事件經(jīng)過調(diào)查報告（優(yōu)秀21篇）

報告的結(jié)構(gòu)一般包括引言、目的、方法、分析、結(jié)果和結(jié)論等部分，需要符合邏輯和條理清晰。在撰寫報告之前，應(yīng)該明確報告的目的和受眾需求。以下是一些經(jīng)典的報告范文，可以幫助你更好地理解和掌握報告的寫作技巧。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇一

事件發(fā)生時間：20xx年1月25日至2月23日。

事件類別：一般環(huán)境事件。

二、事件經(jīng)過。

20xx年1月19日14時，公司生產(chǎn)部組織相關(guān)部門召開會議，說明低硫煤庫存僅剩3000噸，由于臨近年關(guān)，好多煤礦被強制關(guān)停，及時采購不到低硫煤，被迫將鍋爐燃料煤暫按高、低硫1:1比例進(jìn)行摻燒，要求各部門（中心）作好相關(guān)準(zhǔn)備及工藝調(diào)整。在2月23日停脫硫裝置之前近一個月的時間內(nèi)，由于過春節(jié)、下雪等原因，燃料煤不能穩(wěn)定供應(yīng)，頻繁更換煤種。自從1月下旬以來，脫硫裝置運行一直不夠穩(wěn)定，1月25日以后，運行狀態(tài)進(jìn)一步惡化，總排so2連續(xù)超標(biāo)，并有失控跡象。安環(huán)部發(fā)現(xiàn)后，及時向公用工程中心提出控制要求，并發(fā)書面隱患整改通知單（20xx）001號。同時，安環(huán)部會同生產(chǎn)部共同催促協(xié)調(diào)物資采購部盡快采購低硫煤，于1月30日，低硫煤購進(jìn)并投用。在公司分管生產(chǎn)副總烏忠理組織指揮下，通過各生產(chǎn)職能部門及公用工程中心相關(guān)人員的共同努力，于2月2日，將總排so2處理在最高允許排放指標(biāo)200mg/m3以下，但一直不夠穩(wěn)定，總排so2含量時有超標(biāo)現(xiàn)象。這種工況一直維持在春節(jié)過后（2月14日），經(jīng)反復(fù)調(diào)整試驗，得不到任何改善，反而繼續(xù)惡化。直到2月23日，脫硫裝置無法繼續(xù)運行，經(jīng)公司會議研究決定，并報靖邊縣和榆林市環(huán)保局批準(zhǔn)后，組織對兩套脫硫裝置進(jìn)行停車檢修。

三、引發(fā)后果。

本次沖擊過程對脫硫裝置本身造成非常大的傷害，高濃度脫硫漿液在系統(tǒng)內(nèi)長時間循環(huán)，因（nh4）2so4結(jié)晶導(dǎo)致部分設(shè)備堵塞，造成脫硫裝置無法正常運行；更換低硫煤后，so2排放濃度仍達(dá)不到之前的水平，甚至不能滿足200mg/m3高限外控指標(biāo)，被迫停工檢修；引發(fā)一系列的環(huán)保問題，因排放總量的增加需繳納高額排污費。

四、事件性質(zhì)認(rèn)定和事件原因分析。

（一）事件性質(zhì)。

一般責(zé)任事件。

（二）事件直接原因。

在低硫煤中摻入高硫煤后，原煙氣so2含量逐步升高，脫硫裝置負(fù)荷逐步加大，原本脆弱的脫硫裝置在打破原有工藝平衡之后，由于操作人員缺乏經(jīng)驗，對脫硫裝置性能掌握不夠，未能及時調(diào)整到新的平衡點，致使工藝運行狀況逐步惡化，脫硫效率急劇下降，導(dǎo)致鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)。

（三）事件間接原因。

1、江蘇和億昌設(shè)計施工的鍋爐脫硫裝置處理能力不足。因脫硫塔內(nèi)徑偏小，煙氣流速過高，反應(yīng)停留時間不足，后處理濃縮系統(tǒng)設(shè)計偏小，整體操作彈性較小，施工質(zhì)量缺陷等原因，給工藝運行操作帶來較大困難。

2、脫硫煙氣旁路擋板關(guān)閉不嚴(yán)實，致使原煙氣內(nèi)漏直接進(jìn)入總排口，加重了超標(biāo)狀況。

3、公用工程中心對摻燒高硫煤而可能引發(fā)的后果認(rèn)識不足，未能及時制定出有效的應(yīng)對措施。

4、公用工程中心將渦旋泵長時間停運，造成漿液固含量升高而影響后處理系統(tǒng)結(jié)晶。

5、生產(chǎn)部對so2超標(biāo)排放后果嚴(yán)重性認(rèn)識不足，低硫煤儲備量預(yù)警不及時，協(xié)調(diào)不力；so2嚴(yán)重超標(biāo)后，未能果斷降低鍋爐負(fù)荷。

6、安環(huán)部雖在so2超標(biāo)后要求公用工程中心進(jìn)行及時有效的調(diào)整，作為環(huán)保監(jiān)督管理部門執(zhí)行相關(guān)環(huán)保管理制度不嚴(yán)格，處置不果斷。

五、事件責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任單位及責(zé)任者處理建議。

（一）公用工程中心。

1、公用工程中心作為鍋爐直接管理部門，對本次鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)公司《事故事件管理制度》規(guī)定，扣罰公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民幣約8107.8元（參照5月份月度獎金）。

2、公用工程中心副書記王永鋒分管鍋爐工作，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有主要管理責(zé)任。扣罰安全風(fēng)險抵押金3000元。

3、公用工程中心經(jīng)理惠軍旗作為中心負(fù)責(zé)人，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。扣罰安全風(fēng)險抵押金20xx元。

4、公用工程中心對本中心其他相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果報安環(huán)部備案。

（二）生產(chǎn)部。

生產(chǎn)部經(jīng)理陳琪對低硫煤儲備協(xié)調(diào)不力，在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，工藝調(diào)整不果斷，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有生產(chǎn)組織不力責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險抵押金1000元。

（三）安環(huán)部。

安環(huán)部經(jīng)理賀存葆在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，不能堅持原則，容忍超標(biāo)排放，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有監(jiān)管不力責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險抵押金1000元。

六、防范措施和事件教訓(xùn)。

1、對脫硫裝置停工檢修，將存在的缺陷和問題進(jìn)行逐項整改消除。

2、適時對脫硫旁路進(jìn)行徹底封堵。

3、公用工程中心需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，摸索總結(jié)脫硫裝置操作特性，使脫硫相關(guān)人員都能熟練掌握脫硫裝置性能，操作人員應(yīng)根據(jù)不同負(fù)荷、不同工況作出快速有效調(diào)整操作，提高應(yīng)對異常工況的綜合能力。

4、物資采供部需進(jìn)一步提高生產(chǎn)服務(wù)意識，根據(jù)生產(chǎn)實際儲備足量的生產(chǎn)原材料，提高生產(chǎn)供應(yīng)保障能力。

5、生產(chǎn)部要高度重視環(huán)保設(shè)施運行管理，將其作為主裝置納入生產(chǎn)運行管理，組織調(diào)度裝置生產(chǎn)時需統(tǒng)籌考慮環(huán)保設(shè)施的安全平穩(wěn)運行，隨時掌握影響環(huán)保設(shè)施正常運行的原材料庫存，如庫存降到規(guī)定量時及時作出預(yù)警。

6、安環(huán)部要加強對有關(guān)環(huán)保處理設(shè)備設(shè)施及工藝流程的學(xué)習(xí)，加強環(huán)保監(jiān)督檢查及考核力度，堅持原則，確保各項環(huán)保指標(biāo)達(dá)標(biāo)排放。

7、技術(shù)部要加強對生產(chǎn)運行存在問題的技術(shù)支撐力度，提高解決問題的效率。

8、公司各部門、中心以此次環(huán)保事件為教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會，進(jìn)一步提高各級人員的環(huán)保意識，將環(huán)保設(shè)施運行管理按照生產(chǎn)主裝置的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，將各項環(huán)保指標(biāo)按照主產(chǎn)品質(zhì)量來要求。（徐燕）。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇二

樓下阿姨的自行車丟了，她十分生氣說：“我都丟三輛自行車了，這車買了沒半個月又丟了。這小偷真可惡?！?/p>

中午吃飯時，我隨意地問姥姥：“姥姥，你丟過自行車嗎？”“丟過呀?！薄笆锹?，原來你也丟過車呀。”我漫不經(jīng)心地又問：“咋丟的，沒鎖吧?！崩牙逊畔峦耄槐菊?jīng)地說：“何止我丟過，咱家除了你和你妹妹（小姨的女兒），其余的個個丟過自行車?！薄安粫?。”我得聲音提高了八度，吃驚地嘴都合不攏了，姥爺在旁糾正：“不對，不對，我就沒丟過車?！崩牙堰B忙點頭稱是：“對，你姥爺還真沒丟過車呢?！蔽乙宦爜韯帕?，好奇地問：“難道姥爺有法寶？”

接下來是我的采訪記錄哦，原來四十多年前，姥爺買了全家唯一的一輛自行車，那可是家里的寶貝，住在平房時，姥爺把車每天給推屋里放著，后來住了樓房姥爺愣是每天把自行車樓上樓下的抗來抗去的。又過了一年，姥姥也買車了，她總是把車放在樓下，好日子可沒幾個月，姥姥的新車就不幸地在某天的清晨再也找不到了。

從姥姥、爸爸媽媽丟車的經(jīng)歷，我發(fā)現(xiàn)有幾點很重要：

1、車大部分是新車，新車更吸引小偷的眼球，而且多數(shù)是名牌車，貴重的好車。

2、車子多數(shù)是放在無人看管的區(qū)域丟的，無人看管小偷更有可乘之機。

3、多數(shù)車是夜晚丟的，晚上夜深人靜，是小偷作案的最佳時機。

4、有時，由于粗心，他們會忘記鎖車，這也是丟車的另外一個重要因素。

姥爺?shù)能囎允贾两K沒丟過，主要是姥爺心細(xì)，他從買車，一直都把車放在家里，每天樓上樓下的抗來抗去的，直至現(xiàn)在他的車已經(jīng)很破舊了，他才開始不再往樓上搬了，還有一點，姥爺?shù)能囐I的年代久了，車子是最老式的28車，樣式老氣，車子笨重，你別說能騎姥爺?shù)拇笃栖嚨娜诉€真不多呢。（我姥爺可長得人高馬大的哦）。

從姥姥和家人的采訪中，我得出結(jié)論：新車、好車容易丟；晚上容易丟車；放在樓下容易丟車；社區(qū)治安不好，也容易丟車。

我建議：社區(qū)應(yīng)該配備保安和夜晚巡邏人員，增強社區(qū)的保安工作，這樣小偷就沒有可乘之機，社區(qū)內(nèi)的各個路口和各樓頭應(yīng)安裝攝像頭，夜晚社區(qū)內(nèi)的照明設(shè)施應(yīng)齊全，社區(qū)居民應(yīng)該把車子放入有人看管的車棚內(nèi)，輕便的自行車可以帶回家中。絕對做到車子要落鎖。這樣我們的車子才能安全，丟車事件才能有效杜絕。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇三

20xx年12月6日12:30左右，一三班男生張騫和張奎呆在216宿舍，因張騫腳踏在了張奎床沿上，不小心踩在了張奎的被子上，張騫制止說不要踏了，張騫說踏了咋?張奎說是不是想打架?張騫說，那就來呀!說罷，張奎就跑了出去，張騫以為張奎出去叫人，于是，像瘋了一樣，把同宿舍的幾名同學(xué)趕下床，抽出床下鋼棍，同宿舍的薛坤、王淼、賈委凡、邢豆豆四名同學(xué)怎么也勸不住，攔不住。后來，張奎來到216宿舍門口，張騫就把張奎拉進(jìn)宿舍，先下手為強，用鋼棍在其身上和頭上打了幾下，張奎倒在地上，隨后又站起，只見頭部血流不止，后被幾名同學(xué)抬下樓去。

經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，張騫買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時，張奎就說：“張騫，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”張騫氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時，張奎就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在張騫頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。張騫也在張奎頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動口不動手。

據(jù)反映：張奎經(jīng)常欺負(fù)同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前張奎就在床邊藏有一個鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，張奎洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的趙高磊，趙高磊罵了他一句。張奎說有種下床來說，趙高磊下床之后，張奎就先動手，為此，兩人就互打在一起。隨后，張奎把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。張奎氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。張奎卻不依不饒，仍用鋼管在趙高磊背部、腿部打了好幾下，見趙高磊不還手，就罷手了。還有一次，張奎和王淼在晚上發(fā)生沖突，張奎就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，王淼沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。

20xx年12月6日。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇四

xx年4月8日0點40，華能滇東風(fēng)電分公司勝境風(fēng)電場風(fēng)機巡視時，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風(fēng)機葉片根部有裂紋，立即將#8風(fēng)機停運切至維護(hù)方式。

截止4月8日，葉片尚未修復(fù)，#8風(fēng)機停運。勝境風(fēng)電場在#8號風(fēng)機路口設(shè)置了隔離措施。

4月9日葉片廠家人員到達(dá)現(xiàn)場，現(xiàn)場進(jìn)入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長度約4米。9日下午，滇東能源公司組織風(fēng)電分公司、主機廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場分析會，初步分析原因為產(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對該支葉片進(jìn)行更換，對后續(xù)工作做了要求。風(fēng)電分公司針對本次搶修工作成立了專門組織機構(gòu)，確保搶修工作安全有序開展。

4月23日、24日風(fēng)電分公司聯(lián)系西安熱工院技術(shù)監(jiān)督和設(shè)備監(jiān)造技術(shù)人員到場，會同主機廠家和葉片廠家人員對#8風(fēng)機剩余兩只葉片進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風(fēng)電分公司組織召開現(xiàn)場專題會議，會同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對后續(xù)工作計劃提出要求。

目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運輸公司已到達(dá)生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計劃5月日前發(fā)運。吊裝施工單位于4月26日到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，下周提供具體施工方案報審。

（一）直接原因：

經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因為產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長期運行，葉片強度達(dá)不到要求，導(dǎo)致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進(jìn)一步檢查，進(jìn)行分析。

（二）間接原因：

風(fēng)電場未對所有葉片進(jìn)行定期近距離詳細(xì)檢查。

（一）海裝風(fēng)電設(shè)備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。

（二）風(fēng)電場巡檢過程中，對葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。

（一）主機廠家聯(lián)系更換的葉片運輸?shù)綀?，并組織吊裝施工單位及時進(jìn)場，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。

責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場。

責(zé)任人：吳強。

完成時限：xx年5月3日。

（二）葉片廠家負(fù)責(zé)在今年小風(fēng)期組織人員對其余67臺風(fēng)機所有葉片進(jìn)行內(nèi)外檢查，并出具書面報告。

責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場。

責(zé)任人：吳強。

完成時限：xx年8月3日。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇五

20xx年4月1日下午2:00-----3:40八年級八班學(xué)生王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子等人利用課間休息時，無事生非，糾集本班學(xué)生十多人無故毆打八年級六班學(xué)生李程，致使李程多處皮外傷、流鼻血。對此事件，學(xué)校極為重視，立即成立由政教處和兩個班級班主任組成調(diào)查組，對事件進(jìn)行縝密調(diào)查，現(xiàn)就有關(guān)情況匯報如下：

一、事件原因及經(jīng)過：

4月1日下午，八年級八班學(xué)生王虎子到八年級六班把李程叫到八班教室，讓寇偉和劉長安分別和李程“單練”。然后八班王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等人對李程進(jìn)行群毆。其中王向南用腳踢打李程，致使其鼻孔出血，楊喆虎用凳子坐板在其背和胳膊抽打，寇偉、劉長安、余紹林等用拳頭在其臉頭等處毆打，孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等用腳踹。在學(xué)生中造成極壞影響。以上學(xué)生對自己所犯錯誤供認(rèn)不諱，有案可稽。個人都有書面材料佐證。事件的來龍去脈已基本搞清。

二、事件性質(zhì)：

此事件是一起群起學(xué)生斗毆事件。在此事件中王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、王虎子等人負(fù)有直接的責(zé)任，孫恒、田盼、王津、閆凱悅等起哄參與也有一定責(zé)任，李程雖然是受害者，但竄班、不及時匯報老師也有一定責(zé)任。

特此報告政教處20xx.4.7。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇六

隨著互聯(lián)網(wǎng)對生活的滲透，其帶來的便利與安全隱患如同雙刃劍，在對生活帶來了極大的便利的同時，網(wǎng)絡(luò)詐騙、病毒木馬等陰暗面也隨之而來。網(wǎng)民們憂心于自己的個人財產(chǎn)安全、虛擬財產(chǎn)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、電腦安全、個人信息安全等。雖然擔(dān)憂程度有所不同，但網(wǎng)絡(luò)世界存在安全隱患，已是絕大多數(shù)網(wǎng)民根深蒂固的認(rèn)知。資料顯示20xx年的網(wǎng)絡(luò)安全事件主要有以下幾類：

一，20xx年1月21日，中國互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)大面積dns解析故障這一次事故影響到了國內(nèi)絕大多數(shù)dns服務(wù)器，近三分之二的dns服務(wù)器癱瘓，時間持續(xù)數(shù)小時之久。

二，20xx年3月，敲詐者病毒興起，pc端、手機端敲詐者病毒導(dǎo)致大量用戶受害敲詐者病毒會加密硬盤、手機存儲卡中的重要文件，在電腦上或手機上彈出勒索錢財?shù)奶崾?。一部分敲詐者變種加密的文件可以實現(xiàn)技術(shù)解密，另有部分只有病毒作者可以解開，不甘被勒索的網(wǎng)民將面臨數(shù)據(jù)無法訪問的結(jié)果。

3、20xx年4月，心臟出血漏洞等高危漏洞令全球用戶受傷。

漏洞、synaptics觸摸板驅(qū)動漏洞等重要漏洞被相繼發(fā)現(xiàn)。攻擊者利用漏洞可實現(xiàn)對目標(biāo)計算機的完全控制，竊取機密信息。

4、20xx年5月，山寨網(wǎng)銀及山寨微信大量竊取網(wǎng)銀信息。

山寨網(wǎng)銀和山寨微信客戶端，偽裝成正常網(wǎng)銀客戶端的圖標(biāo)、界面，在手機軟件中內(nèi)嵌釣魚網(wǎng)站，欺騙網(wǎng)民提交銀行卡（ka）號、身份證號、銀行卡有效期等關(guān)鍵信息，同時，部分手機病毒可攔截用戶短信，中毒用戶將面臨網(wǎng)銀資金被盜的風(fēng)險。

5、20xx年6月，央視報道“危險的wifi”

央視《消費主張》報道了人們?nèi)粘Ｊ褂玫臒o線網(wǎng)絡(luò)存在巨大的安全隱患。在節(jié)目中，央視和安全工程師在多個場景實際測驗顯示，火車站、咖啡館等公共場所的一些免費wifi熱點有可能就是釣魚陷阱，而家里的路由器也可能被惡意攻擊者輕松攻破。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇七

事件單位：熱點生產(chǎn)中心電氣裝置。

2#爐2#磨跳停事件20xx年10月26日。

一、事件發(fā)生單位概況。

1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機組，每號機組配有四臺磨煤機。每臺磨煤機配有兩組稀油站高速油泵電機、低速油泵電機。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統(tǒng)與磨煤機連鎖。

二、事件發(fā)生的時間。

20xx年10月26日。

三、事件的類別和級別。

四、事件發(fā)生的經(jīng)過。

20xx年10月26日上午12時左右，電氣二次班長接到2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的通知，應(yīng)運行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長安排員工作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長又接到熱電中心通知：安排人手進(jìn)行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長安排員工、二人進(jìn)行該項工作，而自己則協(xié)同員工在工作負(fù)責(zé)人忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設(shè)備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機動作跳閘。

五、事件應(yīng)急救援情況。

快速緊固96常閉觸點，恢復(fù)零線公共端正常連接。

六、事件造成的人員傷亡。

無

七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。

無

八、事件發(fā)生的原因。

直接原因：

檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風(fēng)險預(yù)控措施分析不到位。

間接原因：

1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場的情況下對缺陷進(jìn)行處理。

2、檢修人員對系統(tǒng)的運行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風(fēng)險預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。

3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風(fēng)險進(jìn)行辨識和制止。

4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。

九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對事件責(zé)任者的處理建議。

十、事件防范和整改措施。

1、加強維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，

嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。

2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險預(yù)控分析，提高風(fēng)險辨識能力。

3、熱電生產(chǎn)中心加強對消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。

4、維保單位加強專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇八

這份在馬航mh370客機失事一周年之際發(fā)表的聲明重申，事故調(diào)查的唯一目的是為了避免將來類似事故再次發(fā)生，而不是為了分?jǐn)傔^失或責(zé)任。

根據(jù)國際民航組織有關(guān)航空器事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定，馬來西亞作為航空器注冊國應(yīng)負(fù)責(zé)對mh370客機失事事件的調(diào)查。為此，馬來西亞交通部組織成立了一個由相關(guān)國家和國際航空事故調(diào)查組織的專家和代表參加的19人獨立調(diào)查團(tuán)。

根據(jù)規(guī)定，調(diào)查團(tuán)如果在12個月內(nèi)不能公布最終的調(diào)查報告，那么就要在事件發(fā)生的每周年的日子發(fā)表一份“中期聲明”，說明調(diào)查所取得的進(jìn)展。

調(diào)查團(tuán)在這份中期聲明提供了一些調(diào)查進(jìn)展的事實信息：對相關(guān)的無線電通訊記錄和雷達(dá)記錄做了文字記錄；監(jiān)管并審核航空器的維修記錄；通過模擬器重構(gòu)航空器的飛行軌跡和系統(tǒng)運行；造訪了泰國、新加坡、越南、印度尼西亞等國的相關(guān)航空機構(gòu)等。

聲明表示，調(diào)查團(tuán)正在對上述幾方面獲得的信息進(jìn)行分析，并對航空器的維修、事發(fā)時的交通管制操作、托運的貨物、機組人員情況、航線的轉(zhuǎn)向等方面情況進(jìn)行研究。

同一天，馬來西亞總理納吉布發(fā)表聲明，承諾將繼續(xù)搜尋370航班客機，對事件繼續(xù)追蹤調(diào)查，并希望最終能找到客機。

客機搜尋工作仍在按照既定安排進(jìn)行。此前，馬來西亞交通部長廖中萊7日告訴外國媒體記者，總面積6萬平方公里的優(yōu)先搜尋區(qū)域已經(jīng)掃描超過40%。他承諾，在南印度洋海底的大面積搜尋仍將繼續(xù)，如果今年5月底即搜尋工作結(jié)束時一無所獲，馬來西亞、中國和澳大利亞將“重新開始”。

去年3月8日，從馬來西亞首都吉隆坡飛往北京的馬航mh370航班客機在馬來西亞與越南空域交界處與空中交通管制中心失去聯(lián)系。這架客機載有227名乘客和12名機組人員，其中包括154名中國乘客。今年1月29日，馬來西亞民航局宣布，馬航mh370航班客機失事，并推定機上所有人員遇難。

3月7日，在印度普里海灘，印度沙雕藝術(shù)家蘇達(dá)爾桑制作關(guān)于馬航mh370航班的沙雕。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇九

企業(yè)在經(jīng)營過程中不可避免地需要籌集大量資金維持日常經(jīng)營，但我國的資本市場尚不成熟，企業(yè)上市數(shù)量十分有限，融資仍十分艱難，這主要是因為我國相關(guān)融資政策及法律法規(guī)還不健全，缺乏有效的擔(dān)保機制與完善的融資法律體系，現(xiàn)有融資體系不利于企業(yè)融資。相較大企業(yè)而言，中小型企業(yè)的融資更加困難，中小型企業(yè)的貸款管理成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大企業(yè)的貸款成本，銀行從自身利益出發(fā)，一般不愿意借款給小企業(yè)，加之國家缺少相應(yīng)的融資法規(guī)支持，以致交易成本過高，造成融資困難。近幾年，我國融資政策的主要基調(diào)是兩防，政府繼續(xù)嚴(yán)卡信貸與土地閘門，在這種法規(guī)制度下，銀行將會進(jìn)一步縮小企業(yè)貸款范圍，融資難度也會進(jìn)一步加大。

目前，我國企業(yè)發(fā)展受限的主要原因之一便是財務(wù)控制環(huán)節(jié)薄弱，管理水平較低，很多企業(yè)并未充分意識到財務(wù)管理在企業(yè)中的地位，財務(wù)管理觀念比較陳舊。例如，企業(yè)的資金管理制度不完善，管理要求不嚴(yán)格，導(dǎo)致了部分資金閑置、應(yīng)收款項形成死賬；企業(yè)的存貨控制環(huán)節(jié)薄弱，部分產(chǎn)品聯(lián)系不到供貨商家，造成存貨積壓；企業(yè)的財務(wù)工作流程不嚴(yán)謹(jǐn)，財務(wù)人員素質(zhì)有限，直接影響了企業(yè)的會計信息質(zhì)量，弱化了財務(wù)管理能力。

同時，企業(yè)財務(wù)觀念淡薄、處理手段不先進(jìn)也是導(dǎo)致財務(wù)管理水平較低的主要因素。企業(yè)管理者比較注重生產(chǎn)與銷售，而忽視財務(wù)管理，沒有充分意識到財務(wù)管理的核心地位。另外，很多企業(yè)的經(jīng)營者沒有經(jīng)過良好的培訓(xùn)，管理者沒有充裕時間改進(jìn)財務(wù)的分析工具，絕大多數(shù)企業(yè)將電腦當(dāng)成擺設(shè)，不能充分利用財務(wù)軟件建立賬套，這十分不利于企業(yè)的長期發(fā)展。

內(nèi)部監(jiān)督制度主要是為了保護(hù)企業(yè)資產(chǎn)，提高會計信息質(zhì)量，確保有效提高企業(yè)的經(jīng)營效率。一般而言，企業(yè)的內(nèi)控制度核心是權(quán)責(zé)發(fā)生制，保證企業(yè)內(nèi)部相互平衡。而企業(yè)內(nèi)部的一些成本核算、財務(wù)收支審批等制度并不健全，實際工作中也甚少使用，內(nèi)部審計得不到足夠的重視。

目前，完善企業(yè)的內(nèi)部監(jiān)督制度已經(jīng)成為企業(yè)實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的必要手段之一，直接影響著企業(yè)的財務(wù)管理水平，而我國企業(yè)很多是領(lǐng)導(dǎo)集權(quán)制，所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)高度統(tǒng)一，致使企業(yè)缺少資金調(diào)度的能力，超額支出、坐支現(xiàn)象時有發(fā)生；同時，集權(quán)制管理下的企業(yè)財務(wù)風(fēng)險也較高，決策往往依賴管理者的經(jīng)驗與所得信息的完整性、準(zhǔn)確性，稍有差池，企業(yè)就會面臨幾何遞增的風(fēng)險。

我國的市場經(jīng)濟(jì)體制確立較晚，受計劃經(jīng)濟(jì)的影響，很多企業(yè)管理者的理念跟不上時代的發(fā)展要求，財務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)普遍達(dá)不到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。加之企業(yè)忽視財務(wù)管理的作用，相應(yīng)的財務(wù)人員也往往得不到重用。高素質(zhì)的專業(yè)人才應(yīng)匹配較高的薪水標(biāo)準(zhǔn)，但對很多企業(yè)來說，看不到專業(yè)人員帶來的利益，相反卻看到了無謂增加的成本，因此企業(yè)一般聘請水平一般的財務(wù)人員，職責(zé)也僅僅限于處理單據(jù)、做賬、對外報送報表以及申報納稅而已。

同時，企業(yè)的管理者缺失一定的財務(wù)管理知識，無人監(jiān)督賬務(wù)處理的正確與否，財務(wù)管理缺乏必要的考核與監(jiān)督，無法滿足目前財務(wù)管理信息化、高效化的要求，這些都會在一定程度上影響會計信息的質(zhì)量，致使財務(wù)信息的及時性與反饋性大大降低，無法為企業(yè)提供可靠有效的決策支持。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十

事件單位：熱點生產(chǎn)中心電氣裝置。

2#爐2#磨跳停事件20__年10月26日。

一、事件發(fā)生單位概況。

1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機組，每號機組配有四臺磨煤機。每臺磨煤機配有兩組稀油站高速油泵電機、低速油泵電機。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統(tǒng)與磨煤機連鎖。

二、事件發(fā)生的時間。

20__年10月26日。

三、事件的類別和級別。

四、事件發(fā)生的經(jīng)過。

20__年10月26日上午12時左右，電氣二次班長___接到2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的通知，應(yīng)運行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長___安排員工___作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長___又接到熱電中心__的通知：安排人手進(jìn)行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長___安排員工___、__二人進(jìn)行該項工作，而自己則協(xié)同員工___在工作負(fù)責(zé)人___忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設(shè)備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。___在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機動作跳閘。

五、事件應(yīng)急救援情況。

快速緊固96常閉觸點，恢復(fù)零線公共端正常連接。

六、事件造成的人員傷亡。

無

七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。

無

八、事件發(fā)生的原因。

直接原因：

檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風(fēng)險預(yù)控措施分析不到位。

間接原因：

1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場的情況下對缺陷進(jìn)行處理。

2、檢修人員對系統(tǒng)的運行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風(fēng)險預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。

3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風(fēng)險進(jìn)行辨識和制止。

4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。

九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對事件責(zé)任者的處理建議。

十、事件防范和整改措施。

1、加強維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，

嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。

2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險預(yù)控分析，提高風(fēng)險辨識能力。

3、熱電生產(chǎn)中心加強對消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。

4、維保單位加強專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。

十二、附件(包括：現(xiàn)場照片、錄相、現(xiàn)場勘驗記錄，現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、設(shè)備圖，技術(shù)鑒定結(jié)論、化驗分析結(jié)果、詢問筆錄、會議記錄、旁證材料，傷亡人員診斷證明或死亡證明、身份證復(fù)印件，事件結(jié)案申請、事件結(jié)案批復(fù)，其它事件材料)。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十一

設(shè)備一類障礙。

xx年4月8日0點40，華能滇東風(fēng)電分公司勝境風(fēng)電場風(fēng)機巡視時，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風(fēng)機葉片根部有裂紋，立即將#8風(fēng)機停運切至維護(hù)方式。

截止4月8日，葉片尚未修復(fù)，#8風(fēng)機停運。勝境風(fēng)電場在#8號風(fēng)機路口設(shè)置了隔離措施。

4月9日葉片廠家人員到達(dá)現(xiàn)場，現(xiàn)場進(jìn)入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長度約4米。9日下午，滇東能源公司組織風(fēng)電分公司、主機廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場分析會，初步分析原因為產(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對該支葉片進(jìn)行更換，對后續(xù)工作做了要求。風(fēng)電分公司針對本次搶修工作成立了專門組織機構(gòu)，確保搶修工作安全有序開展。

4月23日、24日風(fēng)電分公司聯(lián)系西安熱工院技術(shù)監(jiān)督和設(shè)備監(jiān)造技術(shù)人員到場，會同主機廠家和葉片廠家人員對#8風(fēng)機剩余兩只葉片進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風(fēng)電分公司組織召開現(xiàn)場專題會議，會同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對后續(xù)工作計劃提出要求。

目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運輸公司已到達(dá)生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計劃5月日前發(fā)運。吊裝施工單位于4月26日到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，下周提供具體施工方案報審。

（一）直接原因：

經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因為產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長期運行，葉片強度達(dá)不到要求，導(dǎo)致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進(jìn)一步檢查，進(jìn)行分析。

（二）間接原因：

風(fēng)電場未對所有葉片進(jìn)行定期近距離詳細(xì)檢查。

（一）海裝風(fēng)電設(shè)備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。

（二）風(fēng)電場巡檢過程中，對葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。

（一）主機廠家聯(lián)系更換的葉片運輸?shù)綀觯⒔M織吊裝施工單位及時進(jìn)場，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。

責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場。

責(zé)任人：吳強。

完成時限：xx年5月3日。

（二）葉片廠家負(fù)責(zé)在今年小風(fēng)期組織人員對其余67臺風(fēng)機所有葉片進(jìn)行內(nèi)外檢查，并出具書面報告。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十二

學(xué)校安全問題是關(guān)系到師生身體健康、家庭幸福和社會穩(wěn)定的大事，做好學(xué)校安全工作是學(xué)校應(yīng)盡的責(zé)任。

校園突發(fā)事件是指突然發(fā)生于校園，造成或者可能造成師生身體健康嚴(yán)重?fù)p害與生命安全的諸如意外暴力傷害、火災(zāi)、重大食物中毒、重大傳染性流行性疾病以及其他嚴(yán)重影響師生健康的事件。為防患于未然，為切實有效地控制突發(fā)事件帶來的危害，本著“安全第一，常備不懈，以防為主，全力搶救”的防范原則，做到遇事不驚、臨危不亂，坦然處置，最大限度地減少意外事件帶來的損失，保障全體師生身體健康與生命安全，維護(hù)正常的教學(xué)秩序，保證學(xué)校各項工作順利開展。

根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好當(dāng)前學(xué)校安全穩(wěn)定工作的緊急通知》及《社會治安綜合治理委員會關(guān)于迅速加強學(xué)校幼兒園及周邊安全工作的緊急通知》結(jié)合本校實際，特制定本應(yīng)急預(yù)案。

一、學(xué)校突發(fā)事件管理機構(gòu)。

要成立學(xué)校突發(fā)事件管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

為有效預(yù)防校園暴力事件的發(fā)生，有效地控制事態(tài)的擴(kuò)大，切實保障廣大師生生命與國家財產(chǎn)的安全，維護(hù)學(xué)校正常的教育教學(xué)秩序，按上級要求和學(xué)校實際特制定本方案。

1、可能引發(fā)學(xué)校暴力事件的主要原因：由各種因素引起的對社會不滿的極端分子的惡性行為、歹徒在被追捕過程中的威脅性行為、因嚴(yán)重利益沖突而引發(fā)的報復(fù)性行為、精神病人的嚴(yán)重失控行為等。

2、防范措施：

（1）、嚴(yán)格門衛(wèi)登記、驗證制度，控制外來人員進(jìn)入學(xué)校。

（2）、加強對校內(nèi)有劣跡人員的管理。為確保學(xué)校安全，對師生各方面進(jìn)行全面檢查，具有精神異常癥狀的人員必須在正規(guī)的精神衛(wèi)生部門進(jìn)行鑒定，一旦確診或疑似為精神病人，學(xué)校都應(yīng)第一時間上報教育主管部門。

（3）、對可能引發(fā)矛盾激化事件的當(dāng)事人要逐一排摸登記，并做好矛盾的化解工作。

（4）、加強對師生的法制、安全和自我救護(hù)教育和培訓(xùn)，增強師生的法制意識和自我保護(hù)意識。

（5）、積極組織師生進(jìn)行防范暴力事件的演習(xí)，提高師生的防范和自救能力。

（6）、規(guī)范檢查，嚴(yán)禁師生和一切外來人員攜帶可能導(dǎo)致安全隱患的物品，如刀子、鍾子等。

（7）、學(xué)校購買一定的救護(hù)藥品，同時以家長自愿為原則為學(xué)生準(zhǔn)備“學(xué)生救護(hù)小藥箱”。

3、事件的處理：

一旦發(fā)生學(xué)校暴力事件，務(wù)必以保護(hù)學(xué)生的生命安全為主要目的，一般按照下列程序處理：

（1）、實行“突發(fā)事件首望制度”，即暴力傷害事件一旦發(fā)生，首先看見突發(fā)事件的教師，應(yīng)在第一時間報告學(xué)校突發(fā)事件應(yīng)急處理小組，并盡可能阻止暴力傷害行為繼續(xù)實施。

（2）、報警。撥打“110”或5452174報警。

（3）、選派應(yīng)變能力強、口才較好的老師、身體強壯的老師與犯罪嫌疑人周旋，對犯罪嫌疑人進(jìn)行勸說，以拖延時間。

（4）、保護(hù)有關(guān)對象及全體學(xué)生，將保護(hù)者護(hù)送到安全處。

（5）、一旦發(fā)生傷害事故，以最快的速度將傷員送往就近醫(yī)院進(jìn)行搶救，并通知家長或親屬。撥打“120”報警電話、醫(yī)院電話：

（6）、將情況速報教育局。

（7）、在警方的指導(dǎo)下維持秩序，配合警方調(diào)查，作善后處理。

（8）、全體教師以大局為重，聽從學(xué)校統(tǒng)一指揮。

（9）、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和班主任要對受傷學(xué)生及時慰問，穩(wěn)定情緒，保證校園秩序穩(wěn)定。突發(fā)事件應(yīng)急處理小組組織人員，接待受傷同學(xué)家屬并做好解釋工作。

4、領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織事故的預(yù)防和處理工作，實行分工負(fù)責(zé)制，一旦發(fā)生事故，實行逐級負(fù)責(zé)，校長在由校長指揮，校長不在由中層領(lǐng)導(dǎo)指揮，以此類推，強調(diào)實行教師首遇制度，誰第一個發(fā)現(xiàn)問題誰第一個及時報告、參與等。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十三

事件地點：鍋爐脫硫區(qū)。

事件發(fā)生時間：20xx年1月25日至2月23日。

事件類別：一般環(huán)境事件。

20xx年1月19日14時，公司生產(chǎn)部組織相關(guān)部門召開會議，說明低硫煤庫存僅剩3000噸，由于臨近年關(guān)，好多煤礦被強制關(guān)停，及時采購不到低硫煤，被迫將鍋爐燃料煤暫按高、低硫1:1比例進(jìn)行摻燒，要求各部門（中心）作好相關(guān)準(zhǔn)備及工藝調(diào)整。在2月23日停脫硫裝置之前近一個月的時間內(nèi)，由于過春節(jié)、下雪等原因，燃料煤不能穩(wěn)定供應(yīng)，頻繁更換煤種。自從1月下旬以來，脫硫裝置運行一直不夠穩(wěn)定，1月25日以后，運行狀態(tài)進(jìn)一步惡化，總排so2連續(xù)超標(biāo)，并有失控跡象。安環(huán)部發(fā)現(xiàn)后，及時向公用工程中心提出控制要求，并發(fā)書面隱患整改通知單（20xx）001號。同時，安環(huán)部會同生產(chǎn)部共同催促協(xié)調(diào)物資采購部盡快采購低硫煤，于1月30日，低硫煤購進(jìn)并投用。在公司分管生產(chǎn)副總烏忠理組織指揮下，通過各生產(chǎn)職能部門及公用工程中心相關(guān)人員的共同努力，于2月2日，將總排so2處理在最高允許排放指標(biāo)200mg/m3以下，但一直不夠穩(wěn)定，總排so2含量時有超標(biāo)現(xiàn)象。這種工況一直維持在春節(jié)過后（2月14日），經(jīng)反復(fù)調(diào)整試驗，得不到任何改善，反而繼續(xù)惡化。直到2月23日，脫硫裝置無法繼續(xù)運行，經(jīng)公司會議研究決定，并報靖邊縣和榆林市環(huán)保局批準(zhǔn)后，組織對兩套脫硫裝置進(jìn)行停車檢修。

本次沖擊過程對脫硫裝置本身造成非常大的傷害，高濃度脫硫漿液在系統(tǒng)內(nèi)長時間循環(huán)，因（nh4）2so4結(jié)晶導(dǎo)致部分設(shè)備堵塞，造成脫硫裝置無法正常運行；更換低硫煤后，so2排放濃度仍達(dá)不到之前的水平，甚至不能滿足200mg/m3高限外控指標(biāo)，被迫停工檢修；引發(fā)一系列的環(huán)保問題，因排放總量的增加需繳納高額排污費。

（一）事件性質(zhì)。

一般責(zé)任事件。

（二）事件直接原因。

在低硫煤中摻入高硫煤后，原煙氣so2含量逐步升高，脫硫裝置負(fù)荷逐步加大，原本脆弱的.脫硫裝置在打破原有工藝平衡之后，由于操作人員缺乏經(jīng)驗，對脫硫裝置性能掌握不夠，未能及時調(diào)整到新的平衡點，致使工藝運行狀況逐步惡化，脫硫效率急劇下降，導(dǎo)致鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)。

（三）事件間接原因。

1、江蘇和億昌設(shè)計施工的鍋爐脫硫裝置處理能力不足。因脫硫塔內(nèi)徑偏小，煙氣流速過高，反應(yīng)停留時間不足，后處理濃縮系統(tǒng)設(shè)計偏小，整體操作彈性較小，施工質(zhì)量缺陷等原因，給工藝運行操作帶來較大困難。

2、脫硫煙氣旁路擋板關(guān)閉不嚴(yán)實，致使原煙氣內(nèi)漏直接進(jìn)入總排口，加重了超標(biāo)狀況。

3、公用工程中心對摻燒高硫煤而可能引發(fā)的后果認(rèn)識不足，未能及時制定出有效的應(yīng)對措施。

4、公用工程中心將渦旋泵長時間停運，造成漿液固含量升高而影響后處理系統(tǒng)結(jié)晶。

5、生產(chǎn)部對so2超標(biāo)排放后果嚴(yán)重性認(rèn)識不足，低硫煤儲備量預(yù)警不及時，協(xié)調(diào)不力；so2嚴(yán)重超標(biāo)后，未能果斷降低鍋爐負(fù)荷。

6、安環(huán)部雖在so2超標(biāo)后要求公用工程中心進(jìn)行及時有效的調(diào)整，作為環(huán)保監(jiān)督管理部門執(zhí)行相關(guān)環(huán)保管理制度不嚴(yán)格，處置不果斷。

（一）公用工程中心。

1、公用工程中心作為鍋爐直接管理部門，對本次鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)公司《事故事件管理制度》規(guī)定，扣罰公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民幣約8107.8元（參照5月份月度獎金）。

2、公用工程中心副書記王永鋒分管鍋爐工作，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有主要管理責(zé)任。扣罰安全風(fēng)險抵押金3000元。

3、公用工程中心經(jīng)理惠軍旗作為中心負(fù)責(zé)人，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險抵押金xx元。

4、公用工程中心對本中心其他相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果報安環(huán)部備案。

（二）生產(chǎn)部。

生產(chǎn)部經(jīng)理陳琪對低硫煤儲備協(xié)調(diào)不力，在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，工藝調(diào)整不果斷，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有生產(chǎn)組織不力責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險抵押金1000元。

（三）安環(huán)部。

安環(huán)部經(jīng)理賀存葆在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，不能堅持原則，容忍超標(biāo)排放，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有監(jiān)管不力責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險抵押金1000元。

1、對脫硫裝置停工檢修，將存在的缺陷和問題進(jìn)行逐項整改消除。

2、適時對脫硫旁路進(jìn)行徹底封堵。

3、公用工程中心需加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，摸索總結(jié)脫硫裝置操作特性，使脫硫相關(guān)人員都能熟練掌握脫硫裝置性能，操作人員應(yīng)根據(jù)不同負(fù)荷、不同工況作出快速有效調(diào)整操作，提高應(yīng)對異常工況的綜合能力。

4、物資采供部需進(jìn)一步提高生產(chǎn)服務(wù)意識，根據(jù)生產(chǎn)實際儲備足量的生產(chǎn)原材料，提高生產(chǎn)供應(yīng)保障能力。

5、生產(chǎn)部要高度重視環(huán)保設(shè)施運行管理，將其作為主裝置納入生產(chǎn)運行管理，組織調(diào)度裝置生產(chǎn)時需統(tǒng)籌考慮環(huán)保設(shè)施的安全平穩(wěn)運行，隨時掌握影響環(huán)保設(shè)施正常運行的原材料庫存，如庫存降到規(guī)定量時及時作出預(yù)警。

6、安環(huán)部要加強對有關(guān)環(huán)保處理設(shè)備設(shè)施及工藝流程的學(xué)習(xí)，加強環(huán)保監(jiān)督檢查及考核力度，堅持原則，確保各項環(huán)保指標(biāo)達(dá)標(biāo)排放。

7、技術(shù)部要加強對生產(chǎn)運行存在問題的技術(shù)支撐力度，提高解決問題的效率。

8、公司各部門、中心以此次環(huán)保事件為教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會，進(jìn)一步提高各級人員的環(huán)保意識，將環(huán)保設(shè)施運行管理按照生產(chǎn)主裝置的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，將各項環(huán)保指標(biāo)按照主產(chǎn)品質(zhì)量來要求。（徐燕）。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十四

事件名稱：

事件單位：熱點生產(chǎn)中心電氣裝置。

事件時間：

2#爐2#磨跳停事件10月26日。

一、事件發(fā)生單位概況。

1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機組，每號機組配有四臺磨煤機。每臺磨煤機配有兩組稀油站高速油泵電機、低速油泵電機。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統(tǒng)與磨煤機連鎖。

二、事件發(fā)生的時間。

三、事件的類別和級別。

四、事件發(fā)生的經(jīng)過。

年10月26日上午12時左右，電氣二次班長___接到2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的通知，應(yīng)運行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長___安排員工___作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長___又接到熱電中心__的通知：安排人手進(jìn)行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長___安排員工___、__二人進(jìn)行該項工作，而自己則協(xié)同員工___在工作負(fù)責(zé)人___忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設(shè)備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。___在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機動作跳閘。

五、事件應(yīng)急救援情況。

快速緊固96常閉觸點，恢復(fù)零線公共端正常連接。

六、事件造成的人員傷亡。

無

七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。

無

八、事件發(fā)生的原因。

直接原因：

檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風(fēng)險預(yù)控措施分析不到位。

間接原因：

1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場的情況下對缺陷進(jìn)行處理。

2、檢修人員對系統(tǒng)的運行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風(fēng)險預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。

3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風(fēng)險進(jìn)行辨識和制止。

4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。

九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對事件責(zé)任者的處理建議。

十、事件防范和整改措施。

1、加強維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，

嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。

2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險預(yù)控分析，提高風(fēng)險辨識能力。

3、熱電生產(chǎn)中心加強對消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。

4、維保單位加強專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。

十一、事件調(diào)查組成員單位、人員簽字。

十二、附件(包括：現(xiàn)場照片、錄相、現(xiàn)場勘驗記錄，現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、設(shè)備圖，技術(shù)鑒定結(jié)論、化驗分析結(jié)果、詢問筆錄、會議記錄、旁證材料，傷亡人員診斷證明或死亡證明、身份證復(fù)印件，事件結(jié)案申請、事件結(jié)案批復(fù)，其它事件材料)。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十五

經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，xx買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時，xx就說：“xx，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”xx氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時，xx就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在xx頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。xx也在xx頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動口不動手。

據(jù)反映：xx經(jīng)常欺負(fù)同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前xx就在床邊藏有一個鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，xx洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的xx，xx罵了他一句。xx說有種下床來說，趙高磊下床之后，xx就先動手，為此，兩人就互打在一起。隨后，xx把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。xx氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。xx卻不依不饒，仍用鋼管在xxx背部、腿部打了好幾下，見xxx不還手，就罷手了。還有一次，xx和xx在晚上發(fā)生沖突，xx就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，xx沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。

20xx年12月6日。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十六

20**年12月6日12:30左右，一三班男生張騫和張奎呆在216宿舍，因張騫腳踏在了張奎床沿上，不小心踩在了張奎的被子上，張騫制止說不要踏了，張騫說踏了咋?張奎說是不是想打架?張騫說，那就來呀!說罷，張奎就跑了出去，張騫以為張奎出去叫人，于是，像瘋了一樣，把同宿舍的幾名同學(xué)趕下床，抽出床下鋼棍，同宿舍的薛坤、王淼、賈委凡、邢豆豆四名同學(xué)怎么也勸不住，攔不住。后來，張奎來到216宿舍門口，張騫就把張奎拉進(jìn)宿舍，先下手為強，用鋼棍在其身上和頭上打了幾下，張奎倒在地上，隨后又站起，只見頭部血流不止，后被幾名同學(xué)抬下樓去。

經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，張騫買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時，張奎就說：“張騫，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”張騫氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時，張奎就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在張騫頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。張騫也在張奎頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動口不動手。

據(jù)反映：張奎經(jīng)常欺負(fù)同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前張奎就在床邊藏有一個鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，張奎洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的趙高磊，趙高磊罵了他一句。張奎說有種下床來說，趙高磊下床之后，張奎就先動手，為此，兩人就互打在一起。隨后，張奎把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。張奎氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。張奎卻不依不饒，仍用鋼管在趙高磊背部、腿部打了好幾下，見趙高磊不還手，就罷手了。還有一次，張奎和王淼在晚上發(fā)生沖突，張奎就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，王淼沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。

20**年12月6日。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十七

本文目錄。

xx年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實施中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對情況，分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

(一)外灘風(fēng)景區(qū)。

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場。

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場。

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況。

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計時活動的舉辦地點。

(一)新年倒計時活動變更的有關(guān)情況。

xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅決落實屬地管轄，切實把責(zé)任落到實處。

xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，xx年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關(guān)部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況。

1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。”12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)。

工作方案。

主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名階梯處7名)其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當(dāng)日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。

4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時。

活動方案。

12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。

(三)上海市公安局有關(guān)工作情況。

xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置。

(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況。

事發(fā)當(dāng)晚20時起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況。

20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況。

20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓(xùn)隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓(xùn)隊20名警力到崗。

21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況。

20時31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。

22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進(jìn)行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。

(一)事件發(fā)生經(jīng)過。

22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況。

23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況。

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團(tuán)會前組團(tuán)活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計時活動變更風(fēng)險未作評估。

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴(yán)重不到位。

新年倒計時活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失。

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息。

12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

(五)應(yīng)對處置不當(dāng)。

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任。

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計時活動場所變更后的風(fēng)險預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。

(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任。

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)。

應(yīng)急預(yù)案。

的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任。

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任。

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及xx年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任。

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任。

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風(fēng)險評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護(hù)好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護(hù)好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實落實安全責(zé)任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責(zé)任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴(yán)格落實政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅決把好每道安全關(guān)。

(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進(jìn)一步落實和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴(yán)格依法審批，切實落實相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

(三)切實加強監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強預(yù)警信息溝通。

(四)切實加強應(yīng)急聯(lián)動，進(jìn)一步強化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機制和響應(yīng)程序，強化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強應(yīng)急隊伍訓(xùn)練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學(xué)品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。

(五)切實加強宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)?！保膭钍忻穹e極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實戰(zhàn)演練，加強大中小學(xué)安全教育，增強青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。

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xx年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實施中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對情況,分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計時活動的舉辦地點。

xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅決落實屬地管轄，切實把責(zé)任落到實處。

xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，xx年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關(guān)部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱黃浦區(qū)市政委)等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序?！?2月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當(dāng)日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。

4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。

xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置。

事發(fā)當(dāng)晚20時起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓(xùn)隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓(xùn)隊20名警力到崗。

21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

20時31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。

22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進(jìn)行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。

22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道。現(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團(tuán)會前組團(tuán)活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

新年倒計時活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計時活動場所變更后的風(fēng)險預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及xx年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“一點一方案，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風(fēng)險評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護(hù)好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護(hù)好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責(zé)任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴(yán)格落實政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅決把好每道安全關(guān)。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴(yán)格依法審批，切實落實相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十八

本文目錄。

浙江省環(huán)保廳擬新規(guī)：一般環(huán)境突發(fā)事件30天內(nèi)公布調(diào)查報告。

xx年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。

事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時準(zhǔn)確向社會發(fā)布信息。

市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實施中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。

聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀(jì)要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。

經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對情況，分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。

(一)外灘風(fēng)景區(qū)。

外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。

(二)陳毅廣場。

陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。

(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場。

事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。

(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況。

外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。

外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計時活動的舉辦地點。

(一)新年倒計時活動變更的有關(guān)情況。

xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅決落實屬地管轄，切實把責(zé)任落到實處。

xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議決定，xx年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關(guān)部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。

(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況。

1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動預(yù)案，盡快梳理活動當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。”12月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。

2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)。

工作方案。

主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名階梯處7名)其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。

3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當(dāng)日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。

4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時。

活動方案。

12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。

(三)上海市公安局有關(guān)工作情況。

xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置。

(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況。

事發(fā)當(dāng)晚20時起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。

(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況。

20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。

20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。

(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況。

20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。

21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓(xùn)隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓(xùn)隊20名警力到崗。

21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。

20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。

此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動。

經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情況。

20時31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。

22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。

22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。

23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進(jìn)行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動。

(一)事件發(fā)生經(jīng)過。

22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。

(二)現(xiàn)場救援情況。

23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道。現(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。

23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。

(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況。

事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。

調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關(guān)信息。

1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會議各代表團(tuán)會前組團(tuán)活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。

對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。

(一)對新年倒計時活動變更風(fēng)險未作評估。

大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。

(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴(yán)重不到位。

新年倒計時活動變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。

(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失。

黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。

(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息。

12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。

(五)應(yīng)對處置不當(dāng)。

針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。

這是一起對群眾性活動預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。

按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：

(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任。

黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計時活動場所變更后的風(fēng)險預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。

(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任。

黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)。

應(yīng)急預(yù)案。

的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。

(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任。

黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求。

(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任。

黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及xx年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風(fēng)險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。

(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任。

黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務(wù)會議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任。

上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。

周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實區(qū)政府常務(wù)會議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風(fēng)險評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險評估不足，未及時提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務(wù)會議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計時活動場所變更風(fēng)險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。

陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。

建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。

這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護(hù)好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護(hù)好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：

(一)切實落實安全責(zé)任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。

要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責(zé)任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴(yán)格落實政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅決把好每道安全關(guān)。

(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進(jìn)一步落實和完善相關(guān)制度規(guī)定。

這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風(fēng)險評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴(yán)格依法審批，切實落實相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預(yù)案，群眾自發(fā)活動也要有預(yù)案”，尤其對活動變更要做好風(fēng)險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。

(三)切實加強監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。

這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強預(yù)警信息溝通。

(四)切實加強應(yīng)急聯(lián)動，進(jìn)一步強化應(yīng)急處置能力。

這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動體制機制和響應(yīng)程序，強化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動處置效能。要加強應(yīng)急隊伍訓(xùn)練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學(xué)品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。

(五)切實加強宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會公共安全意識和能力。

加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校”，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實戰(zhàn)演練，加強大中小學(xué)安全教育，增強青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。

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浙江省環(huán)保廳近日起草了《浙江省突發(fā)環(huán)境事件調(diào)查處理辦法(試行)》，正公開向社會征求意見。

意見稿規(guī)定，特別重大和重大的環(huán)境突發(fā)事件調(diào)查、環(huán)境影響，60天內(nèi)要向社會發(fā)布報告，而較大和必須調(diào)查的一般突發(fā)環(huán)境事件報告要在30天內(nèi)向社會發(fā)布。

按照《國家突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》分級標(biāo)準(zhǔn)，因環(huán)境污染直接導(dǎo)致100人以上中毒或重傷的、造成設(shè)區(qū)的市級以上城市集中式飲用水水源地取水中斷等7種情況為特別重大突發(fā)環(huán)境事件;造成跨省級行政區(qū)域影響等7種情況為重大突發(fā)環(huán)境事件;造成跨設(shè)區(qū)的市級行政區(qū)域影響等7種情況的為較大突發(fā)環(huán)境事件。

對環(huán)境造成一定影響，但尚未達(dá)到較大突發(fā)環(huán)境事件級別的，為一般突發(fā)環(huán)境事件。xx、xx年，浙江一共只發(fā)生了53起一般突發(fā)環(huán)境事件，包括杭州自來水異味事件等。

但追溯到xx年，當(dāng)年全國發(fā)生的11起重大突發(fā)環(huán)境事件中，浙江就有3起，分別是：德清血鉛超標(biāo)事件、建德交通事故致苯酚泄漏事件、杭州苕溪飲用水水源水質(zhì)異常事件。

意見稿規(guī)定，重大和特別重大突發(fā)環(huán)境事件由環(huán)保部介入調(diào)查;省環(huán)保廳負(fù)責(zé)較大突發(fā)環(huán)境事件的調(diào)查處理;一般突發(fā)環(huán)境事件通常由設(shè)區(qū)市環(huán)保局視情處理。

xx年3月，德清縣新市工業(yè)園區(qū)海久電池公司職工及附近村民陸續(xù)發(fā)現(xiàn)血鉛超標(biāo)情況。對2152名職工和村民進(jìn)行了血鉛檢測后，有332人血鉛超標(biāo)，環(huán)保部介入調(diào)查后確定事件系企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)等引起。

當(dāng)年，環(huán)保部對湖州市實施全面區(qū)域限批，取消德清縣生態(tài)示范區(qū)資格，德清縣副縣長陳佐平等8人被處分。

意見稿還規(guī)定，一旦省內(nèi)發(fā)生突發(fā)環(huán)境事件，環(huán)保主管部門成立調(diào)查組后，有權(quán)向當(dāng)?shù)厝嗣裾岢鲩_展污染損害評估的要求。突發(fā)環(huán)境事件發(fā)生單位的環(huán)境違法信息將記入社會誠信檔案，并向社會公布，民眾可據(jù)此進(jìn)行監(jiān)督。

此外，省環(huán)保廳還發(fā)布《企業(yè)事業(yè)單位突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案備案管理辦法(試行)》(征求意見稿)，擬要求重點企業(yè)主動公開與周邊可能受影響的居民、單位、區(qū)域環(huán)境等密切相關(guān)的環(huán)境應(yīng)急預(yù)案信息，每年演練前7日公示方案。

由于污染物排放或自然災(zāi)害、生產(chǎn)安全事故等因素，導(dǎo)致污染物或放射性物質(zhì)等有毒有害物質(zhì)進(jìn)入大氣、水體、土壤等環(huán)境介質(zhì)，突然造成或可能造成環(huán)境質(zhì)量下降，危及公眾身體健康和財產(chǎn)安全，或造成生態(tài)環(huán)境破壞，或造成重大社會影響，需要采取緊急措施予以應(yīng)對的事件。

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在馬來西亞航空公司mh370航班客機失事一周年之際，馬航mh370客機失事事件調(diào)查團(tuán)8日通過馬來西亞廣播電視臺發(fā)表了一份“中期聲明”，總結(jié)了一年來的調(diào)查工作及其進(jìn)展情況，但并沒有對事故發(fā)生的原因作出任何結(jié)論。同一天，馬來西亞總理納吉布承諾將繼續(xù)搜尋。

這份在馬航mh370客機失事一周年之際發(fā)表的聲明重申，事故調(diào)查的唯一目的是為了避免將來類似事故再次發(fā)生，而不是為了分?jǐn)傔^失或責(zé)任。

根據(jù)國際民航組織有關(guān)航空器事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定，馬來西亞作為航空器注冊國應(yīng)負(fù)責(zé)對mh370客機失事事件的調(diào)查。為此，馬來西亞交通部組織成立了一個由相關(guān)國家和國際航空事故調(diào)查組織的專家和代表參加的19人獨立調(diào)查團(tuán)。

根據(jù)規(guī)定，調(diào)查團(tuán)如果在12個月內(nèi)不能公布最終的調(diào)查報告，那么就要在事件發(fā)生的每周年的日子發(fā)表一份“中期聲明”，說明調(diào)查所取得的進(jìn)展。

調(diào)查團(tuán)在這份中期聲明提供了一些調(diào)查進(jìn)展的事實信息：對相關(guān)的無線電通訊記錄和雷達(dá)記錄做了文記錄;監(jiān)管并審核航空器的維修記錄;通過模擬器重構(gòu)航空器的飛行軌跡和系統(tǒng)運行;造訪了泰國、新加坡、越南、印度尼西亞等國的相關(guān)航空機構(gòu)等。

聲明表示，調(diào)查團(tuán)正在對上述幾方面獲得的信息進(jìn)行分析，并對航空器的維修、事發(fā)時的交通管制操作、托運的貨物、機組人員情況、航線的轉(zhuǎn)向等方面情況進(jìn)行研究。

同一天，馬來西亞總理納吉布發(fā)表聲明，承諾將繼續(xù)搜尋370航班客機，對事件繼續(xù)追蹤調(diào)查，并希望最終能找到客機。

客機搜尋工作仍在按照既定安排進(jìn)行。此前，馬來西亞交通部長廖中萊7日告訴外國媒體記者，總面積6萬平方公里的優(yōu)先搜尋區(qū)域已經(jīng)掃描超過40%。他承諾，在南印度洋海底的大面積搜尋仍將繼續(xù)，如果今年5月底即搜尋工作結(jié)束時一無所獲，馬來西亞、中國和澳大利亞將“重新開始”。

去年3月8日，從馬來西亞首都吉隆坡飛往北京的馬航mh370航班客機在馬來西亞與越南空域交界處與空中交通管制中心失去聯(lián)系。這架客機載有227名乘客和12名機組人員，其中包括154名中國乘客。今年1月29日，馬來西亞民航局宣布，馬航mh370航班客機失事，并推定機上所有人員遇難。

3月7日，在印度普里海灘，印度沙雕藝術(shù)家蘇達(dá)爾桑制作關(guān)于馬航mh370航班的沙雕。

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國務(wù)院近日批復(fù)了“東方之星”號客輪翻沉事件調(diào)查報告。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“東方之星”號客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見的強對流天氣——颮線伴有下?lián)舯┝鳌獛淼膹婏L(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的特別重大災(zāi)難性事件。

調(diào)查組認(rèn)定，“東方之星”輪航行至長江中游大馬洲水道時突遇颮線天氣系統(tǒng)，該系統(tǒng)伴有下?lián)舯┝?、短時強降雨等局地性、突發(fā)性強對流天氣。受下?lián)舯┝饕u擊，風(fēng)雨強度陡增，瞬時極大風(fēng)力達(dá)12~13級，1小時降雨量達(dá)94.4毫米。船長雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強風(fēng)暴雨作用下，船舶持續(xù)后退，船舶處于失控狀態(tài)，船艏向右下風(fēng)偏轉(zhuǎn)，風(fēng)舷角和風(fēng)壓傾側(cè)力矩逐步增大，船舶最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的2倍以上，船舶傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。

調(diào)查組還查明，“東方之星”號客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長及當(dāng)班大副對極端惡劣天氣及其風(fēng)險認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對不力。

調(diào)查組在對事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出重慶東方輪船公司、重慶市有關(guān)管理部門及地方黨委政府、交通運輸部長江航務(wù)管理局和長江海事局及下屬海事機構(gòu)在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題。

調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，建議對船長張順文給予吊銷船長適任證書、解除。

勞動合同。

處分，由司法機關(guān)對其是否涉嫌犯罪進(jìn)一步調(diào)查;鑒于當(dāng)班大副劉先祿在事件中死亡，建議免于處理。

調(diào)查組還建議對檢查出的在日常管理和監(jiān)督檢查中存在問題負(fù)有責(zé)任的43名有關(guān)人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分，包括企業(yè)7人，行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門36人，其中，副省級干部1人，廳局級干部8人，縣處級干部14人。責(zé)成重慶市政府按照有關(guān)規(guī)定對重慶東方輪船公司進(jìn)行停業(yè)整頓。

xx年6月1日21時32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號客輪由南京開往重慶，當(dāng)航行至湖北省荊州市監(jiān)利縣長江大馬洲水道時翻沉，事發(fā)時船上454人中12人生還，442人遇難。

專家答記者問。

閃淳昌國務(wù)院應(yīng)急管理專家組組長、國家減災(zāi)委專家委副主任。

徐祥德中國工程院院士、中國氣象科學(xué)研究院研究員。

吳有生中國工程院院士、中國船舶重工業(yè)集團(tuán)船舶力學(xué)與水彈性力學(xué)專家。

宋家慧中國潛水打撈行業(yè)協(xié)會理事長、高級船長。

如何認(rèn)定事發(fā)水域出現(xiàn)的惡劣天氣是下?lián)舯┝?，而不是最初媒體報道的龍卷風(fēng)?

徐祥德：由中國工程院兩位院士牽頭國內(nèi)外氣象專家組成的氣象調(diào)查分析團(tuán)隊，在綜合分析氣象衛(wèi)星、天氣雷達(dá)、地面自動氣象觀測、現(xiàn)場勘查航拍資料和當(dāng)事人談話筆錄的基礎(chǔ)上，認(rèn)定事發(fā)水域出現(xiàn)了下?lián)舯┝?，客輪翻沉是由突發(fā)罕見的強對流天氣(颮線伴有下?lián)舯┝?帶來的強風(fēng)暴雨襲擊所致。

經(jīng)氣象分析和實地勘察，距離“東方之星”號客輪傾覆位置北側(cè)約8公里的老臺深水碼頭附近，確實出現(xiàn)了龍卷風(fēng)，此龍卷風(fēng)為同一颮線天氣系統(tǒng)下發(fā)生的災(zāi)害性天氣，發(fā)生時間約為當(dāng)晚21時20~26分。此區(qū)域距離江岸約100米，通過對附近水域5艘船調(diào)查走訪，龍卷風(fēng)未影響江面，所以此龍卷風(fēng)不是客輪翻沉的因素。

能否對下?lián)舯┝鬟M(jìn)行預(yù)報?

徐祥德：多普勒天氣雷達(dá)是探測下?lián)舯┝鞯闹饕侄?，常?guī)氣象臺站和儀器不能直接觀測到。

美國的研究證明：下?lián)舯┝鞯念A(yù)警時間與其離雷達(dá)的距離有關(guān)，距離在20~45公里左右，提前預(yù)警時間為5.5分鐘;在45~80公里范圍內(nèi)提前預(yù)警時間基本為0;小于20公里和大于80公里，則無法進(jìn)行下?lián)舯┝黝A(yù)警。而岳陽多普勒天氣雷達(dá)距事發(fā)地點50公里。

目前國內(nèi)下?lián)舯┝髯R別業(yè)務(wù)預(yù)警算法正在研究當(dāng)中。

船長是否棄船逃生?

宋家慧：根據(jù)“東方之星”輪ais、gps軌跡資料、現(xiàn)場勘查記錄，結(jié)合船舶模擬試驗，證實船舶在遭遇惡劣天氣時沒有掉頭行駛。

事發(fā)后，共有12人生還(船員6人，乘客6人)，其中7人自己游上岸，5人被救上岸。經(jīng)調(diào)查，船長沒有在事發(fā)前棄船逃生。其逃生經(jīng)過為：船舶翻沉?xí)r，船長和另外兩名大副譚健、程林等船員的位置在駕駛室。船舶傾覆后，船長張順文和譚健、程林等船員一同落水，船長在水里摸到左舷窗戶鉆出水面，隨后順流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的輪機長楊忠權(quán)、大副譚健和程林;隨后4人沿岸邊尋找其他可能自救人員，后來遇到重慶航道工程局施工作業(yè)船舶“鄂黃岡貨2177”，張順文借助施工人員手機向岳陽海事局和重慶東方輪船公司報告了船舶翻沉情況。之后上了海巡艇被帶至當(dāng)?shù)嘏沙鏊?/p>

事發(fā)前，客輪是否趕時間航行?

宋家慧：客輪原定6月2日早上8時抵達(dá)荊州，但荊州接載乘客出游的客車因有其他接載任務(wù)，推遲到9時30分左右才能前來接載“東方之星”號客輪游客。因此，6月1日中午客輪從赤壁出發(fā)后放慢了速度，準(zhǔn)備第二天9時30分左右抵達(dá)荊州。所以，客輪不存在趕時間問題。

為何該水域其他船舶沒有翻沉?

吳有生：xx年6月1日21:00至22:00，上行的“長航江寧”輪、“東方之星”輪與下行的“翔渝9號”航經(jīng)大馬洲水道時，均突遇暴風(fēng)雨襲擊。另外兩艘船舶抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“東方之星”輪，所以沒有翻沉。

“長航江寧”輪為汽車滾裝船，其受風(fēng)面為貫穿通透式，實際排水量是“東方之星”輪的3.3倍，吃水比“東方之星”輪深0.49米。“翔渝9號”輪為貨輪，重載下行，船速快，且為右舷船尾來風(fēng)，受風(fēng)面積小，實際排水量為“東方之星”的5.2倍，吃水比“東方之星”輪深1.94米，風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)超過20，抗風(fēng)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“東方之星”輪。

經(jīng)試驗和計算，“東方之星”輪遭遇21.5m/以上橫風(fēng)或在32m/s瞬時風(fēng)(11級以上)，風(fēng)舷角大于21.1度、小于156.6度時就會傾覆。事發(fā)時該輪所處的環(huán)境及其態(tài)勢正在此危險范圍內(nèi)。因此，“東方之星”輪抗風(fēng)壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。

客輪3次改造是否符合規(guī)范?

吳有生：調(diào)查組委托專業(yè)機構(gòu)對“東方之星”輪1994年初始建造、1997年改建、xx年改造、xx年6月實船技術(shù)狀態(tài)下的風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)進(jìn)行驗算，結(jié)果表明，歷經(jīng)改建、改造和技術(shù)變更，其風(fēng)壓穩(wěn)性衡準(zhǔn)數(shù)逐次下降，但均符合規(guī)范要求。以上設(shè)計、建造單位符合資質(zhì)要求。

調(diào)查歷時6個月是否時限要求?

閃淳昌：此次事件調(diào)查歷時6個月，目前國內(nèi)對于特別重大災(zāi)難性事件調(diào)查的時限沒有規(guī)定。事件調(diào)查組緊緊圍繞“風(fēng)、船、人”三個關(guān)鍵要素展開。調(diào)查組收集匯總各類證據(jù)資料1607份、711萬;對生還旅客、船長、船員及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和目擊者進(jìn)行了逐一調(diào)查取證，形成50余萬的詢問筆錄;組織專家對船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘查，并委托專門機構(gòu)對物證進(jìn)行解讀鑒定，進(jìn)行了反復(fù)分析論證。

相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門是否存在問題?

閃淳昌：在對事件從嚴(yán)、延伸調(diào)查中，也檢查出相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門、地方黨委政府及有關(guān)部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下主要問題：

一是重慶東方輪船公司違規(guī)擅自對“東方之星”輪的壓載艙、調(diào)載艙進(jìn)行變更，未向萬州區(qū)船舶檢驗機構(gòu)申請檢驗;安全培訓(xùn)考核工作弄虛作假，對客船船員在惡劣天氣情況下應(yīng)對操作培訓(xùn)缺失;對船舶機艙門等相關(guān)設(shè)施未按規(guī)定設(shè)置風(fēng)雨密關(guān)閉裝置、床鋪未固定等問題排查治理不到位;未建立船舶監(jiān)控管理制度并配備專職監(jiān)控人員。二是重慶市港口航務(wù)管理局、萬州區(qū)港口航務(wù)管理局船舶檢驗不嚴(yán)格;對公司水路運輸許可證初審把關(guān)不嚴(yán);萬州區(qū)交通委對萬州區(qū)港口航務(wù)管理局工作指導(dǎo)和監(jiān)督不到位;萬州區(qū)國資委對公司存在的培訓(xùn)考核工作不實、管理制度不健全等問題督促檢查不到位;萬州區(qū)委、區(qū)政府對轄區(qū)水上交通安全工作指導(dǎo)不力。三是交通運輸部長江航務(wù)管理局辦理水路運輸許可證工作制度不健全，審查發(fā)放水路運輸證照把關(guān)不嚴(yán);長江海事局、重慶海事局、萬州海事處對重慶東方輪船公司安全管理體系審核把關(guān)不嚴(yán)，日常檢查中未發(fā)現(xiàn)企業(yè)和船舶存在的安全隱患和管理漏洞等問題。岳陽海事局未嚴(yán)格落實交通運輸部、長江海事局對客輪跟蹤監(jiān)控要求，對轄區(qū)內(nèi)“東方之星”輪實施跟蹤監(jiān)控不力。

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇十九

20**年12月6日12:30左右，一三班男生張騫和張奎呆在216宿舍，因張騫腳踏在了張奎床沿上，不小心踩在了張奎的被子上，張騫制止說不要踏了，張騫說踏了咋?張奎說是不是想打架?張騫說，那就來呀!說罷，張奎就跑了出去，張騫以為張奎出去叫人，于是，像瘋了一樣，把同宿舍的幾名同學(xué)趕下床，抽出床下鋼棍，同宿舍的薛坤、王淼、賈委凡、邢豆豆四名同學(xué)怎么也勸不住，攔不住。后來，張奎來到216宿舍門口，張騫就把張奎拉進(jìn)宿舍，先下手為強，用鋼棍在其身上和頭上打了幾下，張奎倒在地上，隨后又站起，只見頭部血流不止，后被幾名同學(xué)抬下樓去。

經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，張騫買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時，張奎就說：“張騫，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”張騫氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時，張奎就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在張騫頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。張騫也在張奎頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動口不動手。

據(jù)反映：張奎經(jīng)常欺負(fù)同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前張奎就在床邊藏有一個鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，張奎洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的趙高磊，趙高磊罵了他一句。張奎說有種下床來說，趙高磊下床之后，張奎就先動手，為此，兩人就互打在一起。隨后，張奎把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。張奎氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。張奎卻不依不饒，仍用鋼管在趙高磊背部、腿部打了好幾下，見趙高磊不還手，就罷手了。還有一次，張奎和王淼在晚上發(fā)生沖突，張奎就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，王淼沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。

20**年12月6日。

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事件經(jīng)過調(diào)查報告篇二十

二、事故單位概況：

事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、勞動組織及工程(施工)情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。

三、事故發(fā)生、搶救及應(yīng)急行動情況。

(一)事故經(jīng)過。

事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。

(二)事故報告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動情況。

四、事故原因及性質(zhì)。

(一)事故原因：1.直接原因;2.間接原因。

(二)事故性質(zhì)。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:。

(一)移送司法機關(guān)處理的;。

(二)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟(jì)處罰的;。

(三)對事故單位的處罰建議。

六、整改措施和建議。

主要從技術(shù)和管理等方面對相關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議，并對公司有關(guān)部門在制定制度、規(guī)程等方面提出建議。七調(diào)查報告附件：

(一)事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況。

1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個人資質(zhì)情況(安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等)。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用(含護(hù)理費用)、喪葬及撫恤費用補助及救濟(jì)費用、歇工工資。善后處理費用：處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。

財產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值。

(二)現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料。

1、現(xiàn)場調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況;。

2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片(音像資料)，繪制有關(guān)處所的示意圖(事故圖)等;。

3、有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗報告;。

4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料;。

5、發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料;。

6、有關(guān)事故的通報、簡報及文件;。

7、其他需要載明的事項及事故有關(guān)的情況。

(三)規(guī)章制度及組織體系。

1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況;設(shè)計工藝技術(shù)等資料;。

2、事故單位安全生產(chǎn)保證體系和組織機構(gòu);。

3、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。

(四)傷亡鑒定證明。

1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書(死亡證明或出院證明);。

2、公安部門死亡通知書(或法醫(yī)鑒定書);。

3、勞動和社會保障部門(傷殘鑒定證明);。

4、善后處理協(xié)議與公證書。篇二：事故事件調(diào)查報告格式事故事件調(diào)查報告格式。

一、企業(yè)名稱。

二、企業(yè)性質(zhì)。

三、事故事件基本情況：

1、事故事件發(fā)生單位：

2、事故事件發(fā)生時間;。

3、事故事件發(fā)生地點;。

4、事故類別;。

5、事故嚴(yán)重級別;。

四、現(xiàn)場基本情況;。

五、事故事件經(jīng)過及搶救經(jīng)過;。

1、事故事件經(jīng)過;。

2、事故事件搶救經(jīng)過;。

六、事故原因：

1、

2、

1、直接原因;。

2、間接原因;。

七、事故事件經(jīng)濟(jì)損失：

1、直接經(jīng)濟(jì)損失;。

2、間接經(jīng)濟(jì)損失;。

八、事故事件性質(zhì)：(責(zé)任事故、非責(zé)任事故);。

等);1、

2、

十、事故事件整改和預(yù)防類似事故事件再次發(fā)生的措施：1、

2、

告格式和范文關(guān)于機體車間線路起火的事故調(diào)查報告。

一、事故基本情況。

煙臺瑞豐機械有限公司是。

2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機械制造。

3、隸屬關(guān)系：xx。

事故發(fā)生時間：x年x月x日x時x分。

4、事故地點：xx廠房內(nèi)。

5、事故類別：

6、事故原因：x年x月x日x時x分xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成。

xxx墜落地面重傷。

7、事故嚴(yán)重級別：重傷。

8、傷亡人員情況：

9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500。

10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬元。

二、事故詳細(xì)經(jīng)過。

三、事故原因分析。

(一)直接原因：

(二)間接原因：

四、對事故責(zé)任者的處理意見。

1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。

2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。

3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。

4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。

5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。

五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施。

1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司生產(chǎn)管理工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。

2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。

3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。篇四：xx公司“”

事件經(jīng)過調(diào)查報告篇二十一

204月1日下午2:00-----3:40八年級八班學(xué)生王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子等人利用課間休息時，無事生非，糾集本班學(xué)生十多人無故毆打八年級六班學(xué)生李程，致使李程多處皮外傷、流鼻血。對此事件，學(xué)校極為重視，立即成立由政教處和兩個班級班主任組成調(diào)查組，對事件進(jìn)行縝密調(diào)查，現(xiàn)就有關(guān)情況匯報如下：

一、事件原因及經(jīng)過：

4月1日下午，八年級八班學(xué)生王虎子到八年級六班把李程叫到八班教室，讓寇偉和劉長安分別和李程“單練”。然后八班王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等人對李程進(jìn)行群毆。其中王向南用腳踢打李程，致使其鼻孔出血，楊喆虎用凳子坐板在其背和胳膊抽打，寇偉、劉長安、余紹林等用拳頭在其臉頭等處毆打，孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等用腳踹。在學(xué)生中造成極壞影響。以上學(xué)生對自己所犯錯誤供認(rèn)不諱，有案可稽。個人都有書面材料佐證。事件的來龍去脈已基本搞清。

二、事件性質(zhì)：

此事件是一起群起學(xué)生斗毆事件。在此事件中王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、王虎子等人負(fù)有直接的責(zé)任，孫恒、田盼、王津、閆凱悅等起哄參與也有一定責(zé)任，李程雖然是受害者，但竄班、不及時匯報老師也有一定責(zé)任。

特此報告政教處20**.4.7。

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