工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(五篇)

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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(五篇)
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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇一

本人:xxx,男,漢族,出生于1958年10月3日;現(xiàn)住xxxx。

本人于xxxx年x月xx號(hào)左右為xxx有限責(zé)任公司臨時(shí)工,從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工,當(dāng)時(shí)的工種是爐前工,主要負(fù)責(zé)出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日,在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌,但當(dāng)時(shí)沒有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班,當(dāng)時(shí)爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位,并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí),第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生,此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出,在我二人毫無防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。

xxx有限責(zé)任公司法人:xxx

公司辦公室電話:xxxx

家中座機(jī):xxxx

當(dāng)事人:xxx

xxxx年 月 日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇二

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

(所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生或被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向人力資源和社會(huì)保障 行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng);工傷認(rèn)定申請(qǐng)書及另附材料必須使用藍(lán)黑、黑色鋼筆或水筆書寫。)

一、申請(qǐng)事項(xiàng):

要求按照《工傷保險(xiǎn)條例》及《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的相關(guān)規(guī)定,認(rèn) 定(勞動(dòng)者姓名)于年月日之傷害屬于工傷。

二、申請(qǐng)事實(shí)與理由:

1.事故發(fā)生的時(shí)間及場所:年月日(上、下午)時(shí),(勞動(dòng)者姓名)在2.事故原因、經(jīng)過或職業(yè)病發(fā)生原因(可另附頁):3.傷害部位或職業(yè)病名稱:

4.初診時(shí)間及機(jī)構(gòu):年月日(上、下午)時(shí),于醫(yī)院初診。5.診斷機(jī)構(gòu)及傷害診斷:經(jīng)(診斷機(jī)構(gòu)名稱)診斷為(傷害診斷)

共2頁,第1頁

三、申請(qǐng)人提交如下書面材料:(所有材料一律使用a4紙張書寫或復(fù)印并提供原件核對(duì))

1.勞動(dòng)合同及勞動(dòng)關(guān)系成立之證明材料;

2.醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明材料;

3.用人單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商局注冊(cè)信息材料;

4.勞動(dòng)者身份證明材料;

5.安全監(jiān)督、公安、司法等機(jī)關(guān)出具的事故證明材料;

6.其他材料

四、其他:

1. 申請(qǐng)人承諾提交的申請(qǐng)書及相關(guān)材料所載事故發(fā)生原因、經(jīng)過、診斷、傷害程度等情況均客觀、真實(shí)。

2. 申請(qǐng)人對(duì)本次申請(qǐng)工傷認(rèn)定事務(wù)的代理人授權(quán)如下:

①辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)事宜;

②提交工傷認(rèn)定的相關(guān)材料;并接受調(diào)查核實(shí);

③簽收相關(guān)法律文書。

授權(quán)代理人姓名,男/女,系,聯(lián)系電話,文書送達(dá)地址。

3. 申請(qǐng)人接受《受理通知書》、《工傷認(rèn)定書》等法律文書的方式選擇為:

①自行前來領(lǐng)取 □ ;②郵寄送達(dá) □ ;③由代理人簽收 □。

此致

上海市閔行區(qū)人力資源和社會(huì)保障局

勞動(dòng)者簽名:用人單位蓋章:

年月日年月日

共2頁,第2 頁

授 權(quán) 委 托 書

(法人或其他組織授權(quán)委托用)

上海市閔行區(qū)人力資源和社會(huì)保障局:

關(guān)于勞動(dòng)者工傷認(rèn)定一案,依照法律規(guī)定,本單位 特委托為我方代理人,具體內(nèi)容如下:

委托單位:法定代表人:

單位地址:聯(lián)系電話:

受委托人:職務(wù):

工作單位:住址及聯(lián)系電話:

委托代理權(quán)限(請(qǐng)以打鉤方式確認(rèn)代理權(quán)限):

□ 提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料;

□ 簽收相關(guān)法律文書;

□ 辦理其他各項(xiàng)相關(guān)事宜。

注:

代理人在委托權(quán)限內(nèi)實(shí)施的代理行為,委托人均予認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

委托單位/法人:(簽名或蓋章)受委托人:(簽名)

年月日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇三

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:覃*,女,1970年6月12日出生,壯族,農(nóng)民。身份證號(hào)碼: 聯(lián)系電話***。

受傷害職工:岑億,男,1967年6月生,生前為百色市廣大錳業(yè)公司職工,于2010年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡。申請(qǐng)人為受傷害職工的妻子。

被申請(qǐng)人:百色市光大錳業(yè)有限公司。

地址:百色市四塘鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)。

法定代表人:熊光義,董事長

聯(lián)系電話:0776-2412850

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定岑億在2010年7月12日14時(shí)22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。

事實(shí)與理由:

岑億是被申請(qǐng)人光大錳業(yè)有限公司職工,于2007年8月起進(jìn)入該公司,在硅錳二號(hào)爐崗位工作。于2010年7月12日14時(shí)22分上班途中在離公司不遠(yuǎn)處的“右江區(qū)四塘鎮(zhèn)保安村那利屯公路0km+70m”地點(diǎn)發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害,經(jīng)搶救無效死亡,交警認(rèn)定岑億與肇事司機(jī)負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第六項(xiàng)的規(guī)定,岑億是在上班途中發(fā)生的交通事故,且該交通事故的發(fā)生不是岑億本人主要責(zé)任,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定岑億的傷害為工傷。

鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)受害職工的受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。

此致

***人力資源和社會(huì)保障局

(簽字): 2011年7月8日 申請(qǐng)人

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇四

工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告

人力資源和社會(huì)保障局:

申請(qǐng)人:

單位名稱:

地址:

法人代表:

聯(lián)系電話:

申請(qǐng)事項(xiàng):

請(qǐng)求人力保障部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15::40分左右,我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機(jī)用銅棒敲擊軸承時(shí),飛濺起毛刺擊中右腿,鋼屑進(jìn)入血管中,公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天,共計(jì)費(fèi)用2554.90元。

申請(qǐng)單位:——————————有限公司

2012年4月26日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)書

申請(qǐng)人:劉,女,漢族,19 年08月10日出生,身份證號(hào)碼:4329 2,住址:湖南省道縣 是中山市小欖鎮(zhèn) 聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:中山市小欖鎮(zhèn) 五金廠,地址:中山市小欖。實(shí)際經(jīng)營者:譚,身份證號(hào)碼:44 :中山市小欖鎮(zhèn)。聯(lián)系電話: 申請(qǐng)事由:請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷 事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是中山市小欖鎮(zhèn) 五金廠職工,于2011年10月21日被招入公司,從事包裝工作。在2011年10月25日上午11時(shí)40分下班時(shí),發(fā)生交通事故,致使申請(qǐng)人頭部、腰部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在中山市小欖人民醫(yī)院治療,被診斷出:全身多處軟組織挫傷、頭皮血腫、腰1椎壓縮性骨折。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第六款之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

中山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局小欖分局

申請(qǐng)人:

2011年

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