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工傷認(rèn)定申請書篇一
申請人：覃*，女，1970年6月12日出生，壯族，農(nóng)民。身份證號碼： 聯(lián)系電話***。
受傷害職工：岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工，于2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。
被申請人：百色市光大錳業(yè)有限公司。
地址：百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。
法定代表人：熊光義，董事長
聯(lián)系電話：0776-2412850
請求事項：
請求依法認(rèn)定岑億在2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。
事實與理由：
岑億是被申請人光大錳業(yè)有限公司職工，于2007年8月起進(jìn)入該公司，在硅錳二號爐崗位工作。于2010年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0km+70m”地點發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)搶救無效死亡，交警認(rèn)定岑億與肇事司機(jī)負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的規(guī)定，岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故，且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷。
鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
***人力資源和社會保障局
(簽字)： 2011年7月8日 申請人
工傷認(rèn)定申請書篇二
尊敬的市勞動局：
本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx。
本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責(zé)任公司臨時工，從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工，當(dāng)時的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在當(dāng)日早上7點左右本人未接班時發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當(dāng)時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時爐內(nèi)實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
xxx有限責(zé)任公司法人：xxx
公司辦公室電話：xxxx
家中座機(jī)：xxxx
當(dāng)事人：xxx
xxxx年 月 日
工傷認(rèn)定申請書篇三
工傷認(rèn)定申請報告
人力資源和社會保障局：
申請人：
單位名稱：
地址：
法人代表：
聯(lián)系電話：
申請事項：
請求人力保障部門依法認(rèn)定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機(jī)用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進(jìn)入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計費用2554.90元。
申請單位：——————————有限公司
2012年4月26日
工傷認(rèn)定申請書篇四
工傷認(rèn)定申請書
（所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向人力資源和社會保障 行政部門提出工傷認(rèn)定申請；工傷認(rèn)定申請書及另附材料必須使用藍(lán)黑、黑色鋼筆或水筆書寫。）
一、申請事項：
要求按照《工傷保險條例》及《上海市工傷保險實施辦法》的相關(guān)規(guī)定，認(rèn) 定（勞動者姓名）于年月日之傷害屬于工傷。
二、申請事實與理由：
1.事故發(fā)生的時間及場所：年月日(上、下午)時，（勞動者姓名）在2.事故原因、經(jīng)過或職業(yè)病發(fā)生原因（可另附頁）：3.傷害部位或職業(yè)病名稱：
4.初診時間及機(jī)構(gòu)：年月日(上、下午)時，于醫(yī)院初診。5.診斷機(jī)構(gòu)及傷害診斷：經(jīng)（診斷機(jī)構(gòu)名稱）診斷為（傷害診斷）
共2頁，第1頁
三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或復(fù)印并提供原件核對）
1．勞動合同及勞動關(guān)系成立之證明材料；
2．醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明材料；
3．用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商局注冊信息材料；
4．勞動者身份證明材料；
5．安全監(jiān)督、公安、司法等機(jī)關(guān)出具的事故證明材料；
6．其他材料
四、其他：
1． 申請人承諾提交的申請書及相關(guān)材料所載事故發(fā)生原因、經(jīng)過、診斷、傷害程度等情況均客觀、真實。
2． 申請人對本次申請工傷認(rèn)定事務(wù)的代理人授權(quán)如下：
①辦理工傷認(rèn)定申請事宜；
②提交工傷認(rèn)定的相關(guān)材料；并接受調(diào)查核實；
③簽收相關(guān)法律文書。
授權(quán)代理人姓名，男/女，系，聯(lián)系電話，文書送達(dá)地址。
3． 申請人接受《受理通知書》、《工傷認(rèn)定書》等法律文書的方式選擇為：
①自行前來領(lǐng)取 □ ；②郵寄送達(dá) □ ；③由代理人簽收 □。
此致
上海市閔行區(qū)人力資源和社會保障局
勞動者簽名：用人單位蓋章：
年月日年月日
共2頁，第2 頁
授 權(quán) 委 托 書
(法人或其他組織授權(quán)委托用)
上海市閔行區(qū)人力資源和社會保障局:
關(guān)于勞動者工傷認(rèn)定一案,依照法律規(guī)定,本單位 特委托為我方代理人,具體內(nèi)容如下:
委托單位：法定代表人：
單位地址：聯(lián)系電話：
受委托人：職務(wù)：
工作單位：住址及聯(lián)系電話：
委托代理權(quán)限(請以打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限):
□ 提交工傷認(rèn)定申請材料；
□ 簽收相關(guān)法律文書；
□ 辦理其他各項相關(guān)事宜。
注：
代理人在委托權(quán)限內(nèi)實施的代理行為,委托人均予認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托單位/法人：（簽名或蓋章）受委托人：（簽名）
年月日
工傷認(rèn)定申請書篇五
工傷認(rèn)定申請書
北京市通州區(qū)勞動和社會保障局：
我叫付長祿，是北京衣維信工貿(mào)有限公司的一名職工。我于2010年6月21日，我在北京衣維信工貿(mào)有限公司通州富河園建筑工地早上上班后，工地臨時負(fù)責(zé)人潘福派我和另一個人共兩個人去剪鋼筋。鋼筋是φ6的盤條。剪完后，我倆人把剪好的鋼筋拿了回去。后來（8點鐘左右）潘福派我一個人回去再剪十幾根。我蹲在大剪的右邊，右手拿著咫子量好后，右手攥住咫子和量好的鋼筋，用左手握住鋼筋大剪的把，另一個把放在地上，然后左手用力往下摁大剪的把，至鋼筋斷開。就這樣干活，當(dāng)我剪到第十幾根時，鋼筋大剪左側(cè)被剪斷的鋼筋頭突然彈起，扎到我的左眼球。當(dāng)時一股水順臉流下，我以為是流血了，用右手去摸是粘水。我馬上嚷道：“快來人吶，我眼睛碰了?！比缓笈烁ｑR上來到我身邊扶著我去了醫(yī)務(wù)室。醫(yī)務(wù)室看不了，潘福打電話叫來工地負(fù)責(zé)人劉濤，劉濤開車把我送到潞河醫(yī)院急診室，醫(yī)生說看不了，就叫來了120救護(hù)車把我送到同仁醫(yī)院急診科。經(jīng)醫(yī)院治療后診斷為：左眼球破裂傷，左眼角膜裂傷，左眼虹膜脫出，左眼外傷性白內(nèi)障。
現(xiàn)申請貴局給予本人做出工傷鑒定。
此致
申請人：
年月日
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