報告是向上級、同事或公眾匯報工作、學(xué)習(xí)或調(diào)研情況的一種書面形式。最后，審查和校對報告，確保語法、拼寫和格式?jīng)]有錯誤。小編認(rèn)為此范文的報告是一個成功的例子，它滿足了報告的基本要求。
醫(yī)療事件不良事件報告篇一
醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為打到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。
規(guī)范醫(yī)療（不良）時間的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、允許機制與規(guī)章制度上記性又針對性的持續(xù)改進(jìn)。
建立監(jiān)測行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。
1、行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護理、后勤等。
2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。
3、保密性：該制度對報告人醫(yī)技報告中設(shè)計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。
4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的一句，也不作為對設(shè)涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。
5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門和公式，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開的內(nèi)容僅限于事例的`本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
1、是對國家強制性“重大醫(yī)療過失和醫(yī)療試過報告系統(tǒng)”的補充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。
2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。
3、它是手機強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。
4、是對《醫(yī)師定期考核辦法》的獎懲補充。
各個緩解緩解并制定改進(jìn)措施。針對可是報告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。
1、以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準(zhǔn)。
2、對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎勵。
3、每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎。
醫(yī)療事件不良事件報告篇二
1.護理不良大事分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發(fā)癥護理投訴及其他意外或突發(fā)大事。
2.護理部及各科室具備防范、處理護理不良大事的預(yù)案，并不斷修改完美。
3.發(fā)生護理不良大事后，當(dāng)班護士要立刻向護士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報，本著病人平安第一的原則，快速實行補救措施，盡量避開或減輕對病人健康的傷害，或?qū)档阶畹统潭取?/p>
4.護士長要逐級上報不良大事的緣由、經(jīng)過、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的記下表.情節(jié)嚴(yán)峻的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)大事半小時內(nèi)上報護理部，其他不良大事12小時內(nèi)上報護理部，護理部準(zhǔn)時了解狀況，賦予處理看法，盡量降低對病人的傷害.
5.發(fā)生護理不良大事的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷毀，須要時封存，以備鑒定。
6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱烈接待、仔細(xì)調(diào)查、敬重事實、耐心交流、端正處理態(tài)度，5個工作日內(nèi)賦予答復(fù).重大護理投訴，上報醫(yī)院備案、研究。
7.護理不良大事發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護士舉行研究，分析緣由，提升熟悉、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。
8.執(zhí)行非懲處護理不良大事報告制度，并鼓舞樂觀上報未造成不良后果但存在平安隱患的大事以及有效杜絕差錯的`事例.如不按規(guī)定報告、故意隱瞞已發(fā)生的護理不良大事，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重賦予處理。
9.各科室和護理部照實記下各類護理不良大事。
10.醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會和護理技術(shù)管理委員會，對上述大事每月匯總舉行研究，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，按照大事的情節(jié)及對病人的影響，確定性質(zhì)，提出獎懲看法和改進(jìn)措施，在全院護士長會上傳達(dá)，分享閱歷教訓(xùn)，不斷提升護理工作質(zhì)量。
醫(yī)療事件不良事件報告篇三
1.各科室均應(yīng)建立差錯事故記下報告本，準(zhǔn)時查清大事發(fā)生的緣由、經(jīng)過及后果，具體記錄并準(zhǔn)時上報護理部。
2.發(fā)生不良大事應(yīng)樂觀實行補救措施，以削減或消退因為大事造成的不良后果。指定認(rèn)識全面狀況的.專人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。
3.發(fā)生不良大事時，責(zé)任者應(yīng)立刻向護士長報告，并且照實寫出書面檢查材料，待后處理。護士長應(yīng)在24小時內(nèi)口頭或電話報護理部，重事件故要立刻報告科主任、護理部、醫(yī)教科。
4.發(fā)生不良大事時，護士長應(yīng)負(fù)責(zé)將各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等妥當(dāng)保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定討論之用。
5.發(fā)生不良大事時，護士長應(yīng)按性質(zhì)、情節(jié)輕重，準(zhǔn)時組織全科有關(guān)人員舉行研究、總結(jié)，提出防范措施，以提升熟悉。吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并將研究結(jié)果和初步處理看法報護理部、醫(yī)務(wù)科。
6.發(fā)生不良大事的科室或個人，如不按規(guī)定報告，故意隱瞞事實，一經(jīng)發(fā)覺，按請節(jié)輕重予以處分。
7.為了弄清事實真相，應(yīng)注重聆聽當(dāng)事人的看法，研究時汲取當(dāng)事人參與，允許個人發(fā)表看法，打算處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)舉行思想教導(dǎo)工作，以達(dá)到教導(dǎo)目的。
8.護理部質(zhì)控小組應(yīng)定期對所發(fā)生的不良大事舉行性質(zhì)評定，并提出防范措施。每年向全院護理人員舉行總結(jié)，分析報告一次。如有重大不良護理大事，應(yīng)準(zhǔn)時向全院護理人員舉行總結(jié)、分析。
醫(yī)療事件不良事件報告篇四
近年來，醫(yī)療不良事件頻頻發(fā)生，給患者和醫(yī)護人員造成了嚴(yán)重的傷害。這些事件不僅引發(fā)了社會的廣泛關(guān)注，也讓人們對醫(yī)療行業(yè)的安全性產(chǎn)生了懷疑。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，我深刻認(rèn)識到醫(yī)療不良事件所帶來的教訓(xùn)，反思自身問題并提升自我素養(yǎng)。下面將從規(guī)范操作、溝通與協(xié)作、法律意識、患者尊重以及持續(xù)學(xué)習(xí)五方面談?wù)勎业男牡皿w會。
首先，規(guī)范操作是避免醫(yī)療不良事件的重要環(huán)節(jié)。作為醫(yī)務(wù)人員，我們不能松懈對自身工作的監(jiān)督和規(guī)范。醫(yī)療操作要遵循相應(yīng)的操作規(guī)程，不能因為繁忙或其他原因而放松對手術(shù)過程中的操作細(xì)節(jié)。此外，要注重手術(shù)前準(zhǔn)備工作，確保手術(shù)器械和藥品準(zhǔn)備充分和正確。對于特殊手術(shù)，應(yīng)該提前討論并制定詳細(xì)的操作流程，確保每個環(huán)節(jié)的安全。
其次，良好的溝通和協(xié)作是醫(yī)療團隊的重要基石。醫(yī)務(wù)人員之間的溝通和協(xié)作不僅僅是為了完成工作任務(wù)，更是為了保障患者的安全和質(zhì)量。在診療過程中，醫(yī)護人員應(yīng)該相互協(xié)調(diào)，確保信息的準(zhǔn)確傳達(dá)，避免因信息不暢導(dǎo)致疏漏和錯誤。同時，也要注重醫(yī)患之間的溝通，傾聽患者的需求和意見，及時解答患者的疑問，建立起醫(yī)患之間的信任和良好的關(guān)系。
第三，法律意識要深入人心。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該嚴(yán)格遵守醫(yī)療倫理規(guī)范與法律法規(guī)，規(guī)范自己的行為。在醫(yī)療過程中，要秉持誠信、保護隱私、尊重患者意愿等原則，不得擅自泄露患者信息，不得利用職務(wù)之便謀取私利。同時，也應(yīng)該持續(xù)學(xué)習(xí)法律法規(guī)等相關(guān)知識，提高自身的法律意識和風(fēng)險防范能力，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四，患者尊重是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)秉持的核心價值觀?；颊呤轻t(yī)院的最終受益者，他們的利益應(yīng)該放在首位。在醫(yī)療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和治療權(quán)，不得做出不得體的行為。在與患者的交流中，要注意言行舉止，尊重患者的感受和權(quán)益，給予他們足夠的關(guān)懷和安撫。
最后，持續(xù)學(xué)習(xí)是醫(yī)務(wù)工作者不斷進(jìn)步的動力。醫(yī)療科技的不斷更新，醫(yī)療方法的不斷進(jìn)步，都要求醫(yī)護人員不斷學(xué)習(xí)和提高自己的專業(yè)水平。只有不斷進(jìn)行自我反思和學(xué)習(xí)，才能將新的知識與技能及時應(yīng)用到實踐中，避免因知識滯后而導(dǎo)致醫(yī)療不良事件的發(fā)生。
通過對醫(yī)療不良事件的反思和總結(jié)，我深刻認(rèn)識到醫(yī)療工作者的責(zé)任和使命。規(guī)范操作、良好的溝通與協(xié)作、法律意識、患者尊重以及持續(xù)學(xué)習(xí)是我要堅守的原則。我將始終牢記自己的職責(zé)，努力提升自身素質(zhì)，為患者的健康和安全做出更大的努力。同時，我也呼吁整個醫(yī)療行業(yè)共同努力，加強團隊協(xié)作，建立完善的管理體系，為患者提供更加安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)療事件不良事件報告篇五
1、門診科室存在的問題
根據(jù)門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設(shè)立，沒有固定的業(yè)務(wù)技能強的門、急診工作人員。門急診醫(yī)生持證上崗率不高，存在無證行醫(yī)、非法行醫(yī)情況。部分醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能不高，不能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂本仍O(shè)備進(jìn)行熟練地掌握和應(yīng)用，對一些基本急救技術(shù)掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。
醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實各科室相關(guān)制度，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。
護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經(jīng)不等夠適應(yīng)現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結(jié)合住院部管理的實際情況建立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制度。
護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規(guī)定，實施相關(guān)護理管理工作，未實行目標(biāo)管理責(zé)任制。自醫(yī)院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)建立起完善的護理管理體系，各崗位職責(zé)不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結(jié)合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質(zhì)、技術(shù)能力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據(jù)醫(yī)院護理人員配備標(biāo)準(zhǔn)，病房護士與床位達(dá)不到要求標(biāo)準(zhǔn)。
護理工作考核標(biāo)準(zhǔn)建立不全、不完善。定期對護理工作進(jìn)行考核不及時，流于形式。不嚴(yán)格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，護理文書書寫不規(guī)范，書寫質(zhì)量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。
無菌技術(shù)觀念不強，操作仍需進(jìn)一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，部分護理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。門診、住院部等科室衛(wèi)生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。
2、藥房工作中存在的問題
藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務(wù)記錄不規(guī)范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。
醫(yī)院因工作實際從事藥品調(diào)劑的人員是非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，由其他專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)藥檢局培訓(xùn)合格后上崗從事藥劑調(diào)配。對相關(guān)藥品調(diào)劑藥品知識了解不夠，處方調(diào)配時把關(guān)不嚴(yán)，時有不合格處方調(diào)劑發(fā)生。部分調(diào)劑人員責(zé)任心不強，時有調(diào)劑錯藥品情況發(fā)生。
（二）服務(wù)態(tài)度方面存在的問題
門診工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。
護理工作人員服務(wù)質(zhì)量不高，未能體現(xiàn)人性化服務(wù)。提供的基礎(chǔ)護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，服務(wù)態(tài)度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責(zé)責(zé)任心不夠，三查七對制度執(zhí)行不到位，存在醫(yī)療隱患。護理差錯報告和管理制度執(zhí)行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。
服務(wù)態(tài)度需進(jìn)一步改進(jìn)。工作人員服務(wù)意識差、態(tài)度不好，未能建立起以病人為中心的藥學(xué)管理服務(wù)模式。對患者服務(wù)言語生冷，態(tài)度差，存在和病人吵架情況，患者反應(yīng)強烈。服務(wù)態(tài)度方面有待于進(jìn)一步提高。
（三）干部職工工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問題
醫(yī)療事件不良事件報告篇六
近年來，醫(yī)療不良事件頻頻發(fā)生，給患者和家屬帶來了極大的傷害和困擾。作為醫(yī)學(xué)生，我深感責(zé)任重大，也時時刻刻以此為戒。通過參與相關(guān)教育和實踐，我有了一些關(guān)于醫(yī)療不良事件的心得體會。
一、意識到醫(yī)療不良事件的嚴(yán)重性
醫(yī)療不良事件所造成的后果不可小覷。不僅僅是患者和家屬承受著身體和心理上的巨大壓力，也給醫(yī)療行業(yè)帶來了負(fù)面影響。一起醫(yī)療不良事件往往可以引發(fā)廣泛的社會關(guān)注，削弱了公眾對醫(yī)療的信任。因此，我們作為未來的醫(yī)生，在學(xué)習(xí)的過程中要時刻保持高度的警惕性，樹立正確的價值觀和職業(yè)道德，不輕視任何一位患者的權(quán)益。
二、重視醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)
醫(yī)療不良事件往往源于醫(yī)務(wù)人員在診治過程中的操作失誤。因此，醫(yī)療安全教育和培訓(xùn)是非常關(guān)鍵的。在學(xué)校中，我們要重視醫(yī)療安全教育的滲透，通過課堂講解和實踐操作，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識和操作技能。同時，在實習(xí)階段，醫(yī)院也應(yīng)該加強對實習(xí)生的培訓(xùn)，讓他們在接觸患者之前能夠熟悉醫(yī)院的規(guī)章制度和操作流程，降低操作失誤的風(fēng)險。
三、打破“不良事件報告”的障礙
醫(yī)療不良事件的監(jiān)測和報告體系是預(yù)防和改善不良事件的重要環(huán)節(jié)。然而，目前醫(yī)院中普遍存在報告障礙，醫(yī)務(wù)人員害怕因報告不良事件而受到懲罰或牽連。因此，醫(yī)院要改變這種僵化的工作氛圍，讓醫(yī)務(wù)人員明白，及時而準(zhǔn)確的報告是醫(yī)療安全的基石。在報告方面，應(yīng)該加強醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，明確不良事件報告的流程和內(nèi)容，鼓勵并給予必要的獎勵。
四、建立醫(yī)患溝通機制
醫(yī)患溝通是醫(yī)療不良事件解決和預(yù)防的關(guān)鍵。患者和家屬往往在不良事件發(fā)生后，因為溝通不暢而無法及時了解到真相，進(jìn)而引發(fā)更多的矛盾和糾紛。因此，醫(yī)院和醫(yī)生要主動與患者和家屬進(jìn)行溝通，詳細(xì)解釋醫(yī)療過程和治療方案，解答他們的疑問和擔(dān)憂。這樣不僅可以減少后續(xù)的矛盾和糾紛，也有利于雙方建立良好的信任關(guān)系。
五、加強法律監(jiān)管和責(zé)任追究
醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理涉及到法律和責(zé)任追究問題。在監(jiān)管方面，政府和相關(guān)部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在責(zé)任追究方面，要落實科學(xué)、公正、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃痉ǔ绦?，保護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。只有通過法律手段，對不良事件進(jìn)行追責(zé)和處罰，才能真正實現(xiàn)醫(yī)療安全問題的解決和改進(jìn)。
綜上，醫(yī)療不良事件的發(fā)生和處理需要醫(yī)療行業(yè)的全方位的努力和改進(jìn)。作為醫(yī)學(xué)生，我們要保持高度的警惕性，以醫(yī)患雙方的利益為出發(fā)點，不斷提高自身的專業(yè)能力和職業(yè)道德意識。同時，政府和醫(yī)療機構(gòu)也要加強監(jiān)管和溝通機制的建立，以權(quán)威的法律監(jiān)督和嚴(yán)格的責(zé)任追究，保護患者和醫(yī)生的合法權(quán)益，切實提升醫(yī)療行業(yè)的整體水平和公信力。只有這樣，我們才能更好地預(yù)防和處理醫(yī)療不良事件。
醫(yī)療事件不良事件報告篇七
自工作開展以來，我負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全（不良）事件登記本工作，現(xiàn)將完成的工作簡要總結(jié)如下：
一、學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)和制度、理清重點、明確分工、深挖內(nèi)涵：
按照醫(yī)院創(chuàng)甲工作的總體部署，領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)科內(nèi)的具體情況，在積極、認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)制度的前提下，確定了我科的重點工作，并做了明確分工，我負(fù)責(zé)醫(yī)療安全不良事件及醫(yī)療糾紛預(yù)警兩項工作，領(lǐng)導(dǎo)要求具體工作負(fù)責(zé)人認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)制度，領(lǐng)會本質(zhì)，深挖內(nèi)涵，開動腦筋的開展工作，確保工作做得實處，取得實效。本著這一要求，我認(rèn)真學(xué)習(xí)了醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和防范醫(yī)療糾紛預(yù)警方案，并根據(jù)科室實際情況，有針對性的一一查對，對薄弱環(huán)節(jié)和重點環(huán)節(jié)進(jìn)行加強，力爭無不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
二、科室現(xiàn)狀：
科室本季度內(nèi)無一例不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，總結(jié)起來與我們之前的規(guī)范化工作分不開，主要有以下幾點：
1、制度健全，落實到位，監(jiān)督及時，處理得當(dāng)：
我科各項工作制度健全，共有30余項，囊括了各個崗位、各類人員，使大家工作起來都有規(guī)章可循、有制度可依、有規(guī)范可查，從而保證了各項工作有條不紊的進(jìn)行。并且科室質(zhì)量控制小組成員每周都按時開展工作，檢查制度的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，匯報給科主任，制訂相應(yīng)的整改措施，及時下達(dá)給相關(guān)人員參照執(zhí)行。如：質(zhì)控工作中我們發(fā)現(xiàn)有臨床大夫開檢查單時有開錯部位和左右不符的情況，我們馬上將情況匯報給領(lǐng)導(dǎo)，通過討論一致同意：為避免一錯再錯從而給病人檢查錯部位，規(guī)定技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)上述情況時應(yīng)立即電話聯(lián)系開單大夫，核實情況，并請臨床醫(yī)師更正，從而避免了因拍錯部位而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。
2、堅持機器交班制度：
我們每天早晨7:40到崗，整理操作間，擦拭機器，7:50準(zhǔn)時在主任的帶領(lǐng)下進(jìn)行機器交班，頭天的工作人員將機器的整體運行情況交接給當(dāng)班人員，做到心中有數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)故障和隱患，從而避免因設(shè)備故障而導(dǎo)致的不良事件發(fā)生。
3、及時調(diào)整工作方法，有的放矢：
日常工作中，留心科室各操作間運行情況，發(fā)現(xiàn)問題，立馬匯報，及時解決，將可能發(fā)生的不良事件消滅在萌芽中。如我們的胃腸班病人比較多，同志們習(xí)慣于將病人的繳費小票統(tǒng)一收齊然后再按順序叫病人做檢查，但少數(shù)晚到病人因不了解情況有時會產(chǎn)生有患者插隊提前做檢查的想法，從而內(nèi)心產(chǎn)生不滿情緒。發(fā)現(xiàn)這一問題后，我們及時上報給領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)主任調(diào)查研究后決定不再提前收取小票，而是讓病人持繳費單排隊等候，先到先檢查，后來者自覺排隊，適當(dāng)照顧老人和小孩的做法，從而巧妙解決了這一隱患。
4、嚴(yán)格實行報告雙簽字制度、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度：
診斷報告實行雙簽字，上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審核下級醫(yī)師，有力的避免了診斷錯誤事件的發(fā)生。
三、有待解決問題：
通過自查，我們也發(fā)現(xiàn)了幾點安全隱患，有可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生：
1、我科部分機器老化，故障率提高，比如急診cr、dr等，有時維修時間較長，影響了病人做檢查或勉強做檢查而圖形質(zhì)量大打折扣，造成病人不滿意，有可能將不滿意轉(zhuǎn)嫁到工作人員身上從而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。
2、我科人員緊張，且無護理人員專門登記、分發(fā)報告和造影打針，過去勉強應(yīng)付，現(xiàn)在病員量大幅增加，工作人員工作量大，有引發(fā)不良事件的隱患。
3、無防跌倒及偷竊警示牌（醫(yī)院是否統(tǒng)一配發(fā)）。
醫(yī)療事件不良事件報告篇八
全院通過加強科室的管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全院不良事件的發(fā)現(xiàn)、上報、處理進(jìn)一步得到強化。醫(yī)務(wù)部不定時下科室督導(dǎo)醫(yī)療安全不良事件的上報情況。
一、從各科室不良事件上報的情況來看，雖然醫(yī)護人員對醫(yī)療安全不良事件上報的意識有所改善，但是仍然存在一下問題：
1、醫(yī)護人員對不良事件類別的概念不清楚，上報醫(yī)務(wù)部的不良事件報告表填寫不全。如：對不良事件類別、不良事件的等級、事件發(fā)生后處理與分析填寫不全、甚至空白。
2、有些科室沒有按時上報醫(yī)療安全不良事件，甚至不報。如：心內(nèi)二科、產(chǎn)二科。
二、從各科發(fā)生的不良事件看，出現(xiàn)問題的主要原因是：
1、未能嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。
2、醫(yī)護人員責(zé)任心不強，工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好
3、醫(yī)務(wù)人員對病人溝通與告知義務(wù)不到位。
2017年第一季度醫(yī)療安全（不良）事件上報12例，事件由五個臨床科室報告。報告及時、效果明顯，促進(jìn)相關(guān)流程再造，提高相應(yīng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保障質(zhì)量安全。
一、 事件統(tǒng)計分析
本季度合計上報12例，由臨床科室、影像科上報，具體科室上報分布情況見下圖，報告數(shù)量最多的科室為四區(qū)，報告5例，其次為十一區(qū)、一區(qū)、七區(qū)、九區(qū)、影像科，這與科主任負(fù)責(zé)管理、科室人員自覺主動密切相關(guān)。
本季度發(fā)生的不良事件為ii、iii、iv級事件（具體分布見上圖），均未引起醫(yī)療糾紛、差錯、事故，各科室在事件發(fā)生后及時處理，均保障了醫(yī)療安全。醫(yī)務(wù)科對主動報告醫(yī)療安全（不良）事件并積極整改的科室給予獎勵。
二、 事件原因分析
第一季度醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，各科室均完成事件個例原因分析、處理、評價持續(xù)改進(jìn)措施，在此，只針對發(fā)生較多、特殊的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析。
（一）沖動事件分析
本季度報告的沖動事件5例，主要原因：1、醫(yī)生病情評估不到位，三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不到位，未識別有攻擊風(fēng)險的患者。2、患者受精神癥狀支配，3、護士對有被害妄想、命令性幻聽等高危病人關(guān)注度不夠。4、未嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險評估制度。
（二）、病人逃跑、出走事件分析
本季度報告精神科病人逃跑事件2例，綜合科病人出走1例，主要原因分析如下：
三、整改意見
個例持續(xù)改進(jìn)措施見醫(yī)療安全不良事件報告表，綜合分析，提出以下幾點整改意見：
（一）、不良事件報告管理方面
2、醫(yī)務(wù)科加強督導(dǎo)，鼓勵科室上報；
（二）不良事件報告內(nèi)容方面
1、加大醫(yī)院環(huán)境安全及醫(yī)療隱患排查，對報告的不良事件追蹤落實，消除隱患；
3、加強后勤工作人員培訓(xùn)。
醫(yī)務(wù)科
年關(guān)將近，又到了鋪天蓋地寫總結(jié)的時候，為濟世救人，筆者特將訪遍名師學(xué)來的年終總結(jié)秘笈奉獻(xiàn)出來，希望能給各位同仁以啟迪。
要點一:篇幅要夠長
要想做到篇幅長，除了下苦工夫狠寫一通外，還有一個捷徑可走——字大行稀。即把字號定位在“三號”以上，盡量拉大行間距，但不可太過，否則會給人一種“注水肉”的`感覺。
要點二:套話不可少
如開頭必是“時光荏苒，2004年很快就要過去了，回首過去的一年，內(nèi)心不禁感慨萬千……”結(jié)尾必是“新的一年意味著新的起點新的機遇新的挑戰(zhàn)”、“決心再接再厲，更上一層樓”或是“一定努力打開一個工作新局面”。
要點三:數(shù)據(jù)要直觀
如今是數(shù)字時代，故數(shù)據(jù)是多多益善，如“業(yè)務(wù)增長率”、“顧客投訴減少率”、“接待了多少來訪者”、“節(jié)約了多少開支”、“義務(wù)加班多少次”、“平均每天接電話多少個”、“平均每年有多少天在外出差”、“累計寫材料多少頁”等等。
要點四:用好序列號
序列號的最大好處是可以一句話拆成好幾句說，還能幾個字或半句當(dāng)一句，在紙面上大量留白，拉長篇幅的同時，使總結(jié)顯得很有條理。需要注意的是，一定要層層排序，嚴(yán)格按照隸屬關(guān)系，不要給領(lǐng)導(dǎo)留下思路不清晰的印象。
醫(yī)療事件不良事件報告篇九
1、建立嚴(yán)格的'門衛(wèi)制度，確保24小時有人值班。
2、學(xué)校聘請的保安應(yīng)接受專門培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力，增加責(zé)任意識。
3、來人來訪必須查驗登記，執(zhí)行好登記制度。
4、學(xué)校報警、監(jiān)控設(shè)備應(yīng)時刻處于正常運行狀態(tài)。
5、學(xué)生進(jìn)校后一般不得中途離校，確有需要，應(yīng)出具出門證明。
6、學(xué)生不得攜帶管制刀具等違禁物品進(jìn)校。
7、如發(fā)現(xiàn)不良分子襲擾，應(yīng)立即制止、制服，并撥打“110”報警。
8、如遇恐怖事件，要盡力穩(wěn)住局勢，迅速疏散師生，并立即向公安機關(guān)和教育部門報案。
9、加強平時的安全教育，定期組織應(yīng)急疏散、救護演練。
外來暴力侵害事故：若外來人員強行闖入校園，學(xué)校門衛(wèi)或保安人員不得放行，向其發(fā)出警告，并應(yīng)盡力將其驅(qū)逐。對不聽勸拒者或遇突發(fā)不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時，迅速與校領(lǐng)導(dǎo)取得聯(lián)系并拉響警報鈴，同時立即啟動如下應(yīng)急程序：
1、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)立即報警110請求援助。
2、校長指揮護校隊立即趕到出事地點，應(yīng)首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行為，及時控制事態(tài)、保護現(xiàn)場為xxx門勘察取證提供方便。同時，安全專干xx組織教師安撫保護好學(xué)生，作好疏散撤離準(zhǔn)備，并視實際情況將學(xué)生緊急疏散撤離至安全區(qū)域。同時，學(xué)校應(yīng)及時向教育局報告情況。
3、總務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系xx職工醫(yī)院，請求“120”支援。一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)總務(wù)后勤人員負(fù)責(zé)勸散圍觀群眾，分散堵塞進(jìn)入校門通道的車輛。一名值日教師佩帶標(biāo)志，負(fù)責(zé)到路口引路接“110”、“120”車輛。
4、校醫(yī)老師對受傷師生及時緊急止血、初步救治、護理。
5、一名學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)政教處或教導(dǎo)處積極配合xxx門做好調(diào)查取證工作。采取有效措施，做好善后處置工作。
醫(yī)療事件不良事件報告篇十
關(guān)于貫徹落實《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》的實施意見為加強醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作，確保人民群眾用械安全有效，衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局制定并頒布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。為貫徹《辦法》順利實施，我局做了大量工作，現(xiàn)總結(jié)如下。
為深入貫徹《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》精神，進(jìn)一步加強上市后醫(yī)療器械的安全性監(jiān)測，推動醫(yī)療器械再評價工作，從《辦法》頒布以來即要求各縣（區(qū)）食品藥品監(jiān)管局和各有關(guān)單位認(rèn)真學(xué)習(xí)《辦法》，采取有效措施，全面推進(jìn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作的深入開展，為人民群眾用械安全提供有力保障。
為更好執(zhí)行《辦法》要求，成立了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作。各縣成立由食品藥品監(jiān)督管理局、同級衛(wèi)生局行政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)代表共同組成的本轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組。領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區(qū)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作開展情況。組織并督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。建立醫(yī)療器械不良事件調(diào)查協(xié)調(diào)機制，保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告渠道暢通，協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心在本轄區(qū)的技術(shù)調(diào)查工作。
地市間建立起了藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門間的聯(lián)系協(xié)調(diào)制度，形成聯(lián)動機制，保證信息暢通，制度協(xié)調(diào)及時，并使這一機制常規(guī)化、長效化。同時，要借助各市（州、地）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作建立的基礎(chǔ)，盡快落實地、縣兩級承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的機構(gòu)和具體人員，以保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作全面正常有序開展。
（一）明確各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生局的職責(zé)和任務(wù)。
1、各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作，組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作開展情況，并會同同級衛(wèi)生局組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作開展情況；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后相關(guān)技術(shù)調(diào)查；根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價結(jié)果，依法采取相應(yīng)的監(jiān)督管理措施。
2、各市（州、地）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與實施醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測有關(guān)的管理工作，組織檢查轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的制度建設(shè)及開展情況；對與醫(yī)療器械不良事件相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和行為進(jìn)行監(jiān)督檢查；協(xié)調(diào)開展對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療器械不良事件的相關(guān)調(diào)查工作；對產(chǎn)生嚴(yán)重后果的醫(yī)療技術(shù)和行為依法采取相應(yīng)的管理措施。
（二）省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心承擔(dān)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價相關(guān)技術(shù)工作，負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后的相關(guān)技術(shù)調(diào)查工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息的收集、評價、反饋和報告工作；負(fù)責(zé)全省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)第一、二類醫(yī)療器械再評價的有關(guān)技術(shù)工作。
（三）各級醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的責(zé)任單位。要按照單位法人代表是第一責(zé)任人的要求，成立相應(yīng)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和工作機構(gòu)，建立健全管理制度，落實本單位醫(yī)療設(shè)備管理部門在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作中的職責(zé)，并履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件收集、核實、上報工作，暢通醫(yī)療器械不良事件相關(guān)信息的提供渠道；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心開展的相關(guān)調(diào)查工作；配合省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心實施重點品種監(jiān)測和再評價工作；組織本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的相關(guān)培訓(xùn)工作。
（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)（批發(fā)）和縣以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須開通網(wǎng)上直報基層用戶，各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構(gòu)負(fù)責(zé)開通用戶的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。
（一）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的報告原則
醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報的原則。即對獲準(zhǔn)上市的`質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件，均應(yīng)按要求及時報告。
醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當(dāng)報告涉及其使用的醫(yī)療器械所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當(dāng)報告涉及其生產(chǎn)、經(jīng)營的產(chǎn)品所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。
（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)按照《辦法》十五條的規(guī)定，在首次報告后的20個工作日內(nèi)，填寫《醫(yī)療器械不良事件補充報告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。對第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當(dāng)按照《辦法》十六條的規(guī)定，在每年的1月底前填寫《醫(yī)療器械不良事件年度匯總報告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。
醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)、使用單位和第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當(dāng)按照《辦法》第十六條的規(guī)定，在每年的1月底前對上一年度的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作情況進(jìn)行總結(jié)，并保存?zhèn)浒?。各醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告單位應(yīng)根據(jù)上報時限的要求，進(jìn)一步細(xì)化本單位內(nèi)部的報送程序和報送時限，落實本單位質(zhì)量管理部門或醫(yī)療器械設(shè)備管理部門與相關(guān)科室的報送責(zé)任，并指定配備專（兼）職人員承擔(dān)本單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作。做到及時上報，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告渠道暢通。
醫(yī)療器械實施再評價制度，是改進(jìn)醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量、保障醫(yī)療器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品藥品監(jiān)管局在開展日常監(jiān)管工作中，要加強對醫(yī)療器械再評價工作的督導(dǎo)。各醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照《辦法》的規(guī)定，自覺開展醫(yī)療器械不良事件再評價工作，并按照規(guī)定的程序和要求，及時上報再評價方案、實施進(jìn)展情況和再評價結(jié)果。必要時，省食品藥品監(jiān)管局將組織有關(guān)部門開展對第一類、第二類醫(yī)療器械再評價工作，以保證上市醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量，保障人民群眾用械安全。
各地各部門要督促醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作深入貫徹落實，加大對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告單位的監(jiān)督檢查和工作指導(dǎo)力度，尤其要加大對縣級醫(yī)院此項工作的落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，消除零報告。督促有關(guān)責(zé)任單位建立醫(yī)療醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，落實人員。特別要督促建立責(zé)任制度和責(zé)任追究制度，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作正常有序開展。對發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致或可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害或死亡事件隱瞞不報、不及時上報、阻礙調(diào)查情節(jié)輕微的，對責(zé)任單位和責(zé)任人予以全省通報批評；對社會危害較大或造成嚴(yán)重后果的，應(yīng)依法予以嚴(yán)肅處理。
要加大對貫徹實施《辦法》的宣傳力度，教育群眾樹立良好的用械觀念，正確對待醫(yī)療器械不良事件，為《辦法》的順利實施奠定廣泛的群眾基礎(chǔ)，提高醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價整體水平。
加強隊伍能力建設(shè)，要將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測相關(guān)知識納入對藥監(jiān)系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)干部的培訓(xùn)內(nèi)容，提高干部依法監(jiān)管的能力和水平。要進(jìn)一步拓展教育培訓(xùn)渠道，要通過多層次、多形式、多渠道加大對監(jiān)管干部、報告單位負(fù)責(zé)人和報告人的培訓(xùn)，提升醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告意識、報告質(zhì)量和處置醫(yī)療器械不良事件的能力。
各市（州、地）衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局、各級醫(yī)療機構(gòu)要建立健全考核制度，將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作納入本單位年終考核內(nèi)容，不斷優(yōu)化考核指標(biāo)體系，增強貫徹落實《辦法》的自覺性。省衛(wèi)生廳和省食品藥品監(jiān)督管理局將定期、不定期采取多種形式，組織對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的醫(yī)療器械不良事件報告和監(jiān)測工作的檢查，檢查結(jié)果納入年終考核；另一方面要建立評先評優(yōu)、通報表揚、優(yōu)先培訓(xùn)等激勵措施，增強貫徹落實《辦法》的主動性。各地衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局要進(jìn)一步解放思想、因地制宜，積極探索機制創(chuàng)新，努力推動醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作深入開展，保障人民群眾用械安全。
醫(yī)療事件不良事件報告篇十一
護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。
1.護理不良事件一般分為事故、差錯（一般差錯、嚴(yán)重差錯）、護理缺陷三個等級。
（1）醫(yī)療（護理）事故：在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
（2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。
（3）嚴(yán)重差錯：由于護理人員失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。
（4）護理缺陷：為在臨床護理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。
2.按事件的嚴(yán)重程度分四個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。
（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。
（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。
（4）隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。
護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：
1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護理意外。
2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。
3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。
4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。
5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。
6.院內(nèi)感染。
7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。
1.查對制度落實不到位
因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，有時憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。
2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確
表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。
3.未嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作流程
由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。
靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
4.未嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度
沒有嚴(yán)格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。
5.護理人員對患者的評估能力不足
未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。
6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生
由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的.消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。
7.藥品管理混亂
表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。
8.護理人員安全防范意識差
缺乏護理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。
9.后勤保障系統(tǒng)不完善
醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報修報送。
1）嚴(yán)格執(zhí)行護理三查十對制度
2）嚴(yán)格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老.幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。
3）加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標(biāo)記，近期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。
4）定時檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。
5）各種護理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。
6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。
7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。
8）嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。9）提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護理工作的保證。
10）學(xué)習(xí)相關(guān)護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護理文件等。11）護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。
六）總結(jié)
醫(yī)療事件不良事件報告篇十二
圖2 2018年-2019年院均不良事件發(fā)生情況
國際上醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生率相對較高。有文獻(xiàn)顯示，英國部分醫(yī)院不良事件發(fā)生率高達(dá)10%左右，美國2010年的medicare參?；颊咴谧≡浩陂g發(fā)生不良事件。而我國醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件上報率年度平均上報率連續(xù)3年均低于1%，遠(yuǎn)低于國際水平。究其原因，可能與各醫(yī)療機構(gòu)不良事件分類標(biāo)準(zhǔn)不同，收集不良事件要求不一致有關(guān)。
如果不能對報告數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不良事件的報告將是沒有價值的。無論報告的目標(biāo)是識別未曾預(yù)料的新發(fā)危害、發(fā)現(xiàn)事件共同的影響因素，還是制定減少不良事件和患者傷害的策略等，都需要對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并提出改進(jìn)建議。而不良事件的分類是分析的第一步。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為不良事件的分類應(yīng)該考慮報告系統(tǒng)的目的是什么，分類方案如何促進(jìn)產(chǎn)生預(yù)期結(jié)果的分析，可用的數(shù)據(jù)是否利于報告者對事件進(jìn)行調(diào)查和分析，以及相關(guān)資料和分類系統(tǒng)是否專業(yè)詳盡。
目前，衛(wèi)生行政部門尚未從國家層面對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分類及嚴(yán)重程度分級進(jìn)行統(tǒng)一定義。中國醫(yī)院協(xié)會“醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)”將醫(yī)療不良事件分為“警告事件”“不良事件”“未造成后果事件”和“隱患事件”。2013年，系統(tǒng)轉(zhuǎn)至國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所，并重建為“醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告與學(xué)習(xí)平臺”后,在原四級事件基礎(chǔ)上,按照給患者造成損害的輕重程度,進(jìn)一步細(xì)化為“a-i”9級（表2），并用于全國醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查工作。此外，2018年,中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《醫(yī)療安全不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)》團體標(biāo)準(zhǔn)中，對不良事件的定義、分類等進(jìn)行明確,但由于團體標(biāo)準(zhǔn)效力有限,尚未在國內(nèi)形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分級體系,以及對患者損害程度、分類與各醫(yī)療單位應(yīng)用的患者安全術(shù)語、分級、特征等界定,國家層面權(quán)威的醫(yī)療安全(不良)事件規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)依然缺失。這些問題最終會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件相關(guān)概念理解有限，無法有意識地發(fā)現(xiàn)或判斷不良事件，并進(jìn)行管理、上報、持續(xù)改進(jìn)。
醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理，是一種集自愿性、無懲罰性和學(xué)習(xí)型為一體的安全文化。各醫(yī)療機構(gòu)對于其分類、指標(biāo)集等內(nèi)容可以百家爭鳴，各有側(cè)重，但國家層面仍需對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)。為進(jìn)一步深化醫(yī)院安全文化，加強醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理，2021年2月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函﹝2021﹞76號）[3]中，將“提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率”作為十大目標(biāo)之一，并提出持續(xù)改進(jìn)要求。根據(jù)全國醫(yī)療質(zhì)量抽樣調(diào)查等相關(guān)要求，各級各類醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理作為一項常規(guī)工作任務(wù)進(jìn)行日常管理。同時，需要各級衛(wèi)生行政部門發(fā)揮好行政推動的指導(dǎo)作用。因此，對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件嚴(yán)重程度及分類的同質(zhì)化定義尤為重要。
綜上所述，質(zhì)量檢查是質(zhì)量管理的第一個等級，接下來依次是質(zhì)量保證、預(yù)防次品和完美卓越。質(zhì)量等級水平揭示了一個組織機構(gòu)的質(zhì)量管理等級，每個組織機構(gòu)都應(yīng)該追求質(zhì)量的完美卓越，而不是僅僅停留在質(zhì)量檢查。為更好的幫助醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者安全，科進(jìn)軟件自成立以來，一直專注于醫(yī)療安全管控領(lǐng)域，持續(xù)輸出高質(zhì)量管理工具，從多個維度輔助醫(yī)院更好的管控醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。推薦以下高質(zhì)量管控工具：其一是科進(jìn)醫(yī)療安全（不良）事件管控平臺，隨著國家政策《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)的通知》的發(fā)布，不良報告率被列為國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一，運用高質(zhì)量的管控工具——科進(jìn)醫(yī)療安全（不良）事件管控平臺，能有效輔助醫(yī)院完善制度和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療不良事件報告率，減少同類不良事件重復(fù)發(fā)生，保障醫(yī)患安全。
文章見本刊2021年第6期
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