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案件提審申請書篇一
申訴人_________，男，____________年______月______日生，漢族，出生地______省______縣，初中文化，無業(yè)，住______省______市______鎮(zhèn)______村______號。
申訴人_________對______市中級人民法院____________年______月______日(____________)___中刑終字第______號刑事附帶民事裁定，提出申訴。
請求事項
請求撤銷原裁定，重新審理此案，并依法予以改判，宣告無罪。
事實與理由
______省______縣人民法院于____________年9月13日以(____________)______刑初字第______號刑事附帶民事判決書，判決本人犯故意傷害罪，判處有期徒刑三年，賠償原告人醫(yī)療費等5000元。本人不服，以原審判決認定事實錯誤為由提起上訴，____________市中級人民法院于____________年______月______日，以(____________)______中刑終字第______號刑事附帶民事裁定書，駁回上訴，維持原判。申訴人于____________年3月5日刑滿釋放。申訴人認為，原裁定認定事實有錯誤，定罪證據(jù)不足?，F(xiàn)提出申訴理由如下：
原裁定認定：“……在爭執(zhí)過程中，上訴人_________猛擊被害人_________左眼部一拳，致張倒地昏迷?！边@與案件事實不符。事實上，被害人與申訴人之間存在著債權(quán)債務關(guān)系，____________年___月______日，被害人_________來申訴人家中討債，申訴人因生意虧本確實無力償還，并答應有錢肯定歸還。但________在申訴人家中砸家具，申訴人進行阻攔時________揮拳就打，申訴人在忍無可忍的情況下才回了一拳，被害人并非被打后即倒地昏迷，而是跑走了。以上事實，鄰居_________、_________、__________、_________當時都在場，均可以證實。但無論是一審判決書還是二審裁定書，對案件起因、被害人有過錯這一事實都未加認定。申訴人認為，申訴人是在被害人實施不法侵害時為了保護財產(chǎn)權(quán)利與人身權(quán)利所實施的正當防衛(wèi)行為，雖然造成了被害人輕傷害的后果，但并未明顯超過必要限度，行為的性質(zhì)應當認定為正當防衛(wèi)。
庭審中，檢察機關(guān)所出示的證人證言自相矛盾，甚至出現(xiàn)同一個證人的兩次證言內(nèi)容自相矛盾的情況。法院在沒有其他證據(jù)相印證的情況下采信上述對申訴人不利的證人證言，證人證言的真實性、合法性值得懷疑?，F(xiàn)場目擊證人__________、__________'__________、_________的證言完全證實了當時被害人砸東西、打申訴人的事實，但法院卻毫無理由地不予采信，這樣作出的裁決證據(jù)不充分。
退一步講，即使申訴人的行為構(gòu)成故意傷害罪，但由于具有防衛(wèi)過當?shù)那楣?jié)，法院也應當考慮從輕或者減輕處罰，但法院卻在《刑法》第二百三十四條第一款所規(guī)定的上限量刑，顯屬量刑畸重。
綜上所述，申訴人認為自己的行為屬于正當防衛(wèi)，并未構(gòu)成犯罪。因此，依據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百零三條之規(guī)定，特向你院申訴，請求撤銷原裁判，重新審理，依法改判無罪。
此致
__________省高級人民法院
附：
1.原審判決書、裁定書復印件各1份。
2.證人__________、_________、__________、__________住______市______鎮(zhèn)______村____號、____號、______號、____號。
申訴人_________
____________年______月______日
案件提審申請書篇二
xxx律師事務所xxx律師
聯(lián)系電話：
申請事項：通知證人張三出庭作證
申請理由：證人張三系被告人李四被控受賄一案的'證人。申請人認為張三的證言對李四的量刑有直接影響，申請人認為需要證人張三出庭作證。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第37條第1款的規(guī)定，特提出申請。
請貴院通知。
此致
xxx人民法院
申請人：xxx
20xx年x月x日
案件提審申請書篇三
申訴人__________，男，_____________年__________月__________日生，漢族，出生地__________省__________縣，初中文化，無業(yè)，住__________省__________市__________鎮(zhèn)__________村__________號。
申訴人__________對__________市中級人民法院_____________年__________月__________日(_____________)_____中刑終字第__________號刑事附帶民事裁定，提出申訴。
請求事項
請求撤銷原裁定，重新審理此案，并依法予以改判，宣告無罪。
事實與理由
__________省__________縣人民法院于_____________年9月13日以(_____________)__________刑初字第__________號刑事附帶民事判決書，判決本人犯故意傷害罪，判處有期徒刑三年，賠償原告人醫(yī)療費等5000元。本人不服，以原審判決認定事實錯誤為由提起上訴，_____________市中級人民法院于_____________年__________月__________日，以(_____________)__________中刑終字第__________號刑事附帶民事裁定書，駁回上訴，維持原判?，F(xiàn)提出申訴理由如下：
一、原裁定認定事實確有錯誤，定性不準。
原裁定認定：__________在申訴人家中砸家具，申訴人進行阻攔時張__________揮拳就打，申訴人在忍無可忍的情況下才回了一拳，被害人并非被打后即倒地昏迷，而是跑走了。但無論是一審判決書還是二審裁定書，對案件起因、被害人有過錯這一事實都未加認定。申訴人認為，申訴人是在被害人實施不法侵害時為了保護財產(chǎn)權(quán)利與人身權(quán)利所實施的正當防衛(wèi)行為，雖然造成了被害人輕傷害的后果，但并未明顯超過必要限度，行為的性質(zhì)應當認定為正當防衛(wèi)。
二、原裁定據(jù)以定罪量刑的證據(jù)不確實、不充分。
庭審中，檢察機關(guān)所出示的證人證言自相矛盾，甚至出現(xiàn)同一個證人的兩次證言內(nèi)容自相矛盾的情況。法院在沒有其他證據(jù)相印證的情況下采信上述對申訴人不利的證人證言，證人證言的真實性、合法性值得懷疑?，F(xiàn)場目擊證人__________、__________'__________、_________的'證言完全證實了當時被害人砸東西、打申訴人的事實，但法院卻毫無理由地不予采信，這樣作出的裁決證據(jù)不充分。
三、原裁判量刑畸重。
退一步講，即使申訴人的行為構(gòu)成故意傷害罪，但由于具有防衛(wèi)過當?shù)那楣?jié)，法院也應當考慮從輕或者減輕處罰，但法院卻在《刑法》第二百三十四條第一款所規(guī)定的上限量刑，顯屬量刑畸重。
綜上所述，申訴人認為自己的行為屬于正當防衛(wèi)，并未構(gòu)成犯罪。因此，依據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百零三條之規(guī)定，特向你院申訴，請求撤銷原裁判，重新審理，依法改判無罪。
此致
__________省高級人民法院
申請人：_______
案件提審申請書篇四
xxx律師事務所xxx律師
聯(lián)系電話：
申請事項：通知證人張三出庭作證
申請理由：證人張三系被告人李四被控受賄一案的證人。申請人認為張三的證言對李四的量刑有直接影響，申請人認為需要證人張三出庭作證。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第37條第1款的.規(guī)定，特提出申請。
請貴院通知。
此致
xxx人民法院
申請人：xxx
20xx年x月x日
案件提審申請書篇五
申請人：__，_____，_____年_____月_____日生，_____族，_____市人，居民，現(xiàn)住_______號。身份證號：____。聯(lián)系電話138872__。
被申請人：__，_____，_____年_____月_____日出生，_____族，_____市人，居民，_______號，身份證號：_____。聯(lián)系電話139872__。
原上訴案由：__訴__租賃合同糾紛
申請人__于20__年二月二日向貴院上訴__訴__租賃合同糾紛一案，現(xiàn)申請人__學習了相關(guān)法律常識，知道了自己行為的民事違法性，愿意服從__市人民法院“(20__)民二初字第109號”一審判決，配合__市人民法院的執(zhí)行工作，決定撤回起訴。請予批準為盼。
此致
__人民法院
案件提審申請書篇六
申請事項：
貴院受理的_______________故意傷害一案中，現(xiàn)申請人申請予以撤回刑事附帶民事部分的'訴訟請求。
事實與理由：
申請人與被告_______________系鄰居關(guān)系。雙方因鄰里糾紛經(jīng)常發(fā)生爭執(zhí)，致使雙方言語一直不和。__________年__________月__________日晚7時許，申請人丈夫_______________在外散步路過被告家門前，恰巧碰到被告，雙方又因瑣事言語不和，發(fā)生爭執(zhí)，導致雙方發(fā)生肢體沖突。申請人聞訊后，出門勸和，卻不料被被告_______________打傷。隨即被送往醫(yī)院治療，治療期間被告對此不聞不問，申請人為維護自己合法權(quán)益，特向貴院起訴被告請求民事賠償。后被告因故意傷害被人民檢察院起訴，追究其刑事責任。
為此，申請人認為被告已經(jīng)因其行為受到了刑事追究，為了緩和鄰里關(guān)系，特向貴院申請撤回對刑事附帶民事部分的訴訟請求。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
案件提審申請書篇七
申請人：
地_____址：
法定代表人：
職務：
被申請人：
地_____址：
法定代表人：
職務：
被申請人：
地_____址：
法定代表人：
職務：
申請人與兩被申請人因工程設(shè)備材料轉(zhuǎn)讓糾紛一案(案號：(____)杭西民二初第__x號)，業(yè)已經(jīng)貴院開庭審理，現(xiàn)申請人依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，依法申請撤訴，請核準。
此致
xxx人民法院
申請人：
特別授權(quán)代理人(簽)：
案件提審申請書篇八
申請人：______________，男(或女)，_____月__________日出生，_____族，住__________省__________市__________街道__________小區(qū)__________幢_______________室，電話：_________________1________________。
申請事項：請求貴院對[20__________]_____刑初第__________號訴申請人__________保護糾紛案中止審理。
事實和理由：貴院受理的_______________訴申請人物權(quán)保護糾紛案，因________________(之前訴訟的原因)已向貴院提起了訴訟，為__________________(終止原因)。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，申請人特向貴院申請對本案中止審理，待_________________后再恢復本案的'審理。
此致
敬禮
_______________市人民法院
_____年_____月_____日
案件提審申請書篇九
申請人：
被申請人：
上列當事人，因一案，業(yè)經(jīng)人民法院于_____年月_____日作出(_____)_____字第號一審(或終審)_____民事判決仲裁委員會于_____年月_____日作出第號裁決，被申請人拒不遵照判決(或裁決)履行。為此，特申請你院給予強制執(zhí)行。現(xiàn)將事實、理由和具體請求目的分述如下：
如果是經(jīng)公證處發(fā)給強制執(zhí)行公證書的，其寫法是：
上列當事人，因事項，經(jīng)公證處于年月日，發(fā)給(_____)字第號強制執(zhí)行公證書。據(jù)此，申請你院給予強制執(zhí)行?，F(xiàn)將事實、理由和具體請求目的分述如下：
事實和理由：
請求目的`：
此致
人民法院
年_____月_____日
案件提審申請書篇十
申請人：譚__，男，__歲，漢族，宜陽縣人，宜陽縣石村鄉(xiāng)政府干部，家住宜陽縣石村鄉(xiāng)平原村。
請求事項
請求撤回申請人訴史__侵占一案的刑事自訴狀。
理由和法律依據(jù)
申請人訴被告人史__侵占財物一案，貴院刑庭立案后已調(diào)查審理，但尚未終結(jié)。此間，被告人多次到申請人家中賠禮道歉，并表示愿意承擔因侵占行為給申請人造成的物質(zhì)和精神損失。鑒于被告人確有悔改表現(xiàn)，且考慮到被告人是初犯，應該給一個改正錯誤的機會。為此，被告人本著互相諒解、息事寧人之精神，特依據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第172條之規(guī)定，撤回自訴，請予批準。
此致
宜陽縣人民法院
申請人：譚__
201x年8月10日
案件提審申請書篇十一
(副本)
字號
犯罪嫌疑人:______，性別：______，年齡：______，住址：______，單位及職業(yè)：______。
我局辦理的__________案，因______________________，根據(jù)中華人民共和國刑事訴訟法》第___條之規(guī)定，決定撤銷此案。
(公安局印)
年月日
此聯(lián)附卷
此聯(lián)交原案件犯罪嫌疑人(原案件犯罪嫌疑人死亡的，交其家屬
案件提審申請書篇十二
﹡﹡﹡公安局撤銷案件決定書(副本)
×公()撤案字〔〕號
我局辦理的案，因，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第條之規(guī)定，決定撤銷此案。公安局(印)年月日本決定書已收到。本決定書已收到。本決定書已收到。
原案件犯罪嫌疑人：
原案件被害人：
移送機關(guān)：
年月日--年月日年月日
案件提審申請書篇十三
申請人：
被申請人：
上列當事人，因一案，業(yè)經(jīng)人民法院于 年 月 日作出( ) 字第 號一審(或終審) 民事判決仲裁委員會于 年 月 日作出第 號裁決，被申請人拒不遵照判決(或裁決)履行。為此，特申請你院給予強制執(zhí)行?，F(xiàn)將事實、理由和具體請求目的分述如下：
如果是經(jīng)公證處發(fā)給強制執(zhí)行公證書的，其寫法是：
上列當事人，因 事項，經(jīng)公證處于 年 月 日，發(fā)給( )字第 號強制執(zhí)行公證書。據(jù)此，申請你院給予強制執(zhí)行。現(xiàn)將事實、理由和具體請求目的分述如下：
事實和理由：
請求目的：
此致
人民法院
年 月 日
附：
1.書證 ，( )件;
2.物證 ，( )件;
3.證人 ，住址：
4. 仲裁委員會裁決復印件一份;
5. 公證處強制執(zhí)行公證書復印件一份。
填寫說明
的必要性。
2. 請求目的。在敘述事實，論證理由的基礎(chǔ)上，提出具體、明確的請求目的。最好按照法律規(guī)定的幾種執(zhí)行措施，提出具體請求，以供人民法院考慮。
案件提審申請書篇十四
請求事項：
請求人民法院依法調(diào)取位于__________區(qū)_______________路_____號住房的具體信息。
事實和理由：
申請人與被申請人繼承糾紛一案已訴于人民法院，現(xiàn)正在審理過程中。申請人提交的遺囑公證書中載明_______________有住房一套，該房屋的`相關(guān)證件在被申請人手中。現(xiàn)被申請人對該份證據(jù)材料拒絕提供。該房屋原屬單位分配住房，后由職工補繳價款后取得的個人住房。以上證據(jù)材料_________________均有檔案材料可查。庭審前，申請人曾多次前往，請求予以查閱,但均被拒絕。
基于上述事實，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第64條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第15、16、17條之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，以便于法庭的正常審理，特請求人民法院依法調(diào)取以上證據(jù)材料。
此致
敬禮
申請人：______________
_____年_____月_____日
案件提審申請書篇十五
申請人：覃樹蓉，女，生于1976年8月25日，土家族，湖北省利川市人，住利川市東城街道辦事處關(guān)東村12組巖洞灣路43號。
申請人因交通事故責任糾紛訴訟一案，于20xx年10月11日向利川市法院提出再審申訴，請求撤銷(20xx)利民初字第1780號民事調(diào)解書。如果人民法院支持申請人的請求依法撤銷該調(diào)解書，申請人需要在調(diào)解書被撤銷的同時，撤回之前對彭銀樹的所有訴訟請求，再另案起訴。申請人撤回訴訟的理由如下：
一、依法應向申請人承擔交通事故賠償責任的當事人有車主(雇主)彭銀樹、駕駛員(雇員)曾凡榮和保險公司。如果只在申請人與彭銀樹二人之間進行審理，將遺漏責任人曾凡榮和在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償責任的保險公司，不利于案件審理，不利于當事人之間的責任分擔，不利于申請人依法維權(quán)。
二、申請人之前的起訴，是基于急需籌資繼續(xù)住院治療，被迫對前期已發(fā)生的`醫(yī)療費用進行訴訟。訴訟中由于僅在申請人與彭銀樹之間進行調(diào)解而形成的調(diào)解書的存在，導致申請人已被迫撤回對曾凡榮和保險公司的訴訟，申請人對前期醫(yī)療費用先行賠償?shù)脑V訟目的未能實現(xiàn)。申請人現(xiàn)在只有對傷殘等級及護理依賴程度進行司法鑒定后作一次性賠償終結(jié)的訴訟，不需要通過以前的訴訟來主張部分損失賠償。
因此，申請人決定撤回20xx年8月4日和20xx年4月9日對彭銀樹的起訴，并在撤訴后另案同時起訴彭銀樹、曾凡榮及保險公司，對申請人的人身損害進行一次性賠償終結(jié)的訴訟。望法院準許申請人的撤訴申請。
此致
敬禮！
申請人
20xx年x月x日
案件提審申請書篇十六
(副本)
字 號
犯罪嫌疑人:______，性別：______， 年齡：______，住址：______，單位及職業(yè)：______。
我局辦理的__________案，因______________________，根據(jù) 中華人民共和國刑事訴訟法》第___條之規(guī)定，決定撤銷此案。
(公安局印)
年 月 日
此聯(lián)附卷
此聯(lián)交原案件犯罪嫌疑人(原案件犯罪嫌疑人死亡的，交其家屬
案件提審申請書篇十七
申請人xxx，男，漢族，19xx年x月xx日出生，現(xiàn)住xx市xx新區(qū)xxx號。
申請事項：
請求貴院依法裁定中止對本案的審理
事實與理由：
原告某花訴被告某一同居關(guān)系析產(chǎn)、子女撫養(yǎng)糾紛一案。該案受理后，在審理過程中某一向法庭提交了結(jié)婚證和補發(fā)的結(jié)婚證。以及民政局出具的情況說明。原告均有異議。
本案的審理過程及結(jié)果，涉及雙方當事人是否存在婚姻關(guān)系，結(jié)婚證是否合法等本案的重大問題，對本案事實的查清具有決定性的`作用，對結(jié)婚證及情況說明的合法予否應通過行政訴訟予以解決。本案應以行政案件審理結(jié)果為依據(jù)，因此本案確須待行政案件結(jié)案后才能審理。
為維護申請人的合法權(quán)益，查清本案的事實，正確認定當事人的關(guān)系，合法公正地審理本案，申請人特依據(jù)《民事訴訟法》第136條和《婚姻法》第8條等之規(guī)定，向貴院提出中止審理申請，請依法裁定。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
案件提審申請書篇十八
申請人：
被申請人：
上列當事人，因一案，業(yè)經(jīng)人民法院于 年月 日作出( ) 字第號一審(或終審) 民事判決仲裁委員會于 年月 日作出第號裁決，被申請人拒不遵照判決(或裁決)履行。為此，特申請你院給予強制執(zhí)行?，F(xiàn)將事實、理由和具體請求目的分述如下：
如果是經(jīng)公證處發(fā)給強制執(zhí)行公證書的，其寫法是：
上列當事人，因事項，經(jīng)公證處于年月日，發(fā)給( )字第號強制執(zhí)行公證書。據(jù)此，申請你院給予強制執(zhí)行。現(xiàn)將事實、理由和具體請求目的分述如下：
事實和理由：
請求目的：
此致
人民法院
年 月 日
附：
1.書證 ，( )件;
2.物證 ，( )件;
3.證人 ，住址：
4. 仲裁委員會裁決復印件一份;
5. 公證處強制執(zhí)行公證書復印件一份。
填寫說明
的必要性。
2. 請求目的。在敘述事實，論證理由的基礎(chǔ)上，提出具體、明確的請求目的。最好按照法律規(guī)定的幾種執(zhí)行措施，提出具體請求，以供人民法院考慮。
案件提審申請書篇十九
地址：x省x市x街x號
法定代表人：a職務：經(jīng)理
申請撤銷事項：
x仲裁委員會(19xx)仲第×號仲裁裁決不符合仲裁法規(guī)定，請求人民法院依法撤銷該裁決書。
事實和理由：
(應祥述事實與理由，此略。)
證據(jù)：申請人于x年x月x日向仲裁委員會提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會仲裁員b為本案仲裁庭組成人員。
此致
x市中級人民法院
申請人：x開發(fā)公司
x年x月x日
案件提審申請書篇二十
申請人因交通事故責任糾紛訴訟一案，于20xx年10月11日向利川市法院提出再審申訴，請求撤銷(20xx)利民初字第1780號民事調(diào)解書。如果人民法院支持申請人的請求依法撤銷該調(diào)解書，申請人需要在調(diào)解書被撤銷的同時，撤回之前對彭銀樹的所有訴訟請求，再另案起訴。申請人撤回訴訟的理由如下：
一、依法應向申請人承擔交通事故賠償責任的當事人有車主(雇主)彭銀樹、駕駛員(雇員)曾凡榮和保險公司。如果只在申請人與彭銀樹二人之間進行審理，將遺漏責任人曾凡榮和在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償責任的保險公司，不利于案件審理，不利于當事人之間的責任分擔，不利于申請人依法維權(quán)。
二、申請人之前的起訴，是基于急需籌資繼續(xù)住院治療，被迫對前期已發(fā)生的醫(yī)療費用進行訴訟。訴訟中由于僅在申請人與彭銀樹之間進行調(diào)解而形成的調(diào)解書的存在，導致申請人已被迫撤回對曾凡榮和保險公司的訴訟，申請人對前期醫(yī)療費用先行賠償?shù)脑V訟目的`未能實現(xiàn)。申請人現(xiàn)在只有對傷殘等級及護理依賴程度進行司法鑒定后作一次性賠償終結(jié)的訴訟，不需要通過以前的訴訟來主張部分損失賠償。
因此，申請人決定撤回20xx年8月4日和20xx年4月9日對彭銀樹的起訴，并在撤訴后另案同時起訴彭銀樹、曾凡榮及保險公司，對申請人的人身損害進行一次性賠償終結(jié)的訴訟。望法院準許申請人的撤訴申請。
此致
利川市人民法院
簽名：
日期：年月日
案件提審申請書篇二十一
申請人：_________________________，男，漢族，_____________年_____月_____日出生，住所：_________________省__________縣，現(xiàn)居住__________省__________市__________區(qū)。
被申請人一：__________________，男，漢族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________省__________縣，現(xiàn)__________市看守所。
被申請人二：______________，男，漢族，_____________年__________月__________日出生，住址：_________________省__________縣，系第一被告人輝__________的法定代理人(監(jiān)護人)。
被申請人三：______________，女，漢族，__________年_____月_____日出生，住址：_________________省__________縣，系第一被告人輝__________的法定代理人(監(jiān)護人)。
被申請人四：_________________媛__________，女，漢族，_____________年_____月__________日出生，住址：_________________省__________縣，現(xiàn)__________市__________區(qū)看守所。
請求事項
申請人與被申請人因故意傷害一案，經(jīng)__________市__________區(qū)人民法院審理作出(__________)_____刑初字第__________號判決書、(__________)刑__________少初字第__________號判決書，判決被申請人于判決生效后一個月內(nèi)付清醫(yī)療費、住院伙食補助費等共計人民幣：_________________元，但被申請人至今仍拒不執(zhí)行判決，特申請貴院依法予以強制執(zhí)行。
事實及理由
__________年__________月__________日晚，被申請人輝__________在被申請人媛__________的指使下，闖進了申請人經(jīng)營的超市，并對申請人進行了毆打，導致輕傷，后經(jīng)__________區(qū)人民法院審理該案申請人同時提出附帶民事賠償，后經(jīng)__________區(qū)人民法院認定事實并判決支持申請人的民事賠償主張，并作出了(__________)__________刑初字第__________號判決書、(__________)__________少刑初字第__________號判決書，該文書中認定上述被申請人應賠償申請人人民幣：_________________元并判決被申請人互負連帶賠償責任。
但時至今日,上述被申請人拒絕履行生效法律文書中應當賠償申請人款項的.義務。為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，申請人現(xiàn)向貴院申請強制執(zhí)行，請予以支持。
此致
敬禮！
__________市__________區(qū)人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
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