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工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇一
申請人:____________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號碼:____________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人:_______________公司,地址:___________。
法定代表人:____________,任__________職務(wù)
聯(lián)系電話:______________
請求事項(xiàng):請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)
部門申請人(簽字):______________
________年__________月__________日
工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇二
申請人:陳在旭,男,1983年12月24日出生,漢族,住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號,身份證號碼:***336,是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工。聯(lián)系電話0***。
被申請人:慈溪市康威音像設(shè)備有限公司,地址:浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū)。聯(lián)系電話***(胡主任)法定代表人:張堅(jiān)能;聯(lián)系電話:***請求事項(xiàng):
請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
陳在旭是被申請人公司沖床車間的檢驗(yàn)員,事發(fā)時(shí)間是2011年11月17日早上八點(diǎn)半至九點(diǎn)的樣子。當(dāng)時(shí)申請人在巡檢,看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品,申請人就向車間主任反應(yīng)。過了會兒,劉思倫就氣沖沖的走向申請人,手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條,連續(xù)在申請人的臉上劃了幾道口子。導(dǎo)致受傷至今沒能上班。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第14條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
慈溪市勞動和社會保障局
申請人(簽字):
2011年12月20日
工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇三
山東濰坊律師:
工傷認(rèn)定申請書
申請人:代某某,女,日出生,漢族,住址:聯(lián)系電話:
被申請人:住址:
法定代表人:
請求事項(xiàng):
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由:
xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的`工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人:
工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇四
x市人民法院:
你院受理的原告侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1x2x3。
在此,被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
申請人:
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇五
申請人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯(lián)系電話:
被申請人:住址:
法定代表人:
請求事項(xiàng):
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由:
xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人:
工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇六
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項(xiàng):請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人:
月日
工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇七
申請人:王某性別:男身份證號碼:家庭住址:
聯(lián)系電話:131xx
用人單位:單位地址:法人代表:
單位聯(lián)系電話:
請求事項(xiàng):
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20xx年7月20日15時(shí)許,王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人:王某(按手?。?/p>
20xx年1月15日
工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇八
你好,關(guān)于你咨詢的成都市工傷認(rèn)定申請書怎么寫這個(gè)問題,回答如下:
申請人:_________________名字,男,年、月、日出生,漢族,籍貫,住址,是某公司職工。
請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在什么時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:申請人是……公司職工,年、月被招入公司,擔(dān)任__________工作,在年、月、日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險(xiǎn)部門
申請人(簽字):_________________
工傷認(rèn)定申請書填寫樣板篇九
申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話:××××××
請求事項(xiàng)
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險(xiǎn)部門
申請人(簽字):××
××年××月××日
申請書范本之二
申請人:,男.年月日出生,漢族.籍貫.住址 是公司職工。
被告:公司.地址:
法定代表人: 任職務(wù)
聯(lián)系電話:
請求事項(xiàng):
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由:
申請人是公司職工,年月日被招入公司,擔(dān)任工作,在年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在市醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療了個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險(xiǎn)部門
申請人(簽字):
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