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醫(yī)療糾紛賠償申請書篇一
醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書怎么寫呢?下面我們就來看看相關的賠償協(xié)議書范文吧!
甲方：某xxxx醫(yī)院
乙方： ×××
鑒于患者×××曾于20××年×月×日至20××年×月× 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市20××年度職工平均工資： 元。
某市20××年度城鎮(zhèn)居民平均生活費： 元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執(zhí)一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京×××醫(yī)院 乙方：
代表：
日期： 日期：
甲方：*****醫(yī)院
乙方：******(患者或其家屬)
鑒于患者**曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 本協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
******職工平均工資： 元
******城鎮(zhèn)居民平均生活費： 元
******城鎮(zhèn)居民最低生活保障金： 元
第二條 補償項目及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項：******
第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后*日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：
乙方：
代表：
日期： 日期：
甲方：_____________________
乙方：_______________________
____________年______月______日，乙方在雇主甲方承包的______市一工地內受傷，導致其左足跖跗關節(jié)脫位，左足跖跗關節(jié)諸骨多發(fā)骨折的后果，現(xiàn)經____________律師事務所_________律師的調解，甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
1、 賠償金額：
乙方住院期間，醫(yī)療費及二次手術費已由甲方支付，并由甲方家屬護理乙方。
現(xiàn)甲方向乙方支付誤工費、傷殘賠償金等各類費用共計__________________元(___萬___仟元整)。
2、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額及追加款項的權利。
3、付款期限：
于該協(xié)議簽訂當日一次性付清。
4、甲方按本協(xié)議賠付過乙方后，乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權利。
5、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字后生效。
甲方：_______________________
乙方：_______________________
____________年______月______日
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇二
申請人：
被申請人：
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定。
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
申請人：
被申請人：
日期：
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇三
申請人 王巧蓮 出生日期 1951年7月16日
民 族 漢 身份證號 ***788 住 址 虞城縣古王集鄉(xiāng)李大夫莊村
被申請人 商丘市第一人民醫(yī)院 法定代表人
事實與理由：
一、事情經過
2015年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導致左側鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經急診醫(yī)生進行清創(chuàng)縫合，于下午3點左右轉入骨二病區(qū)，于16日上午進行鎖骨固定手術，19日經醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風，后轉入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關于破傷風。
第一，破傷風疫苗注射應在首診時注射。當時急診醫(yī)生進行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內有泥土及雜草），完全符合注射破傷風疫苗的要求，按照預防破傷風的原則應盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關資料來看，當前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風類的疫苗已成為一項常規(guī)。按照首診負責制，無論什么原因，處置破傷風的措施都應在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對破傷風是我們沒有住急診外科。破傷風疫苗注射與入住科室沒有任何關系，疫苗注射按照常規(guī)應在門、急診注射。關于入住科室，在這里說一個細節(jié)問題，當時急診醫(yī)生在申請人的兒子去辦理住院手續(xù)時，電話聯(lián)系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫(yī)生說：你母親的骨折手術近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉到骨科進行骨折手術。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風的意識，從而導致申請人感染破傷風。上述種種原因表明，院方應對破傷風負全部責任。
2、關于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經常發(fā)生于手術后、骨折術后、術后靜臥等。一是申請人骨折術后，院方沒有采取任何預防血栓的措施；二是破傷風發(fā)病造成術后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風險會降低很多，如果院方采取預防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應對深靜脈血栓負主要責任。
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇四
被申請人
事實與理由：
一、事情經過
20xx年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導致左側鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經急診醫(yī)生進行清創(chuàng)縫合，于下午3點左右轉入骨二病區(qū)，于16日上午進行鎖骨固定手術，19日經醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風，后轉入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。
二、院方存在問題
1、關于破傷風。
第一，破傷風疫苗注射應在首診時注射。當時急診醫(yī)生進行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內有泥土及雜草），完全符合注射破傷風疫苗的要求，按照預防破傷風的原則應盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關資料來看，當前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風類的疫苗已成為一項常規(guī)。按照首診負責制，無論什么原因，處置破傷風的措施都應在急診病歷上反映出來。
第二，院方解釋對破傷風是我們沒有住急診外科。破傷風疫苗注射與入住科室沒有任何關系，疫苗注射按照常規(guī)應在門、急診注射。關于入住科室，在這里說一個細節(jié)問題，當時急診醫(yī)生在申請人的兒子去辦理住院手續(xù)時，電話聯(lián)系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫(yī)生說：你母親的骨折手術近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的`兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉到骨科進行骨折手術。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風的意識，從而導致申請人感染破傷風。上述種種原因表明，院方應對破傷風負全部責任。
2、關于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經常發(fā)生于手術后、骨折術后、術后靜臥等。一是申請人骨折術后，院方沒有采取任何預防血栓的措施；二是破傷風發(fā)病造成術后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風險會降低很多，如果院方采取預防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應對深靜脈血栓負主要責任。
治療不當或者其他嚴重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經濟上造成極大傷害。
最后，我想大家對破傷風的危害和產生的后果應該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補的，也是不可逆的，希望各位領導和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復！
請求事項：
一、請求商丘市醫(yī)患糾紛調處中心調處申請人與被申請人的醫(yī)患糾紛。
二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。
申請人：
______年______月______日
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇五
醫(yī)療糾紛司法鑒定在現(xiàn)代社會，醫(yī)療糾紛不斷，醫(yī)患關系緊張，如何處理好醫(yī)患糾紛。如何打贏醫(yī)療官司。如何最大限度的保護患者的合法權益。是醫(yī)療律師不得不面對、不得不解決的問題，醫(yī)療糾紛司法鑒定。
醫(yī)療糾紛不僅涉及到法律知識、醫(yī)學知識，還涉及到司法鑒定知識。律師不是醫(yī)生，關于專業(yè)性極強的醫(yī)療糾紛訴訟案件，筆者認為能否勝訴，關鍵在于司法鑒定。
從患者就診開始，患者與醫(yī)院的醫(yī)療服務合同關系就成立了?；颊咦鳛橄M者，同意的是醫(yī)院提供的醫(yī)療服務，醫(yī)院有義務保障患者的生命權、健康權與知情權，患者有義務配合醫(yī)院的醫(yī)療工作，不得隱瞞病情，不得虛假陳述，不得拒絕治療。
在整個醫(yī)療過程中（包含但不限于搶救、診斷、手術、護理與康復過程等），由于患者處于劣勢地位，加上對醫(yī)療知識的欠缺，很難對自己的病情做出正確的推斷。而且，醫(yī)療行為存在著巨大的風險，醫(yī)院在醫(yī)療過程中，可能違反醫(yī)療常規(guī)，如患者被沒有醫(yī)師資格的人搶救、診斷與醫(yī)療;患者被錯診、漏診與誤診;患者被錯誤的施行手術、護理與用藥;患者在不知情的情況下消費高額醫(yī)療費用等等，導致醫(yī)患糾紛劍拔弩張。
者是否構成殘疾。構成殘疾的程度。是否需要護理依靠。需要護理依靠的時間。是否需要二次手術。二次手術的費用。醫(yī)院的醫(yī)療行為與患者的原發(fā)性疾病是否有因果關系。醫(yī)療費用是否合理。醫(yī)療處置是否得當。......這些問題是醫(yī)療糾紛中經常遇到的問題，也是醫(yī)患雙方爭議的焦點，筆者作為長期從事醫(yī)療糾紛訴訟與司法鑒定代理的律師，拋磚引玉，談談醫(yī)療糾紛中司法鑒定的種類及注意事項。
一、醫(yī)療事故技術鑒定
患者及其家屬認為醫(yī)院的醫(yī)療行為構成醫(yī)療事故的，能夠向醫(yī)院住所地的醫(yī)學會申請醫(yī)療事故技術首次鑒定，通常是區(qū)（縣、縣級市）級醫(yī)學會。假如患者病情嚴重，影響惡劣的，能夠向?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）級醫(yī)學會申請首次鑒定。
患者或者醫(yī)院對首次鑒定不服的，能夠在一定的期限內，向上一級醫(yī)學會申請再次鑒定，再次鑒定具有最終的鑒定效力，患者與醫(yī)院不能申請再次鑒定。
在北京地區(qū)，首次鑒定的費用是3000元，再次鑒定的費用是3500元，由申請鑒定的一方墊付，由敗訴方承擔。
科學性、權威性很難令人信服。
由于患者與律師缺乏必要的醫(yī)學知識，導致醫(yī)療事故技術鑒定“難于上青天”。即使構成醫(yī)療事故的，根據(jù)國務院制定的《醫(yī)療事故處理條例》索賠，當事人也往往是“賠了夫人又折兵”，導致患者雪上加霜、身心憔悴，司法鑒定《醫(yī)療糾紛司法鑒定》。
在北京地區(qū)，更多的患者與律師選擇了國家司-法-部與xx省司法局公告在冊的、有鑒定資質的司法鑒定機構，做醫(yī)療過錯鑒定。
二、醫(yī)療過錯鑒定
醫(yī)療過錯鑒定是最近幾年出現(xiàn)的一種新的司法鑒定類型，是對醫(yī)療事故技術鑒定的必要補充與合理監(jiān)督。患者能夠不經醫(yī)療事故技術鑒定而逕行選擇醫(yī)療過錯鑒定，或者者對不構成醫(yī)療事故，無法參照《醫(yī)療事故處理條例》進行索賠，但醫(yī)院確實存在醫(yī)療過失的情形，患者選擇醫(yī)療過錯鑒定是一種明智的舉措。
這樣以來，患者做醫(yī)療過錯鑒定有更大的把握與選擇余地，;不像申請醫(yī)療事故技術鑒定，患者只有抽簽的權利，沒有其他選擇的機會，而且醫(yī)學會的專家“神龍見首不見尾”，讓患者感受到自己花了鑒定費，專家卻在“幫醫(yī)院說話”。
北京地區(qū)能做醫(yī)療過錯鑒定的司法鑒定機構只有四五家，收費通常在6000元左右，基本上只同意法院與律師所的委托。
筆者認為，患者認為醫(yī)院的醫(yī)療行為構成醫(yī)療事故或者存在
醫(yī)療過錯的，直接起訴到法院，然后原被告雙方在法院的主持下共同委托醫(yī)學會做醫(yī)療事故技術鑒定，或者委托有鑒定資質的司法鑒定機構做醫(yī)療過錯鑒定，并不可取，是一種極其冒險的做法，極有可能加重患者的經濟負擔與敗訴風險。
筆者認為，比較可行的做法是，律師在同意委托后，應當向法醫(yī)咨詢做醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯鑒定的可行性。假如法醫(yī)根據(jù)患者的活動受限情況與患者提供的診斷證明書、病例復印件與片子（如x光片、ct片），認為構成醫(yī)療事故或者醫(yī)療過錯的，律師能夠對比《醫(yī)療事故處理條例》與《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，計算一下是醫(yī)療事故賠償?shù)亩?，還是醫(yī)療過錯賠償?shù)亩唷?/p>
假如醫(yī)療事故賠償?shù)亩啵蓭熌軌蚍e極準備醫(yī)療事故技術鑒定;假如醫(yī)療過錯賠償?shù)亩?，代理人能夠動員患者做醫(yī)療過錯鑒定。
作為律師一定要選好案由，比如。人身損害賠償糾紛、醫(yī)療事故損害賠償糾紛、醫(yī)療服務合同糾紛與醫(yī)療過錯損害賠償糾紛等。
三、傷殘程度鑒定
有的患者由于醫(yī)院的醫(yī)療過失行為，導致肢體或者某種器官被截肢或者摘除，或者盡管沒有被截肢或者摘除，但是存在著一定程度的功能障礙。
在這種情況下，律師應建議患者在做醫(yī)療過錯鑒定的同時，要求司法鑒定機構做傷殘程度鑒定。
關于醫(yī)療過錯鑒定成立的，患者確實構成殘疾的，做傷殘程度鑒定對最大程度的保護患者的合法權益至關重要。假如定上殘，就能夠為患者主張傷殘賠償金、被撫養(yǎng)人生活費（通常是指具有撫養(yǎng)關系的父母、子女）、誤工費（假如能夠定殘的話，誤工費能夠計算到定殘之日前一天）與必要的精神損害撫慰金。
假如定不上殘，則這些項目的賠償則無從談起。
傷殘分為十個等級，一級最重（植物人狀態(tài)），賠償系數(shù)為100%;十級最輕，賠償系數(shù)為10%。
假如患者是城鎮(zhèn)居民，北京地區(qū)2006年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入是19978元，按照十級傷殘計算，患者的傷殘賠償金是：20年x19978元x10%==39956元。
假如患者是農村居民，北京地區(qū)2006年農村居民人均純收入是8620元，按照十級傷殘計算，患者的傷殘賠償金是：20年x8620元x10%==17240元。
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇六
乙方(患方) 身份證號 住址
患者基本情況
患者于 年 月 日因“ ”到甲方看病，甲方以“ ”收治入院 。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下補償協(xié)議：
一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求，一次性補償乙方各類費用共計人民幣*元。該補償費包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用，乙方已發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式，甲方在年 月 日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：乙方：
見證人:
年 月 日
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇七
乙方： __×
鑒于患者__×曾于_×年×月×日至_年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條 協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：
某市×年度職工平均工資：__×元。
某市×年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__×元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__×元。
第二條 償項目及計算方法(略)
第三條 方同意于本協(xié)議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條 甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。
第五條 協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：__×醫(yī)院 乙方：
代表：
日期： 日期：
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇八
乙方（患者方）：_____性別：_____年齡：_____
身份證號碼：_____住址：_____聯(lián)系電話：_____
甲、乙雙方就患者_____（身份證號碼：__________）
于_____年__月__日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1、治療經過：______________________________
2、甲方已經告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
3、補償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣____
4、甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。
5、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約金貳拾萬元。
6、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。
7、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：（蓋章）
甲方代表：（簽字）_____年__月__日
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇九
申請人______，女，______年10月15日生，漢族，____市人，住______。
委托代理人______，男，______年12月生，漢族，____市人，住址同上，系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人____，男，該單位負責人。
委托代理人______，男，該院____科科長，代理權限為特別授權。
____市醫(yī)療糾紛調解中心(以下簡稱調解中心)于20__年10月19日受理了申請人____與被申請人____市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案，依法由調解員____主持，____參與調解。申請人委托代理人____，被申請人委托代理____參加了調解。本案現(xiàn)已調解終結。
調解查明：(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的`處理過程作一個簡短的描述)，同意在調解中心調解。
在調解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規(guī)定，經調解，自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人先后____次住院費用共計____元，由被申請人承擔。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣______元(含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費)。
三、申請人自愿放棄其它請求事項，雙方無其它爭議。
四、本調解書生效后，申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名或者蓋章，調解員簽名并加蓋調解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份，當事人各執(zhí)壹份，調解中心留存壹份。
申請人簽名：
被申請人簽名：
調解員：簽名：
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十
乙方：____
甲乙雙方于年月 日因瑣事在安海永盛ktv發(fā)生糾紛，互相發(fā)生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經醫(yī)院檢查證明，甲方已恢復正常，并無大礙。經甲、乙雙方協(xié)商，于_年_________月_________日簽訂《人身損害賠償協(xié)議書》，達成如下協(xié)議：
第一條 關于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫(yī)藥費、護理費、誤工費、營養(yǎng)費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫(yī)療費等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協(xié)議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內支付。
第二條 關于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發(fā)生任何身體健康問題均與乙方無關。
第三條 甲方簽訂協(xié)議后，不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒
解。
第四條 該協(xié)議雙方簽字、按手印后，即發(fā)生法律效力，永不反悔。
第五條 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
甲方：_________ 乙方：_________
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十一
xx物業(yè)管理公司:
您好！
我是xx的業(yè)主，今年xx新購買的房子，經過一個夏天和秋天的東奔西跑，裝修設計、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎裝修施工安裝等等，每個環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血，終于裝修完畢，大部分家具已經入戶，準備一個月以后入住，本以為居住環(huán)境會改善一下，然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了，現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動的家具全部移到陽臺上或者墊起來，家中凌亂不堪，一家人的生活被打亂了，對我造成了極大的經濟損失，對我家的生活乃至我的工作造成了很大的負面影響?，F(xiàn)將情況說明如下，并提出索賠申請。
xx年xx月xx日物業(yè)對xx號樓進行供熱管道冷調，因為物業(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導致全屋各個房間進水：
的時間為9:00左右；
（4） 物業(yè)公司提到是某些客觀原因導致貴公司員工開錯了走廊里面的入戶水閘，但是物業(yè)人員未在第一時間通知我家來開門看是否漏水了、有多嚴重，而是忽略了這一工作失誤，任由事件惡化，我家是因為其他事情來房子才發(fā)現(xiàn)全房子都是水了，萬幸沒有造成更大的損失。
因而釀成此時事件的責任在于物業(yè)公司，現(xiàn)說明我家的裝修情況如下。
我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。
定制家具：一部分定制家具來自全國連鎖的大品牌xxxx（書房
實木家具；全實木家具一套（四把椅子和一個茶桌）；
床墊：放在主臥的床一套；
木門和門套：實木木門以及門套，實木烤漆木門；
燈具：燈具到貨，已經安裝了客廳的水晶燈，其他燈具在地上，紙箱被泡。
本計劃下個周末進餐桌、電視柜和其他兩張床，安裝其他燈具，進而完成全部裝修，隨時可以入住了，預計一個月以后搬過來住。
現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內財產說明如下。
3.1 我家的情況
[1]廚房：泄水的源頭，整個櫥柜地柜被水沖、被泡；廚房的實木門套底部受潮嚴重；
[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損；
[10] 廚房的房門和門套、北陽臺的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過程中不同程度的濺水和弄臟（弄臟好說，關鍵是被濺了大量的水）
3.2 樓下的情況
因為發(fā)現(xiàn)的還算及時，截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水，其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時之后再做觀測。
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十二
法定代表人：____________________
職務：_________________董事長
電話：_________________________________
郵編：_____________________
申請事項和理由：
申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____喪葬費、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市____區(qū)人民法院
申請人：_________________
________年____月____日
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十三
申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。
事實和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。
此致
申請人：_________________
_________年_____月_____日
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十四
法定代表人：_____________
本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經濟損失。根據(jù)（援引海商法有關規(guī)定、國際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責任的申請如下：
（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）
此致
中華人民共和國______海事法院
申請人：_______（公章）
_____年______月______日
附：（寫明享有責任限制權的證明材料）
海損事故責任限制申請書格式
申請人：單位名稱、國籍、地址
法定代表人：姓名、職務
此致
____________海事法院
申請人：（公章）
法定代表人：
日期：
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十五
乙方：_________________
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
住址：_________________市
區(qū)鎮(zhèn)
疾病診斷：_________________
治療結果：_________________
二、雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：_________________
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費：_________________元；
2、誤工費：_________________元；
3、住院伙食補助費：_________________元；
4、陪護費：_________________元；
5、殘疾生活補助費：_________________元；
6、殘疾用具費：_________________元；
7、喪葬費：_________________元；
8、被撫養(yǎng)人生活費：_________________元；
9、交通費：_________________元；
10、住宿費：_________________元；
11、精神損害撫慰金：_________________元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費：_________________元（不超過2人）
合計：_________________元
五、償款給付時間：_________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：_________________
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
見證人：_________________
日期：_________________
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十六
賠償請求人：**市**實業(yè)有限公司
住所：**市站前路炮灣山
法定代表人：宋** 職務：總經理
被請求賠償義務機關：**市國土局
住所：**市岳陽大道
法定代表人**職務：局長
申請賠償?shù)氖聦嵔涍^：
上訪維權，造成賠償請求人人身和財產巨大損害，特依法申請國家賠償。
賠償請求的具體內容：
1、賠償賠償請求人因十年房、地分離導致應收200多萬的款項不能收回而借貸還債產生的利息131萬元。
2、賠償賠償請求人因長期上訪維權而產生的誤工、交通的等費用10萬元。
申請賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù)：
賠償請求人于1996年與岳陽市勞動局鍋檢所簽訂了一份土地轉讓合同，
以110萬元購買鍋檢所位于岳陽市站前西路炮灣山5.12畝土地，在合同義務履行完之后湘柳公司對該地進行房地產開發(fā)，建成了建筑面積8000多平方米的三棟住宅樓。1998年12月，已從湘柳公司退股的岳陽市構筑建設總公司狀告岳陽市政府及開發(fā)區(qū)國土處，湘柳公司作為第三人土地行政侵權，要求重新確權給構建公司，并要求賠償十萬元。案件經過岳陽市中級人民法院、湖南省高級人民法院兩級法院四次審理，20xx年十一月十二日湖南省高院（20xx）湘法行再字第3號終審判決確認岳陽市人民政府委托國土管理處于1997年向湘柳公司填發(fā)的“岳市國用（1997）字第k057號《國有土地使用權證》程序違法，予以撤銷。并且判決國土管理處、岳陽市人民政府依照法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定，重新辦理爭議地國有土地使用權證。然而，岳陽市經濟開發(fā)區(qū)國土分局在省高院再審尚未結案的情況下于20xx年元月將該宗土地使用權證違法發(fā)給了對該宗土地沒有實體權利的岳陽市構筑建設總公司，導致湘柳公司房、地長期分離。從20xx到20xx年的十年時間里，國土局罔顧該宗土地使用權屬于賠償申請人的事實，不聽市委、市政府多位領導發(fā)證給湘柳公司的批示，提出增加土地出讓金、發(fā)放土地使用權證后賠償申請人不得再向國土局提出其他要求的承諾等非法要求，既不撤銷構建公司該宗土地的使用權證也不發(fā)證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證，產權不能到戶，股東住戶都賴賬，導致200多萬的債務無法了結。我作為公司法人代表，只能借貸還債。同時堅持維權，申請國土局發(fā)證。
《中華人民共和國國家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第（八）項。依法提出賠償申請，請賠償義務機關在法定的期限內作出賠償。
此致
岳陽市國土資源局經濟技術開發(fā)區(qū)分局
附：1、土地使用權證
貸款、借款文件
上訪的花費
賠償請求人： 20xx年3月 日
《國家賠償法》相關法條
第四條 行政機關及其工作人員在行使行政職權時有下列侵犯財產權情形之一的，受害人有取得賠償?shù)臋嗬?/p>
（一）違法實施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責令停產停業(yè)、沒收財物等行政處罰的；
（二）違法對財產采取查封、扣押、凍結等行政強制措施的；
（三）違法征收、征用財產的；
（四）造成財產損害的其他違法行為。
第六條 受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。
受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關系的親屬有權要求賠償。
受害的法人或者其他組織終止的，其權利承受人有權要求賠償。
第七條 行政機關及其工作人員行使行政職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，該行政機關為賠償義務機關。
兩個以上行政機關共同行使行政職權時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，共同行使行政職權的行政機關為共同賠償義務機關。
法律、法規(guī)授權的組織在行使授予的行政權力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，被授權的組織為賠償義務機關。
受行政機關委托的組織或者個人在行使受委托的行政權力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，委托的行政機關為賠償義務機關。
賠償義務機關被撤銷的，繼續(xù)行使其職權的行政機關為賠償義務機關；沒有繼續(xù)行使其職權的行政機關的，撤銷該賠償義務機關的行政機關為賠償義務機關。
第九條 賠償義務機關有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的，應當給予賠償。
賠償請求人要求賠償，應當先向賠償義務機關提出，也可以在申請行政復議或者提起行政訴訟時一并提出。
第十二條 要求賠償應當遞交申請書，申請書應當載明下列事項：
（二）具體的要求、事實根據(jù)和理由；
（三）申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。
賠償請求人不是受害人本人的，應當說明與受害人的關系，并提供相應證明。 賠償請求人當面遞交申請書的，賠償義務機關應當當場出具加蓋本行政機關專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請材料不齊全的，賠償義務機關應當當場或者在五日內一次性告知賠償請求人需要補正的全部內容。
賠償?shù)捻椖康姆l：
第三十二條 國家賠償以支付賠償金為主要方式。
能夠返還財產或者恢復原狀的，予以返還財產或者恢復原狀。
第三十三條 侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算。
第三十四條 侵犯公民生命健康權的，賠償金按照下列規(guī)定計算：
（三）造成死亡的，應當支付死亡賠償金、喪葬費，總額為國家上年度職工年平均工資的二十倍。對死者生前扶養(yǎng)的無勞動能力的人，還應當支付生活費。
前款第二項、第三項規(guī)定的生活費的發(fā)放標準，參照當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴蕡?zhí)行。被扶養(yǎng)的人是未成年人的，生活費給付至十八周歲止；其他無勞動能力的人，生活費給付至死亡時止。
第三十五條 有本法第三條或者第十七條規(guī)定情形之一，致人精神損害的，應當在侵權行為影響的范圍內，為受害人消除影響，恢復名譽，賠禮道歉；造成嚴重后果的.，應當支付相應的精神損害撫慰金。
第三十六條 侵犯公民、法人和其他組織的財產權造成損害的，按照下列規(guī)定處理：
（一）處罰款、罰金、追繳、沒收財產或者違法征收、征用財產的，返還財產；
（四）應當返還的財產滅失的，給付相應的賠償金；
（八）對財產權造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十七
申請人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農民，__________文化，身份證號：__________________，住_____________。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，農民，住址同上。
法定代理人：______________，性別：______民族：______，__________歲，，農民，住址同上。
被執(zhí)行人：__________________，性別：______，_________________，身份證號碼：________________，現(xiàn)羈押________________守所。
請求事項：
1、責令被執(zhí)行人立即給付賠償款_____________元；
2、被執(zhí)行人承擔本案的`執(zhí)行費用。事實及理由：_________________申請人與被執(zhí)行人刑事附帶民事訴訟一案，經_____________法院審理作出（________）_______________刑初字第147號判決書，判決被申請人于判決生效后十日內賠償附帶民事訴訟各項經濟損失人民幣________元。后該案經過________________人民法院二審審理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑終字第________號裁定的書，裁定駁回上訴，維持原判。至今，被申請人仍拒不執(zhí)行判決中的賠償義務，為維護申請人的合法權益，因此，特向你院申請強制執(zhí)行，請予以支持。
此致
________________法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十八
尊敬的董事長：您好！
我叫殷占衛(wèi)，今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來廠工作至今，在本廠已有十二個年頭，十二年來，我堅守崗位、兢兢業(yè)業(yè)，為本廠帶來了巨大的經濟效益。由于長期超負荷的工作，自己身體嚴重透支，2013年年底終因腦溢血發(fā)作，倒在了工作崗位上。董事長您慈悲為懷、菩薩心腸，用二十多萬元資金搶救我的生命，本人實在是萬分感謝?，F(xiàn)在我的命是保住了，但卻落下了終生殘疾，后半生失去了自理能力。現(xiàn)在家里上有老下有小，父母將近八十歲，年事已高，孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來維持生命，我真是喊天天不應，喊地地不靈。懇請董事長大發(fā)慈悲，對我進行人道主義的救助，解決我后半生的后顧之憂，有可能的話，請給予我工傷賠償一百萬元。董事長您是個活菩薩，看在我們弟兄十幾年的情分上，您就發(fā)發(fā)慈悲吧，給兄弟一個活路，我們家老少和親朋好友都會感激不盡的，也永遠會記住您的大恩大德。
切切！叩拜！
申請人：殷占衛(wèi)
2014年5月9日
醫(yī)療糾紛賠償申請書篇十九
_______：
________年________月________日時，________與________發(fā)生糾紛，在________件發(fā)生后，________住院治療，出院后經法醫(yī)鑒定________傷________級;________被羈押在________看守所。
案件發(fā)生后，________的家人多次主動向我們賠禮道歉，并積極主動與我們協(xié)商賠償事宜。經過雙方協(xié)商一致達成如下賠償協(xié)議：(傷害方)一次性賠償________(受害方)醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、交通費、住宿費等共計人民幣________元(大寫：________元)。
因此，我們同意對________予以諒解，不再追究________的'刑事責任，請求司法機關給予________改過自新的機會，免于追究________的刑事責任。
此致
________________
受害人：________________
________年________月________日
【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/5665966.html】
