醫(yī)院等級評審工作匯報（匯總15篇）

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醫(yī)院等級評審工作匯報篇一

醫(yī)院評審第二辦公室：

茲有醫(yī)院，根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行了自查自評，基本符合級等醫(yī)院要求，特申請評審驗(yàn)收。附《中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》自查匯總一份。

申請單位：（公章）。

——156。

附件9。

貴局（院）遞交的“中醫(yī)醫(yī)院申報級等評審”申請已受理，我辦將于級中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》的要求，安排好工作、提供相關(guān)資料、配合評審驗(yàn)收。

湖南省醫(yī)院評審第二辦公室年月日。

——157。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇二

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況。

xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室xx個，臨床醫(yī)技科室xx個，其中xx科是市重點(diǎn)學(xué)科，xx科、xx科、xx科等是市特色專科，xx科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。

近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅實(shí)保障。

2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項(xiàng)社會和技術(shù)效益指標(biāo)。

二、迎評準(zhǔn)備情況。

（一）、認(rèn)真組織，全院動員，扎實(shí)推進(jìn)迎評工作自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴(yán)格對照《xx省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實(shí)。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導(dǎo)。同時，對我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

四是評建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把pdca持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評審”，使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用。

衛(wèi)生水平的提升。

按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機(jī)制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好評。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點(diǎn)救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊(duì)、青年志愿者醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)院堅持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進(jìn)行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護(hù)士長集體查房等形式，重點(diǎn)針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實(shí)情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎懲。實(shí)行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評等納入通報內(nèi)容，進(jìn)行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評，反饋到科室，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實(shí)行了臨床科室、職能科室、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)三級醫(yī)患糾紛隱患預(yù)警，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊(duì)伍。醫(yī)院每月定期開展院內(nèi)繼續(xù)教育講座，分專業(yè)、分層次、分崗位進(jìn)行培訓(xùn)，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴(yán)考試、病例討論、病歷評展等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工的績效工資、晉職晉級、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎懲、有改進(jìn)的良性循環(huán)。為鼓勵青年醫(yī)師成長，醫(yī)院與xx醫(yī)學(xué)院聯(lián)合舉辦了研究生學(xué)習(xí)班，目前有xx多名青年職工正在攻讀研究生學(xué)歷，使一批中青年骨干成為醫(yī)院發(fā)展的中堅力量，同時，每年選派xx余名人員到北京、上海等醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶動了學(xué)科水平的提升。近三年來，醫(yī)院獲得國家發(fā)明專利xx項(xiàng)，實(shí)用新型專利xx項(xiàng)，xx項(xiàng)成果通過省市級鑒定，獲得市科技進(jìn)步獎xx項(xiàng)。

5、加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2010年以來，按照上級要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實(shí)施流程，率先在部分科室試點(diǎn)臨床路徑管理。全院每個專業(yè)科室至少有x個病種實(shí)行了臨床路徑管理，試點(diǎn)病種數(shù)量達(dá)到xx個，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費(fèi)用等指標(biāo)逐年下降。

6、加強(qiáng)重點(diǎn)科室管理，確保院感質(zhì)量安全。醫(yī)院高標(biāo)準(zhǔn)。

建設(shè)了消毒供應(yīng)中心，實(shí)行了集中消毒供應(yīng)。高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)了手術(shù)室和icu，分別設(shè)有百級凈化手術(shù)間和獨(dú)立負(fù)壓病房，并嚴(yán)格按照規(guī)范設(shè)臵工作流程。強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全院統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個科室都制定了考核細(xì)則，每周不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

7、加強(qiáng)護(hù)理管理，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。多年來，醫(yī)院高度重視護(hù)理工作，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度不斷提高。醫(yī)院建立了護(hù)理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進(jìn)，實(shí)行了護(hù)理聘用人員分層次考核。認(rèn)真做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房創(chuàng)建工作，病區(qū)開展率達(dá)到50%以上，xx科等x個病房是市優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房。

健康指導(dǎo)服務(wù)。

（四）、不斷推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)和信息化建設(shè)，提升后勤服務(wù)能力，為發(fā)展提供堅實(shí)保障。

一是積極推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程中，始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，以“全心全意為人民健康服務(wù)”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，醫(yī)院精心設(shè)計了院徽、院標(biāo)，創(chuàng)作了醫(yī)院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會、慶“5.12”護(hù)士節(jié)文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會形象。2009年來，醫(yī)院職工先后自發(fā)為困難患者捐款3萬余元，在四川地震、玉樹地震、西南干旱等災(zāi)害發(fā)生后，為災(zāi)區(qū)捐款近20余萬元，200多名醫(yī)護(hù)人員積極報名到前線參與抗震救災(zāi)，充分展示了醫(yī)院干部職工的良好精神面貌。

二是加大院務(wù)公開力度。以職工代表大會為平臺，醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額資金使用等事項(xiàng)，均向職工公開。通過院務(wù)公開欄、網(wǎng)站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)務(wù)人員信息、行業(yè)作風(fēng)情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展中來。

到上級專家面對面的診療服務(wù)。

四是做好財務(wù)后勤保障，營造安全就醫(yī)環(huán)境。建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)工作體制，健全財務(wù)制度，加強(qiáng)價格管理，實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本，對醫(yī)院各項(xiàng)診療、檢查價格進(jìn)行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、電、汽、物資供應(yīng)、餐飲等后勤工作安全、有序、到位，未發(fā)生一例安全責(zé)任事故，保障了醫(yī)院工作順利開展。2012年，被評為全省衛(wèi)生系統(tǒng)平安醫(yī)院創(chuàng)建工作示范單位。

三、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題。

自迎評工作開展以來，我們對照標(biāo)準(zhǔn)查不足，對照先進(jìn)找差距，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊(duì)伍得到錘煉，管理水平得到提高，pdca循環(huán)原理深入人心，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的全面提升。通過自查和自評，我們認(rèn)為可以達(dá)到二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，但是，仍有許多地方存在不足，如部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位等問題。我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個新臺階。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇三

2012年10月，我們終于迎來了省衛(wèi)生廳對我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的評審。雖然已經(jīng)過去了好幾天，當(dāng)時的心情、情景仍然歷歷在心，每每回想都不僅會潸然淚下！大家齊心合力，以最大的信心、最飽滿的熱情、最昂揚(yáng)的斗志，直面這次挑戰(zhàn)，因?yàn)槲覀兩钪@次評審對我們醫(yī)院是挑戰(zhàn)更是機(jī)遇，是長足發(fā)展的需要，對我們是壓力也是動力。

從接到任務(wù)到評審短短四十天，我們頭都大了，看全院上下一片忙碌，迎接檢查準(zhǔn)備材料，查錯糾正，上下一心，要堅決辦好這件關(guān)系到大家切身利益的大事。為什么這么說呢？大家知道現(xiàn)在醫(yī)院的競爭不僅僅是綜合實(shí)力的競爭，而且是人才的競爭。培育一個好的苗圃需要好的土壤，同樣培養(yǎng)一個好的人才需要一個好的環(huán)境，在當(dāng)前的國家衛(wèi)生體制下，醫(yī)院還不能全部是國家撥款，要發(fā)展自己要生存，還必須要我們?nèi)ベ嶅X。這就必須我們?yōu)椴∪颂峁└玫尼t(yī)療服務(wù)來吸引病人。我想這不應(yīng)該僅僅是領(lǐng)導(dǎo)的事情，我們大家都應(yīng)該有這種憂患意識啊，國興才有家興，醫(yī)院興才有大家興。我們醫(yī)院之所以有這么多病人，有誰能說是，某一個人吸引來的呢，不管是有名的專家還是普通的職工，我想離開了醫(yī)院的平臺，誰都不能有此發(fā)展和業(yè)績。所以醫(yī)院的二甲也是大家的二甲，是我們大家共同的家。我們必須為這個家做出自己的努力！我們現(xiàn)在的苦是為了將來的甜，是為了將來我們能有更好的發(fā)展。

人抱怨，更沒有人請假、沒有人退縮。無數(shù)個夜晚我們在加班整理材料，沒有人叫苦叫難，為了評審工作有個好成績，展示張店區(qū)中醫(yī)院的良好風(fēng)貌，我們無怨無悔的付出，同事們彼此寬慰、理解、包容，用堅持和努力最終換來了一份滿意的答卷。我想我們的經(jīng)歷就是一筆寶貴的財富，多年以后，我們的回憶也是溢滿充實(shí)、坦蕩和幸福！太多無法用語言表達(dá)的場景，太多令人感動的事跡，最終我們用堅持、用努力、用汗水證明我們工作受到了專家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈，醫(yī)院員工良好的精神風(fēng)貌給專家留下好評。

評審結(jié)束后，我們科內(nèi)也進(jìn)行了總結(jié)：評審專家太專業(yè)了，太厲害了，一點(diǎn)假的東西都瞞不過她，看來以后還是要把工作做扎實(shí)，專家不是那么好糊弄的。同時大家也都希望這樣的專家多來醫(yī)院幾次，因?yàn)槊看挝覀兌加惺斋@，我們都會提高。同時得出結(jié)論：提高自己專業(yè)技能，提升自己的職業(yè)素養(yǎng)，才能贏得尊重。認(rèn)真掌握制度，執(zhí)行制度，才能有更長足的發(fā)展！

近年來，在省、市衛(wèi)計委的領(lǐng)導(dǎo)下，我院以三甲醫(yī)院評審工作為契機(jī)，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，嚴(yán)格對照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與不足，運(yùn)用新的質(zhì)量管理體系，以病人為中心，開展了大量卓有成效的工作，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想認(rèn)識，提升迎評工作效率和管理水平。

我院“三甲”評審工作自2014年11月啟動，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，黨委會、院長辦公會一致決議，將“以病人為中心，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)”作為2015年醫(yī)院最重要事務(wù)來抓，建立與健全“質(zhì)量與安全監(jiān)控”組織與工作機(jī)制，成立了以院長為總指揮的迎“三甲”評審工作指揮部，下設(shè)迎“三甲”評審工作辦公室，業(yè)務(wù)副院長兼任迎評辦主任，根據(jù)《細(xì)則》的章節(jié)內(nèi)容和院領(lǐng)導(dǎo)分工，設(shè)立了7個工作小組，從職能科室和臨床一線抽調(diào)8名中青年骨干充實(shí)和加強(qiáng)迎評辦力量，并從每個科室選一名兼職內(nèi)審員協(xié)助科室負(fù)責(zé)人做好科室三甲相關(guān)工作，形成了一把手負(fù)總責(zé)，班子成員分工負(fù)責(zé)，職能部門和各科室負(fù)責(zé)人組織協(xié)調(diào)，事事有落實(shí)，件件有處理，全員參與三甲的工作機(jī)制。

醫(yī)院建立了三甲醫(yī)院迎評工作例會制度、微信交流制度，每兩周召開一次指揮部工作會議，每周召開迎評辦會議和聯(lián)絡(luò)員會議，每周匯報迎評準(zhǔn)備工作進(jìn)展情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，對于交叉內(nèi)容、多部門合作工作，指定專門科室牽頭負(fù)責(zé)，各部門和科室凝心聚力，進(jìn)一步提高了工作效率。院領(lǐng)導(dǎo)尤其是院長、書記經(jīng)常親自深入兩院區(qū)臨床一線，幫助科室查找問題，并多次召開院、科兩級推進(jìn)會，對準(zhǔn)備不充分、欠完善的科室找出問題，督促整改。做到了一把手親自抓，使醫(yī)院迎評工作真正上升到了“一把手工程”。各科室、班組組織開展了廣泛的學(xué)習(xí)《細(xì)則》、領(lǐng)會精神，改進(jìn)工作、迎接評審活動。全院上下，加班加點(diǎn)，醫(yī)院組織了大規(guī)模、地毯式的集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要為法律法規(guī)、部門規(guī)章制度，崗位職責(zé)；迎評應(yīng)知應(yīng)會、新醫(yī)保政策，各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案演練等，形成了白天正常上班不誤工，晚上加班學(xué)習(xí)不放松的良好氛圍。

二、強(qiáng)化醫(yī)院管理，采取有效措施，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)與管理水平不斷提升。

（一）強(qiáng)化學(xué)習(xí)，內(nèi)外結(jié)合，促進(jìn)管理，提升醫(yī)院整體水平?！都?xì)則》涉及七個章節(jié)，是一個龐雜的系統(tǒng)工程。三甲辦統(tǒng)一制定并執(zhí)行《高效三甲內(nèi)審員管理行動日志》，按日志要求內(nèi)審員做到心態(tài)管理、目標(biāo)管理、時間管理、學(xué)習(xí)管理和行動管理。制定《關(guān)于三甲事務(wù)文檔跟蹤管理記錄的管理辦法》，同時規(guī)范分類事務(wù)，統(tǒng)一事務(wù)編碼，統(tǒng)一pdca管理模板，最終由三甲辦統(tǒng)一文檔管理。迎評準(zhǔn)備期間，醫(yī)院先后多次組織迎評辦及各職能科室有關(guān)人員赴浙江東陽醫(yī)院、上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、江陰人民醫(yī)院和通醫(yī)附院等兄弟醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。邀請了南京明基醫(yī)院潘奎靜教授講解醫(yī)院質(zhì)量品管圈活動，易尚添誠企業(yè)管理咨詢有限公司周誠忠博士就醫(yī)院醫(yī)院團(tuán)隊(duì)建設(shè)進(jìn)行培訓(xùn)。提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)與管理水平。

（二）修訂職責(zé)，完善制度，規(guī)范流程，促進(jìn)管理水平上臺階。俗話說“沒有規(guī)矩，不成方圓”，健全而嚴(yán)格的規(guī)章制度是醫(yī)院各項(xiàng)工作得以順利開展的有效保障，更是維護(hù)患者安全的有效保障。醫(yī)院根據(jù)《細(xì)則》要求，結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，遵循科學(xué)性、合理性和可操作性的原則，迎評辦牽頭組織各部門修訂、完善我院已有的行政、醫(yī)療、護(hù)理、后勤等各項(xiàng)工作制度、工作流程、各級各類人員崗位職責(zé)以及應(yīng)急預(yù)案，并組織全員培訓(xùn)與考核，力爭做到全員知曉，重點(diǎn)掌握。各部門根據(jù)應(yīng)急預(yù)案編制劇本，并進(jìn)行演練，事后總結(jié)，根據(jù)演練中存在的問題進(jìn)行脆弱性分析，并擬定防范和急救的措施。

如此反復(fù)整改提高，使得工作規(guī)范化、管理制度化、醫(yī)院的管理水平也更上了一層臺階，患者安全也得到進(jìn)一步強(qiáng)化。

三、

加大投入力度，強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)，確保等級醫(yī)院迎評工作取得實(shí)效。（一）加快院區(qū)建設(shè)，更新醫(yī)療設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境。為加快醫(yī)院建設(shè)發(fā)展，合理調(diào)配衛(wèi)生資源，更加優(yōu)化醫(yī)院布局，根據(jù)市政府的統(tǒng)一規(guī)劃，經(jīng)過四年多的艱苦努力，一座現(xiàn)代化院區(qū)拔地而起，為我市特別是周邊地區(qū)的廣大市民群眾提供了又一處良好的就醫(yī)環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源。

（二）狠抓醫(yī)療質(zhì)量、落實(shí)目標(biāo)安全、持續(xù)整改提高。醫(yī)院始終堅持把醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)院的生命線，特別是“三甲”復(fù)評工作啟動以來，更是進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，嚴(yán)格規(guī)章制度，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督，開展基礎(chǔ)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療行為，全院干部職工的質(zhì)量意識大大增強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。

(1)加強(qiáng)院科督導(dǎo)檢查，促進(jìn)質(zhì)量安全控制醫(yī)院及時調(diào)整、完善了以院長為第一責(zé)任人的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其領(lǐng)導(dǎo)下的各管理部門、業(yè)務(wù)科室的專業(yè)管理委員會，病區(qū)、科室亦調(diào)整了以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，形成了院、科兩級質(zhì)量管理組織架構(gòu)并定期活動。各級組織定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和臨床科室之間管理上的互動，形成了全員共同參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。院領(lǐng)導(dǎo)及各職能部門經(jīng)常深入臨床一線，及時發(fā)現(xiàn)和解決工作中存在的問題。醫(yī)院定期開展督導(dǎo)檢查，利用院周會、科主任會及內(nèi)網(wǎng)等形式進(jìn)行反饋，通過督導(dǎo)、反饋、改進(jìn)、效果評價，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時也是踐行了pdca。

(2)完善醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高?？茦I(yè)務(wù)水平。

按照“三甲”要求，對全院各項(xiàng)工作的基本規(guī)范、基本流程都反復(fù)培訓(xùn)，督促每一名醫(yī)護(hù)人員均按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作。定期舉辦“三基三嚴(yán)”業(yè)務(wù)講座、考試考核等，重點(diǎn)加強(qiáng)對年輕醫(yī)師和護(hù)士業(yè)務(wù)能力的考核。今年醫(yī)院先后進(jìn)行了“醫(yī)療核心制度”、“臨床合理用藥”、“手術(shù)安全核查”、“患者安全目標(biāo)”、“病歷書寫規(guī)范”、“臨床路徑和單病種質(zhì)量管理”以及各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等專題培訓(xùn)；積極組織各種學(xué)術(shù)活動，醫(yī)院每月都有3～4次各類學(xué)術(shù)活動，使得醫(yī)院學(xué)術(shù)氛圍日漸濃厚，業(yè)務(wù)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)技能和專業(yè)素質(zhì)不斷提高。

(3)強(qiáng)化核心制度落實(shí)，狠抓關(guān)鍵學(xué)科建設(shè)。根據(jù)工作實(shí)際和醫(yī)院運(yùn)行過程中存在的突出問題深入分析，強(qiáng)化核心制度落實(shí)，防范醫(yī)患糾紛。我們對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了落實(shí)“核心制度”知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，課后進(jìn)行考試，并且每個人與醫(yī)務(wù)處簽訂遵守核心制度任務(wù)責(zé)任狀。力求“人人知曉、熟練掌握”。日常督查中，我們對病案書寫規(guī)范、首診負(fù)責(zé)制、三級查房、交接班制度、會診制度、各種討論制度、醫(yī)患溝通制度等作為重點(diǎn)進(jìn)行檢查，并將督查結(jié)果及時反饋，及時整改，對違反制度的科室及個人，進(jìn)行教育和處罰。同時針對產(chǎn)科、急診科、icu等重點(diǎn)科室，制定了急診多發(fā)病的搶救制度，重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合查房制度，并在工作中認(rèn)真落實(shí)，有效的提高了醫(yī)療質(zhì)量。

(4)加強(qiáng)抗菌藥物管理，督促科室合理使用。

我院醫(yī)務(wù)科把全院抗菌藥物的合理使用作為工作的重點(diǎn)之一來抓，通過經(jīng)常督查臨床醫(yī)師抗生素使用情況及運(yùn)用醫(yī)院抗生素使用管理網(wǎng)絡(luò)，實(shí)時了解全院抗生素的使用情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，責(zé)令科主任要嚴(yán)格把控科室抗菌藥物合理使用的總體情況，把抗菌藥物的使用情況作為科室年終考核的重要指標(biāo)之一；醫(yī)務(wù)科、藥事科以及感管科等職能科室加強(qiáng)協(xié)作，加強(qiáng)督查，每月對門診處方及住院病歷抗生素使用情況進(jìn)行點(diǎn)評。對不合理使用抗生素的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話或經(jīng)濟(jì)處罰等處理；加強(qiáng)對臨床醫(yī)生抗生素合理使用方面知識的培訓(xùn)及考核，不合格的醫(yī)生不能取得相應(yīng)的抗生素使用處方權(quán)；一類切口預(yù)防性使用抗菌藥物必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)。

(5)推進(jìn)臨床路徑單病種，改善病案質(zhì)量管理。

根據(jù)部、省、市衛(wèi)生行政部門要求，我院實(shí)施臨床路徑和單病種質(zhì)量控制信息上報工作，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，實(shí)施“檢查、用藥、治療”三合理。在醫(yī)院新的形勢下，我院及時對病案管理委員會人員進(jìn)行調(diào)整，每月召開會議，對運(yùn)行病歷、歸檔病歷進(jìn)行抽查分析，定期反饋和通報，督促落實(shí)整改，并把核心制度的落實(shí)融入其中，有效地保證了環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高，從而也更有效地保障了患者的醫(yī)療安全。

（二）不斷優(yōu)化門診流程，持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)。我院預(yù)約掛號系統(tǒng)先后與省平臺、114健康平臺實(shí)行直連對接、手機(jī)預(yù)約平臺“掌上醫(yī)療”app軟件的上線，形成了由手機(jī)、電話、網(wǎng)絡(luò)、電視、現(xiàn)場等多種手段于一體的預(yù)約網(wǎng)絡(luò)，方便病人就診。先后設(shè)置心臟起搏器程控、藥物咨詢、picc、慢性傷口等護(hù)理門診，為就診的病人及家屬提供了方便；協(xié)調(diào)醫(yī)技科室在檢查項(xiàng)目上實(shí)行中午連班制，保證當(dāng)天開具的檢查當(dāng)天全部完成，及時出具報告，為病人的復(fù)診節(jié)約了時間；此外，我院還積極響應(yīng)省廳“服務(wù)百姓，健康江蘇”義診活動要求，多次組織專家進(jìn)行大型義診活動，受到群眾的熱烈歡迎與好評，提升了醫(yī)院在周邊社區(qū)中的品牌形象。

（三）人才培養(yǎng)、科教管理，護(hù)理服務(wù)，全方位提高醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。

1．大力加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，不斷增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁我院落實(shí)人才優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，初步形成了“尊重知識、尊重人才、尊重創(chuàng)造、尊重勞動”的良好氛圍。一是注重院內(nèi)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)和使用，通過給予壓力、重點(diǎn)扶持等措施，促使其充分發(fā)揮作用，帶動學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)。二是重點(diǎn)培養(yǎng)中青年業(yè)務(wù)骨干，實(shí)施優(yōu)秀中青年培養(yǎng)計劃，選拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等國以及臺灣深造。三是大力引進(jìn)高層次人才，出臺了一系列優(yōu)惠政策，對確有真才實(shí)學(xué)，對醫(yī)院發(fā)展有利的人才大膽引進(jìn)。

2.樹立科教興院意識，打造臨床研究型醫(yī)院。

開展醫(yī)院等級評審，對我科既是一個發(fā)展的新機(jī)遇，也是一個新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借這股東風(fēng)，只要我們嚴(yán)格按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療服務(wù)行為，以此為新起點(diǎn)，我科發(fā)展建設(shè)又將迎來一個新的發(fā)展時期。為此，科室立即召開專題會議，專門研究創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的工作，隨后召開等級評審動員大會，發(fā)動科室全體員工，立即行動起來，營造等級評審氛圍，全面發(fā)動，讓人人都自覺參與到自查自評工作中來。定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施并追蹤其效果。實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當(dāng)?shù)闹匾?。在自查自評的基礎(chǔ)上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)作為衡量工作的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。

2.科室自制患者出入院和辦理慢性病流程圖。

3.制作醫(yī)院附近公交車線路圖，便于家屬出行和探視。

4.放置便民服務(wù)箱及患者健康教育宣傳欄。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇四

今天，評審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。醫(yī)院設(shè)有職能科室xx個，臨床醫(yī)技科室xx個，其中xx科是市重點(diǎn)學(xué)科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來，醫(yī)院先后購置了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開展提供了堅實(shí)保障。201x年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項(xiàng)社會和技術(shù)效益指標(biāo)。

二、迎評準(zhǔn)備情況。

（一）認(rèn)真組織，全院動員，扎實(shí)推進(jìn)迎評工作自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴(yán)格對照《xx省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。二是積極動員，抓好落實(shí)。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進(jìn)。三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導(dǎo)。同時，對我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。四是評建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評工作中，我們牢牢把握以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把pdca持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到以評審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評審，使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

附送：

心得體會。

醫(yī)院管理培訓(xùn)心得體會。

心得體會醫(yī)院管理培訓(xùn)心得體會心得體會管理培訓(xùn)醫(yī)院有幸參加了院舉行的以醫(yī)院管理為主題的職業(yè)化培訓(xùn)。我以為，此次培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)醫(yī)院中層管理者的戰(zhàn)略思惟和全局觀念、管理經(jīng)營技能和應(yīng)變能力，通過對科主任進(jìn)行較為系統(tǒng)的現(xiàn)代醫(yī)院管理專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和技能的練習(xí)，進(jìn)步了科主任管理、經(jīng)營能力和水平，加強(qiáng)溝通技能，塑造和諧、向上的團(tuán)隊(duì)精神和工作氛圍。培訓(xùn)內(nèi)容從鼓勵與領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)，溝通與領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)，管理與領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)等方面分別進(jìn)行了論述，以淺顯而富有說服力的舉例和互動游戲，讓大家真正參與并積極思考，使這次培訓(xùn)獲得了較好的效果，也使我收獲頗豐。

（一）科學(xué)決策能力決策是領(lǐng)導(dǎo)干部的主要職責(zé)。面對撲朔迷離的局面和瞬息萬變的情勢，領(lǐng)導(dǎo)干部要善于及時作出正確決定。決定不及時就會貽誤戰(zhàn)機(jī)，影響事業(yè)發(fā)展。因此，領(lǐng)導(dǎo)干部要有決策的魄力，通過科學(xué)的比較，全面的分析，進(jìn)行權(quán)衡利弊得失，作出正確的決策。

（二）貫徹執(zhí)行能力領(lǐng)導(dǎo)干部要善于貫徹執(zhí)行上級組織的決議和決定。要把上級的精神和意圖根據(jù)本部分實(shí)際制定行之有效的方案和計劃貫徹下往，并做到全面正確，得當(dāng)有力。

際狀態(tài)結(jié)合起來，兼顧統(tǒng)籌。正確處理各種關(guān)系，公道組織各方氣力，恰當(dāng)使用各類人材，實(shí)現(xiàn)終究目標(biāo)，獲得良好效果。

（四）綜合調(diào)和能力作為領(lǐng)導(dǎo)干部，良好的調(diào)和能力是不可或缺的。要善于團(tuán)結(jié)各種人，與其合作共事。一方面要有很好的感情因素，善于激起全局干部理事的熱忱，為著共同的目標(biāo)團(tuán)結(jié)奮斗，塑造單位強(qiáng)大的戰(zhàn)役力。另外一方面要善于社會交往，使各種外在因素都能為本部分的工作展開服務(wù)，為本部分發(fā)展創(chuàng)造良好的外部條件。

（五）選材用人能力組織的發(fā)展和工作的好壞的最關(guān)鍵因素都在于人。公道用人，因人施用也是領(lǐng)導(dǎo)干部素質(zhì)的重要方面。用人得當(dāng)則事業(yè)興，用人不當(dāng)則事業(yè)衰。一方面要善于發(fā)現(xiàn)人材，不惟成績、經(jīng)驗(yàn)，把真正有能力的人放在重要崗位上往，并使其能發(fā)揮主觀能動性，增進(jìn)事業(yè)發(fā)展。另外一方面，要善于因人施用。每位員工不可能都是人材，但每一個人也都有各自的上風(fēng)。而領(lǐng)導(dǎo)干部就要根據(jù)下屬各自的特點(diǎn)，把適合的人放到適合的崗位。這樣才能最大發(fā)揮每一個人的能力，保障工作順利展開。

（六）處事應(yīng)變能力社會在不斷的前進(jìn)，我們所面臨的環(huán)境也在不斷的變化，領(lǐng)導(dǎo)干部不能抱定以不變應(yīng)萬變的心態(tài)往展開工作。由于世上沒有原封不動的事物，也不存在一勞永逸的辦法，光憑老經(jīng)驗(yàn)和老辦法是沒法應(yīng)付的。必須認(rèn)真了解新情況，加以分析研究，審時度勢，適時調(diào)劑，爭取最好效果。

無畏的精神，在原本的企業(yè)管理基礎(chǔ)上不斷推陳出新，闖出新道路，開辟新領(lǐng)域，增進(jìn)工作不斷發(fā)展。

(完）。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇五

為推動迎接三級甲等醫(yī)院評審（以下簡稱“迎評”）工作順利開展，依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》、《三級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)及評審核心標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》和有關(guān)“迎評”工作要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定本目標(biāo)責(zé)任書。各責(zé)任人職責(zé)如下：

1.責(zé)任人應(yīng)高度重視迎評工作，將其作為當(dāng)前工作的頭等大事來抓。

2.組織全科力量認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)材料，吃透評審細(xì)則，明確自身任務(wù)。

3.確保完成《分解表》中責(zé)任任務(wù)，確屬科室無法完成的條款，盡快以書面形式上報領(lǐng)導(dǎo)小組，上報格式見附件。

4.立即組織科室力量開展工作，不等不靠。對“應(yīng)知應(yīng)會”內(nèi)容盡快展開總結(jié)、培訓(xùn)、考核。

5.按照醫(yī)院迎評領(lǐng)導(dǎo)小組要求，及時、準(zhǔn)確、客觀、規(guī)范的保送相關(guān)材料和任務(wù)推進(jìn)情況，對遇到的困難及時總結(jié)上報醫(yī)院，并提出解決思路。

6.認(rèn)真辦理醫(yī)院迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的其他任務(wù)。獎懲機(jī)制：

醫(yī)院迎評領(lǐng)導(dǎo)小組科室組長：責(zé)任人：

2012年___月___日2012年___月___日。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇六

作者：呂云芳。

來源：《醫(yī)學(xué)信息》2014年第09期。

等級醫(yī)院評審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段[1]。新一輪醫(yī)院評審在評審指標(biāo)、評價標(biāo)準(zhǔn)、評審形式等方面都有了變化，更加體現(xiàn)了以患者為中心的內(nèi)涵，突出了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等主題，目的是支持、促進(jìn)、指導(dǎo)和提高醫(yī)院的管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

質(zhì)量是醫(yī)院的生命，護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要部分，也是護(hù)理管理工作的核心，護(hù)理質(zhì)量評審是醫(yī)院評審的重要組成部分。護(hù)理質(zhì)量與患者的生命和健康息息相關(guān)。通過等級醫(yī)院的創(chuàng)建和評審，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查找問題，抓住重點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，通過pdca循環(huán)管理，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

我院是一所二級乙等綜合醫(yī)院，現(xiàn)申報二級甲等醫(yī)院，通過一年多的創(chuàng)建工作，剛剛接受了專家的檢查評審。在這一年多的創(chuàng)建工作中，深刻體會到了等級醫(yī)院的創(chuàng)建和評審對護(hù)理工作的促進(jìn)作用。

1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了相關(guān)管理組織，明確了職責(zé)。

1.2對全院職工進(jìn)行了充分宣傳和動員，調(diào)動了大家的積極性，使職工主動參與、人人參與。

1.3參加上級培訓(xùn)學(xué)習(xí)，組織遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)、院內(nèi)學(xué)習(xí)、外出參觀學(xué)習(xí)等。

1.4對照評審標(biāo)準(zhǔn)多次進(jìn)行自檢自查，進(jìn)行了自評工作，邀請上級專家給予帶教評審，對存在問題及時整改。

2.1全員培訓(xùn)，加深理解。

各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將。

我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況。

xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為全市規(guī)模最大的一所綜合性。

會和技術(shù)效益指標(biāo)。

二、迎評準(zhǔn)備情況。

員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐。

穿在各項(xiàng)日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進(jìn)行解。

改進(jìn)和提高。

術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單。

科。市醫(yī)學(xué)會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專。

家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會定期邀請省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動了基層衛(wèi)生水平的提升。

按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績。

醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患。

初，在全市率先開展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好。

評。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)。

案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。在全市禽流感、手足口等感染性疾。

病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點(diǎn)救治任務(wù)。成立了。

民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊(duì)、青年志愿者醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動的醫(yī)療。

保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)院堅持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng)為。

患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)。

量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管。

理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使。

xx份，甲級率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召。

度等核心制度的落實(shí)情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)。

情況進(jìn)行分析點(diǎn)評，反饋到科室，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核。

查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)。

醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，對過程的評價已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流。

于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體。

識了以往工作的不足，進(jìn)一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作。

制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)。

繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。

各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多。

得。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安。

排，對照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，再次評價，研究部署評審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了。

休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)。

次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表。

達(dá)的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終。

虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點(diǎn)水珠，水。

珠只有放進(jìn)大海里，才會不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已。

緊密聯(lián)系在一起，命運(yùn)掌握在每個員工的手中。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇3：

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服。

務(wù)能力，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工。

現(xiàn)將工作進(jìn)展匯報如下：

（一）工作回顧。

理機(jī)制”、“承擔(dān)政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制”、“院務(wù)公開管理”、“醫(yī)院社會評價”****等**大項(xiàng)**余條。

急管理”的各條款達(dá)到。

續(xù)改進(jìn)，爭取達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)。

提出的有針對性的指導(dǎo)意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一。

反三，進(jìn)行梳理消化，拿出解決辦法，落實(shí)責(zé)任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得。

完美，同時經(jīng)過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。在這段繁忙而充實(shí)的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力。

科室內(nèi)無論白天和黑夜，都好象奏響了進(jìn)行曲樂章，每一個跳動的音符都發(fā)出了和諧的音響。

那樣輝煌的業(yè)績可在背后默默無聞的為各科室協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。在等級醫(yī)院評審的關(guān)鍵時刻不。

僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導(dǎo)，逐項(xiàng)審閱，逐項(xiàng)核對，每個人都累。

得兩眼發(fā)花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默。

奉獻(xiàn)。這段時間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是。

久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強(qiáng)大的精神力量。

（2012年*月*日）尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：大家好！

查指導(dǎo)等級醫(yī)院評審工作表示衷心的感謝！下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

信息反饋改進(jìn)，從全員認(rèn)識提高到培訓(xùn)深化，始終保持對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項(xiàng)考核指標(biāo)量化，每月進(jìn)行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。

組?為模式的四級質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施了手術(shù)分級制度，對臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)了分級管理。

業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會效益、經(jīng)濟(jì)效益等多個維度進(jìn)行審核，截至。

目前，已有30個新技術(shù)通過資格審核，臨床效果顯著。

制度。嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進(jìn)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理。

管理優(yōu)秀獎”。

員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。

加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員尤其是重點(diǎn)科室的院感知識培訓(xùn)，強(qiáng)化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)。

人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的認(rèn)知。

管理。我院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，積極籌劃開展單病種質(zhì)量。

（五）扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動。

迎接等級醫(yī)院評審工作在我院已全面展開，泌尿二科根據(jù)我院三級綜合醫(yī)院評審辦公室的工作部署，要求全科醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)和任務(wù)、落實(shí)責(zé)任、以一周為一個工作周期，分批分次完成迎評任務(wù)。

為迎接此次等級醫(yī)院評審，泌尿二科已成立迎評工作組，科主任、護(hù)士長任組長，各個醫(yī)療組為工作單位，以我院迎評手冊為任務(wù)指南，逐一逐條進(jìn)行任務(wù)分配，重點(diǎn)難點(diǎn)項(xiàng)目全科討論，獻(xiàn)計獻(xiàn)策，集全科醫(yī)護(hù)人員的智慧，全力做好等級醫(yī)院評審工作。他要求全科醫(yī)護(hù)人員著眼長遠(yuǎn)、著力迎評，做到以評促建，以評促改，樹立高度的工作自覺性、執(zhí)行任務(wù)的紀(jì)律性以及工作組間、個人間的協(xié)調(diào)性，既做好分內(nèi)事情，又要協(xié)助他人做好全科工作，在迎接三甲醫(yī)院評審工作這個舞臺上，每一位“演員”都要傾情演出，以取到最佳的舞臺效果。

**說，綜合醫(yī)院等級評審工作是對我院綜合實(shí)力的一次大檢閱，也是促進(jìn)醫(yī)院和科室快速發(fā)展的一次良好機(jī)遇。我們將以迎接醫(yī)院等級評審為契機(jī)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)成本意識、法律意識、品牌意識、效率意識、服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，推動科室規(guī)范、科學(xué)發(fā)展。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇七

2013年7月26—27日，醫(yī)院迎接了云南省衛(wèi)生廳組織的13位專家對我院進(jìn)行“二級中醫(yī)醫(yī)院”評審檢查，其中護(hù)理組接受了來自普洱市中醫(yī)醫(yī)院葉紅英主任和楚雄州中醫(yī)醫(yī)院王欣萍主任2位專家的檢查。

7月26日下午15時，兩位專家分別負(fù)責(zé)，仔細(xì)查看了護(hù)理部的中醫(yī)護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量管理資料。7月27日08：30，護(hù)理專家分成兩組進(jìn)入科室進(jìn)行實(shí)地檢查。一組由葉紅英主任負(fù)責(zé)中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理，分別檢查了內(nèi)科、針推科、骨傷科、肛腸科、外科五個科室；一組由王欣萍主任負(fù)責(zé)西醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理，分別檢查了內(nèi)科、針推科、手術(shù)室、供應(yīng)室四個科室。兩位專家通過（1）親臨現(xiàn)場，仔細(xì)查看科室資料；（2）深入病房實(shí)地檢查，仔細(xì)詢問病人對護(hù)理工作的滿意度；（3）抽查護(hù)士長掌握職責(zé)、中醫(yī)護(hù)理工作及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開展情況；（4）抽查護(hù)士掌握患者分級護(hù)理、護(hù)士崗位職責(zé)、?？苾?yōu)勢病種護(hù)理常規(guī)及中醫(yī)特色健康指導(dǎo)情況；（5）詳細(xì)了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房排班模式及床護(hù)比；（6）察看了護(hù)理文書書寫情況；（7）詢問編外護(hù)士的工資待遇情況；（8）抽查了護(hù)士、護(hù)士長基礎(chǔ)護(hù)理操作（氧氣吸入、測量生命體征）和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作（毛巾濕熱敷、耳穴埋豆）；并現(xiàn)場指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。

在陪同護(hù)理專家檢查過程中，兩位專家認(rèn)真對照二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則，通過查閱資料、現(xiàn)場查看、訪談（患者、護(hù)士護(hù)士長）、提問（護(hù)士、護(hù)士長、分管領(lǐng)導(dǎo)），抽查中西醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作等方式進(jìn)行一一檢查。整個過程抽查了17名護(hù)理人員，包括分管領(lǐng)導(dǎo)1名、總護(hù)士長1名、護(hù)士長4名（內(nèi)科、針推科、肛腸科、骨傷科）；護(hù)士11名，包括內(nèi)科5名分別是廖文麗（測量生命體征）、代玉、李路艷、邢燕、靳娜娜（氧氣吸入），針推科2名分別是苗婷婷、劉維（毛巾濕熱敷），肛腸科2名分別是王蓉、朱東平，骨傷科1名（史蘭）供應(yīng)室1名（陳春燕）；抽查了四項(xiàng)護(hù)理操作，其中中醫(yī)護(hù)理操作2項(xiàng)，在針推科和肛腸科進(jìn)行，基礎(chǔ)護(hù)理操作2項(xiàng)，在內(nèi)科進(jìn)行；有的護(hù)士、護(hù)士長還被反復(fù)訪談；訪談了6位患者，分別是內(nèi)科2名，針推科1名，肛腸科2名，外科1名。

專家們在整個檢查期間，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，深深感染著我們。

1、護(hù)理隊(duì)伍精神飽滿、有朝氣、充滿自信，具有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，具有執(zhí)行力；

2、建立了護(hù)理組織管理體系，醫(yī)院對護(hù)理實(shí)行目標(biāo)管理，分級護(hù)理制度落實(shí)；

3、積極開展中醫(yī)藥知識培訓(xùn)；

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施到位。也指出了一些需要改進(jìn)的方面，提出了許多建設(shè)性的意見和建議，為我院護(hù)理工作指明了改進(jìn)和前進(jìn)的方向。

護(hù)理部將針對存在的不足制定出改進(jìn)措施，將不斷探索更加適合我院院情的管理模式，持續(xù)開展具有中醫(yī)特色的護(hù)理工作，穩(wěn)步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。我們相信，在院黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在護(hù)理同仁的共同努力下，江川縣中醫(yī)醫(yī)院的護(hù)理工作會迎來更加輝煌的明天。

回顧整個迎檢過程，有太多的感動和收獲。自等級醫(yī)院檢查提上醫(yī)院日程起，為了完善我院的護(hù)理管理和提高臨床護(hù)理業(yè)務(wù)水平，使我院等級評審順利通過。全院護(hù)士不辭辛勞，毫無怨言地犧牲了與家人團(tuán)聚的時間，利用上下夜班、晚上、周末等時間強(qiáng)化訓(xùn)練基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，掌握、熟悉等級醫(yī)院檢查的相關(guān)內(nèi)容，有中醫(yī)藥文化知識、中醫(yī)護(hù)理專業(yè)知識、有感染管理知識、患者安全相關(guān)應(yīng)急預(yù)案知識、分級護(hù)理、護(hù)士分層及職責(zé)等。由于我院無護(hù)理示教室，各科護(hù)士在科內(nèi)的示教室、在護(hù)士站，在院辦走道上，你來提問、我來答、我來操作，你來考，互糾互查，相互提醒。

在玉溪市中醫(yī)醫(yī)院下鄉(xiāng)老師陳紅波及趙佳麗老師的指導(dǎo)下，護(hù)理部組織了幾輪自查，看到每位護(hù)士長都有大局意識，大家團(tuán)結(jié)一心、無私奉獻(xiàn)，在自查中互相找問題、提建議。對于在某方面做得較好的科室，護(hù)理部組織護(hù)士長在會上進(jìn)行傳閱、取經(jīng)。“拿u盤來我們科拷，我發(fā)郵件給你們???”這是在整個迎檢期間，在護(hù)士長會上最熟悉的話語。大家不分彼此，資源共享。一心一意都是為了醫(yī)院的等級評審檢查順利通過。以上的點(diǎn)點(diǎn)滴滴何嘗不是我們這支團(tuán)隊(duì)精神的集中表現(xiàn)。

不管檢查結(jié)果如何，但有一點(diǎn)我們可以肯定，經(jīng)過等級醫(yī)院的評審檢查，通過與專家的交流和學(xué)習(xí)，我們對一些護(hù)理管理的難點(diǎn)問題，如，護(hù)理管理組織體系建設(shè)、職能職責(zé)的發(fā)揮、護(hù)士的分層培訓(xùn)、中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)、健康宣教中突出中藥特色等均有了更深、更廣的理解和認(rèn)識。不論是在業(yè)務(wù)上還是管理上，我們都前進(jìn)了一大步。我們將以此次檢查中專家提出的亮點(diǎn)為基點(diǎn)，狠抓中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，以存在的問題及不足為動力，根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》的要求，從管理體系與職責(zé)、人員管理、臨床護(hù)理實(shí)施、質(zhì)量評價等方面，進(jìn)一步突出中醫(yī)護(hù)理在治療疾病和維護(hù)健康中的重要作用。在迎接評審的兩百多個日日夜夜中，護(hù)理姐妹們曾起早貪黑、并肩奮戰(zhàn)，撒過汗水，也流過淚水，個中酸甜苦辣令人百感交集。在得知好消息的那一刻，大家的心情可想而知。迎評工作雖然畫上了圓滿的句號，但是我的心情非常沉重，“路漫漫其修遠(yuǎn)兮”。醫(yī)院的發(fā)展、護(hù)理工作的提升遠(yuǎn)不是一次評審就可一蹴而就的，護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)需要不斷總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)，立足新的起點(diǎn)，不斷提升護(hù)理服務(wù)實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，才能使醫(yī)院的護(hù)理工作更好更快發(fā)展。

【江川縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部:陳云玲】2013年8月8日。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇八

各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

首先，醫(yī)院全體員工對各位領(lǐng)導(dǎo)百忙之中來我院檢查指導(dǎo)工作表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導(dǎo)長期以來對我院工作的指導(dǎo)與幫助表示衷心的感謝！

我院始建于2007年。醫(yī)院總投資500萬元，占地面積2000平方米，共有科室13間，門診室12間，住院病房9間，開放病床20張，辦公室3間。主要醫(yī)療器材包括：dna檢測系統(tǒng)、藍(lán)光嬰兒培養(yǎng)箱、電解質(zhì)分析儀、多普勒胎音儀、微量元素檢測儀、液壓手術(shù)床、奧林巴斯顯微鏡、激光機(jī)、abx血球分析儀、盆腔治療儀、尿液分析儀、血凝分析儀、數(shù)碼陰道鏡、紅光治療儀、彩色多普勒b超、變頻電刀、心電圖機(jī)、旋磁光子熱療儀、心電監(jiān)護(hù)儀、二氧化碳激光治療儀等高科技儀器。全院現(xiàn)在員工總數(shù)51人。

建院之時，醫(yī)院即嚴(yán)格按照一級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行創(chuàng)建工作，使醫(yī)院在管理上、醫(yī)護(hù)質(zhì)量等多個方面的良好發(fā)展，奠定了強(qiáng)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、提高認(rèn)識。

加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

接到衛(wèi)生局醫(yī)院等級評審?fù)ㄖ?，我院即召開專題院辦公會，成立以醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為組長的綜合性醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，成立專門辦公室，召開動員大會，再次進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)工作。通過組織學(xué)習(xí)，使全院員工認(rèn)識到醫(yī)院等級評審工作是管理年活動的深化，對建立醫(yī)院管理評價制度的長效機(jī)制具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)作用，是醫(yī)院能否生存與發(fā)展的重要手段，是做好群眾滿意醫(yī)院工作的重要契機(jī)，既提高大家各方面的技能，又營造全院“人人參與評審，事事關(guān)系評審”的氛圍，做好各項(xiàng)迎審工作。

二、落實(shí)責(zé)任。

注重實(shí)效。

自查自糾。

我院在積極進(jìn)行培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識的基礎(chǔ)上，通過加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，制定實(shí)施方案，并細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)責(zé)任人，將每一項(xiàng)工作予以分工，任務(wù)到人，責(zé)任到人，設(shè)立聯(lián)絡(luò)人、資料整理收集人、專項(xiàng)工作責(zé)任人，按照一級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，分步實(shí)施，按計劃進(jìn)行分線自查，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時整改，并在整改中提高。對管理方面及時予以改進(jìn)，技術(shù)方面予以培訓(xùn)提高，充實(shí)調(diào)整，設(shè)備上及時補(bǔ)充增加。

三、

加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高運(yùn)行績效。

1、強(qiáng)化法制教育，提高法律意識。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭并組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握國家相關(guān)法律法規(guī)，健全、完善了醫(yī)院有關(guān)各項(xiàng)規(guī)章制度，并要求嚴(yán)格執(zhí)行，依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)院的正常執(zhí)業(yè)活動，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。醫(yī)院嚴(yán)格按照規(guī)定范圍內(nèi)的診療科目執(zhí)業(yè)，對醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調(diào)入人員實(shí)行崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)。輪轉(zhuǎn)考核制等。

2、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格管理，從嚴(yán)治院，不斷更新醫(yī)院管理知識，提高管理水平?？陀^分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關(guān)鍵點(diǎn)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，解決發(fā)展中的不和諧問題，使醫(yī)院工作走向可持續(xù)、科學(xué)發(fā)展的道路。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，加強(qiáng)自身管理知識學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新時期對醫(yī)院干部的多元化要求，積極參加省內(nèi)有關(guān)管理知識學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，不斷提高醫(yī)院管理水平。

3、不斷建立健全院、科兩級管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，院長對各科主任提出目標(biāo)責(zé)任，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，指標(biāo)量化細(xì)化，責(zé)任到人，獎懲分明，與工資掛鉤。

4、加強(qiáng)財務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動。完善經(jīng)濟(jì)核算辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療技術(shù)，降低醫(yī)藥費(fèi)用，努力減輕病人負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)服務(wù)透明度，自覺接受患者監(jiān)督。完善收入辦法，所有醫(yī)療費(fèi)用均嚴(yán)格參照《省醫(yī)療服務(wù)價格手冊》所規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，新開展的檢查項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均由物價部門批準(zhǔn)。同時設(shè)立專職物價審核人員，每天對各科室醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況進(jìn)行審核檢查，及時糾正出現(xiàn)的錯誤收費(fèi)。

5、我院積極響應(yīng)上級號召，得到了病人的好評。嚴(yán)格麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品管理；嚴(yán)格執(zhí)行臨床四項(xiàng)通報制度，堅持每季度對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養(yǎng)類和搞腫瘤類藥品進(jìn)行監(jiān)控評價，定期監(jiān)控、定期預(yù)警，安全合理用藥，保護(hù)患者的權(quán)益。引入臨床藥師制度，主動聯(lián)系臨床，科學(xué)引導(dǎo)臨床正確用藥；定期下發(fā)《臨床藥學(xué)期刊》，加強(qiáng)對臨床用藥指導(dǎo)。

6、堅持院務(wù)公開，對人事任免、職稱聘任、藥品采購、大型設(shè)備購置、大額度資金使用等熱點(diǎn)和敏感問題實(shí)行集體研究、決定制度，并在院務(wù)公開欄或有關(guān)會議上公布。設(shè)備購置首先由分管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認(rèn)真考察設(shè)備的型號、性能、價格后提交醫(yī)院相關(guān)委員會，最后由委員會、考察人員和紀(jì)委與廠商代表集體進(jìn)行協(xié)談，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生，增加了透明度；治理商業(yè)賄賂，實(shí)施衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”，建立行風(fēng)建設(shè)的長效機(jī)制。

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。

1、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認(rèn)真落實(shí)。完善第一、二、三級醫(yī)療質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查完成率100%，并針對查出的問題及時做了整改。

2、堅持強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制、疑難病例、死亡病例、死亡病例討論制、三查八對制度等核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術(shù)病人會診和術(shù)前討論登記本等，月考核時嚴(yán)格檢查三級醫(yī)師查房記錄，有遺漏或不認(rèn)真執(zhí)行者，在月考核時給予扣分；落實(shí)大手術(shù)病人報告審批制度；各臨床科室建立了與病人及其家屬的談話制度；醫(yī)院還制定并下發(fā)了《知情同意制度》。

3、強(qiáng)化三級查房制度，業(yè)務(wù)院長深入病房堅持行政查房，同時每月不定期、有重點(diǎn)、有計劃地檢查工作。堅持每周專家督導(dǎo)查房，科主任、副主任醫(yī)師每周查房1至2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次；科主任查房體現(xiàn)國內(nèi)外診療最新水平及。

教學(xué)。

意識；增強(qiáng)學(xué)術(shù)氛圍，培養(yǎng)中青年醫(yī)師正確的臨床思維、使用正確的臨床的路徑；各級醫(yī)師查房意見必須簽字。制定完善總值班制度，加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點(diǎn)時間、定位部位、危重病人醫(yī)療安全的監(jiān)管力度，確保醫(yī)療安全，到現(xiàn)今醫(yī)院未發(fā)生過重大醫(yī)療事故。

總結(jié)。

通過評價-反饋-改進(jìn)體系，不斷提高病歷書寫質(zhì)量科主任對全科出院病歷做終末質(zhì)量檢查，做到不合格病歷不出科對不規(guī)范病歷在周會上全院通報，以強(qiáng)化對患者醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制；同時邀請省、市專家來院進(jìn)行病歷質(zhì)量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質(zhì)量和水平。

5、加強(qiáng)抗生素的使用管理，醫(yī)院制定下發(fā)了《抗菌藥物合理應(yīng)用管理實(shí)施細(xì)則》等文件，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，同時充分利用his系統(tǒng)對醫(yī)生藥品處方權(quán)限嚴(yán)格限制，從源頭上堵住越級、越線使用抗生素的問題。

6、加強(qiáng)檢驗(yàn)科質(zhì)量控制工作，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室制度，做好室內(nèi)質(zhì)控十五項(xiàng)，并繪制了各項(xiàng)質(zhì)控圖，能將室內(nèi)質(zhì)控控制在要求條件之內(nèi)。室間質(zhì)控能達(dá)到省臨檢中心的要求。

7、制定整體護(hù)理實(shí)施方案并明確職責(zé)；對每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等實(shí)行嚴(yán)格的護(hù)理床頭交接班制度，加強(qiáng)晨晚間護(hù)理工作；加大護(hù)理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅持每月召開護(hù)理例會，每月護(hù)理質(zhì)量檢查一次，每半年大查一次，堅持每季度召開護(hù)理質(zhì)量控制分析會對督導(dǎo)、檢查出的問題及時提出并加以整改；實(shí)行護(hù)士長夜查房制度，達(dá)到與科室、護(hù)士間相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進(jìn)的作用。

8、嚴(yán)格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項(xiàng)規(guī)章制度，每月由專人對全院重點(diǎn)科室、部門和各科醫(yī)療器械進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負(fù)責(zé)。定期組織院內(nèi)院感知識、手衛(wèi)生等講座，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

9、不定期進(jìn)行“三基”考試訓(xùn)練，所在醫(yī)、技、藥、護(hù)人員參加，并將考試成績與益工資掛鉤；不定期舉辦院內(nèi)各類知識講座、護(hù)理專題講座、技術(shù)練兵活動等；積極參加省、市有關(guān)部門組織的學(xué)術(shù)活動、培訓(xùn)班、技術(shù)能手比賽等，強(qiáng)化素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)能力、五、加大對人才培訓(xùn)，積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法，進(jìn)一步加快科技興院的步伐。

六、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

1、改進(jìn)門診服務(wù)流程。

為了方便病人的就診，我院在建院初始開始使用醫(yī)院his系統(tǒng)，通過增加服務(wù)窗口、門診收費(fèi)人員及電腦設(shè)備、增加門診醫(yī)師及多處布點(diǎn)等措施，縮短病人的候診、掛號、取藥時間；同時，在門急診輸液室、候診室處等地方安裝電視機(jī)、飲水機(jī)、排椅等人性化措施來改善候診環(huán)境；加強(qiáng)分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)；科室標(biāo)識、指示牌做到規(guī)范、清楚、醒目。

2、指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

我院將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價目表、掛號收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、化驗(yàn)結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程等張貼在明顯位置，制作醫(yī)院布局圖、樓層布局圖、樓層說明圖、指路牌、導(dǎo)醫(yī)等使患者最大程度的方便就診。

3、規(guī)范門診服務(wù)。

對門診病人反應(yīng)的意見積極協(xié)調(diào)處理，及時化解矛盾；醫(yī)技科室進(jìn)一步樹立為病人服務(wù)的意識，改造服務(wù)流程，縮短設(shè)備檢查預(yù)約、報告時間，檢驗(yàn)科三大常規(guī)十五分鐘出結(jié)果、生化檢驗(yàn)項(xiàng)目、隨送隨檢，報告出來后通過his系統(tǒng)，臨床科室的醫(yī)生工作站可以馬上看到結(jié)果，基本杜絕了患者家屬來回送標(biāo)本取報告的現(xiàn)象。提高門診診療水平，保證門診診療質(zhì)量的前提下，醫(yī)院為疑難的門診病人進(jìn)行了全院大會診，打破了以往醫(yī)院只為住院病人進(jìn)行全院大會診的傳統(tǒng)，倡導(dǎo)把病人當(dāng)成親人的“換位思考”和“病人不動，醫(yī)生動”的服務(wù)理念，切實(shí)給患者帶來方便。群眾滿意度自查91%。

七、增強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，減免特困患者費(fèi)用。

1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書。

為了尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，2007年以來增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術(shù)同意書》、《麻醉同意書》、《貴重藥品知情同意書》、《輸血同意書》等等。

2、建立和完善了病人投訴處理制度。

醫(yī)院規(guī)范了患者投訴管理制度，在門診設(shè)置投訴點(diǎn)，安排院長接待日，建立投訴群眾工作站，公布投訴電話，定期接待患者投訴，集中處理患者反映的各項(xiàng)問題。

3、嚴(yán)格醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督檢查。

為了傾聽群眾呼聲，醫(yī)院定期召開社會監(jiān)督員座談會、住院病人座談會；定期對行風(fēng)建設(shè)信息通報，為加強(qiáng)醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)問題與及時整改提供了一個平臺。對個別違背職業(yè)道德，利用職務(wù)之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘、取消評優(yōu)、職稱評定、職務(wù)晉級資格。

4、多途徑解決患者負(fù)擔(dān)。

我院為使患者得到真正的溫暖與實(shí)惠，醫(yī)患關(guān)系絕非單純的治病與被治的關(guān)系，我們將其視同于家人的關(guān)系，從多角度，根據(jù)不同特點(diǎn)，開展多形式的溫馨服務(wù)，護(hù)理部開展“護(hù)理工作怎樣為職工群眾服務(wù)”的大討論，“溝通、誠信、細(xì)心”的服務(wù)理念、“fep服務(wù)模式”（家庭式溫馨護(hù)理、環(huán)境舒適、個性化護(hù)理）。為了優(yōu)化服務(wù)流程，倡導(dǎo)無縫隙護(hù)理、延伸護(hù)理服務(wù)，滿足病人多方的需求。全院集思方益，優(yōu)化便民服務(wù)措施；各?？聘鶕?jù)科室的特點(diǎn)開展特色服務(wù)，如產(chǎn)科、婦科。婦產(chǎn)科開展了如何做個準(zhǔn)媽媽等健康宣傳教育項(xiàng)目，均取得了很好的社會效益。

5、積極參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助，認(rèn)真完成上級衛(wèi)生主管部門下達(dá)的任務(wù)。

八、深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)工作，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

醫(yī)院建立了行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂行風(fēng)建設(shè)方案，積極開展“行風(fēng)大家評”活動，貫徹落實(shí)衛(wèi)生行風(fēng)各項(xiàng)工作，并在社會和集團(tuán)公司離退休人員中聘請行風(fēng)監(jiān)督員，定期召開會議聽取意見并落實(shí)到位；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)，提高全心全意為人民服務(wù)意識。推進(jìn)藥品、設(shè)備、高值醫(yī)用耗材，基建維修工程集中招標(biāo)采購工作。推進(jìn)“醫(yī)患雙向承諾制”，全面開展治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)工作。遵守衛(wèi)生部八項(xiàng)紀(jì)律。

以上是我們的工作匯報，在創(chuàng)建過程中，雖然自查結(jié)果合格，但仍有許多這樣和那樣的問題，在今后的工作中我們將一一改進(jìn)，還望各位評審專家批評指正，提出好的建議。由于企業(yè)體制、機(jī)制和人才方面的情況，我們與地方上級和兄弟醫(yī)院存在一些差距和不足；在內(nèi)涵建設(shè)和員工素質(zhì)方面我們還要進(jìn)一步加強(qiáng)，積極向本縣上級醫(yī)院專家學(xué)習(xí)，借鑒好的管理經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，也希望各位專家給予支持、幫助。我們深信通過這次醫(yī)院等級評審，經(jīng)過專家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對我院今后的工作和發(fā)展起到積極推動作用，我們將以此為今后工作的新起點(diǎn)和新動力，珍惜機(jī)會，不斷持續(xù)改進(jìn)，完善自己，努力踐行科學(xué)發(fā)展觀、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，更好地為人民群眾健康服務(wù)，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康，并對我院的等級評審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！

醫(yī)院等級評審工作匯報篇九

（2013年10月15日）。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家上午好！首先，我代表聊城市中醫(yī)醫(yī)院全體干部職工對此次蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家表示熱烈的歡迎！向長期支持我院發(fā)展的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家表示衷心的感謝！下面，我就醫(yī)院基本情況和醫(yī)院等級評審工作情況向大家做一匯報。

聊城市中醫(yī)醫(yī)院始建于1975年，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健、康復(fù)為一體，具有鮮明中醫(yī)藥特色的現(xiàn)代化綜合性三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、全國重點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)單位。我院于1996年被國家中醫(yī)藥管理局命名為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，近年來，在國家中醫(yī)藥管理局、山東省中醫(yī)藥管理局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院堅持中醫(yī)為主的辦院方向，注重在發(fā)展中突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，靠不斷提高中醫(yī)臨床療效彰顯中醫(yī)本質(zhì)，按照“集中抓建設(shè)、重點(diǎn)抓學(xué)科、突出抓人才、努力抓管理、持續(xù)抓發(fā)展”的發(fā)展戰(zhàn)略，開拓創(chuàng)新，勵精圖治，醫(yī)院取得了快速發(fā)展。先后榮獲“全國巾幗文明示范崗”、“全國模范職工之家”1“山東省勞動關(guān)系和諧單位”、“富民興魯勞動獎狀”、“省級文明單位”、“山東省百佳醫(yī)院”、“富民興聊勞動獎狀”、“聊城市花園式單位”等榮譽(yù)稱號。

（一）以加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任為保障，強(qiáng)勢推進(jìn)等級評審工作醫(yī)院始終把等級評審工作作為中心任務(wù)來抓，把該項(xiàng)工作作為提高醫(yī)院管理水平、增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保證。

一是健全組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。專門成立了以院長為組長的等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組及十一個工作小組，下設(shè)辦公室，抽調(diào)精干人員集中辦公，具體負(fù)責(zé)等級評審工作的組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、綜合、督查和迎檢等工作，從組織領(lǐng)導(dǎo)上保證評審工作有人抓，有人管，有人負(fù)責(zé)，在全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)靠上抓、責(zé)任人員具體抓，一級抓一級，層層抓落實(shí)的工作局面。

二是抓好責(zé)任分解。按照國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，醫(yī)院制定并下發(fā)了等級評審工作實(shí)施方案和任務(wù)分解表，具體分解了工作任務(wù)，明確了責(zé)任分工、目標(biāo)科室和完成時限，要求相關(guān)科室按照“管理有組織、工作有計劃、落實(shí)有措施、活動有記錄”的原則，抓重點(diǎn)、攻難點(diǎn)、搶節(jié)點(diǎn)、創(chuàng)特點(diǎn)、增亮點(diǎn)，從而強(qiáng)化責(zé)任，形成了齊抓共管、卓有成效的工作機(jī)制。

三是進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。通過召開三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審動員大會、黨政聯(lián)席會、等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組會、等級評審辦公室會、中層干部會，使全院廣大干部職工充分認(rèn)識評審工作的重要意義，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感、使命感和緊迫感。通過邀請省內(nèi)專家來院舉辦細(xì)則解讀會、細(xì)則培訓(xùn)會，組織相關(guān)人員到外地參觀學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗(yàn)，定期召開評審工作推進(jìn)會、舉辦評審知識考試、對評審工作情況進(jìn)行科室自查、邀請省內(nèi)專家來院進(jìn)行模擬評審等方式在全院統(tǒng)一部署，廣泛宣傳，有效推動了等級評審工作持續(xù)深入開展，積極營造了人人關(guān)心、支持、參與等級評審工作的良好氛圍。

（二）以堅持中醫(yī)、差異發(fā)展為方向，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢一是科學(xué)制定發(fā)展規(guī)劃。圍繞創(chuàng)建具有鮮明中醫(yī)藥特色的新型三級甲等中醫(yī)醫(yī)院和區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療保健中心的目標(biāo)，超前謀劃，統(tǒng)籌考慮發(fā)展機(jī)遇、制約瓶頸等因素，制定了《聊城市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，明確了中醫(yī)發(fā)展方向，并以此為引領(lǐng)，制定了年度工作計劃，積極落實(shí)了各項(xiàng)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的工作措施，圓滿完成了各年度工作目標(biāo)。

二是不斷健全考核機(jī)制。圍繞發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效這一目標(biāo)，我們本著“標(biāo)準(zhǔn)明確化”、“檢查制度化”、“考評嚴(yán)格化”、“獎懲公開化”的原則，不斷完善科室綜合目標(biāo)管理機(jī)制，進(jìn)一步完善和量化了考核體系、各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，制定了《發(fā)揮中醫(yī)藥特色和提高臨床中醫(yī)療效鼓勵和考核制度》、《科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施方案》，使發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的考核導(dǎo)向得到了鮮明的體現(xiàn)，有力增強(qiáng)了考核指標(biāo)的針對性。通過目標(biāo)考核的深入實(shí)施，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化升級，大大提高了醫(yī)院規(guī)范化管理水平。

三是積極開展對口支援工作。多年來，我院以“傳技術(shù)、幫管理、帶人才、扶學(xué)科、送設(shè)備、促健康”為重點(diǎn)，積極開展對口支援和“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，并將這項(xiàng)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃。先后與臨清市中醫(yī)醫(yī)院、陽谷縣中醫(yī)醫(yī)院等八家縣級中醫(yī)醫(yī)院簽署了對口支援協(xié)議，向重慶市彭水縣中醫(yī)醫(yī)院、高唐縣中醫(yī)院等對口支援單位捐贈了ct、救護(hù)車、電腦中頻藥物導(dǎo)入治療儀、理療床等醫(yī)療設(shè)備。通過與對口支援單位在臨床醫(yī)療、人員培訓(xùn)、適宜技術(shù)推廣和建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等方面合作，建立了廣泛的區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)。幫扶協(xié)議簽訂以來，醫(yī)院先后派出中高級技術(shù)人員66人到各幫扶單位開展醫(yī)療服務(wù)，指導(dǎo)開展手術(shù)百余臺次，學(xué)術(shù)講座30余次，受到了當(dāng)?shù)卣?、醫(yī)院及患者的廣泛好評。通過活動的有效開展和不斷探索長效機(jī)制，基本實(shí)現(xiàn)了“派出一支隊(duì)伍，培養(yǎng)一批人才，帶好一所醫(yī)院，服務(wù)一方群眾”的目標(biāo)。

（三）以內(nèi)培外引、優(yōu)化結(jié)構(gòu)為抓手，不斷加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)人才永遠(yuǎn)是醫(yī)院發(fā)展的第一競爭力，近幾年來，我院認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員配備的通知》精神，把加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，優(yōu)化人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，打造人才品牌效應(yīng)作為醫(yī)院工作的重中之重來抓。

一是以“建立一支中醫(yī)藥精英人才隊(duì)伍、造就一批高層次中醫(yī)領(lǐng)軍人才、打造多元化中醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)格局”為目標(biāo)，在對醫(yī)院各類需求人才和現(xiàn)狀進(jìn)行科學(xué)分析的基礎(chǔ)上，制定了《聊城市中醫(yī)醫(yī)院“十二五”人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》及《聊城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，明確了中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施和重點(diǎn)項(xiàng)目工程。

二是進(jìn)一步整合了重點(diǎn)學(xué)科帶頭人及繼承人培養(yǎng)支持計劃和鼓勵機(jī)制，著力實(shí)施了重點(diǎn)學(xué)科帶頭人才聚集培養(yǎng)工程，選拔了一批學(xué)術(shù)能力較強(qiáng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、有專業(yè)特長、具有一定管理能力的技術(shù)骨干擔(dān)任學(xué)科帶頭人，并按照鼓勵機(jī)制給予了一定的政策傾斜，為提升重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展層次提供了堅強(qiáng)的人才保障。

三是十分注重在職人員的定期考核和繼續(xù)教育工作。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，統(tǒng)一對全院醫(yī)師進(jìn)行定期考核。認(rèn)真制定、實(shí)施各級各類人員分級培訓(xùn)目標(biāo)和培訓(xùn)計劃，積極開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、“西學(xué)中”培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)了“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查的力度，定期開展院內(nèi)中醫(yī)藥基本知識與技能、中醫(yī)藥政策培訓(xùn)及考核，使醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高。

目前，全院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為82.6%。中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例為68%。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)的占74.7%，培訓(xùn)時間大于100學(xué)時。醫(yī)院現(xiàn)任領(lǐng)導(dǎo)班子由7人組成，其中中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員的比例為85.7%。醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人及臨床科室負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)類別人員比例均符合相關(guān)要求。

（四）以強(qiáng)化內(nèi)涵、突出優(yōu)勢為重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)臨床科室建設(shè)一是按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院科室建設(shè)與管理指南》的要求，我院設(shè)有內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科等38個臨床科室，及醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、病理科等26個醫(yī)技科室。各臨床科室設(shè)置規(guī)范、布局合理，科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》和《中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象設(shè)計方案》要求。

二是不斷加強(qiáng)臨床科室內(nèi)涵建設(shè)。我院積極開展中醫(yī)藥特色治療方法與優(yōu)勢病種診療方案的臨床研究，按照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案要求，各臨床科室均制定并實(shí)施了至少3個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在診療方案中體現(xiàn)本科室臨床實(shí)際和特色，基本要素齊全。目前，全院共制定了51個病種的中醫(yī)診療方案應(yīng)用于臨床。定期對診療方案實(shí)施情況和臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，制定了解決難點(diǎn)的具體措施。各病區(qū)均設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，在門診設(shè)立了中醫(yī)綜合治療區(qū)。骨科、腦病科采用多學(xué)科、多專業(yè)一體化診療服務(wù)模式，為病人提供了全面、全程、全方位的服務(wù)。

三是合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，豐富中醫(yī)臨床診療手段。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《第一批中醫(yī)診療設(shè)備》目錄，結(jié)合實(shí)際需要，為所有臨床科室配備了較為齊全的中醫(yī)診療設(shè)備，共15類，48種，230臺次，有效提升了中醫(yī)診療技術(shù)水平。

四是大力拓展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目，積極采用非藥物中醫(yī)治療方法的臨床應(yīng)用。目前醫(yī)院已開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目77項(xiàng)，2012年，針灸、推拿、康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療人次占全院門診總?cè)舜蔚?3.3%。

五是積極使用自制中藥制劑和中藥飲片。我院擁有國家批準(zhǔn)文號的中藥自制制劑39種，優(yōu)質(zhì)中藥飲片500余種。2012年全年門診處方中，中藥處方比例為71.2%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例為40.4%，中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50.03%。

（五）以重點(diǎn)扶植、優(yōu)先發(fā)展為策略，全力加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)近年來，我院以提高臨床療效和診療技術(shù)水平為目標(biāo)，圍繞“重點(diǎn)發(fā)展，扶持特色，優(yōu)化調(diào)整，分步建設(shè)”的重點(diǎn)?？茖２〗ㄔO(shè)思路，結(jié)合自身實(shí)際，科學(xué)制定規(guī)劃，從人才培養(yǎng)、設(shè)備建設(shè)、經(jīng)費(fèi)投入、科技研發(fā)等諸多方面向重點(diǎn)?？苾A斜，各?？瓢凑諊摇⑹〖壷攸c(diǎn)?？平ㄔO(shè)的標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，堅持繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，逐步建立和實(shí)施了專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，初步形成了中醫(yī)特色鮮明、臨床療效顯著、創(chuàng)新能力較強(qiáng)的重點(diǎn)?？瓢l(fā)展局面，逐步形成了醫(yī)院的品牌優(yōu)勢。

一是做實(shí)規(guī)劃，著力抓好機(jī)制保障。為突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，推進(jìn)“名醫(yī)、名科、名院”工程實(shí)施，我院制定了《聊城市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)管理辦法》和《聊城市中醫(yī)醫(yī)院重點(diǎn)中醫(yī)?？?、學(xué)科建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》，提出了重點(diǎn)專科建設(shè)的總體要求，即理清一個思路，選好一個專科，造就一支隊(duì)伍，創(chuàng)出一個品牌，使重點(diǎn)專科真正形成規(guī)模優(yōu)勢，形成醫(yī)院競爭力的核心。各?？瓢凑毡緦I(yè)項(xiàng)目建設(shè)規(guī)劃書的要求，制定了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。通過建章立制、完善機(jī)制，在全院范圍內(nèi)形成了上下聯(lián)動、齊抓共管的工作局面。

二是做精技術(shù)，著力抓好特色創(chuàng)新。我院緊緊圍繞充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢這一核心，積極實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑，進(jìn)一步建立健全了重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)藥特色的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系，突出中醫(yī)藥診療方案的綜合運(yùn)用，定期對臨床療效進(jìn)行評價，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決思路和措施，在臨床路徑管理中積累了很好的經(jīng)驗(yàn)。

三是做好繼承，著力抓好人才培養(yǎng)。結(jié)合國家“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)計劃”和老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，以名中醫(yī)工作室為平臺，實(shí)施了“統(tǒng)籌規(guī)劃、分層培養(yǎng)、以點(diǎn)帶面、多方施教”的人才培養(yǎng)計劃，強(qiáng)化中醫(yī)人員跟師學(xué)習(xí)，傳承名老中醫(yī)的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、保持其學(xué)術(shù)思想和特色，著重培養(yǎng)中醫(yī)繼承型、中醫(yī)外向型人才。全面推進(jìn)“人才引進(jìn)、人才培養(yǎng)、名醫(yī)支持”三項(xiàng)人才工程，做到引進(jìn)和培養(yǎng)相結(jié)合、梯隊(duì)和?？葡嘟Y(jié)合、繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，形成了老、中、青相結(jié)合、結(jié)構(gòu)合理的人才梯隊(duì)。

2，2設(shè)等方面均與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適用。

二是嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，進(jìn)一步完善了中藥飲片采購、驗(yàn)收制度、調(diào)劑制度和中藥飲片調(diào)劑操作規(guī)范，采購程序符合規(guī)定，所有供貨商資質(zhì)齊全并定期對其評估。成立了以分管院長為主任的藥品質(zhì)量監(jiān)督管理委員會，切實(shí)保障了臨床中藥的安全規(guī)范使用。目前，醫(yī)院擁有370個品種、790個品規(guī)的小包裝中藥飲片，色標(biāo)和規(guī)格均符合相關(guān)要求。今年以來，小包裝飲片處方占門診飲片處方比例為99.1%。

三是為確保煎藥質(zhì)量，我院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》，建立健全了煎藥室工作制度，并嚴(yán)格按照質(zhì)量監(jiān)控、監(jiān)測制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序來進(jìn)行工作。對煎藥室進(jìn)行了裝修改造，改造后的煎藥室布局合理，面積為65m，與我院的煎藥工作量相適應(yīng)。配備了中藥煎藥機(jī)、液體均分包裝機(jī)等國內(nèi)先進(jìn)的新型中藥煎藥設(shè)備，為患者提供快速便捷的急煎服務(wù)。

四是積極開展臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床安全合理用藥。按每100張病床與臨床藥師0.6配比，配備了5名臨床藥師。建立了中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，定期開展中藥處方評價工作。提供中藥咨詢服務(wù)，定期舉辦講座，對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育,促進(jìn)中藥合理使用。

2作分管副院長為組長、由護(hù)理部主任及護(hù)士長組成的中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)組織開展護(hù)理質(zhì)量管理和評價工作。通過質(zhì)量檢查，對存在問題做到及時反饋，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題做出有針對性、實(shí)效性的改進(jìn)措施，使中醫(yī)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。

二是嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》要求，不斷加強(qiáng)對全體護(hù)理人員的中醫(yī)知識與技能的培訓(xùn)，定期開展護(hù)理人員基礎(chǔ)護(hù)理理論考試及中醫(yī)護(hù)理知識競賽活動，集中開辦了“中醫(yī)基本知識與技能”培訓(xùn)班，對中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)等進(jìn)行集中授課培訓(xùn)，保障了護(hù)理人員三年內(nèi)系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)大于100學(xué)時。積極開展了中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作，制定了具有中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會診及護(hù)理病例討論制度，并認(rèn)真組織實(shí)施，醫(yī)院還成立了由分管院長擔(dān)任組長的“護(hù)理工作協(xié)調(diào)小組”，每半年召開一次工作協(xié)調(diào)小組會議，落實(shí)醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持護(hù)理工作的各項(xiàng)保障措施，對護(hù)理工作中存在的困難、問題進(jìn)行分析，給予協(xié)調(diào)解決。

三是積極開展辯證施護(hù)，突出?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理。以開展護(hù)理優(yōu)質(zhì)示范工程為載體，不斷優(yōu)化流程，積極推行護(hù)理記錄表格化，真正做到了“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”；大力實(shí)施了護(hù)士分層次使用，確保能為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護(hù)理服務(wù)；開展了患者滿意度調(diào)查活動，每月對患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計匯總，并與科室和個人考核掛鉤；不斷豐富和拓展護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，在臨床護(hù)理中積極開展了拔罐、刮痧、耳穴壓豆、灸法、熨法等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。目前，全院共開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目12項(xiàng)，臨床科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目平均4項(xiàng)以上。統(tǒng)一了衛(wèi)生宣教流程，完善了科室特色宣傳資料，滿足患者知情需求。通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的有效開展，患者滿意度大幅度提升，我院四病區(qū)還被評為“全國中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)病房”。

（八）以繼承發(fā)揚(yáng)、挖掘提煉為核心，加快推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)醫(yī)院文化建設(shè)是醫(yī)院精神文明建設(shè)的核心內(nèi)容。近年來，我院按照《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》及相關(guān)文件要求，從標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化發(fā)展著眼，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，在環(huán)境優(yōu)化、基礎(chǔ)建設(shè)、標(biāo)識完善、流程再造等方面開展了大量的工作。通過不斷總結(jié)、提煉，進(jìn)一步豐富和完善了遵循中醫(yī)藥文化發(fā)展規(guī)律、符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、反映醫(yī)院特色的中醫(yī)藥文化體系。

一是從價值體系的建設(shè)入手，重塑中醫(yī)文化建設(shè)的精神內(nèi)核。我院歷經(jīng)三十余年的艱苦創(chuàng)業(yè)，薪火相傳，積淀了豐厚的文化底蘊(yùn)。經(jīng)過多年的認(rèn)真總結(jié)、不斷挖掘、精心提煉，我們進(jìn)一步明確了“厚德、精業(yè)、求實(shí)、創(chuàng)新”的醫(yī)院院訓(xùn)是我院歷史文化傳承的精華所在，“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的辦院宗旨是新時期醫(yī)院精神的基礎(chǔ)要義，院歌、院徽充分體現(xiàn)了醫(yī)院“上善若水、厚德載醫(yī)”的價值觀。

二是從行為規(guī)范的養(yǎng)成入手，凸現(xiàn)中醫(yī)文化建設(shè)的品牌優(yōu)勢。我們通過修訂《員工手冊》，對能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色的診療行為、言語儀表、教學(xué)傳承、特定禮儀等方面的行為規(guī)范進(jìn)一步明確，努力將中醫(yī)藥文化融入醫(yī)院規(guī)章制度、工作規(guī)范管理中，不斷強(qiáng)化制度文化的內(nèi)在約束力，促進(jìn)醫(yī)院的整體行為和職工的個體行為始終遵循和體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三是從環(huán)境形象的出新入手，放大中醫(yī)文化建設(shè)的傳播效應(yīng)。堅持以硬件環(huán)境表達(dá)中醫(yī)藥文化。我院把中醫(yī)藥文化的品牌建設(shè)與發(fā)展作為弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)的重點(diǎn)，按照“兩館一廳一長廊，一窗一園一面墻，一柜一室一個堂，一山一亭一廣場，一石六圖一陰陽”的規(guī)劃理念，不斷加強(qiáng)中醫(yī)藥特色文化建設(shè)，全方位打造了中醫(yī)藥文化品牌。如：在廣場置有“太極陰陽圖”、刻有“醫(yī)乃仁術(shù)、大醫(yī)精誠”仿古字體的泰山原石、六副中醫(yī)典故地雕；在門診設(shè)有中國歷代十大名醫(yī)巨幅浮雕、中草藥標(biāo)本展示柜、自制制劑及膏方展示窗；建成了具有中醫(yī)藥文化代表意義的國醫(yī)堂、見證醫(yī)院發(fā)展歷史的文化長廊、由中草藥植物園、藥碾石雕、立體中藥文化區(qū)、仿古亭閣、人工景觀等功能區(qū)域組成中醫(yī)藥文化廣場，使醫(yī)院環(huán)境庭院化、公園化、自然化；堅持以軟件裝飾感悟中醫(yī)藥文化。我們以講風(fēng)格、塑特點(diǎn)、重視覺的原則，在診室、藥房、走廊、燈光等裝修中加入了傳統(tǒng)中醫(yī)元素，裝飾了蘊(yùn)含中醫(yī)藥特色的陳設(shè)、擺件、字畫、圖片，通過平面視覺效果營造了濃郁的中醫(yī)藥文化氛圍，塑造了具有中醫(yī)藥文化的特色建筑。如在國醫(yī)堂設(shè)計了開放式中醫(yī)藥歷史文化展區(qū)，在文化長廊裝飾了中藥臘葉標(biāo)本、在院內(nèi)設(shè)置了歷代名醫(yī)格言、中醫(yī)典故、中醫(yī)兒歌、中醫(yī)賦、中醫(yī)經(jīng)典論著等版面，開設(shè)了“中醫(yī)書法展區(qū)”等，讓人充分感受到祖國醫(yī)藥歷史悠久、博大精深和中華民族引以為榮的傳統(tǒng)文化氣息。堅持以健康宣教展示中醫(yī)藥文化。我們在門診、住院病區(qū)及候診區(qū)開辟了通俗易懂、形象直觀、科學(xué)實(shí)用的中醫(yī)藥知識科普專欄，科室簡介及特色療法介紹，通過展板、宣傳櫥窗、壁畫等宣傳和介紹中醫(yī)藥的基礎(chǔ)知識、養(yǎng)生保健方法以及中醫(yī)藥防治常見病、多發(fā)病的方法，普及“治未病”、“藥食同源”等與人們?nèi)粘Ｉ钏枷肓?xí)慣相關(guān)的知識、方法、觀念，塑造了以“六賦（國醫(yī)賦、國醫(yī)堂賦、中醫(yī)正骨賦、中醫(yī)康復(fù)賦、中華針灸賦、推拿代藥賦）、三頌（中華醫(yī)藥頌、中醫(yī)頌、中藥頌）、三百（百藥園、百醫(yī)園、百方園）、兩大（大醫(yī)精誠和大醫(yī)習(xí)業(yè)兩篇經(jīng)典中醫(yī)論著）”為主要內(nèi)容的科普宣傳體系。

（九）以未病先防、辯證施養(yǎng)為目標(biāo)，積極開展治未病工作近年來，我院按照“堅持預(yù)防為主、弘揚(yáng)中醫(yī)藥優(yōu)勢，構(gòu)建中醫(yī)特色預(yù)防保健體系”的思路，把滿足人民群眾對中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)的需求作為出發(fā)點(diǎn)，以繼承與創(chuàng)新為根本，以突出中醫(yī)藥特色為方向，以治未病為核心理念，不斷探索中醫(yī)藥預(yù)防保健領(lǐng)域新的服務(wù)模式和運(yùn)行機(jī)制，逐步形成了中醫(yī)藥特色明顯、技術(shù)適宜、形式多樣、服務(wù)規(guī)范的中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系。我院還被山東省衛(wèi)生廳確定為山東省中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)中心。

二是不斷創(chuàng)新、豐富和發(fā)展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)各個環(huán)節(jié)的技術(shù)方法及產(chǎn)品，并逐步完善服務(wù)技術(shù)體系。采取中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)護(hù)方法，大力開展了膏方、穴位貼敷、針灸、推拿、刮痧、拔罐、蠟療、中藥足浴、藥膳食療、養(yǎng)生等傳統(tǒng)療法服務(wù)。特別是我院“冬病夏治”的貼敷療法經(jīng)過10余年的不斷完善，通過對不同病種、不同人群、不同處方的篩選對比，以及在藥物炮制、制劑工藝、貼敷穴位、時間等方面不斷的改進(jìn)，已由最初單純的預(yù)防肺病發(fā)展為預(yù)防骨病、婦科病、脾胃病等多種疾病，成為我院開展中醫(yī)治未病的特色項(xiàng)目之一，該療法自開展以來，由于價格低廉、效果明顯，受到廣大患者的歡迎，平均每年服務(wù)患者近2萬人次；“冬令進(jìn)補(bǔ)”是我院治未病的又一特色品牌項(xiàng)目,我院結(jié)合四時養(yǎng)生的理論，積極發(fā)掘整理傳統(tǒng)技法方藥，不斷探索研究適用于各類人群的養(yǎng)生保健膏劑，目前研發(fā)有安神助眠膏、養(yǎng)顏美容膏等幾十種膏方。同時，我院還研發(fā)了適用于各類慢性病的自制制劑、食療藥膳；開展了催眠紓壓、催眠療愈等心理調(diào)適療法。在健康干預(yù)技術(shù)上堅持以實(shí)踐為核心，將成果服務(wù)于實(shí)踐，大大提高了治未病服務(wù)的技術(shù)水平。

（十）以堅持公益、服務(wù)百姓為根本，不斷增強(qiáng)綜合服務(wù)能力近年來，我院始終堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，重點(diǎn)圍繞完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理等方面的工作積極探索，積極參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項(xiàng)目，不斷推進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展。

為不斷提升醫(yī)院整體服務(wù)功能，我們按照“適度規(guī)模、合理布局、提高效率、持續(xù)發(fā)展”的原則，以滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求為出發(fā)點(diǎn)，科學(xué)配置醫(yī)院資源，不斷優(yōu)化增量配置，醫(yī)院臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力、每床建筑面積、設(shè)備與設(shè)施等均符合《三級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

為進(jìn)一步改善醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境，我們本著人性化、居家化、舒適化的原則，突出患者中心地位，在門診及病區(qū)配置了中央空調(diào)、24小時熱水器、機(jī)場化候診椅、走廊護(hù)欄、無障礙通道等設(shè)施，以滿足不同人群的使用要求。統(tǒng)一了門、急診、醫(yī)技部門及住院病區(qū)的標(biāo)識標(biāo)牌，在明確導(dǎo)向功能的同時，打造了一體化的視覺效果。充分尊重、保護(hù)患者隱私權(quán)，門診和各病區(qū)均配有保護(hù)患者隱私的屏風(fēng)或布簾。

為切實(shí)解決群眾看病難問題，我院常年執(zhí)行節(jié)假日門診制度，積極推進(jìn)了預(yù)約診療服務(wù)，并根據(jù)患者需求，不斷拓展預(yù)約途徑，擴(kuò)大預(yù)約范圍，確保服務(wù)高效和患者快捷就醫(yī)。進(jìn)一步優(yōu)化了患者出、入院、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院的服務(wù)流程，對急、危、重病人實(shí)行“先救治、后付費(fèi)”的診療模式。開設(shè)了急診綠色通道，設(shè)定專人進(jìn)行急診分診，實(shí)施首診負(fù)責(zé)制，使危急重癥患者得到及時救治；積極開展了與周邊診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診和免費(fèi)接診住院病人的服務(wù)。

認(rèn)真落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)，建立了以院長為第一責(zé)任人的應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)，積極開展了各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，多次參加大型公共衛(wèi)生事件的救援和防治工作，在應(yīng)急工作中取得突出的成績。在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，進(jìn)一步建立健全了手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度，定期對醫(yī)技部門相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容知曉率達(dá)100%。積極實(shí)施了醫(yī)療風(fēng)險事件的網(wǎng)絡(luò)上報，無瞞報、漏報、遲報現(xiàn)象。

（十一）以科技創(chuàng)新、科教互促為動力，統(tǒng)籌做好科研教學(xué)工作近年來，我院以創(chuàng)建山東中藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院為目標(biāo)，始終堅持臨床醫(yī)療與教學(xué)科研相互促進(jìn)、共同提高的工作思路，注重在改善各項(xiàng)教學(xué)設(shè)施和教學(xué)條件上下功夫，在山東中醫(yī)藥大學(xué)的支持下，不斷規(guī)范臨床教學(xué)管理，臨床教學(xué)質(zhì)量和管理水平進(jìn)一步提高，并于去年被山東省衛(wèi)生廳、教育廳確定為山東中藥大學(xué)非直屬附屬醫(yī)院。在做好山東中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生接收、管理工作的同時，還承擔(dān)了其他本?？圃盒ＥR床、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑等專業(yè)實(shí)習(xí)生的帶教任務(wù)。2010年以來，共接收全國各大院校臨床實(shí)習(xí)學(xué)生700余人。

積極開展了中醫(yī)藥特色診療技術(shù)與臨床科研工作，科研學(xué)術(shù)水平得到了切實(shí)提升。骨科作為國家“十二五”重點(diǎn)專科，為“股骨頸骨折”、“股骨頭壞死”、“顳頜關(guān)節(jié)炎”等重點(diǎn)病種全國協(xié)作組成員單位，參與制定了相關(guān)診療方案及驗(yàn)證方案；開展了衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展中心課題“高粘度骨水泥治療椎體壓縮性骨折臨床應(yīng)用研究”。婦產(chǎn)科、心病科、肺病科、腦病科均承擔(dān)著多項(xiàng)省、市級科研課題的研究工作，其中獲山東省中醫(yī)藥管理局計劃項(xiàng)目立項(xiàng)項(xiàng)目7項(xiàng)。進(jìn)一步完善了科研工作的競爭激勵機(jī)制,對科研成果進(jìn)行目標(biāo)管理。自2010年以來，累計發(fā)表sci文章1篇，省級以上核心期刊論文160篇，出版專著40部，獲市級以上科技進(jìn)步獎14項(xiàng)，獲專利29項(xiàng)，其中發(fā)明專利12項(xiàng)，實(shí)用新型專利17項(xiàng)。

（十二）以落實(shí)規(guī)范、加強(qiáng)管理為引領(lǐng)，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量我院高度重視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的管理，突出“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”的主題，建立健全了院長為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進(jìn)一步規(guī)范了全院的核心醫(yī)療制度，大力實(shí)施綜合目標(biāo)管理運(yùn)行機(jī)制，以目標(biāo)責(zé)任、科學(xué)管理、分級負(fù)責(zé)為原則，強(qiáng)化監(jiān)督約束機(jī)制，提高科學(xué)管理效能，完善獎懲分配制度，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

一是嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定分別對檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像等科室布局進(jìn)行合理設(shè)置，診斷與技術(shù)工作人員專業(yè)資質(zhì)均符合醫(yī)技科室建設(shè)與管理指南要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，各項(xiàng)工作均嚴(yán)格按照安全流程及標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行。對實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了生物安全分區(qū)避免交叉感染，成立了質(zhì)量與安全管理小組，按照質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作，保證了檢查報告的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。二是嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，落實(shí)了患者知情同意管理制度和程序。建立健全了重大手術(shù)報告審批制度、急診手術(shù)管理辦法，手術(shù)病人的抗菌藥物管理規(guī)定，有效降低了患者風(fēng)險，切實(shí)保障了各類手術(shù)的及時與安全。

三是嚴(yán)格麻醉治療管理，制定了麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，實(shí)行了患者麻醉前病情評估制度知情同意制度，設(shè)立了麻醉后復(fù)蘇室，有效防范了麻醉并發(fā)癥。建立了術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，逐步完善了麻醉科與輸血科的溝通機(jī)制。成立了科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查。

四是為不斷提高救治能力和技術(shù)水平，我院切實(shí)加強(qiáng)了重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)，不斷增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)功能?？剖也季帧⒃O(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合建設(shè)指南的基本要求。實(shí)行“危重程度評分”制，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率為95%，疾病嚴(yán)重程度評估率為100%。對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，成立了質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

五是制定了臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，輸血科具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，無非法自采、自供血液行為。定期開展臨床醫(yī)師輸血知識教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。認(rèn)真開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控和血液全程管理，全面落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，確保輸血安全。

六是不斷強(qiáng)化感染管理，全面提高防控水平。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，定期進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，大力實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，不斷豐富醫(yī)院感染監(jiān)測手段，在重癥醫(yī)學(xué)科等重點(diǎn)科室開展目標(biāo)性監(jiān)測，對手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析科等重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)了監(jiān)測力度，有效控制并降低了醫(yī)院感染風(fēng)險。

（十三）以深化改革、開拓創(chuàng)新為取向，不斷提高醫(yī)院管理水平一是嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目開展執(zhí)業(yè)，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍進(jìn)行診療活動，無超范圍執(zhí)業(yè)情況。所有從業(yè)人員全部具備上崗資格。

二是不斷強(qiáng)化信息化建設(shè)，提高現(xiàn)代化管理水平。我院以打造數(shù)字化醫(yī)院為目標(biāo)，把加快信息化建設(shè)作為提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力的重要手段，將信息化建設(shè)列入到醫(yī)院建設(shè)的總體發(fā)展規(guī)劃，逐步建立了以財務(wù)管理為基礎(chǔ)、以臨床應(yīng)用為主線、以質(zhì)量控制為核心的信息系統(tǒng)。近年來，投資近千萬元，添置、更換了機(jī)房服務(wù)器和存儲設(shè)備，更新、優(yōu)化了信息管理應(yīng)用系統(tǒng)，完成了包括醫(yī)生工作站、電子病歷、檢驗(yàn)（lis）系統(tǒng)以及藥庫管理、院長查詢等內(nèi)容的應(yīng)用軟件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接入，完成醫(yī)療保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、病人結(jié)算數(shù)據(jù)共享。

三是對醫(yī)院內(nèi)部價格進(jìn)行有效監(jiān)管，全面落實(shí)價格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。嚴(yán)格按照政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度。不斷加強(qiáng)財務(wù)部門的監(jiān)管職能，牢固樹立“合理預(yù)算，科學(xué)考評”的思想，定期召開預(yù)算分析會議，從而實(shí)現(xiàn)“少花錢，多辦事”的目標(biāo)。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，通過三級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展，我院的發(fā)展水平得到了全面提升，發(fā)展能級得到了全面提高，發(fā)展空間得到了全面拓展，發(fā)展后勁得到了全面增強(qiáng)，在破解發(fā)展難題、優(yōu)化發(fā)展路徑上實(shí)現(xiàn)了各項(xiàng)工作新突破。在肯定成績的同時，我們也將全面審視自身的差距和不足，以此次三級中醫(yī)醫(yī)院評審工作為契機(jī)，進(jìn)一步統(tǒng)一思想、搶抓機(jī)遇、積極作為，堅定不移地奮力推動醫(yī)院各項(xiàng)工作更好更快的發(fā)展。我相信，在國家中醫(yī)藥管理局和山東省中醫(yī)藥管理局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在諸位領(lǐng)導(dǎo)、專家的悉心幫助下，我們一定會以更加堅定的信心、更加務(wù)實(shí)的舉措，牢牢把握中醫(yī)辦院方向，繼續(xù)保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷完善內(nèi)部管理機(jī)制，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)水平，在新的機(jī)遇中再創(chuàng)新優(yōu)勢，為把我院建設(shè)成為具有鮮明中醫(yī)藥特色的新型三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，成為區(qū)域性中醫(yī)醫(yī)療保健中心，為中醫(yī)藥事業(yè)的健康快速發(fā)展做出更大、更突出的貢獻(xiàn)。

最后祝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家身體健康，心情愉快！謝謝大家！

醫(yī)院等級評審工作匯報篇十

三級甲等醫(yī)院（簡稱“三甲醫(yī)院”），是依照中國現(xiàn)行《醫(yī)院分級管理辦法》等的規(guī)定而劃分的醫(yī)院等級之一。三級甲等醫(yī)院是中國除國家特殊醫(yī)院以外的最高等級的醫(yī)院。是中國內(nèi)地對醫(yī)院實(shí)行“三級六等”的劃分等級中最高的一級?？己说闹饕?xiàng)目包括醫(yī)療服務(wù)與管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、技術(shù)水平與效率，民營醫(yī)院也可以參與等級評定。

三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教育、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院。

2/14。

3/14。

基本資質(zhì)。

基本條件。

三級甲等醫(yī)院標(biāo)識。

具體條件如下：

2．應(yīng)有基本的醫(yī)療設(shè)備，設(shè)立藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門；

3．應(yīng)有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護(hù)理和基本生活服務(wù)；4．應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配；5．應(yīng)有相應(yīng)的工作制度與規(guī)章制度；6．應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)院文化。

配備要求。

住院床位總數(shù)501張以上。

科室設(shè)置。

(一)臨床科室：至少設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復(fù)科、預(yù)防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設(shè)有藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)室、病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科、理療科(可與康復(fù)科合設(shè))、消毒供應(yīng)室、病案室、營養(yǎng)部和相應(yīng)的臨床功能檢查室。

(一)每床至少配備名衛(wèi)生技術(shù)人員；

4/14。

(二)每床至少配備名護(hù)士；

(三)各專業(yè)科室的主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上職稱；(四)臨床營養(yǎng)師不少于2人；(五)工程技術(shù)人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設(shè)備。

(一)基本設(shè)備：給氧裝置呼吸機(jī)、電動吸引器自動洗胃機(jī)、心電圖機(jī)心臟除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀多功能搶救床、萬能手術(shù)床無影燈、麻醉機(jī)麻醉監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀移動式x光機(jī)、x光機(jī)b超、多普勒成像儀動態(tài)心電圖機(jī)、腦電圖機(jī)腦血流圖機(jī)、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡十二指腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡、直腸鏡腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護(hù)儀、萬能產(chǎn)床胎兒監(jiān)護(hù)儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機(jī)牙鉆機(jī)、銀汞攪拌機(jī)顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計、酶標(biāo)分析儀尿分析儀、分析天平細(xì)胞自動篩選器、沖洗車電冰箱、恒溫箱離心機(jī)敷料柜、器械柜冷凍切片機(jī)、石蠟切片機(jī)高壓滅菌設(shè)備、蒸餾器紫外線燈、手套烘干上粉機(jī)洗衣機(jī)、沖洗工具下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風(fēng)降溫、烘干設(shè)備熱源監(jiān)測設(shè)備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。

(二)病房每床單元設(shè)備與二級綜合醫(yī)院相同；(三)有與開展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國家制定或認(rèn)可的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。

評審標(biāo)準(zhǔn)。

5/14。

話預(yù)約診療等，要求化驗(yàn)室檢查報告在24小時內(nèi)出結(jié)果，還要有收費(fèi)價格公示，提供費(fèi)用查詢，實(shí)行費(fèi)用清單制度。

一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

1．在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。承擔(dān)危急重癥和疑難病診治任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2．有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力，年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇十一

xxx擁有66年發(fā)展歷史，坐落于黑龍江北部中心城市北安市的城市中心，地處政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心地帶，交通便利，醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢突出，專業(yè)特色明顯，在市內(nèi)外享有較高的聲譽(yù)。醫(yī)院總占地面積22599平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積25027平方米。

醫(yī)院在職職工664人，專業(yè)技術(shù)人員557人，其中高級技術(shù)職稱172人，中級技術(shù)職稱109人，床位400余張。設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒、五官等二十個臨床科室，15個醫(yī)技科室。外科共設(shè)五個科室包括普外、腦外、胸科、燒傷、泌尿、骨科、肛腸等學(xué)科，其中胸外科、腦外科是我院重點(diǎn)科室之一，胸外科是黑河地區(qū)該專業(yè)龍頭科室，外科常規(guī)開展肺癌、腦外、食道癌等復(fù)雜手術(shù)，廣泛開展腹腔鏡、前列腺電切等介入手術(shù)。多項(xiàng)技術(shù)的開展和研發(fā)均獲得國家及省級科技進(jìn)步獎，開創(chuàng)了歷史先河，成為北安市及黑河地區(qū)醫(yī)療技術(shù)的領(lǐng)頭雁。內(nèi)科設(shè)有五個科室包括神經(jīng)內(nèi)科、心腦血管內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、傳染科及在黑河地區(qū)處于領(lǐng)先地位的急診科。我院影像科室技術(shù)實(shí)力在本市區(qū)位居首位，吸引了大量外院病人來我院檢查，整合了各方優(yōu)勢資源。

醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美，整潔。目前，現(xiàn)已發(fā)展成為一所集醫(yī)療、康復(fù)、

保健、預(yù)防、科研、教學(xué)為一體的綜合性二級甲等醫(yī)院。公共醫(yī)療改革試點(diǎn)醫(yī)院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院、新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助一站式即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院、農(nóng)墾北安管局醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院、鐵路職工醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院、公安定點(diǎn)醫(yī)院、黑河地區(qū)首家工傷康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)院，“120”急救中心設(shè)在我院，同時擔(dān)負(fù)著全市司法鑒定工作。

醫(yī)院擁有大型核磁共振成像系統(tǒng)、螺旋ct、高壓氧艙、德國貝朗血液透析機(jī)、日產(chǎn)全自動生化分析儀、數(shù)字x光機(jī)、數(shù)字多功能胃腸x光機(jī)、c型臂數(shù)字成像系統(tǒng)、彩超、經(jīng)顱多普勒、體外碎石機(jī)、電子胃鏡、歐美達(dá)麻醉機(jī)、運(yùn)動平板、24小時動態(tài)心電監(jiān)測系統(tǒng)等先進(jìn)設(shè)備百余臺，搶占醫(yī)療市場的制高點(diǎn)。全套電子內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、各種手術(shù)用硬鏡、介入治療設(shè)備、高壓氧艙等一批國內(nèi)外精密醫(yī)療設(shè)備，精良的醫(yī)療設(shè)備為提高臨床診治水平提供了重要的保證。

醫(yī)院由門診樓，病房樓，急救中心組成，住院樓設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、麻醉科、康復(fù)科等病區(qū)。醫(yī)院通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)信息化管理，所有病房均設(shè)有中央空調(diào)、獨(dú)立衛(wèi)生間，配備集中供氧、集中負(fù)壓吸引、自動對講呼叫等設(shè)施。

有國際水準(zhǔn)的最先進(jìn)的層流凈化手術(shù)室共六個6手術(shù)間，同時可開展胸、腦、腹、四肢、五官、婦科等高尖端手術(shù)。急診科是黑龍江北部地區(qū)最大的急診綜合科室，科室有獨(dú)立床位近30張，搶救設(shè)備齊全，實(shí)力雄厚，是我院“門神”級科室。我院擁有全區(qū)設(shè)備最先進(jìn)功能最完善的燒傷病房和血液病房，發(fā)熱門診、檢驗(yàn)科均按照國家級標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，為患者提供了方便、安全的就醫(yī)環(huán)境。

xxx領(lǐng)導(dǎo)班子帶領(lǐng)廣大職工勇于拼搏，銳意進(jìn)取實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的快速、穩(wěn)定、健康發(fā)展，以改革創(chuàng)新的精神腳，踏實(shí)地的工作作風(fēng)使社會效益和經(jīng)濟(jì)效益穩(wěn)步增長，年收入突破億元大關(guān)。醫(yī)院的各項(xiàng)事業(yè)蓬勃發(fā)展，碩果累累，成績斐然。

“以病人為中心，創(chuàng)建人民群眾最滿意醫(yī)院”是xxx始終堅持的辦院宗旨。醫(yī)院人正以執(zhí)著的醫(yī)志、高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)書寫著輝煌的歷史，為打造“國內(nèi)知名、省內(nèi)一流”醫(yī)院的目標(biāo)而努力奮斗！

根據(jù)黑龍江省衛(wèi)生計生委、黑龍江省公安廳、黑龍江省工信委《關(guān)于進(jìn)一步開展好衛(wèi)生計生行業(yè)信息安全等級保護(hù)工作的通知》醫(yī)院高度重視信息系統(tǒng)的信息安全保護(hù)工作，成立信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組，具體工作由網(wǎng)絡(luò)中心承擔(dān)，負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)等級保護(hù)工作，并開展相關(guān)科室的監(jiān)督指導(dǎo)，根據(jù)安排，醫(yī)院自成立信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組以來，就開展了信息系統(tǒng)安全等級保護(hù)基礎(chǔ)調(diào)查工作等相關(guān)工作，全面開展信息系統(tǒng)安全等級保護(hù)，同時組織培訓(xùn)等方式，不斷加強(qiáng)技術(shù)人員的培養(yǎng)，對網(wǎng)絡(luò)中心增加專業(yè)技術(shù)人員，強(qiáng)化信息安全保護(hù)能力。

為落實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)建設(shè)與管理，根據(jù)原衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生行業(yè)信息安全等級保護(hù)工作的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)辦發(fā)【20xx】85號）的文件要求，我們對醫(yī)院信息系統(tǒng)安全等級保護(hù)工作做出了具體的要求，根據(jù)等級保護(hù)要求，開展了信息安全制度的前期完善工作。陸續(xù)制定了《信息系統(tǒng)安全組織結(jié)構(gòu)及管理制度》《信息人員安全管理制度》《信息系統(tǒng)管理制度》《信息安全組織機(jī)構(gòu)設(shè)置》《信息安全組織機(jī)構(gòu)管理制度》《系統(tǒng)運(yùn)維管理制度》等制度及《物理安全技術(shù)措施建設(shè)》、《網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)措施建設(shè)》、《主機(jī)安全技術(shù)措施建設(shè)》、《應(yīng)用安全技術(shù)措施建設(shè)》、《數(shù)據(jù)安全技術(shù)措施建設(shè)》等措施。

目前，醫(yī)院已有his、院內(nèi)辦公網(wǎng)、農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、低保等多個內(nèi)部信息系統(tǒng)，根據(jù)等級保護(hù)的要求進(jìn)行了整改優(yōu)化，積極加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全環(huán)境建設(shè)，消除安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)。

在物理安全方面，嚴(yán)格管理機(jī)房人員進(jìn)出，消防設(shè)施完善，所有設(shè)備通過ups供電。關(guān)鍵網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和服務(wù)器做到有主有備，確保在發(fā)生物理故障時可以及時更換。機(jī)房做到防水、防火、防靜電處理，溫濕度控制在要求的溫濕度之間。

在網(wǎng)絡(luò)安全方面，我們嚴(yán)格按照內(nèi)、外網(wǎng)物理隔離的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并采用虛擬局域網(wǎng)技術(shù)，通過交換機(jī)端口的ip綁定，防止非法網(wǎng)絡(luò)接入；在網(wǎng)絡(luò)出口以及不同網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)邊界全面部署硬件防火墻，部署日志服務(wù)器，記錄并留存使用互聯(lián)網(wǎng)和內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)地址對應(yīng)關(guān)系；在醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)出口部署網(wǎng)絡(luò)行為管理系統(tǒng)，規(guī)范和記錄上網(wǎng)行為，合理控制不同應(yīng)用的網(wǎng)絡(luò)流量，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)帶寬動態(tài)分配，保障了信息系統(tǒng)正常應(yīng)用的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境。

在主機(jī)安全方面，終端計算機(jī)采用虎紋遠(yuǎn)程管理軟件，對終端進(jìn)行工作行為、上網(wǎng)行為等管理，重要的應(yīng)用系統(tǒng)安裝了計算機(jī)監(jiān)控與審計系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對主機(jī)的usb等外設(shè)接口的控制管理，采用key用戶名密碼等方式控制用戶登陸行為。

對于應(yīng)用安全，嚴(yán)格做好系統(tǒng)安全測試，配備了專門的漏洞掃描儀定期掃描應(yīng)用系統(tǒng)漏洞，并按測試結(jié)果做好安全修復(fù)和加固工作；安裝彩蝶arp檢測系統(tǒng)及局域網(wǎng)抓包工具，自部署起已多次成功。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇十二

評審專家分組評審流程：

1、綜合管理組。

2、醫(yī)療1組。

3、醫(yī)療2組。

4、護(hù)理感控組。

二、評審流程：

1、30%查閱資料，70%現(xiàn)場檢查。

2、開展個案追蹤、系統(tǒng)追蹤。

3、人員訪談（重點(diǎn)：科主任、護(hù)士長）。

4、現(xiàn)場檢查，包括病歷質(zhì)量、交接班內(nèi)容、?？圃\療指南急危重癥處置流程，?？萍夹g(shù)操作規(guī)范、手術(shù)安全核查內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容及患者十大安全目標(biāo)等。

二、迎接評審注意事項(xiàng)、策略：

1、通過宣傳欄、標(biāo)語、電子大屏等宣傳方式營造創(chuàng)建等級醫(yī)院氛圍。

2、全院職工儀容儀表整齊、簡潔、大方、干凈，文明禮貌用語。

3、科室主任、護(hù)士長及信息員全程陪同專家檢查。

4、任何人不得打斷專家點(diǎn)評。

5、積極現(xiàn)場整改。

6、有意向性引導(dǎo)專家進(jìn)行檢查。

7、科主任、護(hù)士長做好訪談準(zhǔn)備工作。

8、其他人員幫助補(bǔ)充。

三、臨床科室檢查內(nèi)容。

3.臨床路徑、單病種登記：入組率、符合率、臨床路徑效果評價表。

4.手術(shù)安全核查表的簽名：三次簽名應(yīng)有主次。

麻醉開始前---麻醉師為主。

手術(shù)開始前---手術(shù)醫(yī)師為主。

患者離開手術(shù)室前---手術(shù)室護(hù)士為主。

5.危急值定義、報告、處置流程、時限，范圍要動態(tài)管理，適當(dāng)加減。危急值報告單要具體到分鐘，加蓋危急值紅色印章。無論復(fù)查幾次只要是危急值必須每次都報告、記錄，危急值記錄要規(guī)范。

6.出院病人隨訪記錄、預(yù)約登記完成情況。出院病人隨訪：醫(yī)院隨訪，由行風(fēng)紀(jì)檢辦公室隨機(jī)抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)、患者滿意度等調(diào)查。科室隨訪，由科室抽查出院病人做相關(guān)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等調(diào)查，同時可以提供預(yù)約診療服務(wù)等。

7.7.非計劃重返入院（管理分析、討論）。

0.3qd）。

9.病案首頁填寫完整無漏項(xiàng)，（身份證號碼必須填寫）。

10.醫(yī)院內(nèi)會診單要詳細(xì)寫明。

11.授權(quán)委托書上委托人與受委托人必須一致，原受委托人不在時重新下委托書。

12.手術(shù)同意書中要有手術(shù)替代方案。

13..病程記錄要詳細(xì)，重要時間位點(diǎn)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的的病程要詳細(xì)、溝通記錄要詳細(xì)、重要輔助檢查要詳細(xì)分析、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及重要治療手段要詳細(xì)記錄。

14.不識字病人直接按手印，醫(yī)師注明xxxx手指印（如：李xx，右手大拇指手印）。

四、醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)掌握內(nèi)容：

（1）基本急救技能如：心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，急救設(shè)備使用培訓(xùn)；

（2）患者十大安全目標(biāo)及十五項(xiàng)核心制度；

（6）急診綠色通道患者處理流程；

（7）臨床科室加強(qiáng)處方、病歷書寫規(guī)范；科室加大病歷質(zhì)控力度，（重點(diǎn)是輸血病歷、死亡病歷、臨床路徑及單病種、非計劃二次手術(shù)、預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)病歷、超30天病歷、危重病歷），關(guān)注上級醫(yī)師查房記錄和病程記錄、出院小結(jié)和各種知情同意制度落實(shí)和醫(yī)患溝通記錄的落實(shí)（時間位點(diǎn)要高度關(guān)注）。

（11）手術(shù)科室重點(diǎn)：落實(shí)手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)風(fēng)險評估及院感風(fēng)險評估、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病情觀察、非計劃二次手術(shù)、手術(shù)知情同意書（特別是手術(shù)替代方案）、委托授權(quán)書、醫(yī)患溝通記錄、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施。（13）醫(yī)務(wù)人員掌握各科室疾病診療指南及技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)范使用（科室內(nèi)要統(tǒng)一、同病同治）。

（14）臨床醫(yī)生掌握抗菌藥物專項(xiàng)整治內(nèi)容（如：抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、微生物送檢率、抗菌藥物分級管理制度、術(shù)前預(yù)防用藥及特殊類抗菌藥物的申請、審批，激素的管理等），杜絕超說明書用藥。

（16）醫(yī)技人員每月一次大型設(shè)備陽性率分析結(jié)果。（17）醫(yī)療廢物處置流程。

五、病歷檢查。

選擇20份歸檔病歷，涵蓋：疑難危重病歷、死亡病歷、輸血病歷、臨床路徑、單病種病歷、非計劃再次手術(shù)病歷、住院超30天病歷等。

1、手術(shù)患者病歷：部位標(biāo)識、手術(shù)安全核查、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后2小時必須有病程記錄、手術(shù)授權(quán)委托書、術(shù)后醫(yī)囑要詳細(xì)寫明觀察項(xiàng)目及注意事項(xiàng)，手術(shù)同意書中要有替代方案并交代可能發(fā)生的并發(fā)癥。

2、輸血患者病歷：（1）要有輸血前評估、輸血后評價、輸血病程記錄、無指征輸血要特別注明；（2）輸血同意書每次輸血必須簽；（3）輸血前檢查必須做（4）要及時填寫不良反應(yīng)回報單。

3、非計劃再次手術(shù)的，填報非計劃再次手術(shù)上報表，必須。

有科室或醫(yī)務(wù)部對原因的分析、討論、評價，明確是否為醫(yī)源性或非醫(yī)源性所導(dǎo)致，做好總結(jié)及下一步整改措施等，分析原因及內(nèi)容不附在病歷中，非計劃二次手術(shù)患者，必須上報醫(yī)療安全（不良）事件、再次簽手術(shù)知情同意書。

4、住院超30天的患者，科室必須有大查房記錄或階段小結(jié)，全科查房記錄及討論（分析客觀原因），評價分析表上交（分析主觀原因）。

5、死亡病歷必須有（1）搶救記錄（2）死亡討論（另立專頁）（3）死亡記錄（4）死亡證明（死亡證明必須蓋醫(yī)務(wù)部章）（5）尸檢建議書，死亡原因不能填寫：xx呼吸循環(huán)衰竭，要填寫導(dǎo)致患者死亡的診斷，如感染中毒性休克、急性壞死性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死等。

4、臨床路徑、單病種病歷管理。

六、新生兒科、icu建設(shè)。

1、流程布局要按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置。

2、要有相關(guān)科室制度、崗位職責(zé)，發(fā)展規(guī)劃等。

3、設(shè)備配置：無創(chuàng)呼吸機(jī)等。

4、科室發(fā)展規(guī)劃和人才培養(yǎng)規(guī)劃。

七、要求臨床科室使用各類知情同意書。

八、科主任、護(hù)士長科室管理工作要點(diǎn)。

（1）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)：每月統(tǒng)計并進(jìn)行分析，在科室質(zhì)量與安全小組活動記錄本中詳細(xì)記錄（醫(yī)護(hù)一起），對存在問題進(jìn)行分析，并制定出整改措施，落到實(shí)處。

（2）科室各種登記本要每月進(jìn)行檢查，督促醫(yī)師及時記錄。（3）認(rèn)真組織科室內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)要有簽到、照片。

（4）科主任要掌握科室內(nèi)重點(diǎn)病人，并認(rèn)真組織查房。（5）組織好科室內(nèi)例會，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)醫(yī)院會議精神，將工作落到實(shí)處。

（6）科室內(nèi)制定出內(nèi)部管理辦法，規(guī)范科室內(nèi)管理。（7）及時上報工作質(zhì)控數(shù)據(jù)。

（8）加強(qiáng)科室內(nèi)診療指南的培訓(xùn)，以指南為準(zhǔn)，規(guī)范科室內(nèi)疾病的治療。

（9）與護(hù)士長一起做好科室內(nèi)安全隱患的排查并做好記。

錄。

（10）與護(hù)士長一起做好科室內(nèi)感染控制工作，并做好感控工作記錄。

八、各職能部門。

1.定期對相關(guān)部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行質(zhì)控分析，提出整改。

2.對醫(yī)療技術(shù)實(shí)行動態(tài)管理（分級、準(zhǔn)入、終止）、分級分類管理。

3.建立醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，進(jìn)行應(yīng)用追蹤管理。

4.做好各類醫(yī)療技術(shù)的相應(yīng)授權(quán)，要有培訓(xùn)、有考核、有授權(quán)（包括：所有輔助檢查、有創(chuàng)診療技術(shù)開展，各類醫(yī)療技術(shù)、抗菌藥物、毒麻藥品使用等）。

5.醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員、有資質(zhì)進(jìn)修人員或臨時到我院依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，必須有我院的審核、授權(quán)、備案。

九、總務(wù)科。

1、加強(qiáng)院內(nèi)設(shè)備、水電、消防、安保等日常巡查，并做好記錄。

2、監(jiān)控區(qū)域警示標(biāo)示張貼。

3、應(yīng)急儲備物資存放、管理等。

滄源縣人民醫(yī)院2013年10月15日。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇十三

2014年11月22日，是一個特殊的日子，會銘記在每一位中心醫(yī)院職工的心中，四年時間的努力，為的就是這一刻，當(dāng)評審專家用洪亮的聲音宣布：“xx醫(yī)院三甲醫(yī)院等級評審復(fù)審?fù)ㄟ^”時，頓時響起了如雷般的掌聲，經(jīng)久不息，高興，激動，淚水，委屈都凝聚在了這一刻，四年，說長很長，但是對于我們經(jīng)歷過這場戰(zhàn)爭的人來說，卻是轉(zhuǎn)瞬即逝。

四年前，醫(yī)院提出了要進(jìn)行三甲醫(yī)院等級評審，就像是一個“發(fā)令槍”，隨之院領(lǐng)導(dǎo)，等級評審辦公室?guī)ьI(lǐng)我們進(jìn)行了一次長跑。我作為科主任，帶領(lǐng)我的科室團(tuán)隊(duì)緊跟醫(yī)院的步伐，一步不落，對于每一次的醫(yī)院通知都認(rèn)真執(zhí)行，認(rèn)真整改。通過這次三甲醫(yī)院等級評審我們學(xué)到了很多，使我們不論從管理到業(yè)務(wù)都有了很大的提高。2014年3月我們醫(yī)院進(jìn)行了三甲醫(yī)院等級醫(yī)院評審的初審，在專業(yè)組的評審中，評審專家給我們提出了很多寶貴的意見和建議，如1：超聲科需配備一名護(hù)士2：病例隨訪的例數(shù)相對不足3：緊急意外搶救培訓(xùn)不足等問題，通過8個月時間我們認(rèn)真進(jìn)行了整改，都達(dá)到了要求。在復(fù)審中，專家查看了科室資料，走訪了現(xiàn)場，都很滿意，較初審大有改觀，但是提出了影像檢查未能實(shí)現(xiàn)一人唯一編碼，超聲科專業(yè)分組不合理，職稱相對較低等問題。我們會進(jìn)一步加強(qiáng)整改。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查組在初審和復(fù)審都到了我么科室，對我們科室的提問都表示滿意。在等級評審的工作中，超聲科參照等級評審標(biāo)準(zhǔn)，一條一條整改，一條一條達(dá)標(biāo)，從中受益匪淺。

1：超聲科每月進(jìn)行科室質(zhì)量與安全會議，進(jìn)行了6個質(zhì)控指標(biāo)的監(jiān)測，每月進(jìn)行檢查，討論，整改，反饋，通過這個形式加大了超聲報告質(zhì)量的監(jiān)管，不斷的提高報告質(zhì)量。同時還運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行問題的分析，進(jìn)行整改。

2：每人每月至少5份的病例隨訪，定期召開疑難病例討論會，由副主任醫(yī)師以上人員主持，大家各抒己見，分析討論，使業(yè)務(wù)水平不斷的提高。

3：完善了各種緊急意外預(yù)案和流程，并定期進(jìn)行培訓(xùn)，對于各種突發(fā)事件大家都行及時有效的處理。

4：完善和修訂超聲科各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)了管理。

5：加強(qiáng)了設(shè)備管理，各種設(shè)備標(biāo)識清楚，定期進(jìn)行設(shè)備巡檢，每個設(shè)備配有設(shè)備運(yùn)行記錄本和維修本，定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)。6：規(guī)范了診療常規(guī)，減少差錯事故的發(fā)生。

7：增強(qiáng)了手衛(wèi)生的意識，加強(qiáng)了感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。8：還有對于不良事件的上報，人員替代的程序都有了規(guī)范。三甲醫(yī)院等級評審教會了我們很多東西，使我們累并快樂著，在以后的工作中，我們會一直這樣堅持下去，使我們無論是管理還是專業(yè)技術(shù)都會不斷的提升，能更好的為患者服務(wù)，使xx醫(yī)院的明天更美好！

醫(yī)院等級評審工作匯報篇十四

各科室：

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審管理辦法》，制定《長廣醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院等級評審工作方案》。并于2012年1月5日起正式啟動創(chuàng)建二級乙等醫(yī)院等級評審工作。

一、指導(dǎo)思想。

以醫(yī)院等級評審為契機(jī)，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

二、總體要求。

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標(biāo)，要把評審工作作為上半年工作重點(diǎn)來抓?？浦魅巫鳛榈谝回?zé)任人，要嚴(yán)格按照具體目標(biāo)和要求，精心安排，采取得力措施，認(rèn)真抓好落實(shí)。

（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。

（三）重視軟件，務(wù)求實(shí)效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實(shí)地，嚴(yán)防“浮夸、弄虛作假、形式主義、臨時突擊”等問題的出現(xiàn)。針對未能按時間要求保質(zhì)保量完成計劃的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時對此次評審工作中完成好的給予通報表揚(yáng)及獎勵。通過全院職工的共同努力，使醫(yī)院綜合實(shí)力得到進(jìn)一步提升。

三、實(shí)施步驟。

（一）動員部署階段（2012年1月）：完成評審的準(zhǔn)備動員、啟動工作。

1．成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)評審實(shí)施方案，對評審工作進(jìn)行全面部署。

2．召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高潮。認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標(biāo)準(zhǔn)，全面掌握評審內(nèi)容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實(shí)到崗位和個人。

3．結(jié)合《浙江省綜合性醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，各工作小組初步分解目標(biāo)，自查找出差距，由醫(yī)院評審辦匯總整理，對照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》將評審項(xiàng)目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責(zé)任人，確保計劃工作按時保質(zhì)完成。

（二）組織實(shí)施階段（2011年2月至3月）：對照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》全面開展自查，逐項(xiàng)進(jìn)行整改。

1．分別召開臨床醫(yī)療等六個創(chuàng)建工作小組成員專題會議會議，研究布置等級創(chuàng)建相關(guān)工作。

2．各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，制定實(shí)施計劃，完成具體任務(wù)。

3．評審領(lǐng)導(dǎo)小組每半個月召開例會，通報工作進(jìn)度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點(diǎn)，同時進(jìn)行階段工作評價及督促。

4．各工作組按照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，布置相關(guān)科室部門逐項(xiàng)進(jìn)行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，同時完成等級評審各項(xiàng)文字資料的準(zhǔn)備工作。（2011年3月15日前）。

5．醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室按照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，對全院前兩個階段工作進(jìn)行全面檢查和驗(yàn)收。（2011年3月16日至31日）。

6．各工作組根據(jù)檢查反饋意見進(jìn)行全面整改。

（三）持續(xù)改進(jìn)階段（2011年4月1日至15日）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補(bǔ)缺、持續(xù)改進(jìn)。

l．各工作小組按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省級評委評審方式，分六個專業(yè)組（按《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》分類）進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗(yàn)收。

3．根據(jù)自查考評驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4．醫(yī)院評審辦公室收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

（四）迎接評審階段（2011年4月下旬）：精心準(zhǔn)備，全力沖刺，迎接市評審委考核評審。

1．對沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時間。

2．全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市衛(wèi)生評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

3．安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員（迎評方案另行制定）。

四、工作重點(diǎn)要求。

（一）醫(yī)院服務(wù)與管理。

認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，建立健全醫(yī)院各項(xiàng)管理制度。加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。不斷改善就醫(yī)環(huán)境。強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)管理，增加醫(yī)療收費(fèi)合理性和透明度。尊重病人權(quán)利，為病人提供就醫(yī)方便。

重點(diǎn)要求：

1．嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》要求，強(qiáng)化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準(zhǔn)入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項(xiàng)法律、法規(guī)及規(guī)章制度。

2．健全院、科兩級管理責(zé)任制，完善績效管理，落實(shí)獎懲制度。加強(qiáng)管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。

3．醫(yī)院人力資源配置合理。加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，要有計劃、有措施、有落實(shí)。

4．醫(yī)療管理職能部門加強(qiáng)質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

5．健全科教管理組織制度，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科專科建設(shè)。

6．能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用的績效信息，建立和完善采用pdca和品管圈方法開展的自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理機(jī)制。

7．財務(wù)、審計、物資管理等各項(xiàng)管理制度健全。嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)價格管理，嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策。

8．設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。

9．完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識培訓(xùn)和演練。

10．加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。

11．進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。

12．充分尊重和維護(hù)患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實(shí)到位。

13．優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強(qiáng)門診醫(yī)師出診紀(jì)律管理，設(shè)立多項(xiàng)便民措施，縮短患者就診等候時間。

14．提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報告的時間。

15．合理控制費(fèi)用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強(qiáng)對藥品使用和均次費(fèi)用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標(biāo)符合要求。

16．健全完善患者投訴處理機(jī)制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題，是不斷完善和持續(xù)改進(jìn)的過程。首先應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院核心競爭力。

重點(diǎn)要求：

1．完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。

2．質(zhì)量控制方案切實(shí)可行。其包括：控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。

3．嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)各項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。

4．執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識和基本技術(shù)操作。強(qiáng)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。

5．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

6．建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。門診、急診醫(yī)療布局合理。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，危重病人搶救成功率、復(fù)蘇成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。

7．臨床科室實(shí)行院、科兩級病歷質(zhì)量管理，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

8．制定符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程和管理制度，開展項(xiàng)目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》，檢驗(yàn)報告及時、規(guī)范、準(zhǔn)確。建立并實(shí)施“危急值”管理制度。9．強(qiáng)血液管理，落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識培訓(xùn)，促進(jìn)合理用血，積極開展自體輸血。

10．加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準(zhǔn)確、及時、規(guī)范，符合上級行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

11．嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認(rèn)真執(zhí)行處方點(diǎn)評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。

12．加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、消毒供應(yīng)室等。強(qiáng)化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

13．完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

14．加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范“溫馨病房”建設(shè)。正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

15．制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

16．加強(qiáng)對放射科、檢驗(yàn)科、藥庫、配電室、電梯、鍋爐等重點(diǎn)部門的安全管理。

（三）技術(shù)水平與效率：技術(shù)水平是醫(yī)院診療水平的直接體現(xiàn)，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。

重點(diǎn)要求：

1．各臨床科室完成評審前2年內(nèi)的技術(shù)病歷準(zhǔn)備，完成評審前1年內(nèi)的病歷質(zhì)量準(zhǔn)備，必須達(dá)到甲級病歷質(zhì)量。

2．自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項(xiàng)目。重點(diǎn)評價三級查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。重點(diǎn)在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項(xiàng)目的適宜性（如生化檢驗(yàn)，超聲，ct，有創(chuàng)診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經(jīng)濟(jì)四原則）。

3．醫(yī)技科室完成評審要求的各項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的資料準(zhǔn)備。

五、工作目標(biāo)。

對照《等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，通過分階段、抓重點(diǎn)、層層落實(shí)、逐項(xiàng)整改，確保按期、按要求完成二級乙等綜合性醫(yī)院評審目標(biāo)。

醫(yī)院等級評審對促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展具有十分重要的意義和作用。一方面，評審將是對醫(yī)院基本情況的綜合檢驗(yàn)，能進(jìn)一步理順各種關(guān)系，明確辦院方向，為醫(yī)院持續(xù)、健康、快速發(fā)展打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。另一方面，評審是進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促進(jìn)醫(yī)院豐富內(nèi)涵建設(shè)，提高管理決策科學(xué)化、規(guī)范化水平，增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。同時，評審也是進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的需要，能促使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)新的飛躍，從而更好的滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。

全院廣大干部職工要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，振奮精神，凝聚力量，以迎評為契機(jī)，全面提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、科研教學(xué)水平、管理服務(wù)能力。雖然時間緊，任務(wù)重，壓力大，但是能否交出一份讓各方滿意的答卷，是擺在我們每個職工面前的考題。迎評工作要做到人人是主角、個個有分工，把責(zé)任承擔(dān)起來，把壓力傳遞下去，變壓力為動力，舉全院之力量，出實(shí)際之成效，促長遠(yuǎn)之發(fā)展。

附件：

1、《關(guān)于調(diào)整醫(yī)院等級創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員組成的通知》。

2、《關(guān)于成立醫(yī)院等級創(chuàng)建工作小組及任務(wù)分解的通知》。

浙江長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院。

二0一二年一月五日。

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作需要，經(jīng)研究，對醫(yī)院等級創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后人員組成如下：

組長：倪明亮。

副組長：莫小平陶偉。

職責(zé)：負(fù)責(zé)全院評審工作的部署及整體協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查與評價，定期或不定期召開評審領(lǐng)導(dǎo)小組會議。

下設(shè)辦公室，主任：陶偉。

辦公室工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院等級評審工作的督促、落實(shí)，掌握工作進(jìn)度并及時向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。

浙江長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院。

二0一二年一月五日。

各科室：

成員：朱勤方愛良唐巧琳汪勇銓職責(zé)：

具體負(fù)責(zé)等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

一類指標(biāo)；二類指標(biāo)：

一、綜合管理：

第：

（一）、規(guī)模與資源。

（三）、能力與效率。

（四）、科研與教學(xué)。

（五）、行政管理。

（六）、改革與創(chuàng)新。

三類指標(biāo)：

一、醫(yī)院服務(wù)管理。

第二組：臨床醫(yī)療組組長：溫磊。

副組長：李青杜姝雯成員：各臨床科室主任。職責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全。

第：

（一）、（三）、（八）。

三、技術(shù)水平三類指標(biāo)：

二、患者安全目標(biāo)。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

第：

（一）——。

（十四）、（二十一）、（二十七）第三組：護(hù)理組組長：馮君副組長：葛超群成員：各科護(hù)士長職責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全第：

（二）三類指標(biāo)：

三、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

第四組：防保組組長：曾建萍副組長：蔣亞娟。

成員：程云祥陸衛(wèi)燕胡志花王承燕職責(zé)：具體負(fù)責(zé)等級評審標(biāo)準(zhǔn)中以下相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

一、綜合管理：

第：

（二）功能與任務(wù)。

第五組：醫(yī)技組組長：陳曠明。

副組長：李斌何芳芳。

成員：金愛民徐偉明張亞旻周永水王麗萍潘素文。

方圓徐亮。

職責(zé)：具體負(fù)責(zé)放射、檢驗(yàn)、輸血質(zhì)量、超聲、藥事等醫(yī)技管理相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全：

第：

（四）、（五）、（六）、（九）三類指標(biāo)：

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：

第：

（十五）、（十六）、（十八）、（十九）、（二十）、（二十六）。

第六組：綜合管理組組長：周永紅。

副組長：何建明張帆。

成員：趙慶九汪勇銓陶方明張廣陳旭東冉慶學(xué)。

林冬英黃艷芬。

職責(zé)：具體負(fù)責(zé)應(yīng)急、科研教育、信息網(wǎng)絡(luò)、病案圖書、財務(wù)、價格、后勤保障、醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)內(nèi)容持續(xù)改進(jìn)和臺賬材料整理。

二類指標(biāo)：

二、質(zhì)量安全：第：

（十）三類指標(biāo)：

五、綜合管理第：

（一）——。

（七）。

浙江長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院。

二0一二年一月五日。

醫(yī)院等級評審工作匯報篇十五

1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調(diào)查、查看現(xiàn)場、訪談等方式進(jìn)行。

2、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計29個條款，其中3個核心條款，評審內(nèi)容涉及臨床、醫(yī)技、行政后勤全部科室和部門。

3、院感評審涉及重點(diǎn)部門。評審專家組對口腔科、手術(shù)室、介入室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)室、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、病理室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診、感染辦、感染小區(qū)和傳染科病房、設(shè)備科以及醫(yī)務(wù)科對傳染病管理等18個重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行了現(xiàn)場評審。

4、評審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件共計39個，涉及全體人員知曉的內(nèi)容共36項(xiàng)，對30人進(jìn)行了現(xiàn)場訪談，訪談相關(guān)人員了解評審要求與目標(biāo)的知曉程度。對42人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個案追蹤。

5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報的全部b條款和11個a級條款全部順利通過，一次性達(dá)標(biāo)。通過對醫(yī)院感染管理工作的評價，體現(xiàn)了我院對醫(yī)院感染管理工作的重視，和對醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)及監(jiān)管力度。

二、院感主要工作有以下幾方面。

1、組織管理及制度建設(shè)方面。在分級評審準(zhǔn)備階段，各科室主任、護(hù)士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價標(biāo)準(zhǔn)和評價要素進(jìn)行充分解讀，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習(xí)評審條款，并熟練掌握評價標(biāo)準(zhǔn)與方法，發(fā)動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎(chǔ)。

2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合實(shí)際制定健全了本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案，并建立質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內(nèi)一科的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進(jìn)行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理，共梳理39項(xiàng)。修訂完成醫(yī)院感染管理制度53項(xiàng)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度23項(xiàng)、各級各類人員、各部門職責(zé)19項(xiàng)、感染管理操作規(guī)程7項(xiàng)、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項(xiàng)、感染管理流程12項(xiàng)。

3、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實(shí)的問題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理，上報，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項(xiàng)目中需改進(jìn)的項(xiàng)目及時采取了改進(jìn)措施，達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如：對介入室、產(chǎn)科病房、感染疾病科等重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項(xiàng)。

4、對部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術(shù)室、臨床科室護(hù)理間的改建提出改建意見。指導(dǎo)icu室、急診科輸液室、清創(chuàng)間、狂犬病處置室、血透室、產(chǎn)一產(chǎn)房、產(chǎn)二產(chǎn)房室內(nèi)布局進(jìn)行改建，對口腔修復(fù)門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

5、各科主任、護(hù)士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點(diǎn)加強(qiáng)了對使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系相關(guān)感染進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。對手術(shù)切口等相關(guān)危險因素及時評估，對潛在的風(fēng)險環(huán)節(jié)及時采取有效控制措施。

6、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類，規(guī)范了醫(yī)療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時間，做到了醫(yī)療廢物及時清運(yùn)，杜絕了包裝后的醫(yī)療廢物袋隨意放置在地上的現(xiàn)象。

7、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了全院演練，手術(shù)室、供應(yīng)室、透析室、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、急診科、感染科等重點(diǎn)科室，根據(jù)各科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。

8、院科兩級進(jìn)行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監(jiān)控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實(shí)情況進(jìn)行自查自評。自評結(jié)果分abcd四檔。并堅持邊評邊改的原則，對自評中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實(shí)整改。

三、

工作亮點(diǎn)。

1、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)到位。感染辦按照醫(yī)院評審計劃及進(jìn)度，積極組織院感教育與培訓(xùn)，先后編寫了院感知識百問及《應(yīng)知應(yīng)會手冊》，各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，積極組織科室人員參加醫(yī)院的考試考核，通過學(xué)習(xí)，提高了全體員工對院感重要性的認(rèn)識及落實(shí)院感措施的自覺性。將注重手衛(wèi)生列入患者安全十大目標(biāo)之一，體現(xiàn)了院科兩級重視院感管理。在醫(yī)院組織的院感知識考核中，麻醉科、產(chǎn)一產(chǎn)房、普外二科等科室的醫(yī)護(hù)人員都取得了好成績。

2、手衛(wèi)生設(shè)施配置齊全，手衛(wèi)生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質(zhì)控小組加強(qiáng)對手衛(wèi)生知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對洗手正確率進(jìn)行監(jiān)督檢查、總結(jié)反饋，提出改進(jìn)措施，特別是門診辦護(hù)士長、麻醉科護(hù)士長對分管范圍內(nèi)工作人員的手衛(wèi)生實(shí)施有效監(jiān)督檢查與指導(dǎo)，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫(yī)院感染的發(fā)生。

4、重點(diǎn)科室管理到位。本次評審中，除臨床科室外，醫(yī)院感染共涉及到16個重點(diǎn)科室，科主任護(hù)士長都高度重視，對條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。

特別是小兒二科的主任，為加強(qiáng)對新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到xx、xx等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗(yàn)及我院實(shí)際，對新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨(dú)立的新生兒監(jiān)護(hù)室，其消毒隔離措施落實(shí)到位。使我院對新生兒管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍。

口腔科的xxxx主任，在對條款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，先后自行聯(lián)系到xx、xx、xx附院等醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)并與實(shí)際相結(jié)合，加強(qiáng)院感質(zhì)控，職業(yè)防護(hù)工作落實(shí)到位，受到了評審專家的充分肯定。

供應(yīng)室護(hù)士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強(qiáng)了對外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。

微生物實(shí)驗(yàn)室的工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準(zhǔn)確及時。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實(shí)施有效監(jiān)測。

總務(wù)科根據(jù)評審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對污水處理設(shè)施及時進(jìn)行更換，同時加強(qiáng)了對排放污水的監(jiān)測，使各項(xiàng)指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。

對照存在的問題，組織院感考核小組，對全院各科室進(jìn)行了全面監(jiān)督檢查，將檢查中存在的問題及時反饋給各科室，并進(jìn)行分類梳理，查找原因，提出改進(jìn)措施并持續(xù)改進(jìn)。

通過落實(shí)整改措施，彌補(bǔ)和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程、規(guī)范要求進(jìn)行院感質(zhì)量控制管理，為今后確保醫(yī)療安全打下堅定基礎(chǔ)。

在今后的院感管理中，要以醫(yī)院評審為契機(jī)，以醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求的長效機(jī)制為重點(diǎn)，鞏固已經(jīng)。

2013.11.15。

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