編寫報告需要仔細收集和整理相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，確保信息的準(zhǔn)確性和可靠性。報告中的數(shù)據(jù)和信息應(yīng)該準(zhǔn)確、可靠，并具備一定的分析和解讀能力。以下是一份經(jīng)過專業(yè)人士審校的報告樣本，供大家參考借鑒。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇一
這份在馬航mh370客機失事一周年之際發(fā)表的聲明重申，事故調(diào)查的唯一目的是為了避免將來類似事故再次發(fā)生，而不是為了分攤過失或責(zé)任。
根據(jù)國際民航組織有關(guān)航空器事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定，馬來西亞作為航空器注冊國應(yīng)負責(zé)對mh370客機失事事件的調(diào)查。為此，馬來西亞交通部組織成立了一個由相關(guān)國家和國際航空事故調(diào)查組織的專家和代表參加的19人獨立調(diào)查團。
根據(jù)規(guī)定，調(diào)查團如果在12個月內(nèi)不能公布最終的調(diào)查報告，那么就要在事件發(fā)生的每周年的日子發(fā)表一份“中期聲明”，說明調(diào)查所取得的進展。
調(diào)查團在這份中期聲明提供了一些調(diào)查進展的事實信息：對相關(guān)的無線電通訊記錄和雷達記錄做了文字記錄；監(jiān)管并審核航空器的維修記錄；通過模擬器重構(gòu)航空器的飛行軌跡和系統(tǒng)運行；造訪了泰國、新加坡、越南、印度尼西亞等國的相關(guān)航空機構(gòu)等。
聲明表示，調(diào)查團正在對上述幾方面獲得的信息進行分析，并對航空器的維修、事發(fā)時的交通管制操作、托運的貨物、機組人員情況、航線的轉(zhuǎn)向等方面情況進行研究。
同一天，馬來西亞總理納吉布發(fā)表聲明，承諾將繼續(xù)搜尋370航班客機，對事件繼續(xù)追蹤調(diào)查，并希望最終能找到客機。
客機搜尋工作仍在按照既定安排進行。此前，馬來西亞交通部長廖中萊7日告訴外國媒體記者，總面積6萬平方公里的優(yōu)先搜尋區(qū)域已經(jīng)掃描超過40%。他承諾，在南印度洋海底的大面積搜尋仍將繼續(xù)，如果今年5月底即搜尋工作結(jié)束時一無所獲，馬來西亞、中國和澳大利亞將“重新開始”。
去年3月8日，從馬來西亞首都吉隆坡飛往北京的馬航mh370航班客機在馬來西亞與越南空域交界處與空中交通管制中心失去聯(lián)系。這架客機載有227名乘客和12名機組人員，其中包括154名中國乘客。今年1月29日，馬來西亞民航局宣布，馬航mh370航班客機失事，并推定機上所有人員遇難。
3月7日，在印度普里海灘，印度沙雕藝術(shù)家蘇達爾桑制作關(guān)于馬航mh370航班的沙雕。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇二
隨著互聯(lián)網(wǎng)對生活的滲透，其帶來的便利與安全隱患如同雙刃劍，在對生活帶來了極大的便利的同時，網(wǎng)絡(luò)詐騙、病毒木馬等陰暗面也隨之而來。網(wǎng)民們憂心于自己的個人財產(chǎn)安全、虛擬財產(chǎn)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、電腦安全、個人信息安全等。雖然擔(dān)憂程度有所不同，但網(wǎng)絡(luò)世界存在安全隱患，已是絕大多數(shù)網(wǎng)民根深蒂固的認知。資料顯示20xx年的網(wǎng)絡(luò)安全事件主要有以下幾類：
一，20xx年1月21日，中國互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)大面積dns解析故障這一次事故影響到了國內(nèi)絕大多數(shù)dns服務(wù)器，近三分之二的dns服務(wù)器癱瘓，時間持續(xù)數(shù)小時之久。
二，20xx年3月，敲詐者病毒興起，pc端、手機端敲詐者病毒導(dǎo)致大量用戶受害敲詐者病毒會加密硬盤、手機存儲卡中的重要文件，在電腦上或手機上彈出勒索錢財?shù)奶崾?。一部分敲詐者變種加密的文件可以實現(xiàn)技術(shù)解密，另有部分只有病毒作者可以解開，不甘被勒索的網(wǎng)民將面臨數(shù)據(jù)無法訪問的結(jié)果。
3、20xx年4月，心臟出血漏洞等高危漏洞令全球用戶受傷。
漏洞、synaptics觸摸板驅(qū)動漏洞等重要漏洞被相繼發(fā)現(xiàn)。攻擊者利用漏洞可實現(xiàn)對目標(biāo)計算機的完全控制，竊取機密信息。
4、20xx年5月，山寨網(wǎng)銀及山寨微信大量竊取網(wǎng)銀信息。
山寨網(wǎng)銀和山寨微信客戶端，偽裝成正常網(wǎng)銀客戶端的圖標(biāo)、界面，在手機軟件中內(nèi)嵌釣魚網(wǎng)站，欺騙網(wǎng)民提交銀行卡（ka）號、身份證號、銀行卡有效期等關(guān)鍵信息，同時，部分手機病毒可攔截用戶短信，中毒用戶將面臨網(wǎng)銀資金被盜的風(fēng)險。
5、20xx年6月，央視報道“危險的wifi”
央視《消費主張》報道了人們?nèi)粘Ｊ褂玫臒o線網(wǎng)絡(luò)存在巨大的安全隱患。在節(jié)目中，央視和安全工程師在多個場景實際測驗顯示，火車站、咖啡館等公共場所的一些免費wifi熱點有可能就是釣魚陷阱，而家里的路由器也可能被惡意攻擊者輕松攻破。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇三
20xx年4月1日下午2:00-----3:40八年級八班學(xué)生王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子等人利用課間休息時，無事生非，糾集本班學(xué)生十多人無故毆打八年級六班學(xué)生李程，致使李程多處皮外傷、流鼻血。對此事件，學(xué)校極為重視，立即成立由政教處和兩個班級班主任組成調(diào)查組，對事件進行縝密調(diào)查，現(xiàn)就有關(guān)情況匯報如下：
一、事件原因及經(jīng)過：
4月1日下午，八年級八班學(xué)生王虎子到八年級六班把李程叫到八班教室，讓寇偉和劉長安分別和李程“單練”。然后八班王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等人對李程進行群毆。其中王向南用腳踢打李程，致使其鼻孔出血，楊喆虎用凳子坐板在其背和胳膊抽打，寇偉、劉長安、余紹林等用拳頭在其臉頭等處毆打，孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等用腳踹。在學(xué)生中造成極壞影響。以上學(xué)生對自己所犯錯誤供認不諱，有案可稽。個人都有書面材料佐證。事件的來龍去脈已基本搞清。
二、事件性質(zhì)：
此事件是一起群起學(xué)生斗毆事件。在此事件中王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、王虎子等人負有直接的責(zé)任，孫恒、田盼、王津、閆凱悅等起哄參與也有一定責(zé)任，李程雖然是受害者，但竄班、不及時匯報老師也有一定責(zé)任。
特此報告政教處20xx.4.7。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇四
設(shè)備一類障礙。
xx年4月8日0點40，華能滇東風(fēng)電分公司勝境風(fēng)電場風(fēng)機巡視時，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風(fēng)機葉片根部有裂紋，立即將#8風(fēng)機停運切至維護方式。
截止4月8日，葉片尚未修復(fù)，#8風(fēng)機停運。勝境風(fēng)電場在#8號風(fēng)機路口設(shè)置了隔離措施。
4月9日葉片廠家人員到達現(xiàn)場，現(xiàn)場進入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長度約4米。9日下午，滇東能源公司組織風(fēng)電分公司、主機廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場分析會，初步分析原因為產(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對該支葉片進行更換，對后續(xù)工作做了要求。風(fēng)電分公司針對本次搶修工作成立了專門組織機構(gòu)，確保搶修工作安全有序開展。
4月23日、24日風(fēng)電分公司聯(lián)系西安熱工院技術(shù)監(jiān)督和設(shè)備監(jiān)造技術(shù)人員到場，會同主機廠家和葉片廠家人員對#8風(fēng)機剩余兩只葉片進行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風(fēng)電分公司組織召開現(xiàn)場專題會議，會同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對后續(xù)工作計劃提出要求。
目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運輸公司已到達生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計劃5月日前發(fā)運。吊裝施工單位于4月26日到達現(xiàn)場進行了勘察，下周提供具體施工方案報審。
（一）直接原因：
經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因為產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長期運行，葉片強度達不到要求，導(dǎo)致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進一步檢查，進行分析。
（二）間接原因：
風(fēng)電場未對所有葉片進行定期近距離詳細檢查。
（一）海裝風(fēng)電設(shè)備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。
（二）風(fēng)電場巡檢過程中，對葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。
（一）主機廠家聯(lián)系更換的葉片運輸?shù)綀?，并組織吊裝施工單位及時進場，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。
責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場。
責(zé)任人：吳強。
完成時限：xx年5月3日。
（二）葉片廠家負責(zé)在今年小風(fēng)期組織人員對其余67臺風(fēng)機所有葉片進行內(nèi)外檢查，并出具書面報告。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇五
事件單位：熱點生產(chǎn)中心電氣裝置。
2#爐2#磨跳停事件20__年10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機組，每號機組配有四臺磨煤機。每臺磨煤機配有兩組稀油站高速油泵電機、低速油泵電機。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統(tǒng)與磨煤機連鎖。
二、事件發(fā)生的時間。
20__年10月26日。
三、事件的類別和級別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
20__年10月26日上午12時左右，電氣二次班長___接到2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的通知，應(yīng)運行班組要求著手進行此缺陷處理。二次班長___安排員工___作為工作負責(zé)人辦理相關(guān)工作票進而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長___又接到熱電中心__的通知：安排人手進行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長___安排員工___、__二人進行該項工作，而自己則協(xié)同員工___在工作負責(zé)人___忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設(shè)備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。___在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機動作跳閘。
五、事件應(yīng)急救援情況。
快速緊固96常閉觸點，恢復(fù)零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風(fēng)險預(yù)控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負責(zé)人不在場的情況下對缺陷進行處理。
2、檢修人員對系統(tǒng)的運行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風(fēng)險預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護人員不合理，監(jiān)護人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風(fēng)險進行辨識和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認定以及對事件責(zé)任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，
嚴(yán)格遵守“兩票三制”進行工作。
2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險預(yù)控分析，提高風(fēng)險辨識能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強對消缺過程中的監(jiān)護力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗的監(jiān)護人進行監(jiān)護再許可工作。
4、維保單位加強專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進行重要設(shè)備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。
十二、附件(包括：現(xiàn)場照片、錄相、現(xiàn)場勘驗記錄，現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、設(shè)備圖，技術(shù)鑒定結(jié)論、化驗分析結(jié)果、詢問筆錄、會議記錄、旁證材料，傷亡人員診斷證明或死亡證明、身份證復(fù)印件，事件結(jié)案申請、事件結(jié)案批復(fù)，其它事件材料)。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇六
xx年6月26日，墨西哥客戶委托專業(yè)檢驗人員對我司所生產(chǎn)的產(chǎn)品進行抽樣檢驗，現(xiàn)對客戶抽檢過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題綜述如下：
2、ra19xx批1100f12.7x914x2438型號鋁板產(chǎn)品，板面極臟且有明道壓坑；3、4.19mm型號鋁板產(chǎn)品板面很多淚痕印、亮輥印（支撐輥印痕）；4、2.11mm型號鋁板產(chǎn)品板面汽油印痕矯直輥印痕、麻面明顯；5、0.47mm型號鋁板產(chǎn)品垛板不齊，邊部出折印。
1、綜述以上產(chǎn)品質(zhì)量問題，全部是明顯已見的低級質(zhì)量問題，盡管在質(zhì)量管理規(guī)定上已經(jīng)三令五申，要求有自檢、復(fù)檢、專檢、包裝前必撿，但由于質(zhì)量管理松懈，沒有按照規(guī)定進行生產(chǎn)，是發(fā)生此次產(chǎn)品質(zhì)量事故的主要原因。
2、部分主操或班長、質(zhì)檢人員沒有經(jīng)過必要嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系培訓(xùn)是發(fā)生以上事故的次要原因。
為了避免再次發(fā)生類似的錯誤，生產(chǎn)部在xx年6月27日下午召開了中層干部及車間管理人員質(zhì)量分析報告會，大家都發(fā)表了意見，匯總?cè)缦拢?/p>
檢為主，為本工序的第一責(zé)任人；各車間質(zhì)檢員及車間主任抽檢為輔，為第二責(zé)任人；成品包裝前質(zhì)檢員必須進行專檢的產(chǎn)品質(zhì)量管理體系。
2、經(jīng)檢驗合格后由質(zhì)檢員加蓋產(chǎn)品合格章后，方可入庫；凡不蓋章入庫者，本班班長或組長為產(chǎn)品質(zhì)量事故的第一責(zé)任人，倉庫管理人員為第二責(zé)任人；凡蓋章入庫質(zhì)量不合格者，質(zhì)檢員為不合格產(chǎn)品的第一責(zé)任人，班長或組長為不合格產(chǎn)品的第二責(zé)任人；屬批量事故的，車間主任負連帶責(zé)任；屬重大質(zhì)量事故的，生產(chǎn)部負連帶責(zé)任。
3、生產(chǎn)部要求各車間、各部門重新審核本車間、本部門的生產(chǎn)質(zhì)量管理檢驗規(guī)程，對職工加強培訓(xùn)，對需要注意的事項定期進行培訓(xùn)（每月一次），爭取做到人人懂工藝，人人懂檢驗，人人懂規(guī)矩，只有這樣全員參與，才是最終減少質(zhì)量問題的最好辦法。
此次產(chǎn)品質(zhì)量事故對公司造成的損失是遠遠不能彌補的，同時也反映了我公司各級管理人員及車間管理人員、主操、班長、質(zhì)檢人員質(zhì)量意識淡薄、麻痹大意、質(zhì)量檢驗經(jīng)驗不足等因素給公司造成了名譽上和經(jīng)濟上不可挽回的的損失，在以后的質(zhì)量管理工作中，我們一定要吸取本次產(chǎn)品質(zhì)量事故的沉痛教訓(xùn)，引以為戒，增強責(zé)任心，提高產(chǎn)品質(zhì)量意識，爭取將公司的質(zhì)量管理再上一個新臺階，杜絕類似產(chǎn)品質(zhì)量事故的再次發(fā)生。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇七
二、事故單位概況：
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、勞動組織及工程(施工)情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及應(yīng)急行動情況。
(一)事故經(jīng)過。
事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。
(二)事故報告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動情況。
四、事故原因及性質(zhì)。
(一)事故原因：1.直接原因;2.間接原因。
(二)事故性質(zhì)。
五、責(zé)任認定及處理建議事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認定事實、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:。
(一)移送司法機關(guān)處理的;。
(二)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟處罰的;。
(三)對事故單位的處罰建議。
六、整改措施和建議。
主要從技術(shù)和管理等方面對相關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議，并對公司有關(guān)部門在制定制度、規(guī)程等方面提出建議。七調(diào)查報告附件：
(一)事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟損失情況。
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個人資質(zhì)情況(安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等)。
2、直接經(jīng)濟損失情況：人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬及撫恤費用補助及救濟費用、歇工工資。善后處理費用：處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。
財產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值。
(二)現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料。
1、現(xiàn)場調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況;。
2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片(音像資料)，繪制有關(guān)處所的示意圖(事故圖)等;。
3、有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗報告;。
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料;。
5、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料;。
6、有關(guān)事故的通報、簡報及文件;。
7、其他需要載明的事項及事故有關(guān)的情況。
(三)規(guī)章制度及組織體系。
1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況;設(shè)計工藝技術(shù)等資料;。
2、事故單位安全生產(chǎn)保證體系和組織機構(gòu);。
3、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
(四)傷亡鑒定證明。
1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書(死亡證明或出院證明);。
2、公安部門死亡通知書(或法醫(yī)鑒定書);。
3、勞動和社會保障部門(傷殘鑒定證明);。
4、善后處理協(xié)議與公證書。篇二：事故事件調(diào)查報告格式事故事件調(diào)查報告格式。
一、企業(yè)名稱。
二、企業(yè)性質(zhì)。
三、事故事件基本情況：
1、事故事件發(fā)生單位：
2、事故事件發(fā)生時間;。
3、事故事件發(fā)生地點;。
4、事故類別;。
5、事故嚴(yán)重級別;。
四、現(xiàn)場基本情況;。
五、事故事件經(jīng)過及搶救經(jīng)過;。
1、事故事件經(jīng)過;。
2、事故事件搶救經(jīng)過;。
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;。
2、間接原因;。
七、事故事件經(jīng)濟損失：
1、直接經(jīng)濟損失;。
2、間接經(jīng)濟損失;。
八、事故事件性質(zhì)：(責(zé)任事故、非責(zé)任事故);。
等);1、
2、
十、事故事件整改和預(yù)防類似事故事件再次發(fā)生的措施：1、
2、
件：1、事故事件發(fā)生場所或地點圖紙(事故剖面圖);2、事故詢問筆錄。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇八
樓下阿姨的自行車丟了，她十分生氣說：“我都丟三輛自行車了，這車買了沒半個月又丟了。這小偷真可惡?！?/p>
調(diào)查。
中午吃飯時，我隨意地問姥姥：“姥姥，你丟過自行車嗎？”“丟過呀?！薄笆锹铮瓉砟阋瞾G過車呀?！蔽衣唤?jīng)心地又問：“咋丟的，沒鎖吧?！崩牙逊畔峦耄槐菊?jīng)地說：“何止我丟過，咱家除了你和你妹妹（小姨的女兒），其余的個個丟過自行車。”“不會吧。”我得聲音提高了八度，吃驚地嘴都合不攏了，姥爺在旁糾正：“不對，不對，我就沒丟過車?！崩牙堰B忙點頭稱是：“對，你姥爺還真沒丟過車呢?！蔽乙宦爜韯帕耍闷娴貑枺骸半y道姥爺有法寶？”
接下來是我的采訪記錄哦，原來四十多年前，姥爺買了全家唯一的一輛自行車，那可是家里的寶貝，住在平房時，姥爺把車每天給推屋里放著，后來住了樓房姥爺愣是每天把自行車樓上樓下的抗來抗去的。又過了一年，姥姥也買車了，她總是把車放在樓下，好日子可沒幾個月，姥姥的新車就不幸地在某天的清晨再也找不到了。
分析。
從姥姥、爸爸媽媽丟車的經(jīng)歷，我發(fā)現(xiàn)有幾點很重要：
1、車大部分是新車，新車更吸引小偷的眼球，而且多數(shù)是名牌車，貴重的好車。
2、車子多數(shù)是放在無人看管的區(qū)域丟的，無人看管小偷更有可乘之機。
3、多數(shù)車是夜晚丟的，晚上夜深人靜，是小偷作案的最佳時機。
4、有時，由于粗心，他們會忘記鎖車，這也是丟車的另外一個重要因素。
姥爺?shù)能囎允贾两K沒丟過，主要是姥爺心細，他從買車，一直都把車放在家里，每天樓上樓下的抗來抗去的，直至現(xiàn)在他的車已經(jīng)很破舊了，他才開始不再往樓上搬了，還有一點，姥爺?shù)能囐I的年代久了，車子是最老式的28車，樣式老氣，車子笨重，你別說能騎姥爺?shù)拇笃栖嚨娜诉€真不多呢。（我姥爺可長得人高馬大的哦）。
結(jié)論。
從姥姥和家人的采訪中，我得出結(jié)論：新車、好車容易丟；晚上容易丟車；放在樓下容易丟車；社區(qū)治安不好，也容易丟車。
建議。
我建議：社區(qū)應(yīng)該配備保安和夜晚巡邏人員，增強社區(qū)的保安工作，這樣小偷就沒有可乘之機，社區(qū)內(nèi)的各個路口和各樓頭應(yīng)安裝攝像頭，夜晚社區(qū)內(nèi)的照明設(shè)施應(yīng)齊全，社區(qū)居民應(yīng)該把車子放入有人看管的車棚內(nèi)，輕便的自行車可以帶回家中。絕對做到車子要落鎖。這樣我們的'車子才能安全，丟車事件才能有效杜絕。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇九
二、事故單位概況：
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、勞動組織及工程(施工)情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及應(yīng)急行動情況。
(一)事故經(jīng)過。
事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。
(二)事故報告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動情況。
四、事故原因及性質(zhì)。
(一)事故原因：1.直接原因;2.間接原因。
(二)事故性質(zhì)。
五、責(zé)任認定及處理建議事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認定事實、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:。
(一)移送司法機關(guān)處理的;。
(二)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟處罰的;。
(三)對事故單位的處罰建議。
六、整改措施和建議。
主要從技術(shù)和管理等方面對相關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議，并對公司有關(guān)部門在制定制度、規(guī)程等方面提出建議。七調(diào)查報告附件：
(一)事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟損失情況。
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個人資質(zhì)情況(安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等)。
2、直接經(jīng)濟損失情況：人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬及撫恤費用補助及救濟費用、歇工工資。善后處理費用：處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。
財產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值。
(二)現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料。
1、現(xiàn)場調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況;。
2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片(音像資料)，繪制有關(guān)處所的示意圖(事故圖)等;。
3、有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗報告;。
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料;。
5、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料;。
6、有關(guān)事故的通報、簡報及文件;。
7、其他需要載明的事項及事故有關(guān)的情況。
(三)規(guī)章制度及組織體系。
1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況;設(shè)計工藝技術(shù)等資料;。
2、事故單位安全生產(chǎn)保證體系和組織機構(gòu);。
3、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
(四)傷亡鑒定證明。
1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書(死亡證明或出院證明);。
2、公安部門死亡通知書(或法醫(yī)鑒定書);。
3、勞動和社會保障部門(傷殘鑒定證明);。
4、善后處理協(xié)議與公證書。篇二：事故事件調(diào)查報告格式事故事件調(diào)查報告格式。
一、企業(yè)名稱。
二、企業(yè)性質(zhì)。
三、事故事件基本情況：
1、事故事件發(fā)生單位：
2、事故事件發(fā)生時間;。
3、事故事件發(fā)生地點;。
4、事故類別;。
5、事故嚴(yán)重級別;。
四、現(xiàn)場基本情況;。
五、事故事件經(jīng)過及搶救經(jīng)過;。
1、事故事件經(jīng)過;。
2、事故事件搶救經(jīng)過;。
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;。
2、間接原因;。
七、事故事件經(jīng)濟損失：
1、直接經(jīng)濟損失;。
2、間接經(jīng)濟損失;。
八、事故事件性質(zhì)：(責(zé)任事故、非責(zé)任事故);。
等);1、
2、
十、事故事件整改和預(yù)防類似事故事件再次發(fā)生的措施：1、
2、
告格式和范文關(guān)于機體車間線路起火的事故調(diào)查報告。
一、事故基本情況。
煙臺瑞豐機械有限公司是。
2、經(jīng)濟類型：股份有限公司國民經(jīng)濟行業(yè)：機械制造。
3、隸屬關(guān)系：xx。
事故發(fā)生時間：x年x月x日x時x分。
4、事故地點：xx廠房內(nèi)。
5、事故類別：
6、事故原因：x年x月x日x時x分xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成。
xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級別：重傷。
8、傷亡人員情況：
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500。
10、本次事故經(jīng)濟損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟損失：3萬元。
二、事故詳細經(jīng)過。
三、事故原因分析。
(一)直接原因：
(二)間接原因：
四、對事故責(zé)任者的處理意見。
1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施。
1、xx有限公司，要認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司生產(chǎn)管理工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。篇四：xx公司“”
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十
事件名稱：
事件單位：熱點生產(chǎn)中心電氣裝置。
事件時間：
2#爐2#磨跳停事件10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機組，每號機組配有四臺磨煤機。每臺磨煤機配有兩組稀油站高速油泵電機、低速油泵電機。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統(tǒng)與磨煤機連鎖。
二、事件發(fā)生的時間。
三、事件的類別和級別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
年10月26日上午12時左右，電氣二次班長___接到2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的通知，應(yīng)運行班組要求著手進行此缺陷處理。二次班長___安排員工___作為工作負責(zé)人辦理相關(guān)工作票進而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長___又接到熱電中心__的通知：安排人手進行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長___安排員工___、__二人進行該項工作，而自己則協(xié)同員工___在工作負責(zé)人___忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設(shè)備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。___在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機動作跳閘。
五、事件應(yīng)急救援情況。
快速緊固96常閉觸點，恢復(fù)零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風(fēng)險預(yù)控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負責(zé)人不在場的情況下對缺陷進行處理。
2、檢修人員對系統(tǒng)的運行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風(fēng)險預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護人員不合理，監(jiān)護人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風(fēng)險進行辨識和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認定以及對事件責(zé)任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，
嚴(yán)格遵守“兩票三制”進行工作。
2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險預(yù)控分析，提高風(fēng)險辨識能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強對消缺過程中的監(jiān)護力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗的監(jiān)護人進行監(jiān)護再許可工作。
4、維保單位加強專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進行重要設(shè)備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。
十一、事件調(diào)查組成員單位、人員簽字。
十二、附件(包括：現(xiàn)場照片、錄相、現(xiàn)場勘驗記錄，現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、設(shè)備圖，技術(shù)鑒定結(jié)論、化驗分析結(jié)果、詢問筆錄、會議記錄、旁證材料，傷亡人員診斷證明或死亡證明、身份證復(fù)印件，事件結(jié)案申請、事件結(jié)案批復(fù)，其它事件材料)。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十一
事件名稱：
事件單位：熱點生產(chǎn)中心電氣裝置。
事件時間：
2#爐2#磨跳停事件2015年10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機組，每號機組配有四臺磨煤機。每臺磨煤機配有兩組稀油站高速油泵電機、低速油泵電機。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統(tǒng)與磨煤機連鎖。
二、事件發(fā)生的時間。
2015年10月26日。
三、事件的類別和級別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
2015年10月26日上午12時左右，電氣二次班長___接到2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的通知，應(yīng)運行班組要求著手進行此缺陷處理。二次班長___安排員工___作為工作負責(zé)人辦理相關(guān)工作票進而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長___又接到熱電中心__的通知：安排人手進行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長___安排員工___、__二人進行該項工作，而自己則協(xié)同員工___在工作負責(zé)人___忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設(shè)備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。___在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機動作跳閘。
五、事件應(yīng)急救援情況。
快速緊固96常閉觸點，恢復(fù)零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風(fēng)險預(yù)控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負責(zé)人不在場的情況下對缺陷進行處理。
2、檢修人員對系統(tǒng)的運行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風(fēng)險預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護人員不合理，監(jiān)護人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風(fēng)險進行辨識和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認定以及對事件責(zé)任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，
嚴(yán)格遵守“兩票三制”進行工作。
2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險預(yù)控分析，提高風(fēng)險辨識能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強對消缺過程中的監(jiān)護力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗的監(jiān)護人進行監(jiān)護再許可工作。
4、維保單位加強專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進行重要設(shè)備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。
十一、事件調(diào)查組成員單位、人員簽字。
十二、附件(包括：現(xiàn)場照片、錄相、現(xiàn)場勘驗記錄，現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、設(shè)備圖，技術(shù)鑒定結(jié)論、化驗分析結(jié)果、詢問筆錄、會議記錄、旁證材料，傷亡人員診斷證明或死亡證明、身份證復(fù)印件，事件結(jié)案申請、事件結(jié)案批復(fù)，其它事件材料)。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十二
20**年12月6日12:30左右，一三班男生張騫和張奎呆在216宿舍，因張騫腳踏在了張奎床沿上，不小心踩在了張奎的被子上，張騫制止說不要踏了，張騫說踏了咋?張奎說是不是想打架?張騫說，那就來呀!說罷，張奎就跑了出去，張騫以為張奎出去叫人，于是，像瘋了一樣，把同宿舍的幾名同學(xué)趕下床，抽出床下鋼棍，同宿舍的薛坤、王淼、賈委凡、邢豆豆四名同學(xué)怎么也勸不住，攔不住。后來，張奎來到216宿舍門口，張騫就把張奎拉進宿舍，先下手為強，用鋼棍在其身上和頭上打了幾下，張奎倒在地上，隨后又站起，只見頭部血流不止，后被幾名同學(xué)抬下樓去。
經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，張騫買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時，張奎就說：“張騫，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”張騫氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時，張奎就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在張騫頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。張騫也在張奎頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動口不動手。
據(jù)反映：張奎經(jīng)常欺負同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前張奎就在床邊藏有一個鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，張奎洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的趙高磊，趙高磊罵了他一句。張奎說有種下床來說，趙高磊下床之后，張奎就先動手，為此，兩人就互打在一起。隨后，張奎把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。張奎氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。張奎卻不依不饒，仍用鋼管在趙高磊背部、腿部打了好幾下，見趙高磊不還手，就罷手了。還有一次，張奎和王淼在晚上發(fā)生沖突，張奎就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，王淼沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。
20**年12月6日。
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事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十三
水是生命之源，也是生命的殺手。當(dāng)前，溺水死亡已成為中小學(xué)生非正常死亡的頭號殺手，給家庭、學(xué)校和社會造成了不可挽回的損失。隨著天氣越來越炎熱，中小學(xué)生溺水事故進入了危險期和高發(fā)期。5月份以來，我市發(fā)生各類學(xué)生溺水事故12起，導(dǎo)致十多人溺水身亡，我市中小學(xué)生因溺水死亡的人數(shù)占意外死亡總?cè)藬?shù)的66.4%。因此，我校開展對校園周邊地區(qū)進行實地調(diào)查工作，通過調(diào)查掌握情況，排查安全隱患，杜絕學(xué)生溺水事故，避免不必要的不幸和遺憾。
20xx年6月21日。
王健邱蕓蓮。
實地考查。
河堤路、櫟木坑、普同塔、橫街上（東門）、文明大道。
通過重點路段的實地考查，發(fā)現(xiàn)以下地方存在學(xué)生溺水安全隱患：
1、河堤路周邊工地施工，將土方倒在河的兩岸，雨天濕滑，
一不小心便會滑入河里。
2、文明大道東工地施工，挖了較多面積較大的坑，雨天易積水。橫街上、櫟木坑一帶，有面積較大的農(nóng)田洼地、池塘，雨天也易積水。若有學(xué)生去玩耍，存在溺水隱患。
為了學(xué)生的安全，杜絕溺水事故的發(fā)生，現(xiàn)提出如下學(xué)生溺水防控舉措：
1、河堤路應(yīng)加強防固措施，避免土方塌方。豎立安全警示牌，提醒人們注意安全。
2、工地施工處，池塘旁邊也可豎立安全警示牌。
3、學(xué)校和家庭加強對學(xué)生的防溺水安全教育。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十四
經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，xx買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時，xx就說：“xx，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”xx氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時，xx就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在xx頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。xx也在xx頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動口不動手。
據(jù)反映：xx經(jīng)常欺負同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前xx就在床邊藏有一個鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，xx洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的xx，xx罵了他一句。xx說有種下床來說，趙高磊下床之后，xx就先動手，為此，兩人就互打在一起。隨后，xx把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。xx氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。xx卻不依不饒，仍用鋼管在xxx背部、腿部打了好幾下，見xxx不還手，就罷手了。還有一次，xx和xx在晚上發(fā)生沖突，xx就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，xx沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日。
事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十五
本文目錄。
xx年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實施中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關(guān)負責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對情況，分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
(一)外灘風(fēng)景區(qū)。
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
(二)陳毅廣場。
陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場。
事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況。
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計時活動的舉辦地點。
(一)新年倒計時活動變更的有關(guān)情況。
xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責(zé)”，堅決落實屬地管轄，切實把責(zé)任落到實處。
xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，xx年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關(guān)部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。
(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況。
1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序?！?2月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)。
工作方案。
主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名階梯處7名)其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當(dāng)日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。
4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時。
活動方案。
12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。
(三)上海市公安局有關(guān)工作情況。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置。
(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況。
事發(fā)當(dāng)晚20時起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。
(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況。
20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。
(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況。
20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓(xùn)隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓(xùn)隊20名警力到崗。
21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達外灘分指揮部增援。
20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。
經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情況。
20時31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。
22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。
23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。
(一)事件發(fā)生經(jīng)過。
22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
(二)現(xiàn)場救援情況。
23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。
23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況。
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責(zé)干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。
對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
(一)對新年倒計時活動變更風(fēng)險未作評估。
大量市民游客認為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應(yīng)有認知，導(dǎo)致判斷失誤。
(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴(yán)重不到位。
新年倒計時活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失。
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。
(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息。
12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。
(五)應(yīng)對處置不當(dāng)。
針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。
這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。
按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責(zé)任。
黃浦區(qū)政府依法負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計時活動場所變更后的風(fēng)險預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預(yù)警機制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。
(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責(zé)任。
黃浦公安分局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)。
應(yīng)急預(yù)案。
的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。
(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)市政委負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。
(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)旅游局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及xx年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。
(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
(六)上海市公安局對事件負有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任。
上海市公安局負責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風(fēng)險評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的具體負責(zé)人，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
(一)切實落實安全責(zé)任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責(zé)任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責(zé)任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴(yán)格落實政府部門監(jiān)管責(zé)任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到守土有責(zé)、守土負責(zé)、守土盡責(zé)，堅決把好每道安全關(guān)。
(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關(guān)制度規(guī)定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴(yán)格依法審批，切實落實相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責(zé)、屬地為主”的要求，堅持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
(三)切實加強監(jiān)測預(yù)警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。
這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預(yù)警信息溝通。
(四)切實加強應(yīng)急聯(lián)動，進一步強化應(yīng)急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機制和響應(yīng)程序，強化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強應(yīng)急隊伍訓(xùn)練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學(xué)品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。
(五)切實加強宣教培訓(xùn)，進一步提升全社會公共安全意識和能力。
加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學(xué)?！?，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實戰(zhàn)演練，加強大中小學(xué)安全教育，增強青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。
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xx年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實施中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關(guān)負責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對情況,分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計時活動的舉辦地點。
xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責(zé)”，堅決落實屬地管轄，切實把責(zé)任落到實處。
xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，xx年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關(guān)部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。
1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱黃浦區(qū)市政委)等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。”12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當(dāng)日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。
4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置。
事發(fā)當(dāng)晚20時起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。
20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。
20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓(xùn)隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓(xùn)隊20名警力到崗。
21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達外灘分指揮部增援。
20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。
經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
20時31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。
22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。
23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。
22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。
23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責(zé)干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。
對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
大量市民游客認為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應(yīng)有認知，導(dǎo)致判斷失誤。
新年倒計時活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。
12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。
針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。
這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。
按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
黃浦區(qū)政府依法負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計時活動場所變更后的風(fēng)險預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預(yù)警機制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。
黃浦公安分局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。
黃浦區(qū)市政委負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。
黃浦區(qū)旅游局負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及xx年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
上海市公安局負責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“一點一方案，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風(fēng)險評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的具體負責(zé)人，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責(zé)任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責(zé)任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴(yán)格落實政府部門監(jiān)管責(zé)任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到守土有責(zé)、守土負責(zé)、守土盡責(zé)，堅決把好每道安全關(guān)。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴(yán)格依法審批，切實落實相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責(zé)、屬地為主”的要求，堅持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
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