最新醫(yī)療事故鑒定委托書 醫(yī)療事故委托書應(yīng)該(6篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-01-19 09:11:36
最新醫(yī)療事故鑒定委托書 醫(yī)療事故委托書應(yīng)該(6篇)
時(shí)間:2023-01-19 09:11:36     小編:zdfb

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醫(yī)療事故鑒定委托書 醫(yī)療事故委托書應(yīng)該篇一

2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;

3、 門診、住院病歷及報(bào)告單及復(fù)印件;

4、 鑒定費(fèi)4000元;

5、 患者方聯(lián)系電話

本人作為________公司法定代表人,在此授權(quán)_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人,以我公司名義并代表我公司全權(quán)處理以下事宜:

申請鑒定人

患 者

情 況

姓 名

性別

年 齡

病案號

乙方同意接受上述賠償款項(xiàng),并放棄對甲方的`其它一切權(quán)利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。

單 位

聯(lián)系電話

住 址

身份證號

記?。悍彩骂A(yù)則立,不預(yù)則廢。辦任何事情都要講究程序的,而且必須嚴(yán)格遵守,一環(huán)扣一環(huán),來不得半點(diǎn)疏忽和遺漏,否則一定會(huì)出差錯(cuò)的。

郵 編

就診科別

患 者

代理人

(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉(zhuǎn)讓給該股東的配偶,過半數(shù)股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權(quán)的,該股東的配偶可以成為該公司股東;

姓 名

與患者關(guān)系

聯(lián)系電話

單 位

證 件 號

醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況

名 稱

法人代表

電 話

機(jī)構(gòu)代碼

地 址

郵 編

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

代理人

姓 名

與機(jī)構(gòu)關(guān)系

聯(lián)系電話

單 位

證 件 號

甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣20xx.00元,另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000.00元人民幣,兩項(xiàng)共計(jì)金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

就(患者) 與(醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 之間的醫(yī)患

糾紛,經(jīng)雙方協(xié)商,共同要求委托 醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫(yī)

療經(jīng)過、爭議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。

患方簽字: 醫(yī)療機(jī)構(gòu):(蓋章)

醫(yī)方簽字:

年 月 日 年 月 日

醫(yī)療事故鑒定委托書 醫(yī)療事故委托書應(yīng)該篇二

申請人:

性別:__

出生年月:_年_月

民族:_族

工作單位:____

職業(yè):_____

住址:_________

聯(lián)系電話:_______

被申請人:

單位名稱:_______(要寫全稱)

地址:______

聯(lián)系電話:_______

法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名:_____

職務(wù):______

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

____年_月_日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的.理由。)

此致

_____縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人:____

____年__月__日

醫(yī)療事故鑒定委托書 醫(yī)療事故委托書應(yīng)該篇三

編號:xxxx

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:xxx

法定代表人:xxx

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:xxx

郵政編碼:xxxx

機(jī)構(gòu)代碼:xxxx

鑒定申請:

代理人姓名:xxx

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:xx職業(yè):xxxx職務(wù):xxxx

性別:xxx身份證號:xxx聯(lián)系電話:xxx

年齡:xxx通訊地址:xxx

患者姓名:xxx病案號:xxx就診科室:xxx

委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,請求鑒定理由):xxxxxxxx

醫(yī)療機(jī)構(gòu):xxx(公章)

代理人簽名:xxx

日期:x年x月x日

醫(yī)療事故鑒定委托書 醫(yī)療事故委托書應(yīng)該篇四

委托單位名稱:________

住所地:________

法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名:________職務(wù):________

受委托人姓名:________性別: 年齡:

工作單位:________職務(wù):________

住址:________電話:________

現(xiàn)委托________在我單位與________交通事故一案中,作為我方參訴訟的委托代理人,委托權(quán)限如下:

一、一般授權(quán)

二、特別授權(quán):

授權(quán)范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

委托單位:________(公章)

法定代表人:________

___年___月___日

注:

1、法人或其他組織授權(quán)委托書,是當(dāng)事人依法委托他人作為訴訟代理人,向人民法院提交的寫明委托事項(xiàng)和權(quán)限的文書。

2、委托代理人須寫明代理權(quán)限,特別授權(quán)的.,應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍:代為起訴,陳述事實(shí),參加辯論和調(diào)解,代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求,提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

3、上述兩種授權(quán)方式不能同時(shí)適用,只能擇一使用。

醫(yī)療事故鑒定委托書 醫(yī)療事故委托書應(yīng)該篇五

申請人:姓名:xxx,性別:xx,出生年月:x年x月,民族:x族,工作單位:xxxx,職業(yè):xxxxx,住址:xxxxxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxx,醫(yī)療事故鑒定委托書。

被申請人:單位名稱:xxxxxxx(要寫全稱),地址:xxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxx。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:xxxxx,職務(wù):xxxxxx。

申請事項(xiàng)

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

xxxx年x月x日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

xxxxx縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人:xxxx

xxxx年xx月xx日

附:證據(jù)材料xxxxxx

醫(yī)療事故鑒定委托書 醫(yī)療事故委托書應(yīng)該篇六

編號:____

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:___

法定代表人:___

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址:___

郵政編碼:____

機(jī)構(gòu)代碼:____

鑒定申請:

代理人姓名:___

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系:__

職業(yè):____

職務(wù):____

性別:___

身份證號:___

聯(lián)系電話:___

年齡:___

通訊地址:___

患者姓名:___

病案號:___

就診科室:___

委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,請求鑒定理由):________

醫(yī)療機(jī)構(gòu):___(公章)

代理人簽名:___

日期:_年_月_日

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