相互協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)我國(guó)日益完善的社會(huì)保障制度中反欺詐領(lǐng)域具有重要的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：公共利益披露

在西方，舉報(bào)人又被稱為“吹哨人”，他們大部分是有欺詐行為的實(shí)體中的雇員、前雇員或成員。根據(jù)禁止報(bào)復(fù)雇員的相關(guān)法律，舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)受到保護(hù)，但實(shí)際上仍然發(fā)生了許多舉報(bào)行為遭受打擊報(bào)復(fù)的事件。有鑒于此，為避免“麥克斯威爾事件”的重演，同時(shí)為了完善1996年《就業(yè)權(quán)利法案》中雇員的權(quán)利，英國(guó)國(guó)會(huì)于1998年7月通過了《公眾利益披露法》，建立保護(hù)那些披露信息、揭發(fā)欺詐的舉報(bào)人的法律框架，使之免于受迫害和被解雇。

該法案對(duì)雇員的定義作了擴(kuò)張的解釋，其定義的范圍比傳統(tǒng)意義上的“雇員”更寬，除了少數(shù)例外，該法案中的“雇員”不僅包括了與雇主存在勞動(dòng)合同關(guān)系的員工，也包括了自由職業(yè)者、家庭雇傭者、兼職員工、國(guó)民健康服務(wù)行業(yè)的從業(yè)人員，如牙醫(yī)、藥劑師、醫(yī)療儀器商，以及這些行業(yè)的學(xué)徒。該法所規(guī)定的合格披露行為包括：刑事犯罪、不遵守法定義務(wù)、司法不公、對(duì)公共的健康或安全產(chǎn)生危險(xiǎn)的行為、對(duì)環(huán)境產(chǎn)生危險(xiǎn)的行為、對(duì)上述行為采取的隱瞞行為。不僅如此，該法對(duì)披露的主觀動(dòng)機(jī)以及行為方式也做出規(guī)范，雇員在進(jìn)行披露時(shí)，必須基于善意，并通過合理的方式進(jìn)行。如：舉報(bào)人首先要確認(rèn)自己所披露內(nèi)容的正確性;正常情況下，舉報(bào)人在向法律規(guī)定的相關(guān)單位披露前，不應(yīng)將消息披露給其他媒體;不應(yīng)單純謀求個(gè)人利益。

一般而言，違法、不當(dāng)行為會(huì)直接威脅到公共利益，因此各國(guó)普遍采取立法行動(dòng)，嚴(yán)厲懲罰打擊報(bào)復(fù)舉報(bào)人的現(xiàn)象，促進(jìn)對(duì)違法、不當(dāng)行為的披露，以保護(hù)公共利益。1998年《公共利益披露法》正是這類立法的代表之一。該法案延續(xù)了對(duì)于舉報(bào)人立法保護(hù)的努力，除了雇員與雇主簽署正常的商業(yè)秘密保密合同或負(fù)有保密義務(wù)的情況外，只要雇員做出了合乎本法規(guī)定的舉報(bào)、披露行為，并因?yàn)檫@些披露舉報(bào)行為而受到不公正對(duì)待，就可以根據(jù)該法向法院起訴。當(dāng)然，該法案在盡可能地?cái)U(kuò)展保護(hù)主體范圍的同時(shí)，也嚴(yán)格界定了合法披露行為的要件，以降低該制度被濫用的可能性。

關(guān)鍵詞：反欺詐

隨著電子信息、數(shù)據(jù)庫(kù)和互聯(lián)網(wǎng)在社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐領(lǐng)域中日益廣泛的應(yīng)用，2001年《社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法案》成為英

國(guó)構(gòu)建社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐體系中的一個(gè)有機(jī)組成部分。該法授權(quán)政府反欺詐工作人員從包括銀行、征信機(jī)構(gòu)等私人和公共機(jī)構(gòu)獲取與欺詐嫌疑人有關(guān)的信息，從而更好地打擊和預(yù)防社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為。

電子信息的獲取和使用部分是該法的重點(diǎn)所在，相關(guān)條款約占法律全文的一半，界定了電子信息的定義，并賦予政府社會(huì)保險(xiǎn)欺詐調(diào)查人員獲取和使用這些電子信息的權(quán)利，以及政府使用這些權(quán)利的付費(fèi)方式。電子信息的提供者基本覆蓋了社會(huì)生活的各個(gè)方面，不僅僅局限于銀行等金融機(jī)構(gòu)，自來水、電力、建筑供應(yīng)商以及大量當(dāng)?shù)卣块T等也都具有提供信息的義務(wù);明確規(guī)定因調(diào)查社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為而獲取或使用的相關(guān)信息，其中涉及個(gè)人隱私的部分，需謹(jǐn)慎進(jìn)行，防止造成對(duì)個(gè)人隱私的泄露和其他不利后果;同時(shí)規(guī)定了與其他國(guó)家的信息交流和共享。

違法行為和法律后果的具體條款主要是對(duì)1997年《社會(huì)保障管理(欺詐)法案》中有關(guān)規(guī)定的修正和補(bǔ)充，針對(duì)雇主與雇員共謀騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的行為進(jìn)行了明確規(guī)范。該法不僅規(guī)定了社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐部門的責(zé)任和義務(wù)，還涉及英國(guó)社會(huì)的方方面面。由于英國(guó)社會(huì)信息化程度很高，社會(huì)管理嚴(yán)密，銀行、電力、通信、自來水、市政管線、當(dāng)?shù)卣鞣矫婢梢詫?shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，本法的推出更為這些不同機(jī)構(gòu)之間交換社會(huì)保險(xiǎn)欺詐信息提供了依據(jù)，使得社會(huì)保險(xiǎn)

反欺詐立法、執(zhí)法均建立在信息溝通的基礎(chǔ)之上，更為快速、準(zhǔn)確、有效。

關(guān)于欺詐定罪的一個(gè)細(xì)節(jié)是，如果社會(huì)保障受益人存在影響其社會(huì)保障福利、津貼的權(quán)利資格變更的情況，而他明知這種變更會(huì)影響其獲得福利、支付或其他補(bǔ)貼的權(quán)利資格，他仍然以欺詐手段未及時(shí)以法定方式向法定主體通報(bào)情況變更，則被認(rèn)定有罪。與此同時(shí)，受領(lǐng)人之外的行為人明知欺詐行為發(fā)生未能以法定方式向法定主體通報(bào)情況變更，也被認(rèn)定有罪。這樣，不管是社會(huì)保障的受益人還是相關(guān)的行為人(例如病逝后的養(yǎng)老金領(lǐng)取者的子女)，都必須及時(shí)把情況變更(例如養(yǎng)老金領(lǐng)取者病逝)的信息及時(shí)通報(bào)給法定主體(例如當(dāng)?shù)氐纳绫；鸢l(fā)放經(jīng)辦機(jī)構(gòu))，不通報(bào)就構(gòu)成欺詐罪。

2010年11月，英國(guó)議會(huì)開始討論《福利改革法案》(暫譯)，對(duì)2001年《社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法案》進(jìn)行諸多修訂和補(bǔ)充，使其更加完善，相信將來修法后更具有可操作性。

可資借鑒

隨著我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)工作的深入開展，社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳、運(yùn)營(yíng)、管理、支付業(yè)務(wù)越來越繁重，涉及金額也越來越大。社會(huì)保險(xiǎn)基金涉及的環(huán)節(jié)多、鏈條長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)自然增多。電子信息和數(shù)據(jù)庫(kù)目前在我國(guó)也獲得了廣泛的應(yīng)用，大量的公民個(gè)人信息是收集、儲(chǔ)存在不同的政府機(jī)構(gòu)和其他組織中的，例如金融機(jī)構(gòu)掌握了數(shù)以十億計(jì)的個(gè)人存款、信用狀況、股票賬戶的信息，政府機(jī)關(guān)掌握了個(gè)人房屋、汽車等資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)信息，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則掌握了個(gè)人社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納和待遇領(lǐng)取的信息。但是由于我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》才剛剛頒布，社會(huì)保險(xiǎn)體系尚處于建立初期，法律制度還遠(yuǎn)未完善，冒領(lǐng)等社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為時(shí)有發(fā)生，為我國(guó)尚且脆弱的社會(huì)保障體系帶來了一些問題。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)17個(gè)省市的社?；鸨O(jiān)管立法調(diào)研項(xiàng)目可知，所有省份都不同程度地存在著社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為，涉及從征繳到支付的各個(gè)環(huán)節(jié)。例如在征繳環(huán)節(jié)，參保單位有故意隱瞞繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)起始時(shí)間和漏報(bào)人數(shù)、篡改雇員身份的現(xiàn)象，或者故意瞞報(bào)基數(shù)使補(bǔ)繳金額達(dá)不到實(shí)際應(yīng)補(bǔ)繳額;在支付環(huán)節(jié)中，存在著冒領(lǐng)和騙取保險(xiǎn)金現(xiàn)象，如有的退休人員死亡后其家屬還繼續(xù)領(lǐng)取養(yǎng)老金，醫(yī)療保險(xiǎn)基金被冒領(lǐng)、串通報(bào)銷的則更多。

法律的一個(gè)重要作用就是堵塞欺詐的漏洞。根據(jù)我國(guó)《民法》《合同法》中合同欺詐者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任的規(guī)定，以及《刑法》中合同詐騙罪、詐騙公私財(cái)物罪的規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為必須承擔(dān)法律責(zé)任?？梢詤⒄盏氖恰缎谭ā返谝话倬攀藯l所規(guī)定的保險(xiǎn)詐騙罪，雖然主要是針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的，但基于保險(xiǎn)業(yè)大數(shù)法則的共同原則，該條款對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)詐騙也有重要的參考價(jià)值。根據(jù)即將實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，將來在《刑法》修改中應(yīng)當(dāng)增加“社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪”，以解決目前即使偵破了社會(huì)保險(xiǎn)欺詐的案件卻無相應(yīng)罪名起訴的尷尬。

為了完善社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法律體系，作為《社會(huì)保險(xiǎn)法》的配套法規(guī)，未來的《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》中一個(gè)重要的內(nèi)容就是社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐。借鑒英國(guó)反欺詐立法的經(jīng)驗(yàn)，以及我國(guó)部分地方推出的社會(huì)保險(xiǎn)違法舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)際，建議由人社部起草適用于全國(guó)的《社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐管理辦法》，以部門規(guī)章的形式進(jìn)行立法，從而統(tǒng)一全國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐工作。這樣，從全國(guó)人大剛剛通過的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，到國(guó)務(wù)院未來頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》，再到人社部未來頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金反欺詐管理辦法》，形成完善的社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐法律法規(guī)體系，通過震懾社會(huì)保險(xiǎn)欺詐犯罪來確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的完整和安全，從而保障每個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)受益人的未來。

反欺詐工作目標(biāo) 反詐騙工作實(shí)施方案篇二

如何在保險(xiǎn)業(yè)中主動(dòng)反欺詐？

2011-07-25 16:37:15 來源: 福布斯中文網(wǎng)(上海)轉(zhuǎn)發(fā)到微博(0)

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在保險(xiǎn)行業(yè),“欺詐”是一個(gè)令人恨之入骨，卻又常常無可奈何的現(xiàn)象。據(jù)美國(guó)反欺詐聯(lián)盟的估算，2006年美國(guó)由于保險(xiǎn)欺詐造成的損失達(dá)到800億美元。中國(guó)雖然鮮有此類統(tǒng)計(jì)，但有業(yè)內(nèi)專家指出，我國(guó)保險(xiǎn)欺詐金額占賠付總金額的比例，要比全球平均水平更高。數(shù)年來保監(jiān)會(huì)一直重拳治理這一行業(yè)頑疾，今年以來還多次表示將會(huì)出臺(tái)反保險(xiǎn)欺詐制度；各大保險(xiǎn)公司也都使出全身解數(shù)防范欺詐。但是，道高一尺魔高一丈，面對(duì)發(fā)生越來越頻繁、手段越來越高明的保險(xiǎn)欺詐，有沒有足夠先進(jìn)的招數(shù)來抵御？

反欺詐，不要得不償失

反欺詐是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不償失的現(xiàn)象。在反欺詐的理賠管理過程中，有三方面的因素需要去平衡：

第一是賠款本身。賠款是理賠中最大的一筆支出，在這部分支出中要盡量減少欺詐和滲漏。但是，如果保險(xiǎn)公司沒有經(jīng)過充分調(diào)查就拒賠，會(huì)導(dǎo)致客戶滿意度降低；但是如果對(duì)每一筆賠款都有過度調(diào)查，則又會(huì)導(dǎo)致工作效率下降；

第二是理賠成本。從企業(yè)經(jīng)營(yíng)的角度考慮，要盡量減少非必要的成本，但是如果過于關(guān)注產(chǎn)能或者單筆理賠成本的減少，理賠速度會(huì)上升，但是可能會(huì)存在過度賠付；而且如果工作人員的專業(yè)化程度不高，工作量和專業(yè)化程度之間的平衡就會(huì)打破；

第三是客戶服務(wù)。所有的客戶都不愿意自己的賠付要求被質(zhì)疑，這就需要保險(xiǎn)公司很好地去平衡客戶滿意度和案件調(diào)查之間的尺度；另外人員冗余、專業(yè)化程度不夠，以及工作人員在理賠過程中不恰當(dāng)?shù)墓芾怼徍撕筒僮?，都?huì)損害客戶服務(wù)的水平。

目前，各家保險(xiǎn)公司采取的反欺詐的措施與手段，很多效果不盡理想，原因就在于：保險(xiǎn)公司不可能對(duì)每個(gè)案例、每個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行調(diào)查；理賠員和審核、調(diào)查員職責(zé)是分開的，理賠人員重視的是快速結(jié)案，而不是識(shí)別欺詐；對(duì)于理賠員及時(shí)培訓(xùn)并產(chǎn)生報(bào)表是非常困難的；勘查的資源調(diào)度效率很低，沒有系統(tǒng)的方法去優(yōu)先關(guān)注可以減少更多損失的案子，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的方法去甄別欺詐，而且不同的方法需要的技術(shù)和數(shù)據(jù)不一樣?？傮w來講，缺乏先進(jìn)的、高效的甄別能力去識(shí)別最可疑的理賠行為，缺乏數(shù)據(jù)支撐的手段和系統(tǒng)去支持它的反欺詐業(yè)務(wù)流程，導(dǎo)致大量的工作資源投入浪費(fèi)在沒有目標(biāo)的調(diào)查中去。

臨渴掘井，不如防患未然 傳統(tǒng)上大多數(shù)有欺詐可能性案件的發(fā)現(xiàn)是經(jīng)過了整個(gè)業(yè)務(wù)流程，從報(bào)案、查勘、定損、談判、核賠到追償殘值，很多時(shí)候是整個(gè)流程都快走完了才發(fā)現(xiàn)需要去做調(diào)查。這就導(dǎo)致就算欺詐被發(fā)現(xiàn)也是事后的，而且是在賠款支付以后，這就意味著要付出額外的成本去追回欺詐款。如果能夠采取主動(dòng)的反欺詐調(diào)查，就是在成千上萬的理賠案件里面，通過一些模式分析首先發(fā)現(xiàn)存在高風(fēng)險(xiǎn)的欺詐案件，在這些案件進(jìn)入平常的處理流程之前，將它們引入特別的處理程序，提前啟動(dòng)調(diào)查流程，這樣就可以在相當(dāng)程度上降低保險(xiǎn)公司的成本，而且因?yàn)楸苊饬耸潞笞穬敾蛘弋?dāng)時(shí)質(zhì)疑，客戶滿意度也會(huì)提升。

國(guó)內(nèi)一家領(lǐng)先的保險(xiǎn)公司就正在進(jìn)行這樣的實(shí)踐，將反欺詐的調(diào)查手段盡量提前。該公司把反欺詐的過程分成發(fā)現(xiàn)、處理到防止三個(gè)環(huán)節(jié)。在發(fā)現(xiàn)環(huán)節(jié)要有手段，針對(duì)每一個(gè)特定類型的風(fēng)險(xiǎn)都要進(jìn)行甄別，并且對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行量化；處理環(huán)節(jié)要根據(jù)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)采取多方的處理措施，不同類型的風(fēng)險(xiǎn)要用不同類型的措施去應(yīng)對(duì)，減少由于欺詐所產(chǎn)生的支出；防止環(huán)節(jié)要了解跨整個(gè)企業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)而不是某個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，采取主動(dòng)的、預(yù)測(cè)性的風(fēng)險(xiǎn)管理手段，持續(xù)監(jiān)控和了解逐漸凸現(xiàn)的可能風(fēng)險(xiǎn)。

該解決方案的特點(diǎn)是通過技術(shù)手段對(duì)海量的非正?？蛻衾碣r數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，充分利用行為建模（behavior modeling）的方法來甄別潛在的滲漏和欺詐，即：通過一些專有的數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)模型手段去幫保險(xiǎn)公司厘定一些標(biāo)準(zhǔn)。

什么樣的行為是具有高風(fēng)險(xiǎn)的行為模式？這些行為模式是用什么樣的數(shù)據(jù)維度來衡量和發(fā)現(xiàn)的？哪些人群最有可能采取這樣的行為？為了找到目標(biāo)人群，需要用什么樣的數(shù)據(jù)去捕獲？在獲得行為模式識(shí)別和可能客戶對(duì)象識(shí)別的結(jié)果后，來分析和預(yù)測(cè)到底哪些案件應(yīng)該控制風(fēng)險(xiǎn)，哪些案件應(yīng)該降低成本支出，把有限的保險(xiǎn)公司的理賠資源投入和精力放到最有可能發(fā)生欺詐和滲漏的案件上去。

解決方案分三個(gè)階段來實(shí)現(xiàn)：

理賠檔案分析：通過對(duì)已經(jīng)發(fā)生的典型欺詐案件做分析，找出欺詐的來源和根本原因。這是一個(gè)定性分析階段，基于保險(xiǎn)公司的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng) 理賠檔案的管理系統(tǒng)中掌握的大量理賠檔案中現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，進(jìn)行總體的分析和評(píng)估，

總結(jié)

行為建模：從理賠檔案分析出的類型和數(shù)據(jù)維度基礎(chǔ)上，利用行為建模的方法發(fā)現(xiàn)欺詐的規(guī)則和模型，隨后進(jìn)行批量的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。這是一個(gè)半自動(dòng)化的階段，既有手工工作，也利用一些數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘的工具，比如ibm業(yè)界領(lǐng)先的spss統(tǒng)計(jì)分析軟件等對(duì)所有的資料進(jìn)行定量、定性分析，確定哪些資料對(duì)于判定欺詐風(fēng)險(xiǎn)有作用。持續(xù)優(yōu)化和改進(jìn)：把發(fā)現(xiàn)的規(guī)則和模型引入到理賠系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程中，進(jìn)行自動(dòng)化的持續(xù)優(yōu)化和改進(jìn)。這是一個(gè)自動(dòng)化的階段，可以利用ibm ilog等優(yōu)化軟件和工具，把行為模型的結(jié)果，如什么樣的人群、什么樣的行為、在什么樣的時(shí)間點(diǎn)發(fā)生欺詐的可能性是百分之多少這樣的規(guī)則，應(yīng)用到理賠、核賠、業(yè)務(wù)分析建模、管理人員績(jī)效報(bào)表這四個(gè)理賠過程中的主要業(yè)務(wù)流程里面去，并且固化成為業(yè)務(wù)流程的一部分。

實(shí)施了該案例之后，保險(xiǎn)公司看到了一些非常直觀的收獲：

更加有效和策略性地指導(dǎo)新員工的工作。保險(xiǎn)行業(yè)靠的是人，資歷較淺的理賠員或調(diào)查員剛加入公司時(shí)因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不足，非?？赡苷`判案件。傳統(tǒng)的做法都是師傅手把手傳幫帶一段時(shí)間，這就產(chǎn)生了很高的成本。

統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)。過去每個(gè)理賠員由于資歷、專業(yè)領(lǐng)域、過去經(jīng)驗(yàn)的差異，對(duì)于同樣的案件做出來的判斷很可能不一樣；而且由于交給調(diào)查員的案子非常非常多，調(diào)查員的效率也非常低。有了bao解決方案，可以相對(duì)統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可以過濾掉一些沒有必要調(diào)查的案件。

在當(dāng)今的商業(yè)世界中，傳統(tǒng)的商業(yè)智能技術(shù)（bi）已經(jīng)不能滿足領(lǐng)先企業(yè)的需求，怎樣利用智能技術(shù)和工具，結(jié)合業(yè)務(wù)的應(yīng)用點(diǎn)，深刻洞察現(xiàn)在業(yè)務(wù)的問題，并提出解決方法應(yīng)用在企業(yè)業(yè)務(wù)流程中，提高業(yè)務(wù)流程的效率和準(zhǔn)確率，就成為企業(yè)決勝未來的核心和關(guān)鍵。最為關(guān)鍵的是將分析和洞察應(yīng)用和固化到企業(yè)的流程中去，并在實(shí)際業(yè)務(wù)中根據(jù)業(yè)務(wù)的變化、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的變化、數(shù)據(jù)的變化和客戶的變化而持續(xù)優(yōu)化設(shè)計(jì)出的模型，讓企業(yè)的業(yè)務(wù)更加流暢地運(yùn)轉(zhuǎn)。

為防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高理賠管理水平，提升理賠效益，日前，人保財(cái)險(xiǎn)桐鄉(xiāng)支公司根據(jù)上級(jí)公司要求，細(xì)致部署，積極開展反欺詐反騙賠工作，擠壓理賠水份，維護(hù)公司利益。

一是思想重視，行動(dòng)落實(shí)。支公司總經(jīng)理室、桐鄉(xiāng)理賠分中心主任、展業(yè)團(tuán)隊(duì)、理賠人員共同聯(lián)動(dòng)，明確責(zé)任部門和具體工作人員，積極推進(jìn)理賠反欺詐專項(xiàng)工作

二是周密部署，內(nèi)外聯(lián)手。第一是，繼續(xù)與交警部門聯(lián)系，提高聯(lián)合打擊能力，從事故第一現(xiàn)場(chǎng)查勘開始，做好諸如酒后駕車、無證駕車、假現(xiàn)場(chǎng)等理賠欺詐現(xiàn)象的防范，從源頭遏止虛假案件的發(fā)生；第二是，要求合作修理廠發(fā)揮帶頭作用，誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，及時(shí)向保險(xiǎn)公司反饋騙保信息；第三是，暢通舉報(bào)渠道，加強(qiáng)內(nèi)外協(xié)作；第四是，加大宣傳力度，強(qiáng)化信息技術(shù)建設(shè)等。

三是明確要求，突出重點(diǎn)。在開展保險(xiǎn)反欺詐工作中，把提高現(xiàn)場(chǎng)查勘質(zhì)量作為提升保險(xiǎn)反欺詐能力的首要環(huán)節(jié)和重中之重，對(duì)所有車險(xiǎn)單方事故實(shí)行24小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)查勘制度；對(duì)涉及敏感出險(xiǎn)時(shí)間的案件查勘員要對(duì)駕駛員進(jìn)行筆錄；對(duì)跡象可疑的案件及時(shí)聯(lián)合交警部門開展調(diào)查取證；對(duì)已報(bào)交警但是離開現(xiàn)場(chǎng)的案件進(jìn)行復(fù)查現(xiàn)場(chǎng)，確保漏洞的堵塞。

四是建立臺(tái)帳，及時(shí)反饋。一要落實(shí)專職人員建立完善的臺(tái)帳，及時(shí)收集整理反欺詐工作案例以及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并上報(bào)上級(jí)公司，同時(shí)匯總各類有效措施并固化為長(zhǎng)期工作舉措；二要在強(qiáng)化外控手段的同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，將理賠人員的理賠反欺詐業(yè)績(jī)與薪酬掛鉤，充分利用獎(jiǎng)勵(lì)政策調(diào)動(dòng)理賠人員的積極性，強(qiáng)化責(zé)任心，進(jìn)一步增強(qiáng)車險(xiǎn)理賠反欺詐意識(shí)，提高自覺性。

反欺詐工作目標(biāo) 反詐騙工作實(shí)施方案篇三

反欺詐

一、超市欺詐的幾種行為

（一）、利用假煙、假酒騙專柜的同類商品：

作案人一般2-3人，一個(gè)人假裝顧客購(gòu)買高檔次煙酒并要求員工把所選購(gòu)的煙酒放在柜臺(tái)上或按他的要求用塑料袋包起，反正提出各種要求讓員工離開，如無法下手，另一人就上前提出買某種商品支走員工，待現(xiàn)場(chǎng)無員工時(shí)，這伙人會(huì)用事先準(zhǔn)備好的假煙假酒進(jìn)行調(diào)包，待員工轉(zhuǎn)身時(shí)，他們又以錢不夠或需要商量一下馬上離開，有的甚至還交待員工暫不要?jiǎng)右堰x購(gòu)好的商品，他們馬上會(huì)回來，員工信以為真（因?yàn)樯唐贩旁诠衽_(tái)上原封不動(dòng)），也許等下班對(duì)商品進(jìn)行清理時(shí)才發(fā)現(xiàn)上當(dāng)受騙。

（二）、扮成有錢人，政府職能部門工作人員詐騙商品：

這些人穿著講究，直接找超市工作人員要求購(gòu)買大批商品，并要求工作人員將他們需求的商品搬至收銀臺(tái)外，有的承諾在收銀臺(tái)驗(yàn)完貨后付款，有的則答應(yīng)到單位后付款。待貨搬到出口時(shí)，他們又以需要其他商品為由，想盡一切辦法支走現(xiàn)場(chǎng)工作人員，等現(xiàn)場(chǎng)無人看守時(shí)，馬上提上貴重商品溜之大吉（如：煙酒，化妝品，營(yíng)養(yǎng)品）

（三）、利用買貴重商品付款時(shí)抽取現(xiàn)金：

這些人一般購(gòu)買貴重商品（如珠寶，煙酒，因?yàn)檫@些商品涉及金額大），待付完款等收銀員清點(diǎn)完準(zhǔn)備放入收銀柜時(shí)，又以現(xiàn)金不對(duì)為由要求重新清點(diǎn),待收銀員把錢交結(jié)他之后,他會(huì)當(dāng)著收銀員的面清點(diǎn),趁機(jī)將一部分現(xiàn)金抽取,(一般人很難看出)數(shù)完之后又馬上交給收銀員,收銀員也許認(rèn)為時(shí)間很短,且顧客沒有動(dòng)用現(xiàn)金,就毫不防備地重新放入收銀柜,這樣作案人只花了一小部分錢買走了貴重商品。

二、各種欺詐的預(yù)防措施

（一）、欺詐事件有兩個(gè)共同特點(diǎn):

1.作案時(shí)一般為專柜的貴重商品

2.作案場(chǎng)所為單獨(dú)收銀的柜臺(tái)

他們利用了超市工作人員極力想辦法增加銷售的善意想法，無防備地滿足顧客提出的各種要求而導(dǎo)致了案件的發(fā)生。作為店面領(lǐng)導(dǎo)和防損課，首先要加強(qiáng)對(duì)這些重點(diǎn)部分員工的培訓(xùn)，同時(shí)要對(duì)大量現(xiàn)金的交易過程進(jìn)行全程跟蹤，當(dāng)然現(xiàn)場(chǎng)的員工要提高警惕按照以下方法預(yù)防。

（二）、預(yù)防欺詐的基本方法：

（1）、在對(duì)方?jīng)]將現(xiàn)金付給你之前，不要將商品不加看管地放在柜臺(tái)上或交給顧客。

（2）、在商品沒入柜臺(tái)前，不要接待另一顧客。除非現(xiàn)場(chǎng)還有員工協(xié)助。

（3）、不要一昧地滿足顧客提出的要求，特別是這些要求有明顯的支走你的意思。這時(shí)你可以通知同事給予幫助

（4）、當(dāng)顧客不要商品退回時(shí)，你要打開商品進(jìn)行檢查，除非顧客沒接觸到商品。

（5）、當(dāng)顧客要求重?cái)?shù)現(xiàn)金時(shí)，你必需通知你的同事到場(chǎng)作證?，F(xiàn)金拿回來時(shí)你必需要求他在場(chǎng)，放入現(xiàn)金柜之前重新清點(diǎn)一遍。

（6）、當(dāng)你同時(shí)面對(duì)幾個(gè)顧客，最好不要把貴重商品放在柜臺(tái)上，放在柜臺(tái)上后你必需高度警惕，不要受其他人干擾。

（7）、當(dāng)接待的顧客當(dāng)中攜帶有背包、塑料包裹時(shí)，要特別留意。

三、

當(dāng)發(fā)生欺詐事件后：

（1）、必需向當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶊?bào)案，當(dāng)事人要向公安機(jī)關(guān)如實(shí)反映作案人的體貌特征及作案工具及經(jīng)過。

（2）、通知保險(xiǎn)公司到現(xiàn)場(chǎng)以便事后索賠。

（3）、相關(guān)責(zé)任人的處理通報(bào)。

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