最新中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單(五篇)

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中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單篇一

第一部分 第一章

1.1、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃，要有紅頭文件、會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、措施最少落實(shí)2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化。

1.2、1.2.1制度3年工作計(jì)劃，要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的1.2.2工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料，可以體現(xiàn)在工作計(jì)劃中、要有資金投入，有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等。1.2.31.2.4，包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等，定期至少每年一次，進(jìn)行考核、分析。1.3、1.3.1核制度并實(shí)施、要求大家知曉。★1.3.2相關(guān)指標(biāo)

1.3.3核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中，有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財(cái)務(wù)原始記錄。1.4、1.4.1員培訓(xùn)記錄、簽到等。1.4.2★1.4.32012〕111.4.41.4.5

★2.1，制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。

4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。2.2.12.2.22.2.、學(xué)科、并組織實(shí)施。確定的人選要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度。2.2.42.3、2.3.132011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核，內(nèi)容以中醫(yī)為主、2.3.2，市里未開展、我院自行培訓(xùn)，有培訓(xùn)檔

2.3.32.3.42.3.52.3.6第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。

100%

3.2.1、門急診、病房符合要求，醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。3.2.2事檔案。3.2.3價(jià)格等。3.2.43.2.53.2.63.3、★3.3.13種診療方案，必須是科室前五位的疾病，本

5，掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、，主要看人，5份討論病例。

包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)。3.3.23.3.33.3.43.3.，3，優(yōu)化診療方案。

1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。3.4、3.4.1

2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析、查病

歷。3.4.23.4.33.5、3.5.1---3體現(xiàn)理法方藥一致。

3.5.4---5處方書寫符合規(guī)范，抽查近一年20張門診處方。3.6、3.6.13.6.2---

3，抽查近1年10份歸檔病歷。，握臨床路徑提問。，入院記錄四診完整、首程、病程記錄抽查近1年20張中成藥處方。3.7考核3名醫(yī)師、科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名。3.8、建立設(shè)備清單，中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類、設(shè)備必須使用。3.9、3.9.1目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等?！?.9.23.9.310%，報(bào)表、門診日志。

50%，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。

40種，制作掛牌、要有項(xiàng)3.10、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。

★3.10.2門診處方中、中藥、飲片、中成藥、醫(yī)院制劑，處方比例≥60%料、抽查處方。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%料、抽查處方。

30%。查上統(tǒng)計(jì)資

第四章

4.1、4.1.1確定重點(diǎn)?？?，現(xiàn)有骨傷科，要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個(gè)，不少于30 4.1.24.1.34.1.44.1.54.1.6

70%，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職、文件。100%，查10份運(yùn)行病歷或門診病歷。60%，優(yōu)勢病種達(dá)70%。，30張。

4.1.7: 專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出

4.2、4.2.14.2.24.2.3措施，可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中。抽查24.2.4效突出，居本?？剖罩尾》N前列。4.3、4.3.13種診療方案，必須是科室前五位的疾病，包含，中醫(yī)臨床療

中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)。4.3.★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查34.3.4，對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)

臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價(jià)，4.4、4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料。

4.5制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少25.1

xx科中藥制劑研究計(jì)劃》。，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度。設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度。設(shè)立中成藥調(diào)劑室，建立中成藥調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫，建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。設(shè)立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室大于80平米，中成藥調(diào)劑室大于40平米。5.2.4 中藥房設(shè)備合格。

5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì) 5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記。

5.3.1 片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄。5.3.25.3.35.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。5.3.5復(fù)核簽字。

5.4 使用小包裝中藥飲片。大于300

5.5.1 建立《煎藥室工作制度》，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程。5.5.5 建立煎藥室操作記錄。5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度 5.7.1建立委托加工，準(zhǔn)備委托加工批件。

5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄。5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告

5.8.3 建立《中藥處方評價(jià)制度》和《中藥處方評價(jià)記錄》定期發(fā)布。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》 6-7第八章

8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃。8.1.2

8.2、8.2.1風(fēng)險(xiǎn)評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域。8.2.28.2.3

43像等演示設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.18.4.2第二部分 第一章

一、醫(yī)院設(shè)置 1.1.1、1.1.1.11.1.1.21.1.1.3、流程合理、選擇在哪。，可以是電子版。，有表格、記錄。，中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)。

5項(xiàng)。，如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等。

益項(xiàng)目，如捐款、扶貧、義診等。

二、醫(yī)院服務(wù)

★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)

1.2.1、1.2.1.1和管理措施。1.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。1.2.5三、應(yīng)急管理 1.3.11.3.21.3.2.2

3年統(tǒng)計(jì)資料。

無傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整。

1.3.2.1作流程圖、各種突發(fā)事件流程。1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、臨床醫(yī)學(xué)教育 1.4.1師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證。1.4.21.4.31.4.4件、設(shè)施。1.4.5設(shè)施。

第二章 患者安全 2.12.1.1可。★2.1.22.1.3。

。

證、病歷號等均。

2.1.42.2、2.2.1場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士。2.2.22位醫(yī)生2.3、2.3.2.3.25項(xiàng)處理記錄。

2.3.32名醫(yī)師。

2.4、2.4.12.4.2

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 3.11一責(zé)任人。3.1.23.1.3二、醫(yī)療技術(shù)管理 3.2.1錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。

22級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文件，院長、科主任為第，各委員會(huì)要開展工作。

3.2.2報(bào)批。3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。

40203.3.1.13.3.1.1.3提供24檢項(xiàng)目≤30

2小時(shí)出報(bào)告。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及

3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、記錄處理過程。

3.3.1.2.4種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備

3.3.1.4

3.3.1.5poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和

間質(zhì)評。

3.3.2.1.1診影像服務(wù)。

3.3.2.1.2放射人員檔案。3.3.2.1.324小時(shí)急與支援的機(jī)制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職

3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄，設(shè)備運(yùn)行完好率95%。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。3年材料。3.3.2.4.1醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

85203.4.1.1資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。3.4.1.2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。抽查近1年3

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。抽查近1年3份手術(shù)病歷。3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術(shù)，包括急診情況下，報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.4.1.3.2道。

3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。抽查近1年

3色通

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，抽查近1年3份手術(shù)病歷。

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程，送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善，腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄。

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。授權(quán)文件 3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂麻醉計(jì)劃。

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定。

(10分)3.4.3.1全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門 3.4.3.2成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。有獨(dú)立分區(qū)及各科室。3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報(bào)告疫情及時(shí)、完整。

3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。3.4.3.3.23.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有相關(guān)制度。3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。

3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。

53.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，查3年。

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。血型及感染篩查，肝功能、乙肝五項(xiàng)、hcv、hiv、梅毒抗體、查5份輸血病歷。3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握，查1

3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程?？己?名

33.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。輸血科、臨床科室有登記。

3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄。查23.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案并落實(shí)。查2人 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。

3(略)

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、人員檔案。

3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息，為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期，或年齡、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。

3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90，有未歸檔病歷追蹤記錄。

3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)，新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%，無丙級病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。

3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施，定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施。

3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作

3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。第四章 藥事管理

4.1.1制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，資質(zhì)合格，制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲(chǔ)備。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄，有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志，藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品行三級管理和“五專”管理。4.1.4有存放于急診科、病房急救室，急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)?？剖矣械怯?。抽查

34.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱，處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范

點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)?！?.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。

4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%

230%。

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序。醫(yī)院抗菌藥物購。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理 6.1.1

6.1.2醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。★6.1.3業(yè)人員資質(zhì)證。6.2.1劃和工作計(jì)劃。

中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單篇二

七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單

第一部分 第一章

1.1、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（要有紅頭文件、會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容；要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、措施最少落實(shí)2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化

1.2、1.2.1：制度3年工作計(jì)劃（要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)、要有原始材料）1.2.2：工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料（可以體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）、要有資金投入（有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等）。1.2.3：每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析，有針對性措施。1.2.4：每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。

1.3、1.3.1：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度并實(shí)施、要求大家知曉。

★1.3.2：目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3：將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財(cái)務(wù)原始記錄）

1.4、1.4.1：對口支援制度、措施、計(jì)劃（協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等）1.4.2：成立對口支援機(jī)構(gòu) ★1.4.3：《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

1.4.4：開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作（學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料）1.4.5：建立視頻平臺(tái)（有參加會(huì)議的證明）。第二章：

★2.1：人員中醫(yī)比例：和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)員聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。

2.2.1：制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃 2.2.2：見醫(yī)院工作計(jì)劃

2.2.3：醫(yī)院有重點(diǎn)專科（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度，并組織實(shí)施。（確定的人選要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度）。2.2.4：師承制度、有計(jì)劃和措施（3年）

2.3、2.3.1：自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核（內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案）。2.3.2：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（市里未開展、我院自行培訓(xùn)，有培訓(xùn)檔案）。2.3.3：三基培訓(xùn)（有培訓(xùn)檔案）

2.3.4：繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%（學(xué)分手冊、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證）。2.3.5：非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核。2.3.6：建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案。第三張

★3.1、科室命名符合規(guī)范。

3.2.1、門急診、病房符合要求，醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。

3.2.2：科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求（主要看人事檔案）。3.2.3：中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等）3.2.4：三級查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容（本年度5份歸檔病歷）3.2.5：開展病例討論、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）

3.2.6：三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育。

3.3、★3.3.1：中醫(yī)每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)）。3.3.2：醫(yī)師掌握診療方案。

3.3.3：診療方案在臨床中應(yīng)用（3份運(yùn)行、歸檔病歷）。

3.3.4：診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。

3.3.5：手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

3.4、3.4.1：制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析（查病歷）。3.4.2：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問）。3.4.3：臨床路徑得到應(yīng)用（查病歷）。

3.5、3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）。3.5.4---5：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。3.6、3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）。

3.6.2---3：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。（考核3名醫(yī)師，科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）。3.8、建立設(shè)備清單（中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類、設(shè)備必須使用）

3.9、3.9.1：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種（制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等）。

★3.9.2：非藥物治療大于10%（報(bào)表、門診日志）。

3.9.3：科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。

3.10、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。（查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。（查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）。第四章

4.1、4.1.1確定重點(diǎn)?？疲ìF(xiàn)有骨傷科，要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個(gè)，不少于30張床）。

4.1.2：病床不少于30張。

4.1.3：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（附設(shè)備表）4.1.4：中醫(yī)人員達(dá)70%，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職（文件）。4.1.5：中醫(yī)辯證率達(dá)100%，（查10份運(yùn)行病歷或門診病歷）。4.1.6：中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢病種達(dá)70%。（查上年度統(tǒng)計(jì)資料）。

4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。（查三年度統(tǒng)計(jì)資料）

4.2、4.2.1：制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。4.2.2：制定年度重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃。

4.2.3：制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。（抽查2項(xiàng)落實(shí)情況）4.2.4：確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。

4.3、4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)）。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。（提問）★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。（抽查3份運(yùn)行病歷）。4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價(jià)，中醫(yī)療效評價(jià)客觀、科學(xué)。（三年）4.4、4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種，制定《xx科中藥制劑研究計(jì)劃》

5.1 建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》（下文件），建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》，建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度。

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。

設(shè)立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度。

設(shè)立中成藥調(diào)劑室，建立中成藥調(diào)劑室工作制度。

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫，建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室大于80平，中成藥調(diào)劑室大于40平。5.2.4 中藥房設(shè)備合格。

5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記。

5.3.1 建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》，建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》，建立驗(yàn)收記錄。5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》，配備必需的設(shè)施設(shè)備。

5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》，按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。

5.4

使用小包裝中藥飲片。（大于300種）5.5.1

建立《煎藥室工作制度》，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程 5.5.5 建立煎藥室操作記錄。

5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1建立委托加工，準(zhǔn)備委托加工批件

5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄。

5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》，建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3 建立《中藥處方評價(jià)制度》和《中藥處方評價(jià)記錄》，定期發(fā)布。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》 6-7（略）第八章

8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。

8.1.2：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有措施及實(shí)施。

8.2、8.2.1：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域。

8.2.2：配備4名人員（中醫(yī)3人）、至少一名高年資主治醫(yī)師。

8.2.3：設(shè)備：健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估設(shè)備。中醫(yī)健康評估設(shè)備，中醫(yī)體質(zhì)辨識評估系統(tǒng)，常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備（可整合本單位的其他相關(guān)資源）。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣傳欄，影像等演示設(shè)備。選擇配置：多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具，中醫(yī)治療設(shè)備等。8.2.4：建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。8.3、8.3.1：布局合理，流程合理（選擇在哪？）8.3.2：建立健康數(shù)據(jù)庫（可以是電子版）。8.3.3：開展中醫(yī)體檢和評估（有表格、記錄）。8.3.4：提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)（中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)）。8.4、8.4.1：保健技術(shù)不少于5項(xiàng)。8.4.2：技術(shù)符合規(guī)范。

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.1：宏觀材料：如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等。1.1.1.2：公益項(xiàng)目：如捐款、扶貧、義診等。

1.1.1.3：建立制度、方案，有課件、名單、記錄、考核等（需衛(wèi)生局指令）。

二、醫(yī)院服務(wù)

★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號）、醫(yī)院簡介等。

1.2.1、1.2.1.1：醫(yī)院各部位有標(biāo)識、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施。1.2.1.2：建立患者入院、出院、?？浦贫?、各科值班表 1.2.1.3：有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。1.2.1.4：門診秩序好。

1.2.1.5：平均住院日下降（3年統(tǒng)計(jì)資料）。1.2.2、1.2.2.1：首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。1.2.2.2：制定綠色通道制度、流程。（文件）1.2.2.3：制定多部分合作制度、流程（文件）。

1.2.3、1.2.3.1：制作價(jià)格公示板（明確醫(yī)保支付項(xiàng)目）。1.2.3.2：制作各種知情同意書、相關(guān)制度，（各種簽字訂冊）。

1.2.3.3：設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)，及時(shí)處理。1.2.4、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。

1.2.5：禁煙制度。計(jì)劃、標(biāo)識。

三、應(yīng)急管理

1.3.1：有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整。1.3.2：1.3.2.1：有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡報(bào)、記錄。

1.3.2.2：有應(yīng)急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。

1.3.3、1.3.3.1：醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（文件），院長是組長。1.3.3.2：有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。1.3.3.3：建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。

1.3.5、1.3.5.1：應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃，相關(guān)人員掌握。1.3.5.2：開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，制定制度、培訓(xùn)方案（有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證）

1.4.2：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作

1.4.3：制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究，有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。1.4.5：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研，有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。第二章 患者安全

2.1：建立查對制度

2.1.1：建立就診患者唯一識別標(biāo)志（醫(yī)?？?、身份證、病歷號等均可）。★2.1.2：執(zhí)行查對制度（資料、模擬提問）

2.1.3：建立?？平唤拥怯浿贫龋ㄒ谐绦颉⑸矸葑R別，查科室登記）。

2.1.4：使用腕帶。

2.2、2.2.1：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度、工作流程。（現(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士）。

2.2.2：建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程（尤其對雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范，考核2位醫(yī)生）2.3、2.3.1：建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表（考核醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1）2.3.2：危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、處理措施，抽查5項(xiàng)處理記錄。

2.3.3：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等）報(bào)告制度、流程。（考核2名醫(yī)師）。

2.4、2.4.1：制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程。

2.4.2：制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有診療及護(hù)理規(guī)范。（訪談2為護(hù)士）第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.11：成立院、科2級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（文件），院長、科主任為第一責(zé)任人。3.1.2：成立相關(guān)委員會(huì)（文件），各委員會(huì)要開展工作。3.1.3：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)，有考核記錄。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1：有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。

3.2.2：有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級、分類管理、有檔案，新技術(shù)要報(bào)批。3.2.3：3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1：醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全，不過期）3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施，并詳細(xì)記錄處理過程。

3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（相關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（按時(shí)限報(bào)告、有審核）3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。3.3.2.1.2放射人員檔案。

3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預(yù)案，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄，設(shè)備運(yùn)行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。（3年材料）。3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

3.4.1.2實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道 3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。

（二）麻醉治療管理（15分）

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。（授權(quán)文件）

3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂麻醉計(jì)劃。

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn) 3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定

（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（有獨(dú)立分區(qū)及各科室）

3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情及時(shí)、完整。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有相關(guān)制度。

3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次，查3年）。

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、hcv、hiv、梅毒抗體、查5份輸血病歷）

3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查1人）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。（考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。）

3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。（輸血科、臨床科室有登記）3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄（查2人）3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。（查2人）

3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。（3年）

（五）醫(yī)院感染管理(略)

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，（人員檔案）3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。

3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施。

3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。

3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。

第四章 藥事管理

4.1.1制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商（資質(zhì)合格），制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”，有適宜的儲(chǔ)備。4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。

4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位?！奥椤⒕彼幤肺磳?shí)行三級管理和“五專”管理。

4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。科室有登記（抽查3各科）

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序。

第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理

6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。

6.1.2：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)，制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

★6.1.3：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，專業(yè)人員資質(zhì)證。

6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。

中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單篇三

中醫(yī)醫(yī)院

等級評審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

1.1、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（要有紅頭文件、會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容；要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、措施最少落實(shí)2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化、人才培養(yǎng)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 1.2、1.2.1：制度3年工作計(jì)劃（要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)、要有原始材料）1.2.2：工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料（可以體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）、要有資金投入（有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等）。1.2.3：每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析，有針對性措施。1.2.4：每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。

1.3.1：發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度并實(shí)施、要求大家知曉。訪談?dòng)嘘P(guān)人員?！?/p>

★1.3.2：目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3：將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中（有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財(cái)務(wù)原始記錄）

1.4.1：對口支援制度、措施、計(jì)劃（協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等）1.4.2：成立對口支援機(jī)構(gòu)中醫(yī)基層指導(dǎo)科：上級任命文、醫(yī)院科室建設(shè)、醫(yī)院實(shí)施方案、學(xué)習(xí)通知、簽到表、課件圖片、等。訪談基層指導(dǎo)科負(fù)責(zé)人▲▲▲ ★1.4.3：開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作（學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料）

適宜技術(shù)培訓(xùn)資料：學(xué)習(xí)通知、簽到表、課件、圖片等。查閱評審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員▲▲▲

1.4.4：建立視頻平臺(tái)（有參加會(huì)議的證明）。查閱參加培訓(xùn)人員登記表，抽查2名相關(guān)人員培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況▲▲▲ 1.4.5遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)------省略 第二章： 隊(duì)伍建設(shè)

★2.1：人員中醫(yī)比例：制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。

2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。人員名單及相關(guān)證明材料 2.1.2 2.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。人員名單及相關(guān)證明材料 2.1.4（護(hù)理）

2.1.5各個(gè)科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員分布、中醫(yī)執(zhí)業(yè)比例，執(zhí)業(yè)證、資格證復(fù)印件 2.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。領(lǐng)導(dǎo)名單及相關(guān)證明材料

2.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。人事檔案及相關(guān)證明材料。

2.1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。人事檔案及相關(guān)證明材料。

2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。西學(xué)中培訓(xùn)，內(nèi)部培訓(xùn)，需要有教學(xué)計(jì)劃、學(xué)時(shí)數(shù)、考核

2.1.10臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。臨床科室負(fù)責(zé)人名單及相關(guān)證明材料

2.2.1：制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃.見醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃 2.2.2：見醫(yī)院工作計(jì)劃

2.2.3：醫(yī)院有重點(diǎn)?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度，并組織實(shí)施。（確定的人選要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度）。訪談相關(guān)人員▲▲▲ 2.2.4：師承制度、有計(jì)劃和措施（3年），有落實(shí)

2.3.1：自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核（內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案）。2.3.2：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（我院自行培訓(xùn)，有培訓(xùn)檔案）。2.3.3：三基培訓(xùn)（有培訓(xùn)檔案）

2.3.4：繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%（學(xué)分手冊、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證）。2.3.5：非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核。西學(xué)中培訓(xùn)資料

現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人?！?/p>

2.3.6：建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案?？荚u記錄完整（建立個(gè)人技術(shù)考評檔案、考評有中醫(yī)藥內(nèi)容）

第三章

臨床科室建設(shè)

必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）

※科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護(hù)人員：床位=1.15：1

護(hù)士：床位=0.4：1

3、科室組織結(jié)構(gòu)表

4、專科發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)

5、科主任例會(huì)、行政例會(huì)及其他會(huì)議記錄

6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項(xiàng)整改責(zé)任書

7、各級各類人員崗位職責(zé)

※崗位說明書：按人力資源部提供的版本撰寫。

8、科室排班表

9、科內(nèi)各項(xiàng)管理制度

※各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度?！贫嚷鋵?shí)的記錄：要真實(shí)記錄。

10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動(dòng)記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

4、三基培訓(xùn)考核記錄

5、科室病歷一級質(zhì)控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動(dòng)記錄

8、合理用藥評價(jià)科室活動(dòng)記錄

9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報(bào)告登記 業(yè)務(wù)管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術(shù)分級管理登記

5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度

6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度

7、非計(jì)劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作

1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度

2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄

3、新技術(shù)申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案、運(yùn)行情況

4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，（含病情評估、風(fēng)險(xiǎn)評估）

5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)

6、臨床路徑實(shí)施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術(shù)期3個(gè)常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含6要素）

8、開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項(xiàng)目申請、立項(xiàng)課題一覽表

2、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表

※科研成果：包括科研論文，前3名作者

3、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表

4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

5、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核

6、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核

★3.1、科室命名符合規(guī)范。參見《二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作文件匯編》 3.2.1、門急診、病房符合要求，醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。

3.2.2：科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求（主要看人事檔案）。3.2.3：中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等）3.2.4：三級查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容（本5份歸檔病歷）

3.2.5：開展病例討論、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）用中醫(yī)藥的方法來處理治療臨床中出現(xiàn)的問題

3.2.6：三級醫(yī)師專科繼續(xù)教育。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。▲▲▲

★3.3.1：中醫(yī)每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中、西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)等六要素）。

3.3.2：醫(yī)師掌握診療方案。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種，共訪談3個(gè)病種?！?3.3.3：診療方案在臨床中應(yīng)用（2份運(yùn)行或歸檔病歷）。

3.3.4：診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關(guān)資料每年一次進(jìn)行修訂

3.3.5：手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷（重點(diǎn)病名、手術(shù)名稱）。3.4.1：制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析（查病歷）。制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案

3.4.2：醫(yī)生掌握臨床路徑（提問）?，F(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（每個(gè)科室1人共2個(gè)科室）?！?/p>

3.4.3：臨床路徑得到應(yīng)用（查病歷）。每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷共2個(gè)科室。3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致）。抽查近1年10份歸檔病歷。

3.5.4---5：處方書寫符合規(guī)范（抽查近一年20張門診處方）。3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）。

3.6.2---3：門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。（考核3名醫(yī)師，科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名）?！?/p>

3.8、建立設(shè)備清單（中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類20種以上、設(shè)備應(yīng)使用）中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn) 3.9.1：中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種（制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等）?！?.9.2：非藥物治療大于10%（報(bào)表、門診日志）。

3.9.3：科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%，門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。（查上統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。（查上統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方）。第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

4.1.1確定重點(diǎn)?？疲ìF(xiàn)有腦病科，要文件。再由市衛(wèi)生局、或縣衛(wèi)生局確定至少一個(gè)，不少于30張床）。科室平面圖、分布圖等 4.1.2：病床不少于30張。

4.1.3：按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。（附設(shè)備表）

4.1.4：中醫(yī)人員達(dá)70%，帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職（文件）。4.1.5：中醫(yī)辯證率達(dá)100%，（查10份運(yùn)行病歷或門診病歷）。

4.1.6：中醫(yī)治療率60%，優(yōu)勢病種達(dá)70%。（查上統(tǒng)計(jì)資料）。中醫(yī)治療率統(tǒng)計(jì)表 4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。（查三統(tǒng)計(jì)資料）重點(diǎn)?？品?wù)量統(tǒng)計(jì)（門診量、出院人數(shù)逐年增加）

4.2.1：制定專科發(fā)展規(guī)劃。五年左右，內(nèi)容包括專科方向、隊(duì)伍建設(shè)、中醫(yī)優(yōu)勢措施、診療方案優(yōu)化、臨床路徑、設(shè)備添置

4.2.2：制定重點(diǎn)專科工作計(jì)劃。查閱評審前3年相關(guān)資料。

4.2.3：制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在工作計(jì)劃中）。（查閱評審前3年相關(guān)資料，抽查2項(xiàng)落實(shí)情況）

4.2.4：確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。專科的臨床統(tǒng)計(jì)報(bào)表，年病種統(tǒng)計(jì)、分析

★4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)）。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。（提問）現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢病種?！?/p>

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。（抽查3份運(yùn)行病歷）。

4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價(jià)，中醫(yī)療效評價(jià)客觀、科學(xué)。（三年）少定性、多定量、數(shù)字說話 4.4.1--2制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人?！?4.4.3《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。4.5.1本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料制定《專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范》并在臨床中得到應(yīng)用▲▲▲

4.5.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法 現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師▲▲▲ 4.5.3中藥制劑至少2種，制定《xx科中藥制劑研究計(jì)劃》 第五章 中藥藥事管理

5.1 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》（下文件），建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》，建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度。

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室，建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。

設(shè)立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度。

設(shè)立中成藥調(diào)劑室，建立中成藥調(diào)劑室工作制度。

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫，建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室≥80平，中成藥調(diào)劑室≥40平。5.2.4 中藥房設(shè)備合格。

5.2.5--5.2.6--5.2.7 中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)

登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記。

★5.3.1 建立《曹縣中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》，建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》，建立驗(yàn)收記錄。

5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》，配備必需的設(shè)施設(shè)備。5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》，按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。5.4

使用小包裝中藥飲片。（大于300種）

5.5.1

建立《煎藥室工作制度》，建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》，建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程 5.5.3--5.5.5 建立煎藥室操作記錄。5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）▲▲▲

5.7.1成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄。

5.7.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》，建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.7.3建立《中藥處方評價(jià)制度》和《中藥處方評價(jià)記錄》，定期發(fā)布。5.7.4建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》 第八章

“治未病”服務(wù)

8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃。

8.1.2：制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有措施及實(shí)施。

8.2.1：有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域?！爸挝床　狈?wù)平臺(tái)

8.2.2：配備4名人員（中醫(yī)3人）、至少一名高年資主治中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中醫(yī)類別人員≥70%

醫(yī)護(hù)人員檔案----查閱本人事檔案及相關(guān)證明材料。

8.2.3：設(shè)備：健康狀態(tài)信息管理設(shè)備：計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估設(shè)備。中醫(yī)健康評估設(shè)備，中醫(yī)體質(zhì)辨識評估系統(tǒng)，常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備（可整合本單位的其他相關(guān)資源）。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣

傳欄，影像等演示設(shè)備。選擇配置：多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具，中醫(yī)治療設(shè)備等?？剖以O(shè)備清單

8.2.4：建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。

8.3.1：布局合理，流程合理（選擇在哪？）服務(wù)流程，提供原始材料 8.3.2：建立健康數(shù)據(jù)庫（可以是電子版）。8.3.3：開展中醫(yī)體檢和評估（有表格、記錄）。8.3.4：提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)（中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)）。8.4、8.4.1：保健技術(shù)不少于5項(xiàng)。8.4.2：技術(shù)符合規(guī)范。

第二部分

第一章

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1.1：宏觀材料：如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等。

1.1.1.2：公益項(xiàng)目：如捐款、扶貧、義診等。建立制度、方案，有課件、名單、記錄、考核等（需衛(wèi)生局指令）。

★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號）、醫(yī)院簡介等。

二、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1.1：醫(yī)院各部位有標(biāo)識、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施。1.2.1.2：建立患者入院、出院、?？浦贫?、各科值班表 1.2.1.3：有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。1.2.1.4：門診秩序好。

1.2.1.5：平均住院日下降（3年統(tǒng)計(jì)資料）。1.2.2.1：首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。1.2.2.2：制定綠色通道制度、流程。（文件）※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。

（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機(jī)、頸托等幾十種。

（6）、司機(jī)至少具有3年以上安全駕駛記錄。

1.2.2.3：制定多部分合作制度、流程（文件）。1.2.3.1：制作價(jià)格公示板（明確醫(yī)保支付項(xiàng)目）。

1.2.3.2：制作各種知情同意書、相關(guān)制度，（各種簽字訂冊）。

1.2.3.3：設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)，及時(shí)處理。投訴登記本 1.2.4、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。1.2.5：禁煙制度。計(jì)劃、標(biāo)識。

三、應(yīng)急管理

1.3.1：有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整。1.3.2.1：有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡報(bào)、記錄。

1.3.2.2：有應(yīng)急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。并訪談3名相關(guān)人員（含1名主管職能部門負(fù)責(zé)人、1名科室負(fù)責(zé)人和1名總值班人員）。▲▲▲

1.3.3.1：醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（文件），院長是組長。1.3.3.2：有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。1.3.3.3：建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。

1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。啟動(dòng)，響應(yīng)，專項(xiàng)預(yù)案（火災(zāi)、水災(zāi)、地震）1.3.5.1：應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃，相關(guān)人員掌握。訪談3名醫(yī)務(wù)人員?！?1.3.5.2：開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1：政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，制定制度、培訓(xùn)方案（有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證）中醫(yī)基層指導(dǎo)科 1.4.2：承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作 1.4.3：制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究，有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。第二章

患者安全 2.1：建立查對制度

2.1.1：建立就診患者唯一識別標(biāo)志（醫(yī)?？?、身份證、病歷號等均可）。評審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。

★2.1.2：執(zhí)行查對制度（資料、模擬提問）實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等

2.1.3：建立專科交接登記制度（要有程序、身份識別，查科室登記）。抽查兩組轉(zhuǎn)科交接登記制度落實(shí)情況。

2.1.4：使用腕帶。抽查2名患者（icu、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室已經(jīng)意識不清、語言交流障礙的患者等）

2.2.1：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度、工作流程。（現(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士）。麻醉前，手術(shù)前，術(shù)后離開手術(shù)室前，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現(xiàn)場 考查 手術(shù)室

2.2.2：建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程（尤其對雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范，考核2位醫(yī)生）訪談 2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。▲▲▲ 2.3.1：建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表

（考核醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1）▲▲▲

2.3.2：危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、處理措施，抽查5項(xiàng)處理記錄。如血鉀超標(biāo)重復(fù)測量→報(bào)告護(hù)士→值班醫(yī)生→記錄→處理

2.3.3：建立醫(yī)療不良事件（患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等）報(bào)告制度、流程。

（現(xiàn)場考核2名醫(yī)師）?！?/p>

2.4.1：制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程。

2.4.2：制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有診療及護(hù)理規(guī)范。（訪談2名護(hù)士）▲▲▲ 第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1：成立院、科2級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（文件），院長、科主任為第一責(zé)任人。

醫(yī)院文件，工作中體現(xiàn)，前3年相關(guān)資料 3.1.2：成立相關(guān)委員會(huì)（文件），各委員會(huì)要開展工作。

人員、職責(zé)、要求、工作記錄，醫(yī)療廢物管理委員會(huì)，前3年相關(guān)資料 3.1.3：制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)，有考核記錄。

前3年相關(guān)資料

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1：有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。前3年相關(guān)資料

3.2.2：有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級、分類管理、有檔案，新技術(shù)要報(bào)批。

無時(shí)限要求，有資料即可

3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理 中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）3.3.1.1：醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。（檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全，不過期）3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施，并詳細(xì)記錄處理過程。

3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（相關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（按時(shí)限報(bào)告、有審核）

3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。3.3.2.1.2放射人員檔案。

3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預(yù)案，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄，設(shè)備運(yùn)行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。（3年材料）。3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）

（一）手術(shù)治療管理（20分）

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。訪談2名醫(yī)師▲▲▲

3.4.1.2.1實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。

3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道

3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（抽查近1年3份手術(shù)病歷）（不同科室）

尤其一類切口的抗生素應(yīng)用管理

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（抽查近1年3份手術(shù)病歷）不同科室

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議（相關(guān)資質(zhì)情況）和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。

抽查近1年3份手術(shù)病歷，病理有協(xié)議的（相關(guān)資質(zhì)情況），檢查情況登記，應(yīng)有1份腫瘤的手術(shù)病歷。

（二）麻醉治療管理（15分）

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。（授權(quán)文件）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)

3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂麻醉計(jì)劃。

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定

抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）

（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（有獨(dú)立分區(qū)及各科室）

3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情及時(shí)、完整。3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。抽查2名醫(yī)務(wù)人員▲▲▲

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有相關(guān)制度。查閱評審前3年相關(guān)資料

3.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次，查3年）。

查閱評審前3年相關(guān)資料

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、hcv、hiv、梅毒抗體、查5份輸血病歷）抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查1人）

抽查1名醫(yī)務(wù)人員?！?/p>

3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。（考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。）▲▲▲

3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。（輸血科、臨床科室有登記）

3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄（查2人）訪談2名相關(guān)人員▲▲▲ 3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。（查2人）抽查2名相關(guān)人員▲▲▲ 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。（3年）查閱評審前3年相關(guān)資料

（五）醫(yī)院感染管理

3.4.5.1.1

1、建立醫(yī)院感染管理組織相關(guān)文件；

2、組織結(jié)構(gòu)圖

3、委員會(huì)成員變動(dòng)應(yīng)及時(shí)更改名單：

4、每年二次以上會(huì)議（有通知、簽到、會(huì)議記錄，會(huì)議商談事項(xiàng)應(yīng)有追蹤記錄，存在問題有反饋有改進(jìn)措施）

5、有各科室監(jiān)控人員名單，有職責(zé)。

6、工作計(jì)劃、工作總結(jié)

7、上級檢查存在問題反饋及整改措施、效果追蹤。3.4.5.1.2

1、有制度（新規(guī)范出臺(tái)應(yīng)及時(shí)更改相關(guān)制度）；

2、有工作流程；（sop）

3、有質(zhì)量監(jiān)督、反饋、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄 3.4.5.2

1、培訓(xùn)計(jì)劃

2、有每季度一次全員培訓(xùn)、有針對各工作崗位的培訓(xùn)；

3、培訓(xùn)通知、簽到

4、培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）

5、考核成績

6、培訓(xùn)總結(jié) 3.4.5.3.1

1、專職人員持上崗證、有復(fù)印件

2、每年參加省級培訓(xùn)最少一次、有學(xué)分證復(fù)印件

3、目標(biāo)性監(jiān)測相關(guān)資料（計(jì)劃、流程、統(tǒng)計(jì)記錄、分析反饋等）3.4.5.3.2

1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群高危因素監(jiān)測計(jì)劃

2、風(fēng)險(xiǎn)評估（無菌物品監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性、多重耐藥菌、醫(yī)務(wù)人員針刺傷）

3、制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施并下發(fā)科室執(zhí)行。

3.4.5.3.3

1、感染暴發(fā)處置流程

2、感染暴發(fā)處置預(yù)案

3、如有感染暴發(fā)事件：報(bào)告、調(diào)查、分析、總結(jié)、存在問題、整改措施、改進(jìn)記錄。3.4.5.4

1、手衛(wèi)生知識培訓(xùn)（通知、簽到、內(nèi)容、考核成績）

2、手衛(wèi)生技能培訓(xùn)（記錄、考核成績）

3、手衛(wèi)生督查、反饋、持續(xù)改進(jìn)。3.4.5.5.1

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度

2、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施

3、下科室督查記錄

4、存在問題反饋、持續(xù)改進(jìn) 3.4.5.5.2

1、聯(lián)席會(huì)議制度

2、各部門工作職責(zé)、分工明確

3、召開會(huì)議（有記錄）

3.4.5.5.3 培訓(xùn)通知、簽到、具體內(nèi)容、考核成績 3.4.5.6

1、管理組織相關(guān)文件

1、抗菌藥物管理制度

2、使用情況季度反饋 3.4.5.7.1

1、全院消毒隔離制度

2、重點(diǎn)科室消毒隔離制度（手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰同室、內(nèi)鏡室、供應(yīng)室、口腔門診、急診科）

3、防護(hù)用品檢查情況反饋（存在問題、改進(jìn)措施、追蹤檢查）3.4.5.7.2 消毒產(chǎn)品進(jìn)貨查證記錄（每月一次檢查記錄）3.4.5.7.3

1、清洗、消毒操作流程、規(guī)范。

2、清洗質(zhì)量檢查記錄

3、消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測（監(jiān)測報(bào)告復(fù)印件）3.4.5.8.1

3.4.5.8.2

1、《醫(yī)院感染簡訊》有監(jiān)測、有分析、每季度發(fā)布監(jiān)測信息

2、有存在問題、反饋、整改措施、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

感染監(jiān)測信息每月上報(bào)感控中心（導(dǎo)出數(shù)據(jù)上報(bào)市感控中心、網(wǎng)報(bào)省感控中心）

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，（人員檔案）

3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。

3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。

3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施。

3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。病案編碼人員資質(zhì)符合要求（培訓(xùn)資質(zhì)情況）。考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況▲▲▲

3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。抽查近1年3份歸檔病歷。第四章 藥事管理

4.1.1制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商（資質(zhì)合格），制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”，有適宜的儲(chǔ)備。

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。監(jiān)進(jìn)監(jiān)出

4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位?！奥?、精”藥品未實(shí)行三級管理和“五?！惫芾怼?.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和 18

使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)?？剖矣械怯洠ǔ椴?各科）抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。

急救藥有效期更換，與藥房對接，查閱上相關(guān)資料 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案。抽查上處方10張。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。分管院長，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑，干預(yù)表格

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。

抽查20張抗菌藥物處方。

4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱上相關(guān)資料

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理

6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。

6.1.2：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)，制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

★6.1.3：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，專業(yè)人員資質(zhì)證。

6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長期規(guī)劃和工作計(jì)劃。

查閱評審前3年相關(guān)資料，抽查計(jì)劃中2項(xiàng)措施的落實(shí)情況

6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hmis）并逐步完善 6.2.4實(shí)施國家信息安全等級保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。

★6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度

6.3.2制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程;設(shè)專（兼）職成本核算員;建立科室成本核算 6.3.3建立價(jià)格公示制度；價(jià)格公示及時(shí)更新；建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范；價(jià)格監(jiān)管自查記錄；收費(fèi)投訴記錄

6.3.4制定藥品及高值耗材采購制度和流程；審批程序規(guī)范；主管部門對招標(biāo)采購進(jìn)行全程管理，6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施

抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設(shè)備購置計(jì)劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。

6.4.2制定醫(yī)學(xué)裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序；建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料；使用人員資質(zhì)符合要求。

抽查2種大型設(shè)備（ct、x光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料

6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，主管部門未對醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài).急救類、生命支持類裝備監(jiān)管記錄

6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報(bào)告的管理

制定管理制度與程序,采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄,制定相關(guān)不良事件監(jiān)測與報(bào)告制度與程序，監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告

查閱評審前3年相關(guān)資料。

6.5.1醫(yī)院對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。查閱評審前3年相關(guān)資料 6.5.2制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序；院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄；未公開信息，6.5.3開展院務(wù)公開工作；院務(wù)公開內(nèi)容符合要求；院務(wù)公開投訴信箱，查閱上相關(guān)資料

6.5.4職工參與院務(wù)公開；院務(wù)公開的相關(guān)記錄；職代會(huì)民主評議領(lǐng)導(dǎo)的資料，查閱上相關(guān)資料

6.5.5制定患者滿意度測評指標(biāo)體系，或開展患者滿意度測評；定期（至少每年一次）對患者進(jìn)行滿意度測評記錄；對社會(huì)評價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或改進(jìn)措施，查閱評審前3年相關(guān)資料

中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單篇四

七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單 第一部分 第一章

1.1、1醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃(要有紅頭文件、會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容;要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、措施最少落實(shí) 2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化

1.2、1.2.1:制度 3年工作計(jì)劃(要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢、具體措施、有優(yōu)化 中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施,并落實(shí)、要有原始材料

1.2.2:工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料(可以體現(xiàn)在 工作計(jì)劃中、要有資金投入(有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等。

1.2.3:每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析,有針對性措施。1.2.4:每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)(包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人 員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例, 中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等 定期(至少每年一次進(jìn)行考核、分析。

1.3、1.3.1:發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度并實(shí)施、要求大家 知曉。

★ 1.3.2:目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo) 1.3.3:將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中(有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財(cái)務(wù)原始記錄

1.4、1.4.1:對口支援制度、措施、計(jì)劃(協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等 1.4.2:成立對口支援機(jī)構(gòu)

★ 1.4.3:《 “十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(國發(fā)〔 2012〕 11號明 確提出的 4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

1.4.4:開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作(學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料 1.4.5:建立視頻平臺(tái)(有參加會(huì)議的證明。第二章: ★ 2.1:人員中醫(yī)比例:和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)員聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。

2.2.1:制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃 2.2.2:見醫(yī)院工作計(jì)劃

2.2.3:醫(yī)院有重點(diǎn)?？?學(xué)科帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度,并組織實(shí)施。(確定的人 選要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度。

2.2.4:師承制度、有計(jì)劃和措施(3年

2.3、2.3.1:自 2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核(內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案。

2.3.2:中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(市里未開展、我院自行培訓(xùn),有培訓(xùn)檔案。2.3.3:三基培訓(xùn)(有培訓(xùn)檔案

2.3.4:繼續(xù)教育學(xué)分達(dá) 100%(學(xué)分手冊、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證。2.3.5:非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核。2.3.6:建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案。第三張

★ 3.1、科室命名符合規(guī)范。

3.2.1、門急診、病房符合要求,醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。

3.2.2:科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求(主要看人事檔案。3.2.3:中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目(掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等 3.2.4:三級查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容(本 5份歸檔病歷 3.2.5:開展病例討論、危急危重、疑難病討論(5份討論病例 3.2.6:三級醫(yī)師?？评^續(xù)教育。

3.3、★ 3.3.1:中醫(yī)每科 3種診療方案(必須是科室前五位的疾病,包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)。

3.3.2:醫(yī)師掌握診療方案。

3.3.3:診療方案在臨床中應(yīng)用(3份運(yùn)行、歸檔病歷。

3.3.4:診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估,優(yōu)化診療方案。

3.3.5:手術(shù)科室制定至少 1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案,手術(shù)病例能正確配合使用 中醫(yī)藥治療。

3.4、3.4.1:制定至少 2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析(查病歷。3.4.2:醫(yī)生掌握臨床路徑(提問。3.4.3:臨床路徑得到應(yīng)用(查病歷。

3.5、3.5.1---3:病歷情況(入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致。3.5.4---5:處方書寫符合規(guī)范(抽查近一年 20張門診處方。

3.6、3.6.1:辯證使用中成藥(抽查近1年 10份歸檔病歷。

3.6.2---3:門診用藥合理配伍,符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法(抽查近1年 20張中成藥處 方。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。(考核 3名醫(yī)師,科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名。

3.8、建立設(shè)備清單(中醫(yī)設(shè)備達(dá) 8類、設(shè)備必須使用

3.9、3.9.1:中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于 40種(制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià) 格等。

★ 3.9.2:非藥物治療大于 10%(報(bào)表、門診日志。

3.9.3:科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于 50%,門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。3.10、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥ 10種。

★ 3.10.2門診處方中,中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例≥ 60%;中藥飲片處方占 門診處方總數(shù)的比例≥ 30%。(查上統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥ 50%。(查上統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方。第四章

4.1、4.1.1確定重點(diǎn)?？?現(xiàn)有骨傷科,要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個(gè),不少于 30張床。

4.1.2:病床不少于 30張。

4.1.3:按照 《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》 要求配備中醫(yī)診療設(shè)備, 診療設(shè)備滿足臨床工作 需要。(附設(shè)備表

4.1.4:中醫(yī)人員達(dá) 70%,帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職(文件。4.1.5:中醫(yī)辯證率達(dá) 100%,(查 10份運(yùn)行病歷或門診病歷。4.1.6:中醫(yī)治療率 60%,優(yōu)勢病種達(dá) 70%。(查上統(tǒng)計(jì)資料。

4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先, 門診量、出院人數(shù)逐年增加。(查三 統(tǒng)計(jì)資料

4.2、4.2.1:制定專科發(fā)展規(guī)劃。4.2.2:制定重點(diǎn)專科工作計(jì)劃。

4.2.3:制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施(可體現(xiàn)在工 作計(jì)劃中。(抽查 2項(xiàng)落實(shí)情況

4.2.4:確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢,中醫(yī)臨床療效突出,居本?？剖罩?/p>

病種前列。

4.3、4.3.1:每科 3種診療方案(必須是科室前五位的疾病,包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價(jià)。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。(提問

★ 4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。(抽查 3份運(yùn)行病歷。

4.3.4定期(每年至少一次對優(yōu)勢病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總 結(jié)和評價(jià),中醫(yī)療效評價(jià)客觀、科學(xué)。(三年

4.4、4.4.制定 《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》 《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》 《名老中醫(yī) 學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》 《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》

本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少 2種,制定《 xx 科中藥制劑研究計(jì)劃》

5.1 建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》(下文件 ,建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管 理委員會(huì)職責(zé)》 , 建立 《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》 , 建立 《七臺(tái)河市中醫(yī) 醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房,建立中藥飲片庫房工作制度。設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室,建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中成藥庫房,建立中成藥庫房工作制度。設(shè)立中成藥調(diào)劑室,建立中成藥調(diào)劑室工作制度。設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫,建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。設(shè)立中藥煎劑室,建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2 中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。

5.2.3 中藥飲片調(diào)劑室大于 80平,中成藥調(diào)劑室大于 40平。5.2.4 中藥房設(shè)備合格。

5.2.5-5.2.6-5.2.7 中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn) 登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記。

5.3.1 建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購制度》 ,建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥 入庫清單、評估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》 ,建立驗(yàn)收記錄。

5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》 ,配備必需的設(shè)施設(shè)備。

5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》 ,按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。5.4 使用小包裝中藥飲片。(大于 300種

5.5.1 建立《煎藥室工作制度》 ,建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》 ,建立煎藥室《質(zhì)量 控制和檢測工作制度及記錄》。

5.5.2 完善煎藥室布局,建立流程 5.5.5 建立煎藥室操作記錄。5.6 建立中藥飲片調(diào)劑給付制度 5.7.1建立委托加工,準(zhǔn)備委托加工批件 5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師,建立中藥咨詢窗口,建立咨詢記錄。

5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》立《中藥不良

反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3 建立《中藥處方評價(jià)制度》和《中藥處方評價(jià)記錄》 ,定期發(fā)布。5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》 6-7(略 第八章

8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃。

建 ，8.1.2:制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有措施及實(shí)施。

8.2、8.2.1:有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估區(qū)域、健康咨詢 與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域。

8.2.2:配備 4名人員(中醫(yī) 3人、至少一名高年資主治醫(yī)師。

8.2.3:設(shè)備:健康狀態(tài)信息管理設(shè)備:計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識 及其風(fēng)險(xiǎn)評估設(shè)備。中醫(yī)健康評估設(shè)備, 中醫(yī)體質(zhì)辨識評估系統(tǒng),常規(guī)的理化、影像等輔助 檢查設(shè)備(可整合本單位的其他相關(guān)資源。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣傳欄,影像 等演示設(shè)備。選擇配置:多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備。各類針 灸、拔罐、刮痧板等器具,中醫(yī)治療設(shè)備等。

8.2.4:建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。8.3、8.3.1:布局合理,流程合理(選擇在哪? 8.3.2:建立健康數(shù)據(jù)庫(可以是電子版。8.3.3:開展中醫(yī)體檢和評估(有表格、記錄。8.3.4:提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)(中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)。8.4、8.4.1:保健技術(shù)不少于 5項(xiàng)。8.4.2:技術(shù)符合規(guī)范。第二部分 第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.1:宏觀材料:如醫(yī)院簡介、醫(yī)院手冊等。

1.1.1.2:公益項(xiàng)目:如捐款、扶貧、義診等。

1.1.1.3:建立制度、方案,有課件、名單、記錄、考核等(需衛(wèi)生局指令。

二、醫(yī)院服務(wù)

★ 1.1.2、按照 1994年標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備(所在科室、功能、狀況、廠家、型號、醫(yī)院簡介等。

1.2.1、1.2.1.1:醫(yī)院各部位有標(biāo)識、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施。1.2.1.2:建立患者入院、出院、?？浦贫?、各科值班表 1.2.1.3:有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。1.2.1.4:門診秩序好。

1.2.1.5:平均住院日下降(3年統(tǒng)計(jì)資料。1.2.2、1.2.2.1:首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。1.2.2.2:制定綠色通道制度、流程。(文件 1.2.2.3:制定多部分合作制度、流程(文件。

1.2.3、1.2.3.1:制作價(jià)格公示板(明確醫(yī)保支付項(xiàng)目。1.2.3.2:制作各種知情同意書、相關(guān)制度,(各種簽字訂冊。1.2.3.3:設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn),及時(shí)處理。1.2.4、營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。1.2.5:禁煙制度。計(jì)劃、標(biāo)識。

三、應(yīng)急管理

1.3.1:有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整。1.3.2:1.3.2.1:有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡報(bào)、記錄。

1.3.2.2:有應(yīng)急管理部門、(文件有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件 流程。

1.3.3、1.3.3.1:醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組(文件 ,院長是組長。1.3.3.2:有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。1.3.3.3:建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。

1.3.5、1.3.5.1:應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃,相關(guān)人員掌握。1.3.5.2:開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1:政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),制定制度、培訓(xùn)方案(有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證

1.4.2:承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作 1.4.3:制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4:鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究,有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。1.4.5:鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研,有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。第二章 患者安全 2.1:建立查對制度

2.1.1:建立就診患者唯一識別標(biāo)志(醫(yī)?？啤⑸矸葑C、病歷號等均可?！?2.1.2:執(zhí)行查對制度(資料、模擬提問

2.1.3:建立?？平唤拥怯浿贫?要有程序、身份識別,查科室登記。2.1.4:使用腕帶。

2.2、2.2.1:建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度、工作流程。(現(xiàn)場考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī) 生、護(hù)士。

2.2.2:建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程(尤其對雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范,考核 2位醫(yī)生 2.3、2.3.1:建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表(考核醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各 1 2.3.2:危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、處理措施,抽查 5項(xiàng)處理記錄。

2.3.3:建立醫(yī)療不良事件(患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等報(bào)告制度、流程。(考 核 2名醫(yī)師。

2.4、2.4.1:制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程。

2.4.2:制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度,有診療及護(hù)理規(guī)范。(訪談 2為護(hù)士 第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.11:成立院、科 2級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)(文件 ,院長、科主任為第一責(zé)任人。3.1.2:成立相關(guān)委員會(huì)(文件 ,各委員會(huì)要開展工作。

3.1.3:制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案,有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo),有考核記錄。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1:有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。

3.2.2:有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級、分類管理、有檔案,新技術(shù)要報(bào)批。3.2.3：3.2.3.1 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理 中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.2.3.2 制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40 分）

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20 分）3.3.1.1：醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表 3.3.1.1.3 提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2 小時(shí)出報(bào)告。3.3.1.1.4 檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要 求。（檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全，不過期）3.3.1.2.1 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。3.3.1.2.2 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。3.3.1.2.3 個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施，并詳細(xì)記錄處 理過程。3.3.1.2.4 實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5 無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3 由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（相關(guān)資質(zhì)證件）3.3.1.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（按時(shí)限報(bào)告、有審核）3.3.1.5 成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管 理工作。所有 poct 項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 3.3.2.1.1《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。3.3.2.1.2 放射人員檔案。3.3.2.1.3 制定科室無緊急意外搶救預(yù)案，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員 具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。3.3.2.2.1 建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2 有定期校正和維護(hù)記錄，設(shè)備運(yùn)行完好率＜95% 3.3.2.2.3 采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。3.3.2.3.1 醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。3.3.2.3.2 有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。年材料）（3。3.3.2.4.1 制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評 估。3.3.2.4.2 有受檢者和工作人員防護(hù)措施。3.3.2.4.3 制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

四、其他科室質(zhì)

量管理（85 分）

（一）手術(shù)治療管理（20 分）3.4.1.1 制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管 理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率 100%。3.4.1.2 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理 的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（抽查近1 年 3 份手術(shù)病歷）3.4.1.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（抽查近1 年 3 份手術(shù)病歷）3.4.1.2.3 落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.4.1.3.2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道 3.4.1.4 有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（抽查近1 年 3 份手術(shù)病 歷）3.4.1.5.1 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記 錄（抽查近1 年 3 份手術(shù)病歷）3.4.1.5.2 手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程； 送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完 善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率 100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。

（二）麻醉治療管理（15 分）3.4.2.1.1 制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價(jià)和再授權(quán)機(jī) 制。（授權(quán)文件）3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案 3.4.2.2.1 有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料，并抽查近1 年 3 份手 術(shù)病歷 3.4.2.2.2 由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估，制訂麻醉計(jì)劃。3.4.2.3 履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）3.4.2.4.1 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。3.4.2.4.2 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn) 3.4.2.4.3 有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評定

（三）感染性疾病管理(10 分 3.4.3.1 執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感 染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門 3.4.3.2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專 家組。（有獨(dú)立分區(qū)及各科室）3.4.3.2.2 人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專 家組。3.4.3.2.3 落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情及時(shí)、完整。3.4.3.3.1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo) 準(zhǔn)防護(hù)措施。3.4.3.3.2 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)

療廢物。3.4.3.4 開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并 按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有相關(guān)制度。3.4.3.5.1 定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。3.4.3.5.2 開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15 分）3.4.4.1 具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。3.4.4.2.1 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)（每年至少一次，查 3 年）。3.4.4.2.2 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并 簽署“輸血治療知情同意書”（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、hcv、hiv、梅毒抗。體、查 5 份輸血病歷）3.4.4.2.3 建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握（查 1 人）3.4.4.3.1 制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。3.4.4.3.2 制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。（考核 1 名醫(yī)務(wù)人員，抽查 3 份

運(yùn)行或歸檔輸血病歷。）3.4.4.3.3 制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（抽查 3 份運(yùn)行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1 制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率 100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過 10u 履行報(bào)批手續(xù)，緊急用 血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。（輸血科、臨床科室有登記）3.4.4.4.2 制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄（查 2 人）3.4.4.4.3 制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。（查 2 人）3.4.4.5.1 制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度 3.4.4.5.2 做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。（3 年）

（五）醫(yī)院感染管理(略

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20 分）3.5.1 從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，配備相應(yīng)的 設(shè)施、設(shè)備，（人員檔案）3.5.2.1 對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀 患者建立病歷。3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3.5.2.3 患者出院后，住院病歷 3 個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1 制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。3.5.3.2 制定病歷書寫質(zhì)控

管理制度及記錄。3.5.3.3 建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4 制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整 改措施。3.5.4.1 采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分 類編碼，提高編碼質(zhì)量。3.5.4.2 建立出院病案信息的查詢功能。第四章 藥事管理 4.1.1 制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商（資質(zhì)合格），制定 “藥品處方 集”和“基本用藥目錄”，有適宜的儲(chǔ)備。4.1.2 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié) 貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作 明確標(biāo)示。4.1.3 制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管 理制度，安全設(shè)施到位?！奥?、精”藥品未實(shí)行三級管理和“五?！惫芾怼?.1.4 有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和 使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)?？剖矣械怯洠ǔ椴?3 各科）4.1.5 制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.2.1 醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案。4.2.2 醫(yī)師開具處方規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專 利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3 按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)?！?.3.1 藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。4.3.2 醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。4.3.3 醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實(shí)情 況。4.3.4 門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，ⅰ類切口（手 術(shù)時(shí)間≤2 小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。4.3.5 制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī) 藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。4.4.1 制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反 應(yīng)和藥害事

件。4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 第六章 醫(yī)院管理 6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療 機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。6.1.2：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)，制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管 理的相關(guān)制度?！?.1.3：制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，專業(yè)人員資質(zhì)證。6.2.1 醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定中長期規(guī)劃和工作計(jì)劃。

中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單篇五

中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

1.1、1

醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃

制定《****中醫(yī)醫(yī)院十二.五發(fā)展規(guī)劃》

：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會(huì)通過、院務(wù)會(huì)通過議內(nèi)容息化

1.2、紅頭文件、要有會(huì)議記錄、會(huì)

2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信1.2.1

制定3年工作計(jì)劃《*****中醫(yī)醫(yī)院工作計(jì)劃》中長期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施1.2.2并措施落實(shí)、要有原始材料

制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點(diǎn)專科、學(xué)科暨加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計(jì)劃》

3年

工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)專科、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料現(xiàn)在工作計(jì)劃中

要有資金投入等

1.2.3制定《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報(bào)告》

3年

每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析性措施。要下發(fā)文件 1.2.4制定《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)檔案》

每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例

1.3、1.3.1制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵(lì)考核制度》

比例等件

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度必有須實(shí)施、要求大家知曉

★1.3.2制定《科室綜合考核目標(biāo)》

目標(biāo)考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3制定《績效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《對口支援方案》、《對口支援實(shí)施細(xì)則》、《對口支援考評辦法》、《對口支援協(xié)議》、《對口支援計(jì)劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對口支援培訓(xùn)教案、資料、照片、登記、簽到》等

對口支援要有制度、措施、計(jì)劃、協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等1.4.2★1.4.311號1.4.4廣工作1.4.5第二章

★2.1*****中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽

制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

是否開展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員支援、技術(shù)培訓(xùn)

開展中醫(yī)適宜技術(shù)推

2012〕到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)

2.2.1制定《中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》

2.2.2在醫(yī)院和科室計(jì)劃中體現(xiàn)

見醫(yī)院及科室工作計(jì)劃

2.2.3制定《重點(diǎn)專科

人及繼承人選拔與激勵(lì)制度

醫(yī)院有重點(diǎn)?？迫诉x要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制定《師承教育計(jì)劃》

師承制度、有計(jì)劃和措施

3年

教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》 自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核2.3.2、照片、其他資料等

制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》、展、我院自行培訓(xùn)

照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.3.3中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)

2.3.4查看中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案

繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%手冊、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證 2.3.5非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)

有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案

2.3.6建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》。

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。規(guī)范科室命名與標(biāo)牌 核查榮譽(yù)稱號等

3.2.1、按照《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求核查門診、急診、病房設(shè)備設(shè)施

門急診、病房符合要求3.2.2建立《醫(yī)院各科室人才機(jī)構(gòu)一覽表》

科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案

3.2.3建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表》

中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目

3.2.4歸檔病歷 3.2.5科室建立《病例討論登記》

5份討論病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《xx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》

體現(xiàn)在病案書寫中，要查閱本5份

按照不同職稱進(jìn)行繼續(xù)教育。

可以考慮制定5個(gè)非中醫(yī)科室至少3個(gè)

必須是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》以備檢查 3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用

即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)要查閱3份運(yùn)行、歸檔病歷

3.3.4科室依照《xxxxx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進(jìn)行分析、總結(jié)、評估、進(jìn)一步優(yōu)化方案。3.3.5各手術(shù)科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》

手術(shù)科

室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)期中醫(yī)藥治療

3.4、3.4.1圍科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進(jìn)入路徑的登記簿

制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、定期進(jìn)行總結(jié)、分析要查病歷

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

中醫(yī)病歷情況

入院記錄四診完

整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.4---5下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》

處方書寫符合規(guī)范20張門診處方

3.6、3.6.13.6.2---3張中成藥處方

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。醫(yī)師3.8、建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》3.9、3.9.1制定《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項(xiàng)目表》

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種

★3.9.2志

3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”

門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)

考準(zhǔn)備針灸推拿科統(tǒng)計(jì)表

非藥物治療大于10%

8類、設(shè)備必須使用

3名

1年10份歸檔病歷

1年20察醫(yī)院的基本配置設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目

3.10、3.10.1

常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種

★3.10.2

門診處方中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 設(shè)立省級重點(diǎn)?？埔粋€(gè)、市級重點(diǎn)?？埔粋€(gè)紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項(xiàng)目介紹床位設(shè)置

確定重點(diǎn)?？埔形募?/p>

不少于30張床

4.1.24.1.330張

60%

建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》

按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要

求配備中醫(yī)診療設(shè)備4.1.4重點(diǎn)專科中醫(yī)人員達(dá)70%重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書等

帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的文件

10份運(yùn)行病歷或門診病歷

70%。

查上統(tǒng)計(jì)資料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

?？品?wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先增加

查三統(tǒng)計(jì)資料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3現(xiàn)在工作計(jì)劃中 4.2.4本專科收治病種前列

4.3、4.3.1療方案療效評價(jià) 重點(diǎn)?？啤秲?yōu)勢病種、常見病診療方案》必須要重點(diǎn)去做

每科3種診

2項(xiàng)落實(shí)情況

重點(diǎn)?？埔贫ā秾？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃》《重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃》。要體現(xiàn)具體措施

重點(diǎn)?？苹颊呷藬?shù)要比非重點(diǎn)高

4.3.2

科室主任、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案 ★4.3.3

診療方案在臨床中得到應(yīng)用 4.3.4

定期效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價(jià)4.4、3份運(yùn)行病歷

醫(yī)臨床療4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5

制定《專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種第五章

5.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》

中西醫(yī)結(jié)xx科中藥制劑研究計(jì)劃》

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫房

立中藥飲片庫房工作制度

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室

設(shè)立中成藥庫房度

設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫

5.2.2

中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施

5.2.3

中藥飲片調(diào)劑室大于80平5.2.4

中藥房設(shè)備合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8

藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記

5.3.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥飲片采購制度》檔案、中藥入庫清單、評估記錄

5.3.2

建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》5.3.3

建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》5.3.4

建立毒性飲片管理制度和登記

40平

5.3.5

建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》5.4

使用小包裝中藥飲片 5.5.1

建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》

5.5.2

完善煎藥室布局5.5.5

建立煎藥室操作記錄

5.6

建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立專職臨床藥師

300種

5.8.2

建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3

建立《中藥處方評價(jià)制度》和《中藥處方評價(jià)記錄》5.8.4

建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》

第六章 中醫(yī)護(hù)理

時(shí)間要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。

6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院工作計(jì)劃中）。2011、2012、2013年醫(yī)院和護(hù)理部工作計(jì)劃 醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃 落實(shí)《指南》的具體措施

6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。

護(hù)理部管理職能

各級護(hù)理管理人員工作職責(zé)

護(hù)理人員掌握自己的工作職責(zé)、崗位職責(zé)

6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。

全院實(shí)際開放床位數(shù)

全院護(hù)理人員總數(shù)及病房護(hù)理人員總數(shù) 隨機(jī)抽查1個(gè)病區(qū)排班

6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計(jì)劃

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)課程安

排表 接受 中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)護(hù)理人員名單 護(hù)理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)課件

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)筆記（與課程、時(shí)間必須相符）護(hù)理人員接受中醫(yī)藥知識培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件

★ 6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。

科室開展的所有中醫(yī)護(hù)理技能操作項(xiàng)目必須有醫(yī)囑； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目一覽表； 科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)資料；

科室開展情況記錄（中醫(yī)護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表等）

科室開展推行中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的工作評價(jià)、分析改進(jìn)

★ 此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際、護(hù)士熟練掌握應(yīng)用，病人評價(jià)滿意，效果好。

6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作。

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容按《中醫(yī)院護(hù)理工作指南》要求； 評價(jià)原始記錄、分析、改進(jìn)材料；

6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會(huì)議。

有定期協(xié)調(diào)機(jī)制；

有會(huì)議記錄、協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)到位。

6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。

6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。

科室有《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》 科室優(yōu)勢病種

優(yōu)勢病種等常見病中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 全院各科室優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)

6.2.2積極開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

病區(qū)根據(jù)?？铺厣贫ㄖ嗅t(yī)健康教育處方 采取多種形式，開展有效的康復(fù)和健康指導(dǎo)

★每一位護(hù)理人員必須熟悉掌握本科室優(yōu)勢病種與中醫(yī)護(hù)理常規(guī)內(nèi)容，熟練應(yīng)用于病人，健康指導(dǎo)到位，方式方法病人容易接受，將書面指導(dǎo)與口頭宣教記錄相結(jié)合。

6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。

入院評估、護(hù)理記錄等資料中要體現(xiàn)與該疾病證型相吻合的辨證施護(hù)措施

6.3護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

6.3.1護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。

現(xiàn)場考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長）。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)目錄 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)

6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

現(xiàn)場考核2名護(hù)士。

護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分； 內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃

8.1.28.2、8.2.1康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域

8.2.28.2.3康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險(xiǎn)評估設(shè)備

中醫(yī)健康評估設(shè)備

健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備

健康宣教宣傳欄

選擇配置4名人員

中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師

健

備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備

健康干預(yù)設(shè)備

各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15項(xiàng) 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年標(biāo)準(zhǔn)

備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備

二、醫(yī)院服務(wù)

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

營養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)

1.2.5三、應(yīng)急管理

1.3.、計(jì)劃、標(biāo)識

部分合作制度、流程

3年統(tǒng)計(jì)資料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立專科交接登記制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉醫(yī)生、護(hù)士

2.2.2核2位醫(yī)生

2.3、2.3.1員各1 2.3.22.3.3流程

考核2名醫(yī)師

2.4、2.4.12.4.2第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.1.1人

3.1.23.1.3記錄

二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有檔案

有文件

2級醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)

2為護(hù)士

5項(xiàng)處理記錄

3.2.3.1

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

3.2.3.2

制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)分鐘出報(bào)告免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告

3.3.1.1.4

檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。3.3.1.2.1

有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

個(gè)人防護(hù)

實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過程

3.3.1.2.4

實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求

3.3.1.3

由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。證件

3.3.1.4

檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范3.3.1.5

成立質(zhì)量與安全管理小組

所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)參加室間質(zhì)評

（二）務(wù)滿足臨床需要

24小時(shí)急診影像服

資質(zhì)

定期監(jiān)控各種消毒用

3.3.2.1.1

《放射診療許可證》務(wù)

3.3.2.1.2

放射人員檔案

3.3.2.1.3

制定科室無緊急意外搶救預(yù)案

3.3.2.2.1

建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范質(zhì)量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和維護(hù)記錄3.3.2.2.3

采用多種形式3.3.2.3.1

醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范3.3.2.3.2

有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)年材料

3.3.2.4.1

制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放射安全管理等相關(guān)制度

395%

通過環(huán)境評估

3.3.2.4.2

有受檢者和工作人員防護(hù)措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）3.4.1.1

制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序制分級授權(quán)管理

手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100% 3.4.1.2

實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度

3.4.1.2.2

根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論案 1年3份手術(shù)病歷

1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.3

落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序 3.4.1.3.1

有重大手術(shù)的手術(shù)目錄

3.4.1.3.2

有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程3.4.1.4

有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.1

術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成完成手術(shù)記錄

1年3份手術(shù)病歷

24小時(shí)內(nèi)

診手術(shù)綠色通道

1年3.4.1.5.2

手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程

100%并記錄

（二）能力評價(jià)3.4.2.1.1

制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度和再授權(quán)機(jī)制

3.4.2.1.2

麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度

查閱相關(guān)資料近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2

由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范 3.4.2.4.2

執(zhí)行手術(shù)安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程

（三）果評定

3.4.3.1

執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范

3.4.3.2

感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.2

人員配備應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定傳染病防治專家組

3.4.3.2.3

落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度完整

3.4.3.3.1

為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品

3.4.3.3.2

按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求

3.4.3.4

開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作

有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作

有相關(guān)制度

3.4.3.5.1

定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練

3.4.3.5.2

開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢

（四）輸血管理

3.4.4.1 具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力供血液行為

與指定供血單位簽訂供血協(xié)議 3.4.4.2.1 開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)3.4.4.2.2

執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定

血型及感染篩查

1人

3年

五項(xiàng)、hcv、hiv、梅毒抗體、查5份輸血病歷3.4.4.2.3

建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定

務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握3.4.4.3.1

制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度 3.4.4.3.2

制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程

1名醫(yī)務(wù)人員

3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷

3.4.4.3.3

制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄 血病歷

3.4.4.4.1

制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度息記錄完整

大量用血報(bào)批審核率100%10u履行報(bào)批手續(xù)

3.4.4.4.2

制定輸血前的檢驗(yàn)和核對制度3.4.4.4.3

制定緊急用血預(yù)案

2人

2人

3份運(yùn)行或歸檔輸3.4.4.5.1

制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性檢測質(zhì)量管理測室間質(zhì)評

(五)3年

3.4.5.1.1

建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)院感管理工作

1準(zhǔn)備醫(yī)院的感染質(zhì)控小組一覽表、科室質(zhì)控小組成員名單。

2科室質(zhì)控小組及科室質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)

3定期召開會(huì)議 有會(huì)議記錄

3.4.5.1.2

制定相應(yīng)規(guī)章制度及工作流程，落實(shí)院感預(yù)防與控制措施。1準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記報(bào)告和反饋、環(huán)境監(jiān)測、在職教育、醫(yī)院感染監(jiān)督檢查與考核等相關(guān)制度。醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施。

2醫(yī)院感染病例報(bào)告流程

3醫(yī)院感染管理持續(xù)改進(jìn)記錄本，院感監(jiān)測及監(jiān)督檢查反饋表。

3.4.5.2

開展醫(yī)院感染預(yù)防控制知識的培訓(xùn)與教育

1培訓(xùn)制度、計(jì)劃、大綱、教材。

2科室院感管理知識培訓(xùn)本，有本科室的培訓(xùn)記錄。

3.4.5.3.1

醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。

1重癥醫(yī)學(xué)科（icu、急診icu、神經(jīng)外科icu、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）開展目標(biāo)性監(jiān)測，要有監(jiān)測方案，工作流程。

2細(xì)菌耐藥性監(jiān)測:檢驗(yàn)科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報(bào)告。

3科室準(zhǔn)備醫(yī)院感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記醫(yī)院感染病例、手術(shù)部位醫(yī)院感染病例，同時(shí)報(bào)告.）

4全院的醫(yī)院

感染病例監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)表（院感科每季度為臨床提供）3.4.5.3.2

開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測

1重點(diǎn)部門（手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學(xué)科、肺病科、手術(shù)科室）準(zhǔn)備手術(shù)部位、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防控制措施并實(shí)施。

3.4.5.3.3

制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

1醫(yī)院感染暴發(fā)流程

2醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案

3醫(yī)院感染暴發(fā)控制措施

4醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練（重點(diǎn)部門）5醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度

3.4.5.4

執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)

1手衛(wèi)生管理制度

2手衛(wèi)生管理制度實(shí)施規(guī)范

3手衛(wèi)生監(jiān)測制度

4手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄

5手衛(wèi)生調(diào)查、考核情況

6洗手池旁配干手物品.治療車、病歷車配速干手消毒劑。

3.4.5.5.1

制定多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)（3年資料）

1多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

2多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施

3常見耐藥菌感染的隔離措施

4多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理流程

5建立多重耐藥菌登記薄

3.4.5.5.2

建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制

1多部門共同參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)制度

2科室準(zhǔn)備耐藥菌感染病例報(bào)告登記本（及時(shí)登記感染病例并報(bào)告）

3提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告（每季度)，重點(diǎn)科室：重癥醫(yī)學(xué)科（icu、急診icu、神經(jīng)外科icu、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導(dǎo)管室的醫(yī)生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警機(jī)制。

3.4.5.5.3

開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。培訓(xùn)筆記 培訓(xùn)記錄 3.4.5.6

建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度

1有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案

2抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度

3抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度

4抗菌藥物監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制

5ⅰ類手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用規(guī)范

6圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)定 3.4.5.7.1

制定全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。

1結(jié)合本科室要求，建立消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度。

2準(zhǔn)備紫外線空

氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監(jiān)測登記本，醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、交接登記本，空氣、物表、手的生物監(jiān)測報(bào)告單。

3.4.5.7.2

消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)要求

1消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范

2消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

3消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)

4監(jiān)測原始記錄與報(bào)告

五、病歷（案）質(zhì)量管理

3.5.1

從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室

3.5.2.1

對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息

為急診留觀患者建立病歷

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)

每位患者有唯一識別病案資料的病案號

3.5.2.3

患者出院后蹤記錄。

3.5.3.1

制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)蓋率≥95%

95%

3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥903.5.3.2

制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄

3.5.3.3

建立病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織的質(zhì)控醫(yī)師

3.5.3.4

制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價(jià)

3.5.4.1

采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進(jìn)行分類編碼

3.5.4.2

建立出院病案信息的查詢功能

第四章

藥事管理

4.1.1

制定藥品采購供應(yīng)管理制度與流程定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”4.1.2

有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程

藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置

4.1.3

制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度專”管理

4.1.4

有存放于急診科、病房急救室用藥4.1.5

制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定錄

4.2.1

醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案 4.2.2

醫(yī)師開具處方規(guī)范完整性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定

4.2.3

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范

制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度

定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評★4.3.1

藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核

4.3.2

醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)行獎(jiǎng)懲管理

4.3.3

醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度并檢查落實(shí)情況

4.3.4

門診患者抗菌藥物使用率≤20%2小時(shí)

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”藥品未實(shí)行三級管理和“五4.3.5

制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購相關(guān)制度與程序

醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案

4.4.1

制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào)告管理的制度與程序按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件

4.4.2

建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。

5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。

有在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期召開護(hù)理管理會(huì)議，對護(hù)理工作中的問題有改進(jìn)措施。有目標(biāo)管理相關(guān)支撐資料

有各層次護(hù)理崗位職責(zé)并有考核原始資料

5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。

有護(hù)理垂直管理組織體系及實(shí)施方案并落實(shí)到位。

5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理，制定并落實(shí)分級護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。

有護(hù)理人員分級管理制度及實(shí)施方案 有各層級護(hù)理人員崗位職責(zé)及工作要求

5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。

護(hù)理人力配置原則，實(shí)地查看護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平

護(hù)理人力彈性調(diào)配方案 人員緊急調(diào)配預(yù)案

5.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。

隨機(jī)抽查護(hù)士長知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容； 各層次護(hù)理管理部門有權(quán)限緊急調(diào)配人力資源；

有護(hù)理人員有儲(chǔ)備，對儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、有調(diào)配記錄。

5.3根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。

5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。

有分級護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容;分級護(hù)理內(nèi)容公示;有護(hù)理級別標(biāo)識、患者護(hù)理級別與病情相符；

隨機(jī)抽查護(hù)士知曉分級護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。

5.3.2科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未進(jìn)行定期檢查或無記錄，不得分； 記錄不全面，扣1分。

5.3.3主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價(jià)、分析，對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。

查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未定期檢查、評價(jià)、分析記錄，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分級護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)及記錄 分級護(hù)理質(zhì)量評價(jià)

5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵(lì)機(jī)制。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案；

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施保障措施，措施要切實(shí)可行?！?此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際。

5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房要按優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房建設(shè)要求開展工作； 每名護(hù)理人員負(fù)責(zé)病人數(shù)量符合要求。

5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。

護(hù)理人員對實(shí)施責(zé)任制護(hù)理知曉、理解程度； 本科室、本崗位職責(zé)要求與履職情況； 抽查護(hù)理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護(hù)理措施到位情況，結(jié)合病人實(shí)際，給予患者康復(fù)和健康指導(dǎo)情況

5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范.有完善的護(hù)理交接制度，護(hù)士在各種護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行

有健全的身份識別制度，危重患者佩戴腕帶，護(hù)士在護(hù)理操作前應(yīng)至少同時(shí)使員工兩種患者身份識別方法

知曉患者護(hù)理常規(guī)、能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理 對危重患者評估和安全防范措施

病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄 高風(fēng)險(xiǎn)、有創(chuàng)性操作有風(fēng)險(xiǎn)告知制度

及時(shí)客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，符合書寫要求

5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓、吸氧等）。

護(hù)士對本科室常用基本護(hù)理操作要熟練掌握

5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。

5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。

手術(shù)室相關(guān)制度、工作職責(zé)；

手術(shù)室相關(guān)安全核查制度、標(biāo)本管理制度、交接制度、安全用藥制度等； 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；手術(shù)室安全操作規(guī)程；

消毒隔離制度；手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室質(zhì)量管理監(jiān)測記錄評價(jià)； 有考核原

始記錄。

5.5.2消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。

消毒供應(yīng)室規(guī)章制度和工作職責(zé)； 消毒供應(yīng)室工作流程；

清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測制度； 工作人員在職繼續(xù)教育制度； 消毒供應(yīng)室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 檢查記錄與持續(xù)改進(jìn)措施。

第六章

醫(yī)院管理

6.1.1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)

6.1.2 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度

★6.1.3質(zhì)證

6.2.1

醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)工作計(jì)劃 制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定

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