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中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇一
2016年5月6日--7日，**省中醫(yī)藥管理局專家組對我院進行二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，在專家反饋會上，檢查組專家客觀、公正地提出我院存在很多不足問題。為進一步促進我院繼續(xù)保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，及時整改存在問題，確保整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本實施方案。
一、整改目標
通過**省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的開展及我單位在評審過程中發(fā)現(xiàn)的存在問題限期整改，促進了我院進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高中醫(yī)臨床療效，確保中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，深化公立中醫(yī)醫(yī)院改革，進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進醫(yī)院規(guī)范化、科學化、標準化管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
二、存在問題
（一）、管理組存在問題：
1、醫(yī)院實行了績效管理，但沒有實行成本管理。
2、沒有支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施。
3、醫(yī)院面積相對比較狹小，硬件建設(shè)相對于醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展稍顯落后。
4、沒有方便殘疾人的無障礙設(shè)施，醫(yī)院發(fā)電機房比較臟亂。
5、醫(yī)院中醫(yī)藥知識宣傳顯得有些凌亂，病人的感謝信、創(chuàng)文明衛(wèi)生宣傳、政策宣傳沒有固定的區(qū)域、風格與醫(yī)院宣傳沒有統(tǒng)一。
（二）、專科組存在問題：
1、場地狹小，門診、住院部治療間擁擠，設(shè)備未展開。
2、治療方法單一，僅局限在傳統(tǒng)康復治療，無現(xiàn)代康復設(shè)備、技術(shù)及人員。
（三)、藥事組存在問題：
1、中藥房和中成藥面積狹小，沒有達標。
2、煎藥室布局不太合理，屋后有露天水溝影響整體環(huán)境。
3、煎藥記錄不完整，先煎藥物沒有寫明具體藥名，烊化藥物沒有寫明具體藥名。
4、查閱相關(guān)資料，并抽查上處方10張，有醫(yī)生簽字模糊不清，簽字與留樣不一致的情況。
5、抽查50張西藥處方（含麻、精處方藥品處方20張），有10張不符合要求，主要問題為醫(yī)生開具處方?jīng)]有使用規(guī)定的藥品通用名稱，如嗎丁啉、安定片、補佳樂等等，臨床上嗎丁啉應開多潘立酮片，安定片應開地西泮片，補佳樂應開戊酸雌二醇片。
6、目錄外抗菌藥物臨時采購相關(guān)制度和程序不完善。
（四）、護理組存在問題：
1、中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作記錄欠完整，具體表現(xiàn)在：科室執(zhí)行了周查與月考核，記錄完整，但是在科室月質(zhì)量評析會上獨缺專項質(zhì)量討論內(nèi)容。
2、責任護士對科室常見病種的健康教育未分時段進行，宣教內(nèi)容不突出。
3、護理人員的職稱職責與醫(yī)院實際層級職責不合，考核護理人員未能完全掌握層級的職責。
4、科室護理人員對科室本優(yōu)質(zhì)護理服務工作計劃不能完全掌握。
（五）、檢驗、輸血組存在問題：
1、實驗室場地面積小，實驗室流程布局不合理。
2、實驗室儀器及配套設(shè)施配備不齊，二級醫(yī)院必備的儀器設(shè)備還需要五分類血細胞計數(shù)儀、溶漿機、血小板振蕩儀，特檢設(shè)備缺化學發(fā)光儀；病原微生物實驗室缺感應龍頭和洗眼裝臵這些基本配套設(shè)施。
3、微生物培養(yǎng)標本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例標本，按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用的要求，細菌培養(yǎng)標本必須占全院使用抗菌素人數(shù)的30%，就我們目前的細菌培養(yǎng)標本對臨床合理用藥不能提供支持。
4、室間質(zhì)控項目沒做全，二甲要求達到七項以上，我院只有六項，血細胞計數(shù)缺質(zhì)量優(yōu)良的室內(nèi)質(zhì)控品。
5、檢驗單雙簽名執(zhí)行不符合，為lis默認設(shè)臵，24小時審核者均為科室主任，在實際工作中，中午班和晚夜班一人值班時自己簽名審核。
（六）、影像組存在問題：
1、機房面積小，不達標。
2、人員偏少，人才梯隊建設(shè)不合理，人員資質(zhì)不夠。
3、疑難病例討論深度不夠。
4、科室醫(yī)師大型醫(yī)療設(shè)備上崗證部分已過期。
5、科室有詳細的操作規(guī)范但未嚴格落實。
（七）、感控組存在問題：
1、成立了獨立的院感傳染病管理科，但未參與醫(yī)院的績效考核。
2、醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，科室醫(yī)療廢物登記本項目設(shè)臵不規(guī)范，重量與暫存點不一致。
3、傳染病科室漏報嚴重（13%），補報率較高。
4、醫(yī)務人員院感知識知曉不足，洗手步驟不到位。
5、清創(chuàng)包內(nèi)剪刀有黑色污漬。
6、醫(yī)院重點部門布局及流程不符合院感要求。
(八)、臨床科室建設(shè)方面存在問題
1、人員梯隊不足，有些科室科主任、學術(shù)帶頭人沒有高級職稱。
2、繼續(xù)教育做得不夠。
3、西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)務人員中醫(yī)診療方案、辨證論治、中醫(yī)特色治療等中醫(yī)知識及技能掌握不足。
4、診室、治療室場地狹小。
三、整改措施及整改成效
（一）、管理方面：
1、從2016年6月起，醫(yī)院財務科成立醫(yī)院成本核算小組，對各科室實行績效及成本核算。
責任人：楊全安院長，劉望初書記，鐘敏財務科主任。整改期限：2016年6月30日前。
2、調(diào)整優(yōu)化醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的鼓勵措施，將鼓勵措施落實到位。
責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，鐘敏財務科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、加強與縣委、縣政府的聯(lián)系，爭取政策的支持，加快新院的搬遷工作，新院的搬遷要廣開思路、集思廣益，科室的設(shè)臵要科學化，不宜大而全，突出中醫(yī)特色科室的建設(shè)，建設(shè)風格要將中醫(yī)文化、侗族文化及**的和平文化有機的結(jié)合起來，成為**的新地標。新院的建設(shè)要考慮病人的切身需求，設(shè)臵方便病人的輔助設(shè)施，還要考慮殘疾人群的需要。
責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（二）、?？平ㄔO(shè)方面：
一、搬遷新院時，醫(yī)院建設(shè)一棟獨立中醫(yī)針灸推拿康復樓，屆時請上級市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸專科為我科設(shè)計、布局。
責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，鐘敏 5
財務科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
二、轉(zhuǎn)變思想觀念，走出去請進來。
1、我院針灸科今年2月份已與懷化市三級甲等中醫(yī)醫(yī)院針灸結(jié)成幫扶科室，懷化市中醫(yī)醫(yī)院長期派專家來我院擔任科室主任，指導科室建設(shè)管理及專業(yè)技術(shù)指導，目前該科已派一名小針刀專家在我科指導小針刀治療技術(shù)，并為我科培養(yǎng)一名合格的小針刀治療醫(yī)生。
2、我科每年派2-3人員外出參加相關(guān)學術(shù)會議，學習先進的治療技術(shù)及管理經(jīng)驗。
3、今年招聘二名針灸推拿應屆畢業(yè)生，為明年搬遷新醫(yī)院儲備人才。
4、根據(jù)我院中醫(yī)重點?？频男枨筇砼Z必要的現(xiàn)代化中醫(yī)診療設(shè)備。
責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，唐光武科主任，王輝科主任。
整改期限：2016年6月30日前。（三)、藥事方面：
1、新院建設(shè)計劃中，醫(yī)院已將中藥房調(diào)劑室面積定為80平米以上，中成藥調(diào)劑室面積定為40平米以上。
責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、對煎藥房后面的臭水溝進行清潔疏浚，并按照專家建
議近期將對該臭水溝進行暗溝改建。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任，喻新耀主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、重新制定完善的煎藥記錄表，要求煎藥人員對中藥特殊煎法的藥物進行記錄，且寫明具體藥名。藥劑部門負責人將定期對煎藥記錄工作的檢查，發(fā)現(xiàn)未記錄或記錄不完整情況按相關(guān)績效考核方案進行處罰。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、要求醫(yī)生在開具處方和藥師在調(diào)配處方時，簽名字跡工整，不要潦草，藥劑部門要定期對處方進行抽查，發(fā)現(xiàn)有此類簽名模糊的處方要及時上報醫(yī)院對相關(guān)人員進行處罰。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、組織處方權(quán)醫(yī)生和藥師進行處方規(guī)范化學習。重新梳理醫(yī)院系統(tǒng)藥品字典，將醫(yī)院現(xiàn)有的藥品名稱全部規(guī)范成通用名稱，對于麻醉、精神及計生藥品等手寫處方，要求藥師在以后的調(diào)劑過程認真把關(guān)，拒絕調(diào)劑不規(guī)范的處方，并將此類處方打回原處。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，尹先平副院長，龍艷科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
6、組織藥事管理委員會會議，重新研究并制定《目錄外抗菌藥物臨時采購制度》和《目標外抗菌藥物臨時采購程序》，并根據(jù)內(nèi)容要求臨床科室及藥劑科在今后的采購工作中落實到位。
責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，龍艷科主任，各臨床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（四）、護理方面：
1、及時召開二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審驗收總結(jié)會議，討論分析存在問題的原因及持續(xù)整改方案。
責任人：楊全安院長，黃敏總護士長。整改期限：立即整改。
2、護理部隨查各臨床護理單元整改措施落實情況，對不能及時進行整改及整改措施落實不到位者，按照“護理部績效考核細則”進行嚴肅處理。
責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：2016年6月30日前。
3、護理部及時修訂護理人員職稱職責與層級職責內(nèi)容，將二者內(nèi)容進行綜合梳理，便于各臨床護理單元層級管理及合理使用護理人員，明確職責，保證護理安全。
責任人：楊全安院長，黃敏總護士長 整改期限：立即整改。
4、要求各臨床護理單元護士長認真落實整改措施，對
科室各種工作計劃、方案及措施等，認真加以培訓，定期進行考核。
責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長
整改期限：2016年6月30日前。
5、加強中醫(yī)護理健康教育制度的落實，針對患者實際情況采取個性化、人性化、階段式的健康教育，讓患者真正知曉并執(zhí)行相關(guān)健康教育內(nèi)容。
責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長
整改期限：2016年6月30日前。
6、加強對中醫(yī)特色護理評價工作的督查，嚴格落實考核、討論評析制度，完善質(zhì)量管理程序，不斷改進護理工作質(zhì)量。
責任人：楊全安院長，黃敏總護士長，各臨床科室護士長
整改期限：2016年6月30日前。
（五）、醫(yī)學檢驗和臨床輸血方面：
1、針對實驗室場地面積小，實驗室布局不合理的問題，我院在建新院的時候設(shè)計規(guī)劃好實驗室用房，不僅要實驗室面積夠用，而且要將實驗室流程設(shè)計合理，符合實驗室生物安全管理要求。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、針對我院檢驗科儀器設(shè)備及基本設(shè)施配備不齊的問題，科室及時申請購臵報告，申請購臵二級醫(yī)院必備儀器設(shè)備及洗眼裝臵和感應龍頭基本設(shè)施。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，張智慧科主任，王輝科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
3、對于我院微生物室細菌培養(yǎng)標本量少，檢驗科首先做好室內(nèi)質(zhì)量控制各個環(huán)節(jié)，申請參加室間質(zhì)量控制，保證細菌培養(yǎng)結(jié)果準確可靠，另外盡量多開展培訓學習并通過醫(yī)院醫(yī)務科等領(lǐng)導職能部門規(guī)范抗生素使用細菌培養(yǎng)要求，加強宣傳管理，提高細菌培養(yǎng)檢驗標本量，盡量能為臨床用藥提供指導。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任，各臨床科室科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、室間質(zhì)量控制我院檢驗科今年已經(jīng)申請參加**省臨床檢驗中心的臨床微生物學項目，達到參加七個項目的室間質(zhì)量控制要求。血液細胞計數(shù)室內(nèi)質(zhì)控品已經(jīng)申請質(zhì)量和穩(wěn)定性都很好的室內(nèi)質(zhì)控品，按要求做好所有項目的室內(nèi)及室間質(zhì)量控制。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，張智慧科主任。整改期限：立即整改。
5、針對我院檢驗科檢驗單雙簽名不符合規(guī)定的問題，10
請lis工程師將默認的審核者改成自己選擇，按要求選擇和自己搭班的工作人員為審核者，在中午班、夜班及節(jié)假日一人值班時自己檢驗自己審核并在審核者處簽名。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。
整改期限：立即整改。
6、檢驗科向醫(yī)務科申請能多派人員到上級醫(yī)院學習進修，及時掌握新興檢驗技術(shù)及技能，積累經(jīng)驗，更好的為我院臨床科室提供全面準確的實驗室支持。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，張智慧科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（六）影像方面：
1、機房面積因受場地限制短期內(nèi)以無法解決，在搬遷新院時按中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標準設(shè)計改善。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
2、醫(yī)院積極引進人才，重視人才梯隊建設(shè)，督促現(xiàn)有工作人員積極學習考證。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，楊偉副院長，李復軍科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、疑難病例討論深度問題采取請進來的措施，邀請中
高級醫(yī)師參與影像科疑難病例討論。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，李復軍科主任，蒲寶軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
4、對于大型醫(yī)療設(shè)備上崗證已過期問題，今年將參加換證考試，對符合資質(zhì)的但尚未取得大型醫(yī)療設(shè)備上崗證的人員要求參加今年的考試。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、進一步強化監(jiān)督管理及日常工作檢查讓操作規(guī)范嚴格落實。
責任人：楊全安院長，姚茂清副院長，黃石副院長，李復軍科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
（七）、醫(yī)院感染管理方面：
1、醫(yī)院按照《醫(yī)院感染管理辦法》《**省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法》之要求，加強醫(yī)院感染管理科與傳染病管理科管理工作，制定院感績效考核方案。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，鐘敏科主任，唐小菊科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、臨床科室醫(yī)療廢物登記本眉欄設(shè)臵按照醫(yī)療廢物五 12
大分類設(shè)臵。醫(yī)院在醫(yī)療廢物暫存間添臵稱重設(shè)施，對醫(yī)療廢物實行稱重實事求是登記，暫存間每天匯總。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
3、醫(yī)院、科室加強傳染病上報管理，將其納入績效考核。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。
整改期限：立即整改。
4、加強院科兩級培訓，加強手衛(wèi)生培訓，增加醫(yī)務人員院感應知應會知識提問環(huán)節(jié)并納入績效考核。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，鐘敏科主任。
整改期限：2016年6月30日前。
5、加強科室器械清洗質(zhì)量自查，手術(shù)器械干燥抹布為消毒的的低纖維絮抹布。取消石蠟油棉墊潤滑器械，采用浸泡式或噴霧式器械潤滑油，防止二次污染。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，易紀清科主任，滕小英護士長。
整改期限：2016年6月30日前。
6、在新建醫(yī)院時，重點部門建筑設(shè)計圖必須經(jīng)過院感專家的審核才能動工，以使其流程布局達到院感要求。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，唐小菊科主任，喻新耀科主任。
整改期限：2016年12月31日前。
（八）臨床科室建設(shè)方面：
1、加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。對醫(yī)院現(xiàn)有人員每年開展不少于4次以上的專業(yè)知識和業(yè)務水平的培訓的同時，有計劃地從中醫(yī)藥大學引進中醫(yī)藥專業(yè)人才，每年每個科室安排1名人員赴上級醫(yī)院進修，積極參加省、市乃至全國學術(shù)會議及繼續(xù)教育培訓班，交流經(jīng)驗，向別人學習，不斷提高醫(yī)院整體診療水平。鼓勵和支持在職衛(wèi)技人員積極申報評審晉升高級專業(yè)技術(shù)職稱，刻苦鉆研業(yè)務技術(shù)。
責任人：楊全安院長，劉望初書記，黃石副院長，羅茹馨科主任，各臨床科室主任。
整改期限：2016年6月30日前。
2、院科兩級加強對西醫(yī)人員的西學中培訓和考核，并將考核成績納入績效考核。通過培訓考核，了解中醫(yī)的整體觀念和辨證論治精神，初步掌握中醫(yī)基本知識和基本技能，對臨床常見病、多發(fā)病能夠進行辨證論治。
責任人：楊全安院長，黃石副院長，各臨床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。
3、醫(yī)院整體搬遷時充分考慮各科室建設(shè)指南的要求，做到面積、流程合理。
責任人：楊全安院長，劉望初書記，喻新耀科主任，各科室主任。
整改期限：2016年12月31日前。
四、成立我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導小組 為保證我院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改工作正常運行，及時糾正各種檢查存在問題，我院成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改領(lǐng)導小組。
組 長：楊全安院長 副組長：劉望初黨支部書記
姚茂清副院長
黃 石副院長、醫(yī)務科長
尹先平副院長、內(nèi)一科主任
楊 偉副院長、外科主任 黃 敏（護理部主任）
成 員：肖 ?。ㄌ悄虿】浦魅危?/p>
張 鵬（骨傷科主任）
補明秀（婦產(chǎn)科主任）
唐光武（針推科主任）
祁萬彬（治未病科主任、質(zhì)控科主任）尹 輝（急診科主任）易紀清（麻醉科科主任）張智慧（檢驗、輸血科主任）李復軍（放射科主任）蒲寶軍（功能科主任）唐小菊（院感科科長）
鐘 敏（財務科主任）
龍 艷（藥劑科主任）
王 輝（設(shè)備科主任）喻新耀（后勤科主任）
羅茹馨（人事科主任、基層指導科主任）
下設(shè)辦公室，整改領(lǐng)導小組辦公室主任由黃石副院長兼任。
我院二級中醫(yī)醫(yī)院評審整改領(lǐng)導小組工作職責：制定整改實施方案，負責督促各組整改措施落實情況，將整改落實情況納入科室績效考核內(nèi)容，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。
本整改方案從下發(fā)之日起實施。
2016年5月10日
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇二
整改：
（2）已聘請2名醫(yī)師和護士，充實到急診科，實行24小時值班；
整改：
（2）已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。
整改：
（1）提高醫(yī)務人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認識；
（2）加強住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學習和培訓；
整改：
（1）制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務考核獎懲辦法和實施細則；
（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務進行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。
（3）醫(yī)務科、醫(yī)保辦加強督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。
5、醫(yī)保“三特”及“三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題
整改：
整改：
（1）提高醫(yī)技人員對患者預約登記重要性的認識；
整改：制定了繼續(xù)教育實施方案和2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進來的方式對醫(yī)務人員進行培訓教育。計劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進行一次專題講座。
15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題
整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。
16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓活動記錄存在問題
整改：組織了財務科、總務科、藥劑科、醫(yī)務科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進行清理，并逐件進行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。21、放射科機房顯著位置無規(guī)范警示標識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標識。
護理工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的護理管理工作更上一個新的臺階。
一、我院護理工作亮點有如下幾點： 1、護理管理制度、職責、常規(guī)、規(guī)程及崗前教育制度措施等全面細致，切合實際可操作性較強。
2、護理人員技術(shù)檔案健全，內(nèi)容全面。 3、對護理人員的抽查考試都合格。4、深入病房調(diào)查，病房管理較好，病人對環(huán)境和護理人員的護理服務滿意。
二、存在的不足之處及整改措施如下： 1、中醫(yī)護理技術(shù)操作勉強：
原因分析：（1）病人少；
（2）病人對中醫(yī)護理技術(shù)不了解，存在不信任感；
（3）護士對中醫(yī)護理操作掌握不熟練；
整改措施：（1）加強中醫(yī)護理技術(shù)操作的培訓學習，經(jīng)常組織學習培訓；
（2）護理部及護士長加強對護理人員中醫(yī)護理技術(shù)操作的考核指導；
原因分析：（1）急救意識不強；
（2）理解的偏差：
（3）使所有的急救儀器和物品完全處于急救備用狀態(tài)；
原因分析：知識更新不及時
整改措施：（1）加強急救應急知識的及時更新；
原因分析：缺乏新信息，更新不及時；
整改措施：盡快更新體溫單紙張。
定襄縣中醫(yī)院護理部
2011年10月19日
醫(yī)院感染工作整改報告 2011年10月15日市衛(wèi)生局一行7人的專家組對我院進行了二級乙等中醫(yī)院的評審檢查，檢查工作認真細致，評價客觀真實，對我院護理工作既給予了充分的肯定又指出了存在的不足。針對專家提出的意見，我們決定以這次檢查評審為契機，認真學習，認真思考，針對存在的問題積極進行認真整改，力爭使我院的院感管理工作更上一個新的臺階。
一、我院院感工作亮點有如下幾點： 1、管理制度、職責等健全，切合實際。2、院感資料較全面。
二、存在的不足及整改措施如下： 1、個別人員院感知識掌握不全面：
原因分析：（1）院感意識不夠強；
（2）院感知識學習自覺性不夠強；
整改措施：（1）加強院感知識的培訓學習，經(jīng)常組織學習培訓；
（2）各科室負責人加強對本科室人員的考核指導；
（2）科室負責人工作不到位：
整改措施：（1）加強院感管理工作；
（2）加強無菌意識的培養(yǎng)；
（2）自我學習的自覺性不夠 整改措施： 1）及時更改一些新的觀念、新的標準； 2）加強學習的自覺性； 3）及時更新和掌握新的院感知識和動態(tài)。
各科室： 2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復進行討論，并與臨床醫(yī)療、護理、藥劑人員進行座談。經(jīng)院領(lǐng)導研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作需要進一步加強。
整改計劃：
醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務能力。醫(yī)務科、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學等經(jīng)典名著。
二、重點?？疲ㄘ熑慰剖遥喝耸驴啤⑨t(yī)務科）
專家組反饋意見： 高層次人才貯備不足, 采取請進來送出去的方法加大重點?？聘邔哟稳瞬诺呐囵B(yǎng)和貯備力度。
整改計劃：
以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點，推進優(yōu)勢學科成長。對重點?？迫瞬排囵B(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應用“走出去、請進來”的模式，引進學科帶頭人、高學歷人才，加快人才隊伍建設(shè)。
三、病例辨證處方（責任科室：醫(yī)務科）
專家組反饋意見：
嚴格要求全院醫(yī)務人員認真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強中醫(yī)理論學習，增強中醫(yī)辨證的準確性；定期組織進行處方點評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。四、疑難病例討論（責任科室：醫(yī)務科）
專家組反饋意見：
部分疑難病例討論目的性不強，建議針對臨床實際問題，進一步強化中醫(yī)疑難病例討論。
整改計劃：
切實提高中青年醫(yī)務人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進作用。今后，醫(yī)院將進一步加強多學科合作、互補，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務于病人。
五、中醫(yī)治療難點、專家組反饋意見：
行的解決思路和措施。
整改計劃：
加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進中醫(yī)藥服務能力提升工程。避免“西學中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務學習的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準確率。各科室要對中醫(yī)治療難點，定期進行分析總結(jié)，醫(yī)務科定期進行督導檢查。
六、臨床科研（責任科室：科教科）
專家組反饋意見：
臨床科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報高一級的科研課題。
整改計劃：
進一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機制，激發(fā)醫(yī)務人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學術(shù)論文、學術(shù)著作、專利及科技進步獎和科技先進集體和個人獎進行獎勵。
七、繼續(xù)教育（責任科室：科教科） 專家組反饋意見：
繼續(xù)教育項目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項目。
整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，增強衛(wèi)生技術(shù)服務能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進行業(yè)務學習、自主網(wǎng)絡(luò)學習等，不斷滿足醫(yī)務人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學教育工作作為醫(yī)務人員年度考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復蘇模擬機、氣管插管模擬機、筆記本電腦、幻燈機等，實行繼續(xù)教育學分制。醫(yī)務人員每次學習結(jié)束后，要將學習材料上報醫(yī)務科，累積學分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。
各相關(guān)科室嚴格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機制。各科室每月1日向醫(yī)務科報送整改工作開展情況，醫(yī)務科負責對全院整改工作督查。
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中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇三
衛(wèi)生部評價出陳虎副處長講課要點：
一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學方法、先知后行、持續(xù)改進。
二、以前的重點是質(zhì)量控制，新一輪醫(yī)院評審重點關(guān)注質(zhì)量改進。
三、新的關(guān)注點：
醫(yī)院系統(tǒng)管理和整體服務水平
強調(diào)科室質(zhì)量管理的作用
質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)的應用
持續(xù)質(zhì)量改進
四、方法：
追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查與暗訪。
五、追蹤方法學的操作：
追蹤患者、專項管理系統(tǒng)
員工參與為主
以開放式的問題發(fā)問
了解制度、流程與實際操作過程
確認矛盾處、標準符合程度、寫與做的一致程度
六、系統(tǒng)追蹤
評估組織系統(tǒng)、而非單一部門
評估醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作
深入一線工作人員，了解每一臺一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環(huán)境。
七、追蹤過程
住院患者中，醫(yī)療服務橫跨多科/多單元者
選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準規(guī)范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件，同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格。
浙江大學第二附屬醫(yī)院質(zhì)控辦戴曉娜副主任講課要點：
一、追蹤評價方法學就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經(jīng)歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。
追蹤的重點在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。
對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質(zhì)量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個過程。
如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運、給藥及藥物反應監(jiān)測等。
二、重點實地部門訪視
重癥醫(yī)學科、外科病房、新生兒病房、手術(shù)室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心 手衛(wèi)生(依從性、正確率)
院感委員會計劃的執(zhí)行
感染監(jiān)測指標體系
環(huán)境（無菌、清潔、污染、普通區(qū)域）
消毒與隔離程序
應急程序
抗菌藥物與耐藥警示管理
人員培訓
追蹤法與傳統(tǒng)檢查法的區(qū)別：
新的病人系統(tǒng)焦點：
面談焦點在系統(tǒng)及過程
質(zhì)量改進
過去的部分功能焦點：
以問題及回答方式而談
質(zhì)量控制
追蹤方法學應用的意義
病人：改善病人安全、改善病人照護質(zhì)量、改善就醫(yī)流程
醫(yī)療機構(gòu)員工：凝聚團隊共識與默契、改善團隊溝通與運作模式
追蹤檢查法檢查內(nèi)容如下：
結(jié)合使用評審檢查申請書中提供的信息。
追蹤一點數(shù)量患者對醫(yī)療機構(gòu)整個醫(yī)療流程的體驗。
允許檢查員檢查醫(yī)療流程中一個或多個環(huán)節(jié)，或環(huán)節(jié)銜接處的表現(xiàn)。
對單個患者的追蹤活動：
對單個患者的追蹤活動室現(xiàn)場檢查時使用的一種方法，旨在追蹤某患者在醫(yī)院的治療體驗。
評價各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別強調(diào)不同而又相互關(guān)聯(lián)的各環(huán)節(jié)間的結(jié)合與協(xié)調(diào)；找出各相關(guān)環(huán)節(jié)中的潛在問題。
單個追蹤目標患者的選擇標準：
1、處于該醫(yī)療機構(gòu)診治的前五大類患者；
2、與系統(tǒng)追蹤如感染預防控制和用藥管理相關(guān)的患者；
3、跨治療項目的患者，從醫(yī)院轉(zhuǎn)為家庭醫(yī)療的患者；
4、從其他醫(yī)院來的轉(zhuǎn)院患者；
5、當天或第二天即將出院的患者；
6、跨治療項目的患者如從醫(yī)院到長期醫(yī)療
分如何配合共同提供安全和高質(zhì)量的醫(yī)療服務。
檢查員可能從患者當前所在位置開始追蹤檢查。之后可能去患者第一次進入該醫(yī)療機構(gòu)的地方進行檢查，然后可能去該醫(yī)療機構(gòu)的服務強項，或者去患者接受質(zhì)量和其他服務的任何地方，檢查順序可以變更。
案例：
追蹤檢查法-----用每一個細節(jié)確保醫(yī)療安全
用細節(jié)確保醫(yī)療安全
4個老外，一周的時間，幾乎上天入地把醫(yī)院的角角落落翻了個遍?！八麄冏呗?，看地板會不會讓人滑倒，看有沒有走廊扶手和殘疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有沒有煙頭，以此判斷無煙醫(yī)院是否名副其實。有個官員爬到了病房樓的房頂天臺上，在那里發(fā)現(xiàn)了一個煙蒂，馬上記錄在案。天臺上吸煙雖然不會影響病人的健康，但有防火的隱患?！币晃慌阃瑱z查的翻譯不得不佩服老外專家的頂真。
以往，病人入院會使用病房里提供的熱水瓶，或者自帶熱水瓶。“這樣會有交叉感染的風險，最好是一個病人換一次熱水瓶?！睓z查官員的要求比較高。可換熱水瓶的費用誰來出？最終溝通協(xié)商以后，醫(yī)院給新住院病人的熱水瓶換一個新蓋子，這一做法得到了“考官”的認可。
檢查人員看到10%的氯化鈉放在護士站，大的包裝上明確寫著“高危藥物”，但內(nèi)部的小瓶子上，沒有類似的提示?！白詈?，每個小瓶子也有這樣的提示，因為這是在病人區(qū)域?！崩贤庖贿吿嵝?，一邊記錄。
訪病人查醫(yī)療程序
jci認證專家用“追蹤檢查法”查看醫(yī)院的就醫(yī)流程，從住院病人名單中隨便挑選幾個病人，追蹤病人住院就診的整個流程，從急診、門診、住院、檢查科室、檢驗科甚至到手術(shù)，完全從病人的視角看醫(yī)院的每個環(huán)節(jié)。
檢查組成員richard先生隨即訪問了一個剛剛做過膽囊切除手術(shù)的患者。這位19歲的男生膽囊切除手術(shù)以后發(fā)燒，比正常出院時間遲了2天?！搬t(yī)生向你解釋發(fā)燒的原因了嗎？”richard問?！搬t(yī)生說我是術(shù)后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生說。其實，這個問題是考察醫(yī)生有沒有及時進行患者教育，與患者及時溝通。
隨后richard又追訪了給男生診治、手術(shù)的各個醫(yī)生，看他們的手術(shù)流程、會診等工作如何銜接。
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇四
首先需要自查，通過對評審材料的學習了解本科室目前已經(jīng)達到了哪些標準，距離達到c標準，還存在有哪些差距。出具自查報告。
1.首先運用頭腦風暴法列出最先需要做出來的資料。
2.按我自己的第一步則計劃已出，在等級醫(yī)院評審初步計劃書中。
3.買回各種需要的書籍，最好能一式兩份，用的最多的科室一份，等級辦一份，或者做一份電子版的，放在大家的工作電腦中，供大家隨時查閱。一定要定期考核，否則將不能落實到位。
4.擬定好各項規(guī)章制度、規(guī)范、指南，組織大家學習，并嚴格按照要求工作，實行獎懲制度。 5.將重點內(nèi)容，需要改進的內(nèi)容，分批次逐漸按照品管圈管理辦法進行改進（品管圈步驟：p確定活動主題，擬定活動計劃書，現(xiàn)狀把握，目標設(shè)定，解 析，對策擬定，d對策實施與檢討，c效果確認，a檢討與改進）。
目前還是初步的學習階段，學習后擬定制度、計劃階段，是否可以到永修中醫(yī)院將他們的制度搬過來，再在其中進行修改。
責任科室每周上報評審情況的周報。
是否需要評審的軟件支持？有許多達到a標準甚至b標準的是需要信息系統(tǒng)支持的，也方便查閱和督導。
不良事件—歸因分析討論—教育—改進—是否形成了工作流程或制度（需有支撐材料）。3.培訓考核記錄（需有支撐材料）。
培訓記錄—事件、地點、參加人員—內(nèi)容—考核—結(jié)果記載—下一步培訓。4.病人滿意度調(diào)查結(jié)果（需有支撐材料）
問題—處理—改進—新問題。5.各層級醫(yī)護工作標準及職責。
1醫(yī)院領(lǐng)導高度重視
醫(yī)院—上級主管部門； 醫(yī)院—科室； 科室之間。
明確聯(lián)絡(luò)人員職責。培訓聯(lián)絡(luò)人員能力。
全院知曉溝通工具—網(wǎng)絡(luò)、電話、簡報等。3建立標準和有序文檔管理：
加強培訓，達成共識；文檔排序標準化；文件裝訂標準化；建立快速查詢目錄；盒裝資料；交叉管理工作。
4設(shè)計可行、有效的自查流程：
根據(jù)服務流程，多個部門參與，如：藥事管理追蹤流程：
--覆蓋醫(yī)院藥事和藥物臨床應用管理制度與程序，評價其執(zhí)行力與到位程度。
--含藥物治療方案、藥品的選擇、貯存、處方與醫(yī)囑、審核、調(diào)劑與配置、發(fā)送、給藥到給藥后的療效檢測等。
--檢查流程所涉及的部門復雜關(guān)系和協(xié)調(diào)能力。5科學、準確的改進建議： 負責人能準確解讀標準。妥善應對有爭議的問題。
及時與權(quán)威機構(gòu)進行溝通，整改建議有依據(jù)、可操作 建議表達規(guī)范統(tǒng)一 對外信息統(tǒng)一。
6評審員關(guān)注的問題：醫(yī)院服務理念，與其配套的制度、管理措施、最終效果。醫(yī)院整體：規(guī)劃、資源利用、協(xié)調(diào)有效性、運營效率。
質(zhì)量安全管理;發(fā)現(xiàn)問題、整合意見、提出建議、獲得效果（pdca管理工具使用）。管理的標準化、科學化、規(guī)范化。所需信息可得到性和及時性。
所提供信息真實性、邏輯性、可靠性。引導人員配合能力。信息系統(tǒng)的支持程度。
a—行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理。未解決的問題放到下一個pdca循環(huán)。
pdca四個過程是周而復始地進行，一個循環(huán)解決了一部分的問題，尚未解決的和新問題，入下一次循環(huán)。
根據(jù)評審辦分解的任務，各部門、各科室逐條落實各項內(nèi)容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范。
評審辦公室實時組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報院評審工作領(lǐng)導小組。針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，提出整改意見，重點突破，并向全院反饋檢查結(jié)果。
評審辦根據(jù)自查結(jié)果和衛(wèi)生部（二級綜合醫(yī)院評審文件匯編）的要求，準備評審申請材料，經(jīng)評審工作領(lǐng)導小組審查通過后正式向衛(wèi)生廳醫(yī)政處提出二甲初審申請。
整改：各部門、各科室根據(jù)檢查反饋結(jié)果，查找工作中存在的不足，重點是評審標準缺項部分，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本部門、本科室具體的整改措施，在本階段逐一落實、持續(xù)改進。
監(jiān)督：督查促進：邀請醫(yī)院評審相關(guān)專家來我院知道、督查，促進各項評審工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改，并向全員反饋檢查結(jié)果。持續(xù)改進：各部門、各科室根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋結(jié)果和整改意見，認真落實并迅速整改，進一步加強自我檢查、自我評價力度，重點是核心要素的落實。
迎評:評審辦再次組織醫(yī)院評審督查專家考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。各部門、各科室根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組反饋的檢查結(jié)果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本部門、本科室具體的整改措施，并加以整改。重點是核心要素的落實。促進各項評審準備工作的全面改善和提高。
評審辦根據(jù)專家檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導小組，提出進一步整改意見，針對a類指標的實際情況，重點整改。并向全院反饋檢查結(jié)果。各部門、各科室根據(jù)整改意見，進一步查找工作中存在的不足，提出本部門、本科室具體的整改措施，并加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。
中醫(yī)醫(yī)院等級評審申請書篇五
醫(yī)院評審第二辦公室：
茲有醫(yī)院，根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準》進行了自查自評，基本符合級等醫(yī)院要求，特申請評審驗收。附《中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》自查匯總一份。
申請單位：（公章）
年月日
— — 156
附件9
貴局（院）遞交的“中醫(yī)醫(yī)院申報級等評審”申請已受理，我辦將于級中醫(yī)醫(yī)院等級評審書》的要求，安排好工作、提供相關(guān)資料、配合評審驗收。
湖南省醫(yī)院評審第二辦公室年月日
— — 157
【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/3466589.html】
