方案是指為了解決某個問題或實現(xiàn)某個目標而制定的行動計劃。它是我們行動的指南，能夠使我們更有條理地去完成任務。方案的制定需要考慮各種因素，包括資源的調配、時間的安排以及風險的評估等。一個好的方案能夠提高工作效率，提升項目成功的可能性。制定方案需要有創(chuàng)新性和靈活性，以應對不斷變化的環(huán)境。下面是一些關于方案實施過程中人際關系處理的建議和方法，希望能對你有所幫助。
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尊敬的各位領導：
你們好！
下面我就xxx醫(yī)療保險當前工作開展情況、工作中存在的問題、工作建議以及執(zhí)行履職盡責的情況等方面向大家作一下匯報。
一、當前主要工作開展情況。
1、抓住主要環(huán)節(jié)，加強醫(yī)療管理。
實地檢查與重點抽查相結合。根據各個定點醫(yī)療機構實時傳輸的數據，不定期核查在院所有參?；颊摺Ｒ皇峭ㄟ^核對住院患者、床頭卡、護士站登記本等記錄的信息是否一致，核查是否存在冒名頂替的現(xiàn)象。二是抽閱在院病人的病例，核查病人入院檢查、用藥、治療過程是否存在過度用藥和過度診療等現(xiàn)象。三是針對群眾投訴多、問題多的重點醫(yī)院、重點科室、重點病種進行重點檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時做好登記，需要扣減費用的違規(guī)事例，核準后請醫(yī)院相關人員簽字認可。
做好政策解釋和協(xié)調工作，確保和諧的醫(yī)保、醫(yī)院、患者的三方關系；對確立的違規(guī)事件從速處理，對某些有爭議的事件組織管理人員與定點醫(yī)療機構共同復議，力求處理科學合理。
2、突破難點，抓好稽核工作。由于票據不統(tǒng)一、各地醫(yī)療機構使用的印章不統(tǒng)一、國家未建立醫(yī)療機構的查詢系統(tǒng)等，對醫(yī)藥費發(fā)票和病歷資料真?zhèn)蔚蔫b別難度大，為個別不法人員偽造醫(yī)療資料騙取醫(yī)保資金提供了一定的空間。我局針對此項稽核難度大的情況專門組織專班調查研究、收集素材，整理出湖北省醫(yī)療單位住院收費收據中各個醫(yī)院的住院收據中的明顯特征及辨識點，在局業(yè)務培訓會上進行有針對性的鑒別教學，增強了工作人員的'鑒別能力。
3、抓好基金征繳工作。我局在基金征繳上運用各種手段，各種載體，各種場合進行廣泛宣傳。一是每年7月局領導班子分別帶隊到其分配片區(qū)的各個參保單位送呈五險一單申報核定表并解釋宣傳“五險一單”的必要性；二是通過縣電視臺的滾動字幕連續(xù)三個月不間斷播放提示參保、續(xù)保的通知；三是通過就業(yè)服務大廳大屏幕滾動播放參保繳費時間及注意事項；四是通過縣里舉辦的法制政策宣傳日，發(fā)放醫(yī)保各個險種的宣傳手冊，當面解答群眾對醫(yī)保各個險種的疑惑，澄清群眾對醫(yī)保政策的種種誤解，提升群眾對醫(yī)療保險的信任度。
4、嚴格控制轉院轉診，轉診率同比下降。醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌執(zhí)行以來，我局積極落實政策實行定點醫(yī)療機構“一站式”結算，參保人員在其住院可按定點醫(yī)院即時結算。此政策落實以來，成效明顯：統(tǒng)籌區(qū)住院支付同比增長208.36萬元，轉診支付同比減少79.94萬元；統(tǒng)籌區(qū)住院率去年一至六月為57.93%，今年一至六月為69.58% ，同比增長11.65%；轉診率去年一至六月為42.07%，今年一至六月為30.42%，同比下降11.65%。
5、抓隊伍建設，促履職盡責。
深入開展系列黨性教育。我們組織全體黨員干部集中觀看了教育警示系列片，深入開展忠誠、敬畏、使命、傳統(tǒng)、典型的社會主義核心價值觀教育活動，片中反映了各地紀委查辦的違反中央八項規(guī)定和黨風廉政建設相關規(guī)定的典型案件，其中包括部分黨員干部在執(zhí)法和公共服務中違規(guī)收費和違規(guī)發(fā)放福利、部分地區(qū)單位不顧中央八項規(guī)定公費旅游、部分黨員干部違反“婚喪喜慶規(guī)定相關事宜”大操大辦、部分黨員干部利用職權吃拿卡要、部分單位窗口人員門難進臉難看事難辦等現(xiàn)象。通過學習，大部分黨員干部表示自身在黨風修養(yǎng)方面存在著不足，并且對照警示片查找自身存在或者類似的問題，自覺進行整改。
縣醫(yī)保局迅速行動，認真落實。一是表明身份，明確責任：制作了醫(yī)保全體黨員干部的公開承諾表，使每個黨員干部清楚自己的任務、要求和職責。二是督辦落實，采集問題：先后采集了30名服務對象的信息進行回訪，針對我局在業(yè)務辦理中存在的“四風”問題，梳理后形成文本材料。三是對照職責，整改問題：將自查自糾過程中查找出的問題及具體表現(xiàn)對照各自的崗位職責制定具體可行的整改方案進行整改。
二、醫(yī)保當前主要工作中存在的問題。
1、少數業(yè)務經辦政策標準不夠統(tǒng)一。市局近年來很少組織下面業(yè)務知識的培訓，再加上現(xiàn)在高新、高值耗材在武漢市各大醫(yī)院使用頻率居高不下，目前使用高值耗材國產與進口間的價格、甲廠家與乙廠家間的價格都有不同，雖然耗材類別已經做出相應規(guī)定，但是耗材報銷限價卻沒有做出明確規(guī)定。
2、醫(yī)療保險付費總額控制開展不理想。原因有二：一是由于醫(yī)療服務的個體差異性以及技術較強的專業(yè)性，“服務質量”與“診療規(guī)范”的考量對醫(yī)保管理提出了較高要求，度量的把握難度很大。二是目前醫(yī)保基金支出的過快增長要求醫(yī)保經辦機構對基金的管理不斷增強，使得定點醫(yī)院與醫(yī)保局易形成較為對立的關系，從而產生推諉病人、分解住院、提高自費比例等不符合醫(yī)療保險政策的行為。
3、工傷保險的擴面征繳與基金壓力間存在較大矛盾。近年來，xxx鋼構企業(yè)迅猛發(fā)展，但發(fā)展的同時也帶來了工傷事故的頻頻發(fā)生，工傷保險基金的支出成倍增長，使工傷基金支付壓力進一步加大。目前工傷保險擴面與擴面帶來的風險形成了對立矛盾，兩者很難平衡互利發(fā)展，使xx縣工傷保險擴面工作形成一種尷尬兩難的局面。
4、建筑業(yè)工傷保險開展不順利。關于建筑業(yè)參加工傷保險的問題，對于我縣來說是一個緩解工傷保險收不抵支的大好事，今年也連續(xù)下發(fā)了《關于開展建筑業(yè)參加工傷保險專項擴面的通知》和《關于進一步做好建筑業(yè)工傷保險工作的意見》等多個重要文件，但是由于醫(yī)療保險經辦機構在整個建筑業(yè)參加工傷保險這個運行過程中只是扮演一個待遇支付的角色，還需要多個單位的配合與協(xié)調才能保障建筑業(yè)參加工傷保險這個有力舉措的穩(wěn)步推進，所以目前建筑業(yè)參加工傷保險開展的并不順利。
三、下一步的打算。
治敏感性、業(yè)務處理的能力、工作大膽創(chuàng)新的能力。
2、進一步抓好基金征收工作。進一步實施好“ 五險一單”征收社會保險費工作，對部分不理解政策和選擇性參保的單位，我們上門做工作。對參保不積極的企業(yè)，我局采取座談會的形式，耐心的向其講解國家的社會保險政策，促進五險的擴面征繳，為圓滿完成市局年初下達的征收目標任務打下堅實的基礎。
3、查找醫(yī)保基金管理和使用的過程中暴露出的問題，探討其可行性解決方案。針對審計廳審計的共性問題，我們進行認真對照開展自查自糾，找出當前我局在醫(yī)?；鸸芾砩洗嬖诘念愃茊栴}進行整改，完善制度，規(guī)范程序，確?；鸢踩\行。
四、下一步的建議。
1、建議市局多組織一些形式多樣的學習培訓活動。建議模仿“一站到底”等益智答題類綜藝節(jié)目，開展黃岡市醫(yī)療保險經辦業(yè)務知識競答類的活動；或者開設各業(yè)務科室針對其具體業(yè)務的知識培訓，提高隊伍的整體素質。
2、建議市局對總額控制的具體操作搞一次培訓?？傤~控制這項工作全市進展不一，各地遇到的阻礙也各不相同，建議市局組織一次關于總額控制的探討會議，現(xiàn)場暴露問題解決問題，達到整體推進的成效。
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20xx年，我市的財政社會保障工作認真落實省、市財政社會保障工作會議精神，落實×××，堅持改革創(chuàng)新、制度建設，發(fā)揮財政資金的保障作用，堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，注重改善民生，促進社會和諧。主要表現(xiàn)在以下六方面：
一是狠抓社保基金的征繳。為確保全年社?；鸺皶r足額征收到位，提高基金*衡能力，繼續(xù)社保擴面，新增近x萬人，已完成年初擴面任務181%。對欠繳的社保費進行認真排查，分析原因，查找根源，落實清繳責任。通過各方努力，今年實現(xiàn)社?；鹂偸杖搿痢羶|元，比上年增收x億元，增長x%，為社?；鸬慕】颠\行提供了資金保障。
二是進一步加強社?；鸸芾?。為提高科學化、精細化管理水，進一步完善社會保險基金預決算制度。與相關部門密切配合，規(guī)范編制流程，按時保質地完成編報任務。同時，注重做好基金專戶管理基礎工作，嚴格基金支付審核程序，加強財政監(jiān)管，確保規(guī)范操作。
三是努力提高社會保障水*。
2、及時調整企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金。對我市符合調整的××名企業(yè)退休人員月人均增發(fā)養(yǎng)老金x%，即人均××元，每月增發(fā)養(yǎng)老金××萬元。調整后，我市企業(yè)退休人員養(yǎng)老金人均月水*達到××元。
四是落實各項再就業(yè)優(yōu)惠政策。首先，落實國有企業(yè)下崗職工基本生活保障資金，確保內退和協(xié)保人員生活費按時足額發(fā)放。其次，進一步落實和完善各項再就業(yè)優(yōu)惠政策。積極支持企業(yè)吸納下崗職工，鼓勵下崗職工自謀職業(yè)，在促進下崗職工失業(yè)人員實現(xiàn)再就業(yè)方面落實資金，完善政策，在對下崗失業(yè)人員再就業(yè)實行社會保險補貼和崗位補貼的今年市財政已審核發(fā)放社會保險補貼××萬元，享受人數達××人，企業(yè)數達××戶。
五是配合人社等部門做好績效工資的實施工作。配合人社等部門研究制定我市事業(yè)單位績效工資實施辦法及操作口徑，合理確定了規(guī)范后的津貼補貼水*。從今年的7月1日起全面實施了事業(yè)單位績效工資制度，對公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位、事改企事業(yè)單位實施績效工資所需經費進行了測算審核，并保障落實所需經費。制定了事業(yè)單位實施績效工資后有關政策和業(yè)務操作程序，全額撥款事業(yè)單位退休人員待遇統(tǒng)一由市財政發(fā)放，差額及自收自支事業(yè)單位退休人員待遇實行收支兩條線管理，由人社局100%實行社會化發(fā)放，其中由所在單位承擔的x%生活性補貼協(xié)調地稅、社保部門與在職人員養(yǎng)老金一并征收。
六是全面推進我市“市民卡”工程。20xx年2月到20xx年上半年實施市民卡工程建設，首發(fā)市民卡功能實現(xiàn)社保、新農合、銀聯(lián)、公交等基本功能，能快捷地享受*部門提供的各項服務，發(fā)卡總數達百萬人。
一是進一步完善城鄉(xiāng)低保、五保、孤兒、低保重殘和物價補貼制度。確保城鄉(xiāng)低保、五保、孤兒、低保重殘和物價補貼所需資金按時足額發(fā)放。城鄉(xiāng)低保標準兩次提標，由去年的每人每月××元提高到××元，今年已下?lián)艹青l(xiāng)低保、五保、孤兒、低保重殘和物價補貼等資金××萬元。
二是養(yǎng)老服務工作取得新突破。新增居家養(yǎng)老服務站點××家、省級居家養(yǎng)老服務站點3家（目前共5家），撥付獎補資金××萬元。市鎮(zhèn)兩級發(fā)放尊老金××多萬元，××人。
三是做好免除殯葬基本服務費用的審核撥付工作。20xx年1月起，除行政事業(yè)、企業(yè)人員享受國家養(yǎng)老政策規(guī)定外的本市戶籍居民亡故后可免除一次性殯葬基本服務費××元。至11月已審核發(fā)放殯葬基本服務費××萬元，××人。
四是城鄉(xiāng)社區(qū)建設統(tǒng)籌推進。加大資金投入，保障社區(qū)工作經費。全市80%以上的農村社區(qū)和90%以上的城市社區(qū)達到無錫市和諧示范社區(qū)標準，80%以上的城市社區(qū)和50%以上的農村社區(qū)創(chuàng)建成了扁*化管理示范社區(qū)。撥付社區(qū)建設經費××萬元。
一是加大基本公共衛(wèi)生服務經費投入和督查。今年投入基本公共衛(wèi)生服務專項資金××萬元，及時足額撥付專項資金，保證基層開展基本公共衛(wèi)生服務。并對全市20xx年度基本公共衛(wèi)生服務專項資金的管理和使用情況開展了專項檢查。
二是加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）一體化管理。根據《關于進一步加強和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）管理的意見》（x發(fā)〔20xx〕××號）文件精神，我局和市衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)了《關于社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）財務一體化管理的意見》（x衛(wèi)〔20xx〕××號、x財社〔20xx〕x號）文件，社區(qū)衛(wèi)生服務站的業(yè)務收支從7月起全面納入中心財務統(tǒng)一管理。為全面了解工作實施完成情況及財務一體化管理現(xiàn)狀，市財政局、衛(wèi)生局10月份進行了聯(lián)合考核驗收，各鎮(zhèn)十分重視中心（站）財務一體化管理工作，安排財政所、中心、社管辦相關人員組織實施，*穩(wěn)過渡。驗收結果總體情況比較好，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題，已通知各鎮(zhèn)（街道）盡快落實整改到位。
三是加強社區(qū)衛(wèi)生服務站標準化建設。為全面推進全市標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站建設工作，市財政局和衛(wèi)生局共同組成三個驗收評審小組，分二次對各鎮(zhèn)（街道）申請的社區(qū)衛(wèi)生服務站逐一進行現(xiàn)場驗收，對照“宜興市標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站現(xiàn)場驗收表”進行現(xiàn)場驗收。驗收內容主要是標準化社區(qū)衛(wèi)生服務站新改擴建情況，重點是建設面積、資金投入、業(yè)務用房設置、設備配備等情況。對各鎮(zhèn)（街道）新、改、擴建的標準化服務站經驗收合格后予以x—××萬元/站獎補。驗收結果總體情況較好，申報驗收的××個社區(qū)衛(wèi)生服務站有××個驗收合格，綜合評審后分為三檔獎補，發(fā)放獎補資金××萬元。
為擴大老年教育覆蓋面，提高老年教育水*，豐富老年文化生活，足額安排老干部大學日常運行保障經費和學員培訓經費××多萬元?，F(xiàn)招收學員××名，××多人次，課程共開設了電腦、攝影、書畫、二胡、英語、文學、太極、歌曲、戲曲等20門學科，××個班級以及××個興趣小組。根據學員要求又新增了攝影基礎、太極拳基礎等。
為保障特殊困難殘疾人的基本生活，實現(xiàn)“托養(yǎng)一人，*一家，造福一方”的目標。積極探索做好殘疾人的托養(yǎng)服務工作，采用殘聯(lián)自辦、扶持鎮(zhèn)（街道）聯(lián)辦等方式在全市創(chuàng)建××個殘疾人托養(yǎng)機構，其中機構建筑總面積××*方米，服務殘疾人數××人，投入總資金××萬元。市殘疾人的托養(yǎng)中心已建成，投資近××萬元、設置××張床位的殘疾人托養(yǎng)中心占地面積××*米，建筑面積××*米，以五層托養(yǎng)護理樓為主體建筑，為我市殘疾人提供生活照料、技能培養(yǎng)、康復養(yǎng)護、精神慰藉等服務。目前已經初步具備運行條件，近期符合條件的殘疾人將入駐托養(yǎng)中心。
圍繞社會關注的熱點和難點問題，我們深入基層，積極開展調查研究，了解基層百姓所關心的民生問題，研究新情況，解決新矛盾。增強大局意識、服務意識、責任意識，在創(chuàng)先爭優(yōu)中提升服務能力。
社會保險稽核內控工作計劃（擴展6）
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為將*時所學關于社會保障的知識加以實踐，增強理解、認識，我院組織大三年級勞保05-1班學生在烏魯木齊市社會保險管理局實習。
二、實習內容
(一)裝訂封皮
初來乍到無法進行業(yè)務操作，王老師就交給我們做會計憑證封皮并裝盒的工作，這樣處在大廳內一個隔離區(qū)的位置，做完手中的事可以注意業(yè)務員們的操作，熟悉程序的各個環(huán)節(jié)。
她先示范了一遍，并填好一張封皮做樣本讓我們統(tǒng)一規(guī)格。
我犯了輕視任務的錯誤：以為只是簡單的涂抹膠水、蓋章(數字、憑證類、單位)很容易，結果是蓋錯數字、蓋錯位置、粘的封皮不整齊、看起來非常粗糙，真是手忙腳亂、漏洞百出。王老師過來檢查時窘得我滿臉通紅，一身是汗。她沒有批評我，只是語重心長地說，不要急躁，細致、認真是工作所必需的。
這樣，4月份一共19本會計憑證我們花了一天半的時間才完工，暗松一口氣，也對工作有了新的認識并產生敬畏之情。
(二)整理檔案盒
下一個任務是整理會計憑證的檔案盒。
因為搬家的緣故，檔案盒在柜內散亂無序，不利于查找，15年(會計憑證規(guī)定保存期限)的憑證分列在幾十個柜子里，王老師和我倆一起爬上爬下的，汗流浹背，滿身塵土。
(三)填寫業(yè)務委托書
“壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾零”是會計、出納經常要寫的漢字，填寫銀行的業(yè)務委托書時，需填寫委托日期、業(yè)務類型、匯款方式、委托人、收款人、金額(大小寫)、用途這些內容，不經意間，錯誤就留在了委托書上，等銀行將有問題的單子返回來時才發(fā)現(xiàn)，有寫錯收款人的，如：將“義烏市”寫成“義務市”;有錯別字的，如：將“肆”寫成“四”;有金額未按要求頂頭寫，留下空格的(為防止有人任意篡改金額);還有將“用途”欄的內容寫入“附加信息欄”中的。填起來容易，可是件麻煩事：不僅需要重新寫一份正確的，還得讓出納再跑一趟銀行。
耐心、細心真不像說的那么簡單，必須時時刻刻嚴格要求自己才行。
(四)協(xié)助制作會計報表
漸進月末，辦業(yè)務的人激增，每天都有許多個人帳戶轉移基金需要做配置，還要錄入大量記賬憑證的信息。月底，進行月結后還要制作當月會計報表。王老師忙里偷閑教我們利用計算機進行電算化制作會計記賬*整的操作。
1.進入“用友入記賬憑證”的界面，先按手中所持業(yè)務信息錄入簡明而清楚的摘要，然后按會計分錄選會計科目，并在相應的會計科目的借方和貸方錄入金額。最后，在檢查各個要素準確無誤后，按一下保存并打印出記賬憑證，和相應的原始憑證釘在一起。
2.進入“用友入記賬憑證審核”界面，在“標記”處輸入當月1—30日“已審核”，彈出當月所有已審核憑證信息，按照憑證編號順序，依據金額核對已審核的電子憑證。上百個數據毫無章法地列在屏幕上，要核對日期、數據，再輸入相對應紙質憑證的編號，對著電腦屏幕上的數據，眼睛都不眨地找，不一會眼睛發(fā)酸、模糊，甚至連鼠標下的數據都看不見，把數據從頭找到尾，再從尾找到頭，反復幾遍才覓到它的蹤影。做完一份報表的核對，整個人疲憊不堪，當時就感慨會計的工作真辛苦，因為社保受理的業(yè)務越來越多，相應的會計工作量也與日俱增。
與王老師協(xié)作的時候發(fā)現(xiàn)她工作很嚴謹，整理*整、票據規(guī)范，對數據保持高度敏感性。憑證若是有問題，哪一本有空缺，她心里都有一本帳，有很高的職業(yè)素養(yǎng)。
(五)結算崗體驗
想象中，*機構里的公務員各個都很清閑，“喝茶看報”，在社保局完全不同，領導、業(yè)務員、協(xié)管員進了單位的門就沒有一刻是閑著的。每月20日以后要做月結，而人員流動性強的單位(如餐飲等服務業(yè))，一般在每月10日后才能確定人數，更多的單位是拖到月末才交社保金。臨近月末，還沒到上班時間，門外就圍了很多人，中午已經到了休息時間(14:00-15:30)，可大廳里還排著長隊，吃完午飯基本就開始辦理業(yè)務了。
財務室不很忙的時候，羅局就按排我協(xié)助結算崗的工作，譬如：提前撕好發(fā)票，蓋上結算專用章、轉帳收訖(或現(xiàn)金收訖)章。排隊的人特別多時，可以讓他們先填好支票頭信息，并核對已填信息，發(fā)現(xiàn)錯誤立即告訴待辦人員讓他們即使更換支票，以此提高工作效率、節(jié)約雙方時間。
可謂“心急
醫(yī)保稽核方案篇四
1、3月15日-3月19日，根據國家藥品采購平臺中選藥品醫(yī)保支付標準，按采購醫(yī)療機構總數的30%隨機抽取調查，主要查處藥品的銷售價與采購平臺上醫(yī)保支付標準的一致性。
2、3月22日-3月31日，對醫(yī)保經辦機構審核制度和財務經辦流程進行抽查，主要查處點外發(fā)票審核是否執(zhí)行“三審制”，是否嚴格按照“三個目錄”標準審核，財務經辦流程是否有復核制，是否合規(guī)合法。
3、4月6日-4月30日，根據國家、省、市文件要求，組織醫(yī)保工作人員前往各個定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦窗口和人口密集地進行打擊欺詐騙保專項治理活動，發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳單和張貼海報。
4、5月10日-5月31日，從醫(yī)保系統(tǒng)中調取轄區(qū)內各村衛(wèi)生室2020年結算數據，從中抽取金額大，連續(xù)刷卡等可疑村衛(wèi)生室進行調查，主要查處連續(xù)刷卡、藥品零差價銷售、藥品進銷存數量與系統(tǒng)銷售數量是否相符。
5、6月1日-6月11日，為規(guī)范定崗醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，創(chuàng)造健康、和諧的就醫(yī)環(huán)境，我局預計對轄區(qū)內定崗醫(yī)師就打擊欺詐騙保和基金監(jiān)管條例進行全面培訓。
6、7月12日-8月12日，為持續(xù)加大打擊欺詐騙保專項治理活動，我局將邀請第三方監(jiān)管力量對我縣二級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行專項檢查。
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研究
摘要：社會保險稽核工作作為社會保險體系的重要環(huán)節(jié)之一，關系著社會保險在國民經濟中能否發(fā)揮其穩(wěn)定安全的作用，是我國在改革發(fā)展過程中的重大事項。
關鍵詞：社會保險稽核問題對策
中途分類號：f840.61 文獻標識碼：a文章編號：
本文就目前的社會保險稽核工作存在的問題及對策，做了如下分析：
一、稽核工作中存在的問題
（一）稽核機構不健全，稽核人員的整體素質有待提高
社會稽核機構的健全是其有效展開社會稽核工作的重要保證。當前各個地方的社會保險稽核機構的建立情況各不相同，有的地方雖然建立了保險稽核機構卻形同虛設，沒有固定的工作人員定時開展保險稽核工作，對社會保險稽核工作的重要性認識不到位，工作人員的素質也是良莠不齊，稽核隊伍不健全，稽核機構的獨立性較低，這些都直接制約了稽核工作的開展，影響了稽核工作的質量。
（二）個別企業(yè)對稽核工作不配合，阻擾稽核工作開展
此文檔接下來的內容需要付費瀏覽此文檔接下來的內容需要付費瀏覽此文檔接下來的內容需要付費瀏覽此文檔接下來的內容需要付費瀏覽此文檔接下來的內容需要付費瀏覽2015年度準格爾旗
為了搞好對各類企業(yè)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶及各勞務代理公司中介組織等單位的社會保險基金提取和繳納情況的稽核，依據《中華人民共和國勞動法》、國務院《社會保險征繳暫行條例》、國務院《關于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》及相關法律、法規(guī)規(guī)定，制定本方案。
一、稽核目的
為社保局提供各類企業(yè)、用人單位養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險基金、生育保險基金準確的征繳依據，加強對用人單位社會保險參保及繳納情況的監(jiān)督，維護勞動者的合法權益。
二、稽核范圍
《社會保險征繳暫行條例》規(guī)定，本旗轄區(qū)內所有登記注冊的用人單位均為稽核范圍。每年度由旗社保局根據參保數據庫以及群眾舉報投訴情況確定稽核單位名單，按照企業(yè)行業(yè)類別抽取一定比例的被稽核企業(yè)，2015年抽取量20家左右。根據以前年度稽核經驗，應重點關注勞動密集型企業(yè)。
三、組織機構及人員安排
社會保險稽核工作由社保局稽核審計股和單位參保管理股以及勞動監(jiān)察部門共同發(fā)起，并具體領導實施。社保局安排1-2人業(yè)務骨干，負責稽核過程中與個參保單位溝通協(xié)調工作，主要負責被審企業(yè)名單、參?；鶖档葦祿膫鬟f，審計中個性問題的處理與匯報，審計結論的反饋，審計資料的催送等工作。
四、稽核方式
實行送達審計、就地審計相結合的審計方式。
送達審計的審計地點：社保局403辦公室。審計過程為封閉方式，由審計人員對企業(yè)提供的資料進行審計，需要提問時通知相關人員解答。所有取證資料均以書面形式存檔。
就地審計：由審計人員到被審計單位進行審計。
五、稽核程序及步驟
1、確定被稽核企業(yè)名單，稽核工作具體人員，稽核文書及資料等的準備工作。具體時間安排在5月底前。
2、向各類企業(yè)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶
1
及各勞務代理公司中介組織等單位，下達書面《稽核通知書》，要求各單位在規(guī)定的時間內按審計要求提供資料、接受審計（送達或就地審計）。對拒絕提供資料或審計的單位，依國家法律法規(guī)要求，制定懲治措施。時間安排在6月份。
3、實施稽核：按照法律、法規(guī)要求進行審計，審計結果應當實事求是，客觀公正，并應保守被審計對象的商業(yè)秘密。計劃工作時間為6、7月份。
4、提出稽核審計報告：在審計結束后10個工作日內據實提出審計報告，送達被審計對象并征求被審計對象的意見。被審計對象應在接到審計報告10個工作日內提出書面意見報社保局，逾期未提出書面意見的視同沒有異議。
5、稽核處理處罰：社保局根據審計報告內容，對被審單位出具《稽核整改意見書》、《提請行政處罰建議書》。
六、稽核的內容
（一）工資支付情況
2、用人單位執(zhí)行《最低工資規(guī)定》的情況；
4、支付勞動者工資是否有書面記錄；
（二）社會保險繳費情況
1、用人單位申報的社會保險繳費人數、繳費基數是否符合國家規(guī)定；
2、用人單位是否按時足額繳納社會保險費；
3、用人單位欠繳社會保險費和補繳情況。
七、稽核審計人員紀律
在稽核中，參審人員必須嚴格遵守遵守職業(yè)道德規(guī)范、遵守審計工作紀律，恪守獨立、客觀、公正原則，，并對執(zhí)業(yè)過程中獲知的信息保密。做到：執(zhí)業(yè)謹慎、嚴格，對企業(yè)禮貌熱情，對結果慎重、客觀。
準格爾旗社保局稽核審計股
二零一四三月十日
附件一. 被稽核企業(yè)名單
2
附件一.
被稽核企業(yè)名單
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4
為了搞好對各類企業(yè)、單位、社會團體、民辦非企業(yè)、中介組織、有雇工的個體工商戶等單位的社會保險基金提取和繳納情況的稽核，依據《中華人民共和國勞動法》、國務院《社會保險征繳暫行條例》、國務院《關于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》及相關法律、法規(guī)規(guī)定，制定本方案。
一、稽核目的
為社保局提供各類企業(yè)、用人單位養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險基金準確的征繳依據，加強對用人單位社會保險參保及繳納情況的監(jiān)督，維護勞動者的合法權益。
二、稽核范圍
《社會保險征繳暫行條例》規(guī)定，本轄區(qū)內所有登記注冊的用人單位均為稽核范圍。
每年度由社保局根據參保數據庫以及群眾舉報投訴情況確定稽核單位名單，按照企業(yè)行業(yè)類型抽取一定比例的被稽核企業(yè)，根據以前年度稽核經驗，應重點關注勞動密集型企業(yè)。
三、組織機構及人員安排
社會保險稽核工作由社保局稽核股、養(yǎng)老保險股、工傷生育保險股及勞動監(jiān)察部門共同發(fā)起，并具體領導實施。局里安排1-2名業(yè)務骨干，負責稽核過程中與參保單位溝通協(xié)調工作。
四、稽核方式
實行送達稽核、就地稽核相結合的稽核方式：
送達稽核的集合地點：縣社保局稽核科辦公室?；诉^程為封閉方式，由稽核人員對企業(yè)提供的資料進行稽核，需要提問時通知相關人員解答。所有取證資料均以書面形式存檔。
就地稽核：由稽核人員到被稽核單位進行稽核。
五、稽核程序及步驟
1.確定被稽核企業(yè)名單，稽核工作具體人員，稽核文書及資料等準備工作。具體時間安排在5月底前。
2.向各類企業(yè)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶，下達書面《稽核通知書》，要求各單位在規(guī)定的時間內按稽核要求提供資料，接受稽核（送達或就地稽核）。對拒絕提供資料的單位，依照國家法律法規(guī)要求，制定懲治措施，時間安排在6月份。
3.實施稽核：按照法律、法規(guī)要求進行稽核，稽核結果應當實事求是、客觀公正，并應保守被稽核對象的商業(yè)秘密。計劃工作時間為6、7月份。
4.提出稽核報告：在稽核結束后10個工作日內據實提出稽核報告，送達被稽核對象并征求被稽核對象的意見。被稽核對象應在接到稽核報告10個工作日內提出書面意見報社保局，逾期未突出書面意見的視同沒有異議。
5.稽核處理處罰：社保局根據稽核報告內容，對被稽核單位出具《稽核整改意見書》、《提請行政處罰建議書》。
六、稽核內容
1.用人單位工資總額：用人單位申報的社會保險繳費人數、繳費基數是否符合國家規(guī)定。
2.用人單位是否按時足額繳納社會保險。
3.用人單位欠繳社會保險費和補繳情況。
七、稽核人員紀律
在集合中，參加稽核人員必須嚴格遵守職業(yè)道德規(guī)范、遵守工作紀律、客觀、公正原則，并對在稽核過程中獲知的信息保密，做到：謹慎、嚴格、對企業(yè)禮貌、熱情。
醫(yī)保稽核方案篇六
甲方(蓋章)
乙方(簽字)
重慶市勞動和社會保障局監(jiān)制根據《_勞動法》等法律、行政法規(guī)、行政規(guī)章的規(guī)定，重慶山朕科技發(fā)展有限公司(以下簡稱甲方)與(以下簡稱乙方)按照*等自愿、協(xié)商一致的原則，訂立本勞動合同，共同遵守。
(一)有固定期限：自___年___月___日起至___年___月___日止。
(二)無固定期限：自___年___月___日起至甲乙雙方約定的勞動合同終止條件出現(xiàn)止。
(三)以完成一定的工作為期限：自___年___月___日起至完成之日止。其中試用期：自___年___月___日起至___年__月___日止。
乙方同意按甲方工作需要在(地點)進行(工種)工作，具體工作內容和要求是：________。
(一)甲方執(zhí)行法律、法規(guī)規(guī)定的工時制度和休息休假辦法。
(二)甲方由于生產經營需要并與工會和乙方協(xié)商后，或出現(xiàn)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形的，可以依法延長工作時間。
(三)甲方安排乙方延長工作時間的，在休息日安排乙方工作又不能安排補休的，在法定休假日安排乙方工作的，應當依法分別支付不低于乙方正常工作時間工資的150%、200%、300%的工資報酬。
(一)甲方根據法律、法規(guī)的規(guī)定，結合單位實際，自主確定工資分配形式和工資水*。
(二)甲方根據其生產經營特點和乙方的崗位，確定對乙方實行工資制。乙方試用期月工資標準為元;試用期滿定為元。以后，按企業(yè)工資制度調整工資。
(三)甲方應以貨幣形式每月至少支付一次乙方工資，不得克扣和無故拖欠乙方工資。
(四）乙方在探親假、病假、婚喪假和依法參加社會活動期間，甲方應支付工資。
(一)甲乙雙方執(zhí)行國家勞動安全衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)程和標準。甲方對乙方進行勞動安全衛(wèi)生教育，防止事故，減少職業(yè)危害。
(二)甲方為乙方提供符合國家規(guī)定的勞動安全衛(wèi)生條件和必要的勞動安全防護用品，努力改善勞動條件。
(三)乙方在勞動過程中應嚴格遵守安全操作規(guī)程;對甲方違章指揮、強令冒險作業(yè)，有權拒絕執(zhí)行;對危害生命安全和身體健康的行為，有權提出批評、檢舉和控告。
(一)甲乙雙方必須執(zhí)行國家和地方*有關社會保險和福利的規(guī)定。
(二)甲方努力創(chuàng)造條件，改善集體福利，提高乙方的福利待遇。
(一)甲方依法建立和完善規(guī)章制度。
(二)甲乙雙方必須遵守法律、法規(guī)和甲方依法制定的規(guī)章制度。
(三)甲方有權根據法律、法規(guī)和規(guī)章制度對乙方進行獎懲。
(一)甲乙雙方在本勞動合同的有效期內，可以遵循*等自愿、協(xié)商一致的原則，依法變更勞動合同部分條款。
(二)經甲乙雙方協(xié)商一致，勞動合同可以解除。其中由甲方提出解除勞動合同的，應按規(guī)定支付乙方經濟補償金。
(三)乙方有下列情形之一的，甲方可以解除勞動合同;
1.在試用期內被證明不符合錄用條件的;
2.嚴重違反勞動紀律或者甲方依法建立的規(guī)章制度的;
3.嚴重失職、營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;
4.被勞動教養(yǎng)或依法追究刑事責任的。
(四)乙方有下列情形之一的，甲方可以解除勞動合同，但是應當提前三十日以書面形式通知乙方本人，并按規(guī)定支付乙方經濟補償金：
2.不能勝任工作，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任工作的;
4.法津、行政法規(guī)規(guī)定可以解除勞動合同的。
(五)乙方解除勞動合同，應當提前三十日或按本合同約定的提前通知期，以書面形式通知甲方，但有下列情形之一的，可以隨時通知甲方解除勞動合同：
1.在試用期內的;
2.甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;
3.甲方未按勞動合同的約定支付勞動報酬或者提供勞動條件的;
4.用人單位支付的工資低于當地最低工資標準或者集體合同約定的工資標準的;
5.用人單位克扣、無故拖欠職工工資或者拒不支付、不足額支付職工加班加點工資的。
(六)乙方有下列情形之一，且未有本合同第九條(三)項規(guī)定情形的，甲方不得解除勞動合同;勞動合同期限屆滿時，應當將期限順延至下列情形規(guī)定的到期時間：
1.患職業(yè)病或者因工負傷并被確認喪失或者部分喪失勞動能力的;
2.患病或者負傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內的;
3.女職工在孕期、產期和哺乳期內的;
4.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。
(七〉本勞動合同期滿、或甲乙雙方約定的勞動合同終止條件出現(xiàn)、或甲乙雙方約定的一定的工作達到完成標準，勞動合同即行終止。
甲乙雙方或一方違反本勞動合同的規(guī)定，除依法承擔法律責任外，還應分別承擔如下違約責任：
甲方的違約責任：
乙方的違約責任：
甲乙雙方因履行勞動合同發(fā)生爭議，可向本單位勞動爭議調解委員會申請調解，也可直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。
本合同一式三份，甲乙雙方各持一份，存乙方檔案一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
醫(yī)保稽核方案篇七
最近，我參加了一場關于醫(yī)保稽核工作的講座，該講座由國家醫(yī)療保障局組織。講座內容涉及稽核的定義、目的以及操作方法等方面，給我留下了很深的印象。在這篇文章中，我將分享我對這次講座的心得體會。
第二段：稽核的重要性
稽核在醫(yī)保領域是非常重要的一項工作，它主要是為了保障醫(yī)療保險基金的合規(guī)使用，遏制浪費和濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。通過稽核，可以及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為，維護醫(yī)保制度的公平與公正。講座中講解了醫(yī)保稽核的目的和原則，使我對醫(yī)保稽核工作的重要性有了更加深入的認識。
第三段：稽核的操作方法
在講座中，講師詳細介紹了稽核的操作方法。稽核分為內部稽核和外部稽核兩種形式，內部稽核主要由醫(yī)保機構自行進行，而外部稽核則由獨立的第三方機構負責。稽核時，需要對醫(yī)保數據進行抽樣檢查，并與實際病例進行核對。同時，也需要通過現(xiàn)場檢查、問題協(xié)商等方式，全面了解醫(yī)療機構的運作情況，判斷醫(yī)保資金使用是否合法合規(guī)。
第四段：稽核的挑戰(zhàn)與解決方案
在實施醫(yī)?；斯ぷ髦校矔媾R一些挑戰(zhàn)。講座中提到了一些常見的問題，例如病例匹配不準確、拒付醫(yī)保費用等。這些問題需要通過技術手段和資源投入來解決。比如，在病例匹配方面，可以借助大數據和人工智能的技術，提高匹配的準確性。同時，還需要進一步加強與醫(yī)療機構的溝通與合作，建立稽核信息共享機制，以便更好地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
第五段：對未來醫(yī)?；斯ぷ鞯恼雇?/p>
通過參加這次講座，我對醫(yī)?；斯ぷ饔辛烁由钊氲牧私猓⑶覍ζ湮磥戆l(fā)展和挑戰(zhàn)有了一定的展望。我相信，隨著信息技術的不斷發(fā)展，醫(yī)?；斯ぷ鲗⒃絹碓街悄芑?、精準化。大數據、人工智能等技術的應用將進一步提高稽核的準確性和效率，為醫(yī)保制度的改革和發(fā)展提供有力支持。
總結：
通過這次講座，我深刻地意識到醫(yī)?；斯ぷ鞯闹匾院捅匾?。我會將所學知識運用到實際工作中，為健康醫(yī)保事業(yè)貢獻自己的力量。同時，我也期待未來醫(yī)?；斯ぷ髟诩夹g和管理方面的進一步提升，為保障醫(yī)療保險基金的合規(guī)使用提供更加強有力的支撐。
醫(yī)?；朔桨钙?/h3>
為將*時所學關于社會保障的知識加以實踐，增強理解、認識，我院組織大三年級勞保05- 班學生在烏魯木齊市社會保險管理局實習。
二、實習內容
我與馬明同學被分派在烏魯木齊市社會保險管理局新市區(qū)社會保險管理分局。該分局6月初遷至北京南路新發(fā)大廈一、三樓。根據局長羅蕓的安排，由財務室王玉慧會計做實習指導老師，在王老師的指導下我們做了以下工作：
（一）裝訂封皮
初來乍到無法進行業(yè)務操作，王老師就交給我們做會計憑證封皮并裝盒的工作，這樣處在大廳內一個隔離區(qū)的位置，做完手中的事可以注意業(yè)務員們的操作，熟悉程序的各個環(huán)節(jié)。
她先示范了一遍，并填好一張封皮做樣本讓我們統(tǒng)一規(guī)格。
我犯了輕視任務的錯誤：以為只是簡單的涂抹膠水、蓋章（數字、憑證類、單位）很容易，結果是蓋錯數字、蓋錯位置、粘的封皮不整齊、看起來非常粗糙，真是手忙腳亂、漏洞百出。王老師過來檢查時窘得我滿臉通紅，一身是汗。她沒有批評我，只是語重心長地說，不要急躁，細致、認真是工作所必需的。
這樣，4月份一共 9本會計憑證我們花了一天半的時間才完工，暗松一口氣，也對工作有了新的認識并產生敬畏之情。
（二）整理檔案盒
下一個任務是整理會計憑證的檔案盒。
因為搬家的緣故，檔案盒在柜內散亂無序，不利于查找，xx年（會計憑證規(guī)定保存期限）的憑證分列在幾十個柜子里，王老師和我倆一起爬上爬下的，汗流浹背，滿身塵土。
整理檔案時我發(fā)現(xiàn)在 99 —xx年間，xx年以前的憑證，每本都較薄，每年盒數較少，xx年以后憑證都在20本左右，說明辦理社會保險的單位、個人增多了，社會保險發(fā)展的很快，正逐步完善。
（三）填寫業(yè)務委托書
“壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾零”是會計、出納經常要寫的漢字，填寫銀行的業(yè)務委托書時，需填寫委托日期、業(yè)務類型、匯款方式、委托人、收款人、金額（大小寫）、用途這些內容，不經意間，錯誤就留在了委托書上，等銀行將有問題的單子返回來時才發(fā)現(xiàn)，有寫錯收款人的，如：將“義烏市”寫成“義務市”；有錯別字的，如：將“肆”寫成“四”；有金額未按要求頂頭寫，留下空格的（為防止有人任意篡改金額）；還有將“用途”欄的內容寫入“附加信息欄”中的。填起來容易，糾錯可是件麻煩事：不僅需要重新寫一份正確的，還得讓出納再跑一趟銀行。
耐心、細心真不像說的那么簡單，必須時時刻刻嚴格要求自己才行。
醫(yī)?；朔桨钙?/h3>
加強基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導向，堅決貫徹落實^v^、^v^、省關于加強基金監(jiān)管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責任，有效防范化解基金風險。
（一）檢查對象
本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構，重點在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站及村衛(wèi)生室。
（二）檢查方式
1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點醫(yī)療機構上傳醫(yī)保數據異常性，篩查轄區(qū)內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況，有針對性開展有因檢查。
（三）檢查內容
1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。
2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。
3.其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤Ｍㄟ^超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復收費、虛計多記數量等方式違規(guī)計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)保基金的行為。
（一）加強組織領導，壓實監(jiān)管責任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領導，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責任。
（二）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內類似問題、類似醫(yī)療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經查實，要依法依規(guī)從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構，責令退回醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2-5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責；涉嫌違反相關法律法規(guī)的，移交有關主管部門依法處理。要按規(guī)定實施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。
各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報送定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”情況總結報告。
醫(yī)?；朔桨钙?/h3>
（一）監(jiān)督檢查方式。2020年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結果及時向社會公開的方式，對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。
（二）突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫(yī)療機構，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫(yī)、使用社保卡套現(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經辦機構（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。
（三）加強協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。
二、檢查內容
（一）醫(yī)療機構。
1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫(yī)療服務項目設定不規(guī)范，醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重復收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關不嚴。
3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。
4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導參保人員住院。
5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。
8.將應當由第三人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
9.虛增醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書和票據，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結算，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。
10.套取、騙取醫(yī)保基金的其他行為。
（二）定點零售藥店。
1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。
2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。
3.使用醫(yī)保卡購買化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)?？▊€人賬戶資金為藥店會員卡充值。
4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結算，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。
5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關“進銷存”臺賬未建立或數據不真實。
6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
三、工作職責
（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責：執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機制，實施醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經辦業(yè)務，依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。
（二）醫(yī)保中心職責：建立健全財務管理制度、嚴格遵守財經紀律，確保醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等各項基金的安全；負責建立基金財務分析制度；負責各項基金的會計核算及支付管理；負責各項基金的分類管理；負責各項基金財務預決算、支付、管理；配合基金審計、內控管理、定點醫(yī)療機構和縣級統(tǒng)籌基金預決算；負責醫(yī)?；疬\行數據的測算分析。執(zhí)行內控制度和風險控制管理工作；對定點醫(yī)療機構和定點藥店監(jiān)督和稽查工作；負責職工醫(yī)保復核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費用核撥；負責對參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行稽核；負責對基本醫(yī)療保險舉報投訴的調查處理工作等。
（三）醫(yī)共體職責：醫(yī)療集團負責建立對下屬醫(yī)療機構及區(qū)域內民營醫(yī)療機構巡查及病歷評審機制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)保基金預算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集團之間和縣域外轉診病人費用結算，推進按病種付費、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?；穑刂漆t(yī)?；鸩缓侠碇С?。
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（一）始終強化醫(yī)療保障責任擔當，提升待遇保障水平。推進信息化建設。推進醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準化建設，完成醫(yī)療機構his系統(tǒng)接口改造，醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用耗材等15項信息業(yè)務編碼的貫標落地工作。落實定點醫(yī)藥機構his系統(tǒng)與省醫(yī)療保障信息平臺接口改造工作要求，推動全省醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一。壓實鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)保電子憑證激活工作責任，各定點醫(yī)藥機構醫(yī)保電子憑證推廣應用工作責任，提升醫(yī)保電子憑證激活率和使用率。精準落實待遇保障政策。加大醫(yī)?；鹫骼U工作力度，截至10月底，城鄉(xiāng)居民參保73749人。開通慢性病線上申報評審工作，累計評審通過389人。規(guī)范醫(yī)療服務價格和國家?guī)Я坎少徦幤饭ぷ?。印發(fā)《調整公立醫(yī)療機構部分醫(yī)療服務價格的通知》、《關于調整法定甲乙類傳染病床位費的通知》，規(guī)范各定點醫(yī)療機構日常診療服務價格。持續(xù)跟蹤推進國家?guī)Я坎少徦幤啡蝿眨磿r通報進展情況，今年以來，各批次均按時間節(jié)點完成采購任務。推進鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興。實行分類資助參保，確保特困供養(yǎng)人員、低保對象、脫貧人口等特殊人員全部納入基本醫(yī)療保險三重保障。實行動態(tài)管理，及時調整特殊人員屬性，精準落實醫(yī)療保障政策。建立特殊人群監(jiān)測預警機制，定期將醫(yī)療費用個人自付較高患者名單反饋至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，杜絕因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。繼續(xù)落實健康扶貧政策，1-9月份已脫貧人口就醫(yī)結算14240人次，醫(yī)療總費用萬元，綜合醫(yī)保支付萬元，其中基金支出萬元，大病保險1913人次，支出萬元，醫(yī)療救助3975人次，支出萬元，財政兜底596人次，支出萬元，“180”補助5647人次，支出萬元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，聯(lián)合衛(wèi)健部門，加強對疫苗接種進度和資金使用情況的動態(tài)監(jiān)測，累計上解新冠病毒疫苗及接種費用專項預算資金劃撥專項資金萬元。
（三）始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提升服務水平。聚力解決群眾辦事難題。結合黨史學習教育，印發(fā)《區(qū)醫(yī)保局開展“我為群眾辦實事”實踐活動實施方案》，針對群眾反映的突出問題，制定我為群眾辦實事項目清單，推進為民辦實事活動項目化、具體化、責任化。加強行風建設。嚴格執(zhí)行“好差評”制度及綜合柜員制，加強經辦服務人員禮儀培訓，修改完善權責清單和公共服務清單，編制服務指南，提高辦事效率和群眾滿意度。及時解疑答惑。認真承辦人大建議，及時關注熱線平臺，第一時間與來訪人、來電人對接溝通，詳細解釋醫(yī)保政策，盡最大努力解決訴求。
（四）始終把規(guī)矩和紀律挺在前面，強力提升機關作風建設。加強廉政教育。結合新一輪深化“三個以案”警示教育，通過多種形式，開展黨紀黨規(guī)學習教育，突出反面典型案例警示作用，要求全體黨員干部樹牢規(guī)矩意識，筑牢反腐思想防線。堅持民主集中制。凡屬“三重一大”事項一律提交黨組會議研究決定，充分征求兩個中心和機關股室建議的基礎上集體決策，有效防止決策失誤、行為失范。今年以來，共召開黨組會議12次，對47個議題進行了集體研究。及時召開2020年度民主生活會暨中央巡視整改專題民主生活會，黨組班子成員以刀刃向內的精神，把自身存在的突出問題說清楚、談透徹，達到“紅臉出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。嚴格落實預算績效管理工作要求，科學申報項目計劃，精細設置評價指標，按季度開展項目監(jiān)控，對項目實施情況進行動態(tài)監(jiān)測、跟蹤管理，確保完成既定績效目標。堅持問題導向。結合2020年度民主生活會、中央巡視反饋意見整改、新一輪深化“三個以案”警示教育，制定了問題、任務、責任、時限“四清單”，明確了整改措施和整改時限。
二、工作成效及存在不足
1-9月份，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入4968萬元，享受待遇9271人次，基金總支出萬元，其中統(tǒng)籌支出萬元（住院支出萬元，門診支出萬元，生育支出萬元），個人賬戶支出萬元。城鎮(zhèn)職工大病保險280人次，大病支出萬元，高額救助支出萬元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及大病保險基金收入6566萬元，享受待遇129029人次，基金支出萬元。其中住院7723人次，基金支出萬元，門診121306人次，基金支出萬元。城鄉(xiāng)居民大病保險4650人次，大病基金支出萬元。三重保障制度有效減輕了群眾就醫(yī)負擔，不斷增強參保人員的獲得感、幸福感、安全感。
在取得一定成績的同時，我們也清醒的認識到工作中存在的不足之處：
三、2022年工作計劃
1、著力推進醫(yī)保民生工程實施。全力推進dip支付方式改革，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，控制診療費用支出，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹱饔茫袑崪p輕群眾就醫(yī)負擔。加強對國家?guī)Я坎少徦幤饭ぷ鞯臉I(yè)務指導培訓，加大督查通報力度，推進國家?guī)Я坎少徦幤仿涞匾娦?。全面落實全民參保計劃，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作，加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳擴面工作力度，推動參保單位落實應保盡保，加大審核力度，杜絕虛假參保。
2、著力推進鄉(xiāng)村振興工作?？茖W制定分類資助參保，通過精準施策，確保特困供養(yǎng)人員、低保對象、脫貧人口等特殊人群基本醫(yī)療保障制度全覆蓋，有效杜絕因病致貧、返貧現(xiàn)象。及時調整健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策，發(fā)揮三重保障制度對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等的梯次減負作用。嚴格落實防止因病致貧返貧風險監(jiān)測工作要求，及時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)反饋個人自付大額費用人員名單。
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（一）加大征繳力度，營造參保氛圍。
2.進一步擴大工傷保險覆蓋范圍。進一步擴大工傷保險覆蓋范圍，加大工業(yè)園區(qū)企業(yè)征繳擴面力度，增強行政、事業(yè)單位參保積極性，努力實現(xiàn)全縣參加工傷保險的職工達11185人，行政事業(yè)單位參保率達到80%以上。
3.擴大生育保險覆蓋范圍。加大生育保險的宣傳力度，特別是行政事業(yè)單位，努力實現(xiàn)全縣參加生育保險職工達4875人。
4.繼續(xù)圍繞“民生工程”工作目標，創(chuàng)新工作方法，確保三項保險穩(wěn)中有進，不斷發(fā)展，爭取醫(yī)療、工傷、生育保險擴面增覆工作新突破。同時加大繳費基數的審核力度，嚴格審核工資基數，確保三項保險基金應收盡收。
（二）完善平臺建設，方便居民參保。
（三）加強“兩定”管理，規(guī)范服務行為。
一是注重開展業(yè)務交流。每季度召開一次定點醫(yī)療機構、定點零售藥店業(yè)務交流會議，通過以會交流方式，增強他們的醫(yī)療服務意識，提高服務水平。二是嚴格監(jiān)督檢查。整合市駐院代表、縣醫(yī)務監(jiān)管人員力量，定期不定期對縣內各定點醫(yī)院參保人員住院就醫(yī)情況進行巡查，每月對各醫(yī)院的醫(yī)療費用進行比對分析，對掛床住院、冒名頂替、小病大治、無指癥檢查等違規(guī)行為，均在第一時間進行核查處理，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。
醫(yī)保稽核方案篇十三
xxxx年，在區(qū)委、區(qū)政府的堅強領導下，在上級業(yè)務主管部門的精心指導下，區(qū)醫(yī)保局堅持以^v^新時代中國特色社會主義思想為指導，始終緊扣“改革”與“惠民”的工作主線，堅定履行醫(yī)保部門的職責使命，醫(yī)保各項改革縱深推進、醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面發(fā)力、醫(yī)保公共服務深入治理，實現(xiàn)了民生實事見實效、改革創(chuàng)新有亮點、各項工作齊發(fā)展的良好局面?，F(xiàn)就全年工作情況報告如下：
（一）凝心聚力抓黨建，干部隊伍素養(yǎng)不斷提升。
一是推進黨的政治建設。組織學習^v^新時代中國特色社會主義思想，落實貫徹^v^^v^考察重要講話和在慶祝中國^v^成立xxx周年大會上的重要講話精神，深刻領會省第十二次黨代會、市第八次黨代會，區(qū)第十三次黨代會精神內涵。以“三會一課”為抓手，把跟進學習^v^^v^系列重要講話精神，特別是堅決牢固樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”作為黨組會和黨員大會的學習內容，全年開展黨組中心組學習和政治理論學習各xx次，黨組書記帶頭講黨課x次。
二是履行黨建主體責任。x認真落實黨風廉政責任制，梳理醫(yī)?；鹆L險點xx個，完善“三個清單”制度和風險防控措施，及時堵塞漏洞。x落實“一崗雙責”，全面推進黨建工作引領業(yè)務工作，實行二者相融合；x堅持民主集中制，嚴格落實“三重一大”議事規(guī)則，開會不搞“一言堂”，突出班子的集體領導地位，全年召開黨組會xx次，擴大會x次。
三是開展黨史學習教育。結合單位實際，把黨史學習教育的成果轉化為“我為群眾辦實事”的內生動力；組織觀看“紅旗漫卷西風”、“袁隆平”等主旋律影片，撰寫觀影心得，使黨員精神素質進一步提高，黨員理想信念更加堅定。
（二）撲下身子抓落實，醫(yī)療保障政策惠民利民。
一是持續(xù)推進全覆蓋。xxxx年，我區(qū)城鎮(zhèn)職工參保xxxxx人，其中：x參保單位xxxx家，參保xxxxx人；x靈活就業(yè)參保xxxxx人。城鄉(xiāng)居民共參保xxxxxx人?；旧蠈崿F(xiàn)應保盡保。
二是全面落實醫(yī)保政策。x全面完善“兩病”用藥保障機制。已完成高血壓、糖尿病“兩病”門診結算xxxxx人次，其中高血壓xxxxx人次、糖尿病xxxx人次，報銷金額xxx萬元。x做好門診慢性病審批工作。開展特殊病種鑒定工作x次，審批門診特殊病種xxxx例次。
三是扎實抓好民生實事。x通過醫(yī)療救助資金資助困難群體xxxx人參保，資助金額xxx萬元。“四類人員”到區(qū)域內協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)實現(xiàn)“一站式”結算，通過“一站式”結算平臺共救助城鄉(xiāng)低保戶、特困供養(yǎng)人員、建檔立卡貧困人口住院xxxx人次，共計醫(yī)療救助資金xxx萬元，有效發(fā)揮了醫(yī)療救助的兜底保障作用。x全面實現(xiàn)市域內異地就醫(yī)登記備案人員直接結算。全年城鎮(zhèn)職工市域內異地就醫(yī)直接結算xx人次，城鄉(xiāng)居民市域內異地就醫(yī)直接結算xx人次。登記備案人員住院費用結算率xxx%。
四是啟動意外傷害、大病保險“一站式”結算，使符合制度保障的參保群眾出院結算時就能實現(xiàn)即付即補、應報盡報，有效解決了群眾墊資跑腿的問題。全年城鄉(xiāng)居民大病保險一站式結算xxxx人次，意外傷害一站式結算xxxx人次；城鎮(zhèn)職工意外傷害一站式結算xxx人次。
五是推進醫(yī)保制度重點改革。配合上級業(yè)務部門開展區(qū)域點數法和按病種分值付費（dip）國家試點。目前，按市局統(tǒng)一部署，已安排相關人員參加了五期市局組織的dip業(yè)務培訓；醫(yī)保信息平臺上線和醫(yī)保電子憑證推廣工作正有序開展。
六是助力鄉(xiāng)村振興。x實現(xiàn)了參保xxx%。全區(qū)xxxx名一般脫貧戶中xxxx人參加了我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。異地參保、參加職工醫(yī)保、學校參保，以及死亡、服刑、外逃、服兵役、戶口遷出、失蹤等特殊情形“六類人員”xxx人，均有完備佐證材料。x實現(xiàn)了補貼xxx%。共對全區(qū)xxxx名各類對象發(fā)放了xxx萬元參保資助款。x三重保障政策得到了全面落實。
（三）重拳出擊抓監(jiān)管，守護醫(yī)?；鸢踩?。
基金安全是醫(yī)保工作穩(wěn)健運行的基石，今年來，xx區(qū)持續(xù)強化舉措，不斷加大打擊欺詐騙保工作力度。
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堅持堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾，以防范欺詐騙保行為發(fā)生，保障基金安全為目標，做好用人單位參保人數和繳費基數的稽核工作，確保人員應保盡保，基金應收盡收；做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂没斯ぷ鳎_?；鸢踩侠碇Ц?。到2021年底，參保單位稽核面不低于30%；定點醫(yī)藥機構稽核面不低于80%。
二、工作任務
(一)稽核重點
1.稽核用人單位參保繳費情況：重點核查用人單位是否全員參保，是否存在選擇性參保等少報、漏報參保人數情況；是否全面申報繳費基數，是否存在少報、漏報、瞞報工資基數情況；是否存在欠繳、少繳醫(yī)療保險費情況。
2.稽核定點醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)保政策情況：
對基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、虛記費用、串換藥品、耗材和診療項目等行為；
對定點零售藥店，重點查處留存、盜用或冒用參保人員社保卡、串換藥品、誘導參保人員購買保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)保支付范圍內的物品等行為。
（二）工作步驟
1.參保單位：按參保人數及行業(yè)類別進行分類核查。
2.醫(yī)藥機構：
全覆蓋檢查：9月21日至11月底，開展全覆蓋檢查，對違規(guī)刷卡、違規(guī)住院、違規(guī)收費、串換項目等行為，按服務協(xié)議進行處理。
三、稽核方式
采用現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合等檢查方式全方位開展稽核工作。
（一）智能信息系統(tǒng)審核。運用智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)，督促各定點醫(yī)藥機構及時上傳相關數據、視頻、照片等信息，充分利用智能監(jiān)控手段，將事后審核過渡到事中攔截和事前提醒，實現(xiàn)審核關口前移。
（二）委托第三方審核。委托會計事務所等專業(yè)力量，對參保單位財務賬冊進行核查，比對用工人數和參保人數、工資總額和申報繳費基數等的一致性。
（三）聯(lián)合第三方審核。聯(lián)合商保公司力量，對定點醫(yī)藥機構使用基金情況進行核查，重點檢查違規(guī)刷卡、掛床住院、違規(guī)收費、串換項目、超標準收費等行為。
（四）行業(yè)數據比對審核。同養(yǎng)老、工傷保險經辦機構核對用人單位申報養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療保險參保人數和繳費基數是否—致，是否存在少報參保人數和繳費基數情況；同疾控中心人員死亡信息、_服刑人員信息比對，核查是否存在親屬(或其他人員)冒用他人醫(yī)保憑證享受待遇騙取基金情況；比對職工和城鄉(xiāng)居民就醫(yī)費用信息，核查是否存在重復享受待遇情況。
四、工作要求
（一）提高政治站位。醫(yī)?；鹗前傩盏摹熬让X”，稽核工作人員要切實增強政治意識，充分認識稽核工作的重要性、緊迫性和艱巨性，始終把維護基金安全作為醫(yī)療保障工作的首要政治任務，要實行稽核工作“一把手”負責制，加強統(tǒng)籌謀劃和工作調度，協(xié)調解決稽核工作中的重點、難點問題,確保高質量完成各項稽核工作。
（二）加大懲戒力度。堅持問題導向，聚焦整治重點，切實提升工作成效。對查實的違規(guī)違約問題，在及時、足額追回違規(guī)基金并按照相關規(guī)定處理的同時，與考核管理相掛鉤，確保該續(xù)簽的續(xù)簽，該終止的終止，該退出的堅決退出。
(三)加強行風建設。嚴格守法守規(guī)，確保廉潔自律?；斯ぷ魅藛T在開展檢查行動中，要嚴格遵守中央八項規(guī)定精神、國家法律法規(guī)和工作紀律，嚴格落實醫(yī)保工作人員“十不準”，依法稽核，保守秘密，嚴格遵守廉政規(guī)定。
(四)密切溝通銜接。信息稽核股牽頭與商保公司、會計事務所、中心其它業(yè)務股室加強溝通銜接，按照法定程序進行檢查，避免出現(xiàn)重復檢查、違規(guī)檢查或核查標準不一等現(xiàn)象，確保檢查過程和結果公開、公平、公正、透明。
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