質(zhì)量事故反思心得（優(yōu)質(zhì)16篇）

社會(huì)人際關(guān)系是指?jìng)€(gè)體與他人之間在社會(huì)關(guān)系中的相互關(guān)系。結(jié)合案例和實(shí)例進(jìn)行說(shuō)明。以下是小編為大家整理的一些優(yōu)秀的總結(jié)范文，供大家參考和學(xué)習(xí)。

質(zhì)量事故反思心得篇一

質(zhì)量事故是指在產(chǎn)品制造、服務(wù)提供及安全管理等過(guò)程中出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，導(dǎo)致人身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失，造成社會(huì)惡劣影響的事件。雖然我們無(wú)法避免質(zhì)量事故的發(fā)生，但我們可以通過(guò)反思和總結(jié)，從中吸取教訓(xùn)，提高自身質(zhì)量管理水平，以避免同樣的事故再次發(fā)生。

質(zhì)量事故的發(fā)生原因主要是人為因素和非人為因素。其中人為因素包括人員素質(zhì)、工作流程、管理等方面；非人為因素包括環(huán)境因素、設(shè)備因素等。針對(duì)這些原因，我們需要認(rèn)真分析問(wèn)題的根本原因，進(jìn)而采取針對(duì)性的措施，使質(zhì)量事故不再發(fā)生。

質(zhì)量事故中的教訓(xùn)總結(jié)主要圍繞著“質(zhì)量第一”、“安全管理”等方面展開(kāi)。我們需要重視產(chǎn)品安全和質(zhì)量問(wèn)題，不斷提升產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)；加強(qiáng)安全管理，制定科學(xué)的制度和管理流程，提高員工安全意識(shí)、加強(qiáng)設(shè)施設(shè)備維護(hù)，以確保工作環(huán)境的安全。

四、提高質(zhì)量管理水平，預(yù)防質(zhì)量事故。

為了避免質(zhì)量事故的發(fā)生，我們需要在日常工作中加強(qiáng)質(zhì)量管理。同時(shí)制定相關(guān)的培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)員工的安全意識(shí)，提高員工的素質(zhì)，完善質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和流程，同時(shí)制定相應(yīng)的應(yīng)急措施，以便在質(zhì)量事故發(fā)生時(shí)能夠及時(shí)處理。

五、結(jié)論。

質(zhì)量事故是企業(yè)不愿意看到的事情，但它卻往往揭示了企業(yè)的管理弱點(diǎn)和不足之處。通過(guò)對(duì)質(zhì)量事故的反思和總結(jié)，企業(yè)可以找到問(wèn)題的癥結(jié)所在，進(jìn)而采取針對(duì)性的管理措施，提高產(chǎn)品的質(zhì)量和安全性。只有不斷地追求質(zhì)量，才能讓企業(yè)贏得長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展和持續(xù)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

質(zhì)量事故反思心得篇二

一、對(duì)于目前安全質(zhì)量存在的問(wèn)題反思 ?1、管理理念和思想認(rèn)識(shí)上存在的不足?

2、組織機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理辦法上的不足?

3、在培訓(xùn)和教育上的不足?

4、風(fēng)險(xiǎn)管理和地質(zhì)災(zāi)害、防洪方面的不足?

5、現(xiàn)場(chǎng)管理上的不足之處?

6、隊(duì)伍管理上存在的不足?

二、針對(duì)目前面臨的安全質(zhì)量形勢(shì)和不足，建議從以下幾個(gè)方面作為重點(diǎn)來(lái)抓：?

1、進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)?

2、規(guī)范施工現(xiàn)場(chǎng)管理?

3、強(qiáng)化施工組織設(shè)計(jì)?

4、落實(shí)施工安全責(zé)任?

5、隧道施工做好超前地質(zhì)預(yù)報(bào)工作?

6、加強(qiáng)監(jiān)控量測(cè)工作?

總之，我將繼續(xù)深刻領(lǐng)會(huì)中國(guó)中鐵李董事長(zhǎng)“五個(gè)必須”要求，集團(tuán)公司張總經(jīng)理“四個(gè)務(wù)必”精神，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立長(zhǎng)期有效的深反思、細(xì)檢查、大整改，抓源頭、抓工程、抓細(xì)節(jié)，樹(shù)立“不留遺憾、不當(dāng)罪人、建不朽工程”的安全質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)采取強(qiáng)有力的措施，幫助解決京?？瓦\(yùn)專線工程安全質(zhì)量隱患。從我做起保持實(shí)實(shí)在在的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)，良好的工作姿態(tài)。從現(xiàn)在開(kāi)始，認(rèn)真做起，必須高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，將我們的項(xiàng)目管理再提高一個(gè)臺(tái)階，打造真正能夠體現(xiàn)中國(guó)中鐵隧道精神面貌的優(yōu)質(zhì)工程，為公司年度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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質(zhì)量事故反思心得篇三

這次質(zhì)量事故的主要原因就是崗位工沒(méi)有把好質(zhì)量關(guān)，知道自己的錯(cuò)誤后隱瞞自己的錯(cuò)誤，讓質(zhì)量事故更進(jìn)一步的擴(kuò)大化。

1、要實(shí)事求是的對(duì)待自己的工作，當(dāng)有什么異常情況及時(shí)向作業(yè)長(zhǎng)匯報(bào)。當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤不要隱瞞實(shí)情，不要一錯(cuò)再錯(cuò)。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。

2、認(rèn)真對(duì)待自己的工作，絕對(duì)不能存在僥幸心理，得過(guò)且過(guò)。

3、在工作過(guò)程中做到嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，比如掛標(biāo)牌的時(shí)候，認(rèn)真關(guān)注每一包盤(pán)卷的質(zhì)量，如有問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)給作業(yè)長(zhǎng)。

4、作為稱重崗位的一名普通的崗位工來(lái)說(shuō)，應(yīng)該把每一包盤(pán)卷的標(biāo)牌的所有信息，都要核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后才可以懸掛標(biāo)牌，每包盤(pán)卷的標(biāo)牌如同它的身份證一樣。一定要做到準(zhǔn)確無(wú)誤。。

通過(guò)對(duì)這次質(zhì)量事故的學(xué)習(xí)，讓我對(duì)質(zhì)量有了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，意識(shí)上更有所提高。所謂質(zhì)量觀，是生活工作中我們每一個(gè)人對(duì)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)和對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的觀點(diǎn)。它決定了我們質(zhì)量態(tài)度和行為的價(jià)值取向。落后的質(zhì)量觀必然產(chǎn)生消極的質(zhì)量態(tài)度，和不適宜的質(zhì)量行為，從而制約產(chǎn)品質(zhì)量的提高，甚至導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量下降；而先進(jìn)科學(xué)的質(zhì)量觀，必然會(huì)使我們的質(zhì)量提高一個(gè)臺(tái)階！

希望通過(guò)學(xué)習(xí)，讓我們的質(zhì)量意識(shí)，質(zhì)量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質(zhì)工作。

質(zhì)量事故反思心得篇四

質(zhì)量事故是一件讓人不愉快的事情，它會(huì)嚴(yán)重?fù)p害企業(yè)的信譽(yù)和形象，甚至?xí)?duì)人們的生命和財(cái)產(chǎn)安全帶來(lái)不可逆的影響。對(duì)于一個(gè)企業(yè)來(lái)說(shuō)，謹(jǐn)防質(zhì)量事故，是維護(hù)自身利益和穩(wěn)定市場(chǎng)的必要手段。然而，有時(shí)候，即便我們已經(jīng)盡力避免，質(zhì)量事故還是會(huì)發(fā)生。那么，在事故發(fā)生后，反思和汲取教訓(xùn)，將會(huì)是未來(lái)更好地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本文將從多個(gè)角度出發(fā)，探討質(zhì)量事故反思的一些體會(huì)和建議。

第二段：事故分析。

一起質(zhì)量事故的發(fā)生，往往具有多個(gè)原因和誘因。在事故發(fā)生后，我們首先需要的是迅速組織一支專業(yè)的分析團(tuán)隊(duì)，盡可能找出原因和可能的預(yù)警信號(hào)。我們要重視事故信息的統(tǒng)計(jì)和分析，了解到該事故所涉及的相關(guān)數(shù)據(jù)，深入挖掘潛在的故障來(lái)源，形成一份詳細(xì)的分析報(bào)告，為未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)控制提供參考和依據(jù)。

第三段：責(zé)任追究。

對(duì)于質(zhì)量事故的發(fā)生，必須要深入追究責(zé)任。這也是對(duì)企業(yè)持續(xù)經(jīng)營(yíng)和其它相關(guān)方利益保障的必要步驟。在分析事故原因的同時(shí)，重點(diǎn)向責(zé)任方追究責(zé)任，進(jìn)行必要的處罰，并對(duì)企業(yè)日常管理中隱含的問(wèn)題進(jìn)行整改，確保自身制度和流程的完善，提高管理效率和團(tuán)隊(duì)合作能力。

第四段：安全意識(shí)。

質(zhì)量事故的反思，也是對(duì)企業(yè)員工安全意識(shí)的培養(yǎng)和提升的好機(jī)會(huì)。在分析事故的過(guò)程中，我們可以從中查出表面和深層次的教訓(xùn)，受到觸動(dòng)的不只是我們的工作流程和操作習(xí)慣，更是我們?nèi)粘５闹R(shí)和安全意識(shí)。在生產(chǎn)過(guò)程中，每個(gè)人都應(yīng)該認(rèn)識(shí)到自己的職責(zé)和對(duì)他人的影響，削弱災(zāi)難的可能性。

第五段：風(fēng)險(xiǎn)控制。

另一方面，事故反思也可以全面提醒企業(yè)，調(diào)動(dòng)各方面資源，提升風(fēng)險(xiǎn)控制能力。此時(shí)，企業(yè)要關(guān)注案例分析和深思，透徹分析風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源，完善內(nèi)部制度和執(zhí)行力度，更好地實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。我們可以將質(zhì)量事故反思這一經(jīng)歷視為是對(duì)企業(yè)的價(jià)值和品牌聲譽(yù)的重要檢驗(yàn)，從中找出問(wèn)題，對(duì)自己的日常工作進(jìn)行改進(jìn)。

總結(jié)。

質(zhì)量事故反思，不僅是對(duì)企業(yè)的提醒和監(jiān)管，也是對(duì)職業(yè)素養(yǎng)的發(fā)掘和提升，是企業(yè)發(fā)展的重要標(biāo)志。我們需要認(rèn)真面對(duì)質(zhì)量事故，進(jìn)行徹底分析和反思，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定方案，提出改進(jìn)建議，確保市場(chǎng)穩(wěn)定和安全運(yùn)營(yíng)。這是對(duì)企業(yè)團(tuán)隊(duì)融合力和戰(zhàn)斗力提升的考驗(yàn)，也是促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成長(zhǎng)和企業(yè)變革的機(jī)遇。

質(zhì)量事故反思心得篇五

立于不敗之地，就必須高度重視提高產(chǎn)品(服務(wù))質(zhì)量，否則，將會(huì)被市場(chǎng)無(wú)情淘汰。因此，注重提高產(chǎn)品質(zhì)量是一個(gè)現(xiàn)代成功企業(yè)發(fā)展的必由之路。

這次質(zhì)量事故的主要原因就是崗位工沒(méi)有把好質(zhì)量關(guān)，而且知道自己的錯(cuò)誤后隱瞞自己的錯(cuò)誤，讓質(zhì)量事故更進(jìn)一步的擴(kuò)大化。

像這樣的事情,細(xì)想一下,作為我們稱重的一名普通崗位工來(lái)說(shuō)，我們要從自身做起，嚴(yán)格要求自己，做到實(shí)事求是的去對(duì)待自己的工作，提高自己的質(zhì)量意識(shí)。具體說(shuō)來(lái)要注意一下幾條：

1.首先要實(shí)事求是的對(duì)待自己的工作，當(dāng)有什么異常情況及時(shí)向作業(yè)長(zhǎng)匯報(bào)。當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤不要隱瞞實(shí)情，不要一錯(cuò)再錯(cuò)。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。

2.認(rèn)真對(duì)待自己的工作，絕對(duì)不能存在僥幸心理，得過(guò)且過(guò)。

3.在工作過(guò)程中做到嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，比如掛標(biāo)牌的時(shí)候，認(rèn)真關(guān)注每一包盤(pán)卷的質(zhì)量，如有問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)給作業(yè)長(zhǎng)。

4.作為稱重崗位的一名普通的崗位工來(lái)說(shuō)，應(yīng)該把每一包盤(pán)卷的標(biāo)牌的所有信息，都要核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后才可以懸掛標(biāo)牌，每包盤(pán)卷的標(biāo)牌如同它的身份證一樣。所以一定要做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

有時(shí)缺陷雖小,但往往造成大的事故.如美國(guó)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事的原因在于一塊不起眼的塑料泡沫存在質(zhì)量問(wèn)題.所以在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,大到一個(gè)企業(yè),一個(gè)國(guó)家,小到我們每一個(gè)人,都必須去積極的改變我們的質(zhì)量觀,當(dāng)我們社會(huì)中每一個(gè)人都擁有一個(gè)健康正確的質(zhì)量觀時(shí),我們的社會(huì)更加的繁榮更加的和諧.生活中保護(hù)自己,從而把握好我們的質(zhì)量關(guān),生活中我們要奉獻(xiàn)自己,從而我們要擁有好正確的質(zhì)量觀!

通過(guò)對(duì)這次質(zhì)量事故的學(xué)習(xí)，讓我對(duì)質(zhì)量有了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，意識(shí)上更有所提高。所謂質(zhì)量觀,是生活工作中我們每一個(gè)人對(duì)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)和對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的觀點(diǎn)。它決定了我們質(zhì)量態(tài)度和行為的價(jià)值取向。落后的質(zhì)量觀必然產(chǎn)生消極的質(zhì)量態(tài)度,和不適宜的質(zhì)量行為,從而制約產(chǎn)品質(zhì)量的提高,甚至導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量下降;而先進(jìn)科學(xué)的質(zhì)量觀,必然會(huì)使我們的質(zhì)量提高一個(gè)臺(tái)階!

希望通過(guò)學(xué)習(xí)，讓我們的質(zhì)量意識(shí)，質(zhì)量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質(zhì)工作。

質(zhì)量事故反思心得篇六

質(zhì)量的好壞關(guān)系到一個(gè)企業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展問(wèn)題。對(duì)于分析質(zhì)量事故，能夠有效的提出預(yù)防措施。今天本站小編為大家精心整理了質(zhì)量事故反思

心得體會(huì)

幾年前，我在一家制藥公司擔(dān)任質(zhì)量負(fù)責(zé)人。對(duì)公司發(fā)生的一起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故，我至今記憶猶新。

當(dāng)時(shí)，公司生產(chǎn)部為加快生產(chǎn)進(jìn)度，在潔凈廠房和生產(chǎn)設(shè)備清潔消毒不徹底、尚未拿到質(zhì)量部出具的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告且未取得qa清場(chǎng)合格放行的情況下投料生產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)出的一批頭孢拉丁顆粒微生物限度超標(biāo)。

事故發(fā)生后，公司召集相關(guān)部門(mén)人員商討對(duì)策。我提出，由于頭孢拉丁受光照、溫度、濕度、水分等影響極易遭到破壞，采取任何滅菌措施都無(wú)濟(jì)于事。但為了減少損失，公司還是決定把這批物料運(yùn)到北京進(jìn)行輻射滅菌。事與愿違，經(jīng)輻射滅菌后，這批物料顆粒外觀發(fā)生顯著變化，公司質(zhì)量部在進(jìn)行穩(wěn)定性考察后得出結(jié)論——物料必須銷(xiāo)毀。這次事故給公司造成直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)十萬(wàn)元。

如今，我仍在藥品生產(chǎn)企業(yè)從事質(zhì)量管理工作，也經(jīng)常會(huì)反思當(dāng)年那起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故的教訓(xùn)。

由于各種各樣的原因，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)部分藥品生產(chǎn)企業(yè)把gmp文件只當(dāng)作一種形式，一旦通過(guò)認(rèn)證，便將文件束之高閣，gmp執(zhí)行不力，直接導(dǎo)致崗位操作的隨意，給藥品質(zhì)量控制帶來(lái)了較大隱患。

“藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，而不是檢驗(yàn)出來(lái)的”。這就是說(shuō)，在藥品生產(chǎn)過(guò)程中，單靠事后把關(guān)必然會(huì)增加質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，給企業(yè)造成不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失，甚至影響到公眾用藥安全。因此，gmp管理的重心應(yīng)由產(chǎn)品最終檢驗(yàn)轉(zhuǎn)移到“預(yù)防為主”上來(lái)。在此，我想提醒同行們，在實(shí)施gmp過(guò)程中一定要加強(qiáng)各種操作規(guī)程和管理規(guī)程的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種gmp文件。尤其是影響藥品質(zhì)量的關(guān)鍵物料、關(guān)鍵工序，必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的放行規(guī)程，決不能為加快生產(chǎn)進(jìn)度而違反規(guī)定。要做到不合格的物料不得進(jìn)廠;不合格的中間產(chǎn)品不得流入下道工序;清場(chǎng)或清潔不徹底的生產(chǎn)設(shè)備不得投入使用;待驗(yàn)或監(jiān)測(cè)不合格的生產(chǎn)環(huán)境區(qū)域不得投料生產(chǎn);未經(jīng)qa放行的任何工序不得繼續(xù);不合格成品不得出廠。

新修訂的藥品gmp今年就要發(fā)布施行了，其內(nèi)容與原版相比有較大變化，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的硬件、軟件都提出了更高要求。作為企業(yè)，要始終如一地嚴(yán)格執(zhí)行。只有這樣，才能從根本上控制藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)公眾健康負(fù)責(zé)、對(duì)企業(yè)自身負(fù)責(zé)，生產(chǎn)出質(zhì)量合格的藥品。

立于不敗之地，就必須高度重視提高產(chǎn)品(服務(wù))質(zhì)量，否則，將會(huì)被市場(chǎng)無(wú)情淘汰。因此，注重提高產(chǎn)品質(zhì)量是一個(gè)現(xiàn)代成功企業(yè)發(fā)展的必由之路。

這次質(zhì)量事故的主要原因就是崗位工沒(méi)有把好質(zhì)量關(guān)，而且知道自己的錯(cuò)誤后隱瞞自己的錯(cuò)誤，讓質(zhì)量事故更進(jìn)一步的擴(kuò)大化。

像這樣的事情,細(xì)想一下,作為我們稱重的一名普通崗位工來(lái)說(shuō)，我們要從自身做起，嚴(yán)格要求自己，做到實(shí)事求是的去對(duì)待自己的工作，提高自己的質(zhì)量意識(shí)。具體說(shuō)來(lái)要注意一下幾條：

1.首先要實(shí)事求是的對(duì)待自己的工作，當(dāng)有什么異常情況及時(shí)向作業(yè)長(zhǎng)匯報(bào)。當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤不要隱瞞實(shí)情，不要一錯(cuò)再錯(cuò)。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。

2.認(rèn)真對(duì)待自己的工作，絕對(duì)不能存在僥幸心理，得過(guò)且過(guò)。

3.在工作過(guò)程中做到嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，比如掛標(biāo)牌的時(shí)候，認(rèn)真關(guān)注每一包盤(pán)卷的質(zhì)量，如有問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)給作業(yè)長(zhǎng)。

4.作為稱重崗位的一名普通的崗位工來(lái)說(shuō)，應(yīng)該把每一包盤(pán)卷的標(biāo)牌的所有信息，都要核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后才可以懸掛標(biāo)牌，每包盤(pán)卷的標(biāo)牌如同它的身份證一樣。所以一定要做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

有時(shí)缺陷雖小,但往往造成大的事故.如美國(guó)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事的原因在于一塊不起眼的塑料泡沫存在質(zhì)量問(wèn)題.所以在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,大到一個(gè)企業(yè),一個(gè)國(guó)家,小到我們每一個(gè)人,都必須去積極的改變我們的質(zhì)量觀,當(dāng)我們社會(huì)中每一個(gè)人都擁有一個(gè)健康正確的質(zhì)量觀時(shí),我們的社會(huì)更加的繁榮更加的和諧. 生活中保護(hù)自己,從而把握好我們的質(zhì)量關(guān),生活中我們要奉獻(xiàn)自己,從而我們要擁有好正確的質(zhì)量觀!

通過(guò)對(duì)這次質(zhì)量事故的學(xué)習(xí)，讓我對(duì)質(zhì)量有了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，意識(shí)上更有所提高。所謂質(zhì)量觀,是生活工作中我們每一個(gè)人對(duì)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)和對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的觀點(diǎn)。它決定了我們質(zhì)量態(tài)度和行為的價(jià)值取向。落后的質(zhì)量觀必然產(chǎn)生消極的質(zhì)量態(tài)度,和不適宜的質(zhì)量行為,從而制約產(chǎn)品質(zhì)量的提高,甚至導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量下降;而先進(jìn)科學(xué)的質(zhì)量觀,必然會(huì)使我們的質(zhì)量提高一個(gè)臺(tái)階!

希望通過(guò)學(xué)習(xí)，讓我們的質(zhì)量意識(shí)，質(zhì)量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質(zhì)工作。

集團(tuán)公司施工生產(chǎn)會(huì)議召開(kāi)后，三公司在第二天迅速召開(kāi)大會(huì)，全面?zhèn)鬟_(dá)集團(tuán)公司會(huì)議精神。通過(guò)一整天的聽(tīng)和看，我作為施工一線的管理者，內(nèi)心受到了深深的觸動(dòng)，在中國(guó)鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈，在國(guó)家經(jīng)濟(jì)擴(kuò)大內(nèi)需的大舞臺(tái)上，落后就注定失敗，失敗就關(guān)系著企業(yè)的生存和發(fā)展。

作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實(shí)也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說(shuō)服力。聽(tīng)了領(lǐng)導(dǎo)羅列的一些安全、質(zhì)量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關(guān)系到每位職工的切身利益。有句古話說(shuō)的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”，如果我們每位領(lǐng)工人員都有很強(qiáng)的責(zé)任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來(lái)有諸多原因，但最終我認(rèn)為還是歸納到管理上，如果管理者使每個(gè)人都對(duì)安全、關(guān)鍵部位的質(zhì)量都有深刻的認(rèn)識(shí);如果分工時(shí)按其所能，合理分配;如果超前預(yù)想、準(zhǔn)備充分、關(guān)鍵部位卡死;如果獎(jiǎng)罰分明、真正和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，不計(jì)較個(gè)人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會(huì)煙灰云滅。

“不打無(wú)把握之仗”，管理者分工要因人而已，應(yīng)根據(jù)職工個(gè)人的能力安排其作業(yè)內(nèi)容，做到人員安排下去自己放心，關(guān)鍵危險(xiǎn)源自己現(xiàn)場(chǎng)卡控，或者給帶工者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，早點(diǎn)名制度逐步落實(shí)到每位參與施工人員。在京九線商丘段我隊(duì)職工胡克竣姚志剛帶領(lǐng)放線各架設(shè)了120多公里承力索及導(dǎo)線，且架線進(jìn)度也很理想，也沒(méi)出現(xiàn)一起錨段放錯(cuò)或線放斷及雜點(diǎn)的現(xiàn)象，還有杜德平一直在隊(duì)上挖坑、打基儲(chǔ)整桿，也未出現(xiàn)一起挖破電纜事故。對(duì)民工隊(duì)的分工也同樣道理，需要民工隊(duì)補(bǔ)充時(shí)要擇優(yōu)使用，沒(méi)有單獨(dú)施工能力的隊(duì)伍絕不能大包其工程，我們目前給民工隊(duì)的分包其實(shí)就是工費(fèi)的分包，并不是說(shuō)給他們一劃區(qū)段就不管了，其實(shí)民工隊(duì)伍也是我們管理不可缺少的一部分，并且還要對(duì)其嚴(yán)格控制，在商丘我是這樣管理的：民工隊(duì)里經(jīng)我們實(shí)踐考核確實(shí)具備代工能力的就讓其帶工，以減少職工不足的壓力;對(duì)不具備單獨(dú)作業(yè)能力的民工隊(duì)伍絕不能放開(kāi)施工。

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質(zhì)量事故反思心得篇七

香港以一刷廠發(fā)生安全事故，印刷工右臂遭滾筒齊肩扯斷痛呼奔跑留恐怖血路。

勞工處與機(jī)電署人員到場(chǎng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該印刷機(jī)的.開(kāi)關(guān)電掣沒(méi)有保護(hù)罩，不排除有人誤觸電掣，令印刷機(jī)突然開(kāi)動(dòng)肇禍。

斷臂工人冼貴華，51歲，與妻兒同住，長(zhǎng)子剛投身社會(huì)工作，幼女讀大學(xué)。冼是是家中的經(jīng)濟(jì)支柱，五年前受聘在黃竹坑道一家印刷廠，負(fù)責(zé)保養(yǎng)維修工程。肇禍印刷機(jī)長(zhǎng)10英尺(1英尺=30.48厘米)、闊5英尺、高6英尺，滾筒則長(zhǎng)約9英尺，外有保護(hù)鐵絲網(wǎng)，但位在左邊機(jī)身的電掣沒(méi)有保護(hù)罩。

由于傷者的右肩傷口太大，大量失血，被送抵醫(yī)院時(shí)已陷半昏迷狀態(tài)，須實(shí)時(shí)送入手術(shù)室搶救。家人接報(bào)趕至了解情況，據(jù)醫(yī)護(hù)人員透露，傷者的右肩傷口和斷臂都受?chē)?yán)重創(chuàng)傷，目前未適宜接駁斷臂，家人擔(dān)心冼的傷勢(shì)，恐失去右臂永久傷殘，憂心如焚。

工業(yè)傷亡權(quán)益會(huì)總干事陳錦康認(rèn)為事故嚴(yán)重，昨已去信勞工處要求徹查事件，并公開(kāi)調(diào)查報(bào)告，避免業(yè)界再有同類(lèi)意外發(fā)生。他指出，機(jī)器所有危險(xiǎn)部位都應(yīng)設(shè)有保護(hù)罩，加油或維修前應(yīng)先切斷電源，防止機(jī)器突然開(kāi)動(dòng)出事。

合理的操作程序可以避免事故發(fā)生，希望印企多開(kāi)展這方面的教育工作，提高警惕意識(shí)，防患于未然。

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質(zhì)量事故反思心得篇八

3、在培訓(xùn)和教育上的不足?

4、風(fēng)險(xiǎn)管理和地質(zhì)災(zāi)害、防洪方面的不足?

5、現(xiàn)場(chǎng)管理上的不足之處?

6、隊(duì)伍管理上存在的不足?

二、針對(duì)目前面臨的安全質(zhì)量形勢(shì)和不足，建議從以下幾個(gè)方面作為重點(diǎn)來(lái)抓：?

1、進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)?

2、規(guī)范施工現(xiàn)場(chǎng)管理?

3、強(qiáng)化施工組織設(shè)計(jì)?

4、落實(shí)施工安全責(zé)任?

5、隧道施工做好超前地質(zhì)預(yù)報(bào)工作?

6、加強(qiáng)監(jiān)控量測(cè)工作?

總之，我將繼續(xù)深刻領(lǐng)會(huì)中國(guó)中鐵李董事長(zhǎng)“五個(gè)必須”要求，集團(tuán)公司張總經(jīng)理“四個(gè)務(wù)必”精神，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立長(zhǎng)期有效的深反思、細(xì)檢查、大整改，抓源頭、抓工程、抓細(xì)節(jié)，樹(shù)立“不留遺憾、不當(dāng)罪人、建不朽工程”的安全質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)采取強(qiáng)有力的措施，幫助解決京?？瓦\(yùn)專線工程安全質(zhì)量隱患。從我做起保持實(shí)實(shí)在在的工作作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳂?biāo)準(zhǔn)，良好的工作姿態(tài)。從現(xiàn)在開(kāi)始，認(rèn)真做起，必須高標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)要求，將我們的項(xiàng)目管理再提高一個(gè)臺(tái)階，打造真正能夠體現(xiàn)中國(guó)中鐵隧道精神面貌的優(yōu)質(zhì)工程，為公司年度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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質(zhì)量事故反思心得篇九

19××年××月××日××?xí)r，我公司銅錄山礦副井發(fā)生一起井筒裝備破壞事故。損壞搖臺(tái)和搖臺(tái)托梁各一、木質(zhì)罐道三跟、鋼質(zhì)罐道二根、馬頭門(mén)門(mén)框立柱一根、礦車(chē)一輛，罐籠的兩根立柱變形，停產(chǎn)××個(gè)小時(shí)。

一、事故的經(jīng)過(guò)

當(dāng)日中班××?xí)r左右，罐籠從井口降落－××米中段，出空車(chē)一端的一名推車(chē)工關(guān)閉罐內(nèi)鐵軌上的阻車(chē)器后，立即去空車(chē)場(chǎng)匯集空車(chē)。這以后，另一端上重車(chē)的推車(chē)工，將兩重車(chē)推入罐籠內(nèi)，關(guān)閉鐵軌阻車(chē)器后發(fā)出提升信號(hào)。當(dāng)罐籠提升至－××米中段時(shí)，卷?yè)P(yáng)工聽(tīng)到井筒內(nèi)一聲巨響，并見(jiàn)電流表指針擺動(dòng)幅度大，于是立即緊急剎車(chē)，罐籠停在－××米位置。

現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)，與罐籠出空車(chē)方面對(duì)應(yīng)的井壁上，從－××米至－××米這一段，呈一鉛垂線留有斷斷續(xù)續(xù)的擦痕，每段擦痕的長(zhǎng)度均勻?yàn)椤撩鬃笥?；被拋入－××米中段碼頭門(mén)內(nèi)的搖臺(tái)托梁底面，留有間距為××毫米的兩處撞痕；罐籠內(nèi)的兩輛礦車(chē)全部脫軌，其中出空車(chē)端的一輛礦車(chē)卡在罐籠與井壁間。

二、事故分析

經(jīng)事故調(diào)查、核實(shí)材料、掌握事故實(shí)情情況后，由公司生產(chǎn)經(jīng)理召開(kāi)事故分析會(huì)，按“三不放過(guò)”原則分析，一致認(rèn)為：

1. 據(jù)井壁上斷斷續(xù)續(xù)的擦痕來(lái)分析，罐籠內(nèi)出空車(chē)一端的鐵軌阻車(chē)器被打開(kāi)是造成事故的直接原因。由于阻車(chē)器被打開(kāi)，礦車(chē)在罐籠內(nèi)來(lái)回滾動(dòng)并與井壁摩擦，留下斷斷續(xù)續(xù)的擦痕。

2. 當(dāng)罐籠降至－××米時(shí)，由于搖臺(tái)及其托梁阻塞了罐籠與井壁的空隙，滑出罐籠的礦車(chē)與托梁地面相撞，留下間距與礦車(chē)斗寬度相等的兩處撞痕。

3. 當(dāng)?shù)V車(chē)沖擊搖臺(tái)及其托梁的瞬間，罐籠因受力不平衡而傾斜，使鋼、木罐道受破壞，罐籠自身亦變形。

4. 這是一次責(zé)任事故。崗位責(zé)任制規(guī)定：罐籠內(nèi)出空車(chē)一端的`阻車(chē)器由推空車(chē)的人員負(fù)責(zé)開(kāi)、閉。由于操作人員離崗，沒(méi)有目的送罐籠離開(kāi)，所以亦未檢查阻車(chē)器是否確實(shí)關(guān)閉后是否又被打開(kāi)。

三、改進(jìn)措施

1. 勞動(dòng)紀(jì)律松弛和管理混亂是發(fā)生豎井提升事故的一個(gè)重要原因。要在企業(yè)內(nèi)部組織一定人力對(duì)各崗位進(jìn)行抽查并與經(jīng)濟(jì)掛鉤，還要堅(jiān)持經(jīng)常性的正面教育，通過(guò)安全活動(dòng)日、班前后將規(guī)章制度的內(nèi)容對(duì)職工進(jìn)行反復(fù)的宣傳教育。

2. 罐籠內(nèi)的阻車(chē)器，普遍使用的有裝在罐壁上和鐵軌上的兩種，均為手動(dòng)式。前者較可靠，但影響罐籠的有效空間，并要求使用同一類(lèi)型的礦車(chē)，使用范圍有限，應(yīng)當(dāng)在鐵軌阻車(chē)器上增設(shè)一種操作方便的簡(jiǎn)易制動(dòng)裝置，使阻車(chē)器關(guān)閉后不會(huì)被礦車(chē)撞開(kāi)。

3. 負(fù)責(zé)礦車(chē)進(jìn)、出罐籠的人員，處在淋水較多的馬頭門(mén)與罐籠之間操作，其心理狀態(tài)有一種不安全感。加之操作較高，極易造成錯(cuò)誤動(dòng)作。所以，安全操作規(guī)程要求負(fù)責(zé)礦車(chē)進(jìn)、出罐的人員和信號(hào)目送、目接罐籠，須認(rèn)真執(zhí)行。

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質(zhì)量事故反思心得篇十

通過(guò)對(duì)公司這些質(zhì)量案例學(xué)習(xí)，我深刻意識(shí)到質(zhì)量控制對(duì)工程進(jìn)度和公司效益的重要性?！扒笆虏煌笫轮畮煛保覀円浞治∵@些事故當(dāng)事人的教訓(xùn)，端正自己工作態(tài)度，為以后質(zhì)量控制積累經(jīng)驗(yàn)。下面我就各個(gè)案例進(jìn)行事故總結(jié)一下心得，為以后的工作積累經(jīng)驗(yàn)。

由于項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)忙的時(shí)候，嚴(yán)格按著工藝流程步驟操作，我們常常會(huì)覺(jué)得有些來(lái)回麻煩或是死板，就不按規(guī)程制度或工藝流程執(zhí)行，擅自將幾項(xiàng)操作內(nèi)容自行合并操作。其實(shí)，這樣做是存在嚴(yán)重質(zhì)量隱患的，要深刻意識(shí)到這樣做可能帶來(lái)的不良后果和影響，不要圖一時(shí)方便，為風(fēng)機(jī)質(zhì)量留下禍根。我們要做的是，不管什么情況下，項(xiàng)目人員都應(yīng)協(xié)同合作，做好調(diào)試記錄，嚴(yán)格按照調(diào)試流程和注意事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)試，這樣才能避免類(lèi)似事故的發(fā)生。

另外，我深刻意識(shí)到保質(zhì)保量完成每個(gè)工藝環(huán)節(jié)對(duì)于確保風(fēng)機(jī)質(zhì)量的重要性，在以后工作中要杜絕“省了這么小的事兒沒(méi)什么”的心理。要深知每個(gè)工藝環(huán)節(jié)都有它存在的必要性，不要因?yàn)樽约翰欢渲械脑?，就忽略其重要性，切莫讓自己的“無(wú)知”鑄成大錯(cuò)。就拿螺栓未涂固體潤(rùn)滑膏事件來(lái)說(shuō)，在給螺栓打力矩時(shí)，由于沒(méi)有按要求涂抹固體潤(rùn)滑膏，就會(huì)造成螺紋旋合處的動(dòng)摩擦因數(shù)過(guò)大，那么我們?cè)诖蛲炅睾?，螺栓預(yù)緊力是達(dá)不到設(shè)計(jì)要求的。這樣，塔架安裝質(zhì)量也就大打折扣，還很有可能引發(fā)安全事故。因此說(shuō)，每道工序都有它存在的實(shí)際意義，我們?cè)诠ぷ髦幸龅模褪菍W(xué)習(xí)和理解工藝流程中每個(gè)環(huán)節(jié)的理論意義，只有真正懂得了為什么這么做，才能真正主動(dòng)嚴(yán)格按著工藝流程走，更好的完成每道工序，確保風(fēng)機(jī)質(zhì)量。

此外，我們可以看到，并不是所有的施工方人員都能按著我方的要求和指導(dǎo)完成安裝的，那么，我方項(xiàng)目人員對(duì)施工方人員的有效監(jiān)控，對(duì)確保工程質(zhì)量就起到至關(guān)重要的作用。所以在安裝指揮工作中，項(xiàng)目人員要認(rèn)真監(jiān)控每一個(gè)施工環(huán)節(jié)，不留死角。只有這樣才能避免因施工方人員工作不到位，而引發(fā)設(shè)備損壞的案例，避免公司財(cái)產(chǎn)損失時(shí)。

項(xiàng)目人員協(xié)同合作好了，保質(zhì)保量完成了每道工序，才能確保風(fēng)機(jī)質(zhì)量，避免類(lèi)似質(zhì)量事故的而發(fā)生。

質(zhì)量事故反思心得篇十一

通過(guò)對(duì)《關(guān)于南昌分公司供勝利油田ap—p5質(zhì)量問(wèn)題的調(diào)查報(bào)告》的學(xué)習(xí)，作為一名質(zhì)管人員，自己深刻認(rèn)識(shí)到此次質(zhì)量事故不僅從經(jīng)濟(jì)上給公司造成損失，更從信譽(yù)上給公司造成損害，而究其原因質(zhì)管系統(tǒng)實(shí)有不可推卸的責(zé)任。質(zhì)檢作為產(chǎn)品流入市場(chǎng)前的最后一道關(guān)口，本應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，但是在本次事故中由于個(gè)別員工責(zé)任心不強(qiáng)，麻痹疏忽，檢測(cè)僥幸心理滋生，導(dǎo)致不合格品流入市場(chǎng)，給公司造成不良影響。雖然事故調(diào)查已經(jīng)告一段落，公司也對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予了相應(yīng)處理，但事故所暴露出的問(wèn)題及帶來(lái)的教訓(xùn)需要每一名質(zhì)管人員謹(jǐn)記，在今后的學(xué)習(xí)工作中為杜絕類(lèi)似事件的再發(fā)生，保證質(zhì)量管理工作有序，我們?cè)撟龅剑?/p>

顧客滿意是企業(yè)宗旨，而好的質(zhì)管就是保證客戶滿意的重要條件。本次事件中暴露出的個(gè)別人員麻痹大意，對(duì)檢驗(yàn)工作更是敷衍了事，編造檢測(cè)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致了不合格品流入市場(chǎng)，為公司帶來(lái)?yè)p失。為避免類(lèi)似事件，應(yīng)加大對(duì)員工的質(zhì)量觀念及法治教育，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，良好的責(zé)任心不僅是對(duì)公司更是對(duì)自己的負(fù)責(zé)，要求每個(gè)質(zhì)管人員按標(biāo)準(zhǔn)、按規(guī)定、按程式準(zhǔn)確操作，同時(shí)過(guò)程中要求每個(gè)員工相互監(jiān)督，出具檢測(cè)結(jié)果時(shí)更應(yīng)實(shí)事求是，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)可追溯。

本次事件中，暴露出員工們的'檢測(cè)技術(shù)及異常處理的掌握不到位。為避免類(lèi)似事情的重復(fù)發(fā)生，首先在日常的學(xué)習(xí)工作中，應(yīng)定期組織對(duì)檢測(cè)理論及實(shí)驗(yàn)操作的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)備儀器的認(rèn)識(shí)與操作，特別是加強(qiáng)對(duì)于設(shè)備異常的處理技能的培訓(xùn)，保證能夠及時(shí)有效的解決異常問(wèn)題。其次，對(duì)于精密儀器不應(yīng)僅讓一人會(huì)操作，應(yīng)至少保證兩人會(huì)使用會(huì)處理異常，避免“將雞蛋放入一個(gè)籃子”，避免人為故意帶來(lái)的影響，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。最后，應(yīng)定期對(duì)相關(guān)儀器進(jìn)行檢定校正，及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備問(wèn)題，及時(shí)校正、維修或更換，條件允許時(shí)保證備用設(shè)備，保障檢測(cè)手段的符合性。

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因此總部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于分公司的督導(dǎo)力度，增加業(yè)務(wù)指導(dǎo)頻數(shù)，及時(shí)與分公司溝通，及時(shí)了解各分公司需要解決的問(wèn)題，及時(shí)解決。此外，落實(shí)員工的。崗位責(zé)任制，加強(qiáng)對(duì)員工業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督，完善獎(jiǎng)懲制度，并將其納入績(jī)效考評(píng)。

作為一名質(zhì)管人，通過(guò)這次質(zhì)量事故，應(yīng)明白：手中的樣品檢驗(yàn)不僅關(guān)乎自己的工作更關(guān)乎公司大集體的生存與發(fā)展，明白自身所擔(dān)負(fù)的重任，加強(qiáng)自身提高在檢驗(yàn)過(guò)程中精益求精，實(shí)事求是，這樣才能最大程度的保證客戶滿意，讓自己及公司的發(fā)展更美好。

質(zhì)量事故反思心得篇十二

全球500強(qiáng)有20家制藥企業(yè)，中國(guó)企業(yè)占29家，其中沒(méi)有一家是中國(guó)藥企。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)藥最發(fā)達(dá)的美國(guó)擁有藥品生產(chǎn)企業(yè)200多家，而我國(guó)則是4000多家。制藥老大輝瑞公司銷(xiāo)售額超過(guò)了中國(guó)幾千家藥企的總和。不僅如此，中國(guó)藥品食品行業(yè)進(jìn)入一個(gè)多事之秋。中國(guó)藥品產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不盡合理，“多、小、散、亂”的企業(yè)結(jié)構(gòu)沒(méi)有改變，低水平重復(fù)生產(chǎn)現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)學(xué)界流傳著這樣一句話：“美國(guó)槍支容易買(mǎi)到，抗生素很難買(mǎi)到；而中國(guó)抗生素容易買(mǎi)到，槍支很難買(mǎi)到?！边@從一個(gè)方面折射出了我國(guó)藥品市場(chǎng)的管理現(xiàn)狀。藥品市場(chǎng)秩序的混亂局面尚未根本好轉(zhuǎn)，企業(yè)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、自律意識(shí)不強(qiáng)。一個(gè)企業(yè)藥品在市場(chǎng)出現(xiàn)藥品不良事件，即使產(chǎn)品質(zhì)量沒(méi)問(wèn)題，重拾市場(chǎng)信心也是非常困難的。

2014年9月，當(dāng)全國(guó)人民和全世界人民沉浸在完美奧運(yùn)的喜悅時(shí)，國(guó)務(wù)院新聞辦于9月13日下午6時(shí)舉行新聞發(fā)布會(huì)，衛(wèi)生部、質(zhì)檢總局和河北省負(fù)責(zé)人通報(bào)三鹿嬰幼兒奶粉安全事故。三鹿事件，震驚世界。

2014年,三鹿銷(xiāo)售額達(dá)103億元,已引入外資的三鹿下一步上市沒(méi)有了懸念,可就在巔峰時(shí)刻,滅頂之災(zāi)逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集團(tuán)最早收到了消費(fèi)者投訴,反映有部分嬰幼兒食用該集團(tuán)生產(chǎn)的嬰幼兒系列奶粉后尿液中出現(xiàn)紅色沉淀物等癥狀。此時(shí),離2014年9月毒奶事件曝光尚有十個(gè)月。三鹿集團(tuán)董事長(zhǎng)的田文華5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她為組長(zhǎng)的質(zhì)量問(wèn)題排查小組,王玉良負(fù)責(zé)技術(shù)攻關(guān)小組。一批碩士博士對(duì)磺胺類(lèi)、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液結(jié)晶的元素進(jìn)行檢驗(yàn)排查,但檢驗(yàn)均合格。此后,三鹿與消費(fèi)者共同委托多個(gè)省級(jí)和國(guó)家級(jí)檢測(cè)中心,“但非常可惜的是,這些送檢的產(chǎn)品,全都被認(rèn)定為合格產(chǎn)品”。權(quán)威機(jī)構(gòu)“失靈”的一個(gè)客觀背景是,“三聚氰胺”當(dāng)時(shí)并未列入國(guó)家規(guī)定的對(duì)奶制品必須檢測(cè)的名單中,也沒(méi)有此項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),此項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)直至2014年10月7日才出臺(tái)。直到7月24日三鹿將16批次嬰幼兒奶粉送河北省出入境檢驗(yàn)檢疫局檢驗(yàn)檢疫技術(shù)中心進(jìn)行檢測(cè),并提醒技術(shù)人員,專門(mén)檢測(cè)三聚氰胺指標(biāo)。

三鹿的三聚氰胺“元兇”叫張玉軍,河北曲周縣農(nóng)民。他在2014年初開(kāi)始銷(xiāo)售含三聚氰胺的“蛋白粉”獲利,在十個(gè)月中生產(chǎn)含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6噸,以每噸8000元至12000元不等的價(jià)格出售,累計(jì)銷(xiāo)售600余噸,銷(xiāo)售金額高達(dá)683萬(wàn)余元。張玉軍生產(chǎn)的七百多噸“三聚氰胺”只有15％進(jìn)入石家莊周邊并流入三鹿,其余的銷(xiāo)售到了張家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶業(yè)巨頭。

隨后幾天,三鹿集團(tuán)的質(zhì)檢中心研制出了檢測(cè)三聚氰胺的方法,為了保密,三鹿集團(tuán)還委托杭志奇的妻子代買(mǎi)相關(guān)檢測(cè)三聚氰胺設(shè)備,培訓(xùn)人員也未被告知三聚氰胺具體名字。三鹿采取了一系列措施防止事態(tài)惡化,立即封庫(kù),嚴(yán)禁庫(kù)存中的嬰兒奶粉流入市場(chǎng)；同時(shí)通知經(jīng)銷(xiāo)商,以不含三聚氰胺產(chǎn)品替代市場(chǎng)上的問(wèn)題嬰兒奶粉；派出四百多名檢測(cè)人員到各收奶站,以“人盯奶站”的方式監(jiān)督各奶站,確保原奶質(zhì)量。8月2日停產(chǎn)后,三鹿隨即購(gòu)買(mǎi)針對(duì)三聚氰胺的測(cè)試劑和檢測(cè)設(shè)備,至8月6日找到檢測(cè)三聚氰胺方法后,才恢復(fù)了嬰幼兒奶粉的生產(chǎn)。而此后開(kāi)始生產(chǎn)的嬰兒奶粉,經(jīng)檢測(cè)不含三聚氰胺,不過(guò)含有三聚氰胺的液態(tài)奶產(chǎn)品并未停產(chǎn),依然源源不斷地流入市場(chǎng)。

三鹿曾多次向政府報(bào)告內(nèi)情。發(fā)現(xiàn)三聚氰胺真-相后,田文華分別在8月2日和8月29日向石家莊市政府作了兩次書(shū)面匯報(bào)。三鹿在幾千字的書(shū)面報(bào)告中大篇幅如實(shí)告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情況。同時(shí)“懇求市政府出面,請(qǐng)有關(guān)職能部門(mén)迅速查辦這些投放‘三聚氰胺’的不法奶戶和奶站經(jīng)營(yíng)者”。8月29日的書(shū)面報(bào)告顯示,26天來(lái),三鹿的一切行動(dòng)都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月時(shí)間,石家莊市政府并未對(duì)三鹿集團(tuán)作出公開(kāi)召回產(chǎn)品、停止生產(chǎn)處理,也未向上報(bào)告,違反了有關(guān)重大食品安全事故報(bào)告規(guī)定。

此后,外資方恒天然公司不愿隱瞞真-相,遂把此事報(bào)告給中國(guó)有關(guān)部門(mén),才揭開(kāi)蓋子。

三鹿事件中,從3月有消費(fèi)者投訴劇增,到9月13日啟動(dòng)國(guó)家重大食品安全事故i級(jí)響應(yīng)機(jī)制處置三鹿事件,延誤近半年,錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī),波及更多患兒。造成毒奶惡果的另一原因,是三鹿使用各種手段阻止媒體報(bào)道真-相。8月2日三鹿向石家莊政府的書(shū)面報(bào)告中,三鹿懇請(qǐng)政府“加強(qiáng)對(duì)媒體的管控和協(xié)調(diào),給企業(yè)召回問(wèn)題產(chǎn)品創(chuàng)造一個(gè)良好環(huán)境,避免宣傳炒作此事給社會(huì)造成一系列負(fù)面影響”。8月29日,三鹿向石家莊政府書(shū)面匯報(bào)中再次將“有效控制媒體報(bào)道”列為首要擔(dān)憂事項(xiàng),報(bào)告請(qǐng)求政府“制止媒體宣傳炒作,避免給消費(fèi)者帶來(lái)恐慌,給乳品市場(chǎng)帶來(lái)震動(dòng),給整個(gè)行業(yè)發(fā)展帶來(lái)一系列負(fù)面影響”。

三鹿5月成立的不僅有技術(shù)攻關(guān)小組,另兩位副總蔡樹(shù)維和張振嶺還負(fù)責(zé)另兩個(gè)小組。蔡樹(shù)維主要負(fù)責(zé)處理消費(fèi)者事務(wù),而張振嶺負(fù)責(zé)處理媒體事務(wù)。張振嶺在證詞中稱,湖南、湖北反映問(wèn)題較多,田文華要求其做好媒體工作。他的證詞還透露,三鹿通過(guò)投放廣告,不讓媒體關(guān)于此事的報(bào)道見(jiàn)諸報(bào)端；蔡樹(shù)維則主要安撫消費(fèi)者讓他們“不要到媒體上鬧了”?！懊襟w工作小組晝夜運(yùn)行,發(fā)現(xiàn)信息及時(shí)處理,現(xiàn)事態(tài)比較平穩(wěn)?！?月29日,三鹿向政府匯報(bào)材料稱。

三鹿的自信也許來(lái)源于成功的危機(jī)公關(guān)史。2004年4月,在安徽阜陽(yáng)大頭嬰“問(wèn)題奶粉”中,三鹿位列其中。當(dāng)時(shí)三鹿集團(tuán)成立了“危機(jī)公關(guān)小組”,由董事長(zhǎng)田文華掛帥,副經(jīng)理蔡樹(shù)維遠(yuǎn)赴阜陽(yáng)斡旋,結(jié)果成功公關(guān),三鹿當(dāng)年還因此曾被評(píng)為“中國(guó)最佳危機(jī)公關(guān)企業(yè)”。但當(dāng)時(shí)的田文華可能沒(méi)有想到,正是這四年前的成功造成了四年后致命的失敗。（本文選自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元兇”：張玉軍犯以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪，判處死刑，剝奪政治權(quán)利終身；被告人耿金平犯生產(chǎn)、銷(xiāo)售有毒食品罪，被判處死刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處沒(méi)收個(gè)人全部財(cái)產(chǎn)。被告單位石家莊三鹿集團(tuán)股份有限公司犯生產(chǎn)、銷(xiāo)售偽劣產(chǎn)品罪，判處罰金人民幣4937．4822萬(wàn)元；被告人田文華犯生產(chǎn)、銷(xiāo)售偽劣產(chǎn)品罪，判處無(wú)期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處罰金人民幣2468．7411萬(wàn)元；田文華說(shuō)：“我身為企業(yè)的主要領(lǐng)導(dǎo)人，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，我愿接受法律對(duì)我的一切懲罰，如果因?yàn)槲业膽土P，換回消費(fèi)者，特別是嬰幼兒的健康，家屬的原諒，換回國(guó)家在管理國(guó)內(nèi)造成的負(fù)面影響，再重的刑法，我也甘心情愿?！?/p>

三鹿集團(tuán)的前身是始建于1956年的“幸福乳業(yè)合作社”。現(xiàn)已發(fā)展成為全國(guó)知名的大型乳品集團(tuán)，連續(xù)6年入選中國(guó)企業(yè)500強(qiáng)，配方奶粉產(chǎn)銷(xiāo)量連續(xù)15年位居全國(guó)同行業(yè)第一位，酸牛奶居全國(guó)第二位，液體奶和乳飲料居全國(guó)第三名。三鹿商標(biāo)是中國(guó)馳名商標(biāo)，品牌價(jià)值達(dá)149.07億元。2014年集團(tuán)銷(xiāo)售收入突破100億元。三鹿獲得了由國(guó)務(wù)院頒發(fā)的2014年度國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)，使三鹿成為國(guó)內(nèi)乳品企業(yè)中唯一登上國(guó)家最高科技領(lǐng)獎(jiǎng)臺(tái)的乳品企業(yè)。2014年2月１２日石家莊市中級(jí)人民法院發(fā)出民事裁定書(shū)，正式宣布石家莊市三鹿集團(tuán)股份有限公司破產(chǎn)。

這樣一個(gè)企業(yè)，使近三十萬(wàn)兒童受毒奶之害（醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)受害兒童是三十萬(wàn)，醫(yī)學(xué)理論計(jì)算受害兒童數(shù)量：銷(xiāo)售總量除以兒童平均用量）。許多環(huán)節(jié)只要稍有作為,許多時(shí)段只要愿作挽救,但所有的機(jī)會(huì)錯(cuò)過(guò)了,三鹿墜落了。不過(guò)沒(méi)有人會(huì)相信,這種墜落是偶然的。三鹿40年的興亡史，崛起于一群人的理想，而覆滅于一小撮人的瘋狂。三鹿和三聚氰胺都將成為歷史。鹿死誰(shuí)手，值得深思！

齊齊哈爾第二制藥公司是一家擁有300多名職工的正規(guī)藥廠，其前身是一家國(guó)有企業(yè)，2014年改制為民營(yíng)藥廠；作為黑龍江省西部地區(qū)最大的水針劑生產(chǎn)廠2002年通過(guò)了藥品gmp認(rèn)證。轉(zhuǎn)制之后，齊二藥進(jìn)入了一個(gè)“多事之秋”，大批老工人“回家”，新進(jìn)廠的人不培訓(xùn)就上崗，管理人員用誰(shuí)不用誰(shuí)老板一個(gè)人說(shuō)了算，化驗(yàn)室11名職工無(wú)一人會(huì)進(jìn)行紅外圖譜分析操作。為了節(jié)省成本，工廠大量解聘正式工人，而用工資水平低的臨時(shí)工來(lái)替代。

亮菌甲素注射液，是齊齊哈爾第二制藥廠2014年3月才推出的一個(gè)新的品種，使用工業(yè)二甘醇代替丙二醇作為溶劑生產(chǎn)亮菌甲素注射液，二甘醇在體內(nèi)氧化成草酸而引起腎臟損害。

國(guó)家局調(diào)查結(jié)果表明：“齊二藥”生產(chǎn)和質(zhì)量管理混亂，檢驗(yàn)環(huán)節(jié)失控，檢驗(yàn)人員將二甘醇判為丙二醇投料生產(chǎn)，造成假藥案件的發(fā)生。

2014年9月，負(fù)責(zé)采購(gòu)的鈕忠仁和副總經(jīng)理郭興平，違反物料采購(gòu)應(yīng)派人對(duì)供貨方實(shí)地考察和要求供貨方提供樣品進(jìn)行檢驗(yàn)等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，在未確切核實(shí)供應(yīng)商王桂平的供貨資質(zhì)的情況下，2014年10月，經(jīng)郭興平同意，鈕忠仁向王桂平購(gòu)入了1噸由二甘醇冒充的丙二醇。

而陳桂芬、朱傳華作為“齊二藥”公司負(fù)責(zé)化驗(yàn)、生產(chǎn)質(zhì)量的化驗(yàn)室主任和主管的副總經(jīng)理，在明知該批假冒丙二醇“相對(duì)密度”不合格，并且公司檢驗(yàn)設(shè)施不齊全，檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)資質(zhì)不全，沒(méi)有做“鑒別”檢驗(yàn)項(xiàng)目的情況下，違反藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)定，開(kāi)具虛假的合格檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)，致使該批假冒丙二醇被投入公司生產(chǎn)。

此外，作為公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司絕大多數(shù)檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)資質(zhì)不全的情況下，對(duì)公司的物料采購(gòu)、藥品生產(chǎn)等生產(chǎn)活動(dòng)的管理嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，致使上述假冒丙二醇被順利投入生產(chǎn)。

而在庭審中，5名被告人都承認(rèn)了指控的基本事實(shí)，但也分別作出辯解，答辯中也曝出了公司生產(chǎn)和人事上的種種內(nèi)幕，令法庭數(shù)度嘩然。

齊二藥總經(jīng)理、副總經(jīng)理等5人分別因重大責(zé)任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑?！褒R二藥”假藥案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、銷(xiāo)售偽劣產(chǎn)品、虛報(bào)注冊(cè)資本等三重罪，判處無(wú)期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身。5種假藥現(xiàn)身市場(chǎng)，11名病人被奪去生命，《藥品生產(chǎn)許可證》被吊銷(xiāo)，企業(yè)被關(guān)閉，職工失業(yè)。

一個(gè)和“幸?！睅缀跬舻脑~匯，“欣弗”藥品通用名稱叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，自2014年6月份以來(lái)，“安徽華源”共生產(chǎn)“欣弗”370萬(wàn)瓶，流向全國(guó)26個(gè)省份。由于使用它造成的上百例嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中8人不幸死亡。

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局調(diào)查結(jié)果：安徽華源生物藥業(yè)有限公司違反規(guī)定生產(chǎn)，是導(dǎo)致這起不良事件的主要原因。該公司2014年6月至7月生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時(shí)間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經(jīng)中國(guó)藥品生物制品檢定所對(duì)相關(guān)樣品進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果表明，無(wú)菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。

：8月3日衛(wèi)生部叫停“欣弗”，安徽華源藥廠全面停產(chǎn)，近兩千多名員工停工回家。停產(chǎn)后，其母公司上海華源股份有限公司開(kāi)盤(pán)后跌停，公司損失了1.967億元市值。

藥企惟利是圖，社會(huì)責(zé)任感缺失，對(duì)于藥企而言，是要講良心的。這個(gè)良心就是社會(huì)責(zé)任。欣弗太暴利，成本2元卻賣(mài)38元，大醫(yī)院貴、小診所亂，欣弗針對(duì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)病人使用。事故的調(diào)查原因是消毒環(huán)節(jié)的技術(shù)改革造成的，這個(gè)結(jié)論有點(diǎn)牽強(qiáng)。但這告誡制藥企業(yè)，要承擔(dān)起藥品企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，必須依法制藥。

廣東佰易藥業(yè)有限公司前身是廣東省血液制品所，有40年血液制品生產(chǎn)歷史，2014年11月通過(guò)國(guó)家局組織的gmp認(rèn)證五年到期復(fù)查。佰易藥業(yè)生產(chǎn)的藥品“靜注人免疫球蛋白”，導(dǎo)致部分患者檢驗(yàn)出丙肝抗體呈陽(yáng)性。

國(guó)家局和衛(wèi)生部調(diào)查表明，佰易公司在生產(chǎn)“靜注人免疫球蛋白”過(guò)程中，非法購(gòu)進(jìn)血漿原料、不能提供有效完整的生產(chǎn)記錄和檢驗(yàn)記錄、套用正常生產(chǎn)批號(hào)上市銷(xiāo)售；涉嫌藥品已銷(xiāo)往全國(guó)各地。涉案藥品市場(chǎng)流通量大于批生產(chǎn)記錄產(chǎn)量，即實(shí)際銷(xiāo)售量大于生產(chǎn)量。故意造假，套用正常產(chǎn)品的批號(hào)生產(chǎn)并上市銷(xiāo)售，妄圖逃避監(jiān)管，把非法產(chǎn)品合法化，把違法行為隱秘化。2014年7月，佰易由原老廠搬遷至新廠，按規(guī)定必須重新申請(qǐng)gmp認(rèn)證。但就在2014年7月至11月再認(rèn)證gmp期間，佰易卻違規(guī)套批生產(chǎn)?！俺鍪隆钡乃幤?，有的正出自這段違規(guī)生產(chǎn)期。

收回“藥品gmp”證書(shū)，停止生產(chǎn)和銷(xiāo)售產(chǎn)品。

2014年10月5日，云南省紅河州第四人民醫(yī)院使用黑龍江省完達(dá)山制藥刺五加注射液后發(fā)生嚴(yán)重不良事件， 6名患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中有3例死亡。經(jīng)查，這是一起由藥品污染引起的嚴(yán)重不良事件。

完達(dá)山藥業(yè)公司生產(chǎn)的刺五加注射液部分藥品在流通環(huán)節(jié)被雨水浸泡，使藥品受到細(xì)菌污染，后被更換包裝標(biāo)簽并銷(xiāo)售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成庫(kù)存的刺五加注射液被雨水浸泡。完達(dá)山藥業(yè)公司云南銷(xiāo)售人員張某從完達(dá)山藥業(yè)公司調(diào)來(lái)包裝標(biāo)簽，更換后銷(xiāo)售。

收回藥品gmp證書(shū)；處理企業(yè)直接責(zé)任人，在十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。已對(duì)涉嫌的完達(dá)山藥業(yè)公司銷(xiāo)售人員張某等多人刑拘。

完達(dá)山藥業(yè)公司包裝標(biāo)簽管理存在嚴(yán)重缺陷。完達(dá)山藥業(yè)公司管理人員質(zhì)量意識(shí)淡薄，包裝標(biāo)簽管理不嚴(yán)，提供包裝標(biāo)簽說(shuō)明書(shū)給銷(xiāo)售人員在廠外重新貼簽包裝。

藥品使用中出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)分為藥品不良反應(yīng)（adverse drugreaction，adr）和藥品不良事件（adversedrug event，ade），這兩者是有一定區(qū)別的。

是指超量用藥（無(wú)論是有意還是無(wú)意的）、用藥不當(dāng)以及假冒偽劣藥引起的對(duì)人的傷害。

藥品不良事件的包含面更寬廣，而且主要是指用藥不當(dāng)和假冒偽劣引起的問(wèn)題，發(fā)生問(wèn)題性質(zhì)更為嚴(yán)重。而藥品不良反應(yīng)性質(zhì)則稍輕一些，因?yàn)槿魏嗡幬镌谑褂弥卸伎赡墚a(chǎn)生問(wèn)題，例如各種副作用。）

注：查看本文相關(guān)詳情請(qǐng)搜索進(jìn)入安徽人事資料網(wǎng)然后站內(nèi)搜索藥品質(zhì)量事故反思。

質(zhì)量事故反思心得篇十三

前不久，xx質(zhì)量事故報(bào)道出來(lái)對(duì)整個(gè)鐵道部帶來(lái)巨大的負(fù)面影響。其中報(bào)道中的一句話“截至昨日，鐵道部上沒(méi)有關(guān)于此事的任何信息?！边@句話雖未明確指責(zé)，但間接表現(xiàn)了對(duì)鐵道部一定程度上的不滿。在各方的關(guān)注下，給整個(gè)鐵道部帶巨大壓力和嚴(yán)重的不良影響。作為中鐵十二局的一份子，我也是感慨頗多，雖然千般不愿，但事實(shí)無(wú)情，現(xiàn)狀就是如此。整個(gè)鐵道部受到了嚴(yán)重的影響，中鐵十二局也受到打擊諸多工程項(xiàng)目的投標(biāo)資格被取消。身為中鐵十二局旗下一公司的一份子，我感同身受，也頗為無(wú)奈。

在xx質(zhì)量事故發(fā)生后，我項(xiàng)目部針對(duì)xx事故進(jìn)行開(kāi)會(huì)、分析，領(lǐng)導(dǎo)發(fā)表講話，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)質(zhì)量和安全?？删驮谖覀円詾槲×私逃?xùn)有了足夠的認(rèn)識(shí)的時(shí)候。此后不久，9月19日鐵道部進(jìn)行質(zhì)量檢查時(shí)，我項(xiàng)目部路基填料粒徑超標(biāo)達(dá)到40cm，嚴(yán)重違反了路基驗(yàn)標(biāo)要求及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，鐵道部下發(fā)了停工通知書(shū)，給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響?，F(xiàn)實(shí)再次給了我們一個(gè)深刻的教訓(xùn)。9.19事件反映我項(xiàng)目部在管理上還存在疏忽，對(duì)xx事故的教訓(xùn)認(rèn)識(shí)不足，還有待進(jìn)一步的反省。

二、分析原因。

事故既然發(fā)生，就應(yīng)該及時(shí)分析原因，采取相應(yīng)的措施，然后從中汲取教訓(xùn)。

通過(guò)盧部長(zhǎng)在全路建設(shè)工程質(zhì)量電視電話會(huì)議上的講話，可以清楚的知道xx質(zhì)量事故沒(méi)有任何的客觀原因，都是主觀原因，最直接的有三條：一是粗制濫造，主要是施工不落實(shí)設(shè)計(jì)要求和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，“架子隊(duì)”管理存在很多問(wèn)題，低素質(zhì)人員和“包工隊(duì)”仍然大量使用;二是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)的工程措施不科學(xué)，尤其是在濕陷性黃土、沖溝、排水系統(tǒng)等方面，設(shè)計(jì)工程措施不科學(xué)、不到位;三是違章違紀(jì)違法問(wèn)題嚴(yán)重，施工過(guò)程、監(jiān)理過(guò)程，檢查、檢驗(yàn)、核對(duì)乃至竣工驗(yàn)收的過(guò)程，很多走了過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)去實(shí)施。很多走了過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)去實(shí)施。

從深層次原因分析，主要也有三個(gè)方面：

一是質(zhì)量意識(shí)沒(méi)有牢固樹(shù)立。二是標(biāo)準(zhǔn)化管理推行效果差。三是質(zhì)量責(zé)任沒(méi)有落實(shí)下去。這一條是最根本的。建立質(zhì)量責(zé)任制、質(zhì)量終身負(fù)責(zé)制和質(zhì)量可追溯制，落實(shí)參建各方和每個(gè)人的質(zhì)量責(zé)任，是一貫的要求。

盧部長(zhǎng)解剖了xx事故的原因。而這些原因又未嘗不是大多數(shù)事故的主要原因。事故發(fā)生的原因往往大同小異，甚至有些有著驚人的相似。一次一次的教訓(xùn)難道還不夠嗎!警鐘早已經(jīng)敲醒啦，這就要求我們需要深刻的反思把這些原因刻在腦子里，堅(jiān)決不能再犯同樣的錯(cuò)誤。

我項(xiàng)目部9.19時(shí)間的原因總的來(lái)說(shuō)是現(xiàn)場(chǎng)、技術(shù)、安全、質(zhì)量管理上的疏忽，相關(guān)人員質(zhì)量意識(shí)沒(méi)有樹(shù)立牢固，責(zé)任心不強(qiáng)。概括起來(lái)也就是盧部長(zhǎng)所提到的三大方面:一質(zhì)量意識(shí)沒(méi)有牢固樹(shù)立;二標(biāo)準(zhǔn)化管理效果差;三質(zhì)量責(zé)任落實(shí)不到位。

明白了原因，認(rèn)識(shí)到不足。我們就應(yīng)該吸取教訓(xùn)增強(qiáng)責(zé)任感、緊迫感和使命感，認(rèn)真工作，做好自己。

三、增強(qiáng)認(rèn)識(shí)、解決問(wèn)題。

我項(xiàng)目部在209越20號(hào)下午召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行反思活動(dòng)。我項(xiàng)目部聶總指揮在會(huì)議上明確指出項(xiàng)目部現(xiàn)存的施工質(zhì)量隱患：橋墩外觀質(zhì)量不理想;路基填料有不合格的，路基作業(yè)不嚴(yán)格;墊石施工不順等。此外安全方面還需加強(qiáng);工期進(jìn)度也不盡人意，時(shí)間安排有不合理之處。由此可見(jiàn)，我項(xiàng)目部存在不少問(wèn)題，讓人頗為揪心。

為此，聶總指揮再三強(qiáng)調(diào)問(wèn)題需及時(shí)解決，并提出不少措施和意見(jiàn)，還以xx事故為例，并提出和強(qiáng)調(diào)四大問(wèn)題。此外，集團(tuán)公司的史指揮針對(duì)問(wèn)題指出其中關(guān)鍵并提出了很好的意見(jiàn)。作為一名鐵建人員，我認(rèn)為這些措施意見(jiàn)、觀點(diǎn)不僅對(duì)我們現(xiàn)在的項(xiàng)目部用巨大幫助，對(duì)其他各單位同樣有用，對(duì)于我個(gè)人來(lái)說(shuō)更是受益匪淺。這些都是需要用心去認(rèn)識(shí)、去體會(huì)、去學(xué)習(xí)的。我深信只要我們能做到這些，我們的項(xiàng)目部將會(huì)更出色，更成功：

大的方面，即盧部長(zhǎng)所說(shuō)的需要解決的四大突出問(wèn)題：

1.解決粗制濫造問(wèn)題。一要完善質(zhì)量管理體系程序性文件，體現(xiàn)流程、標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任人三大要素，確保施工過(guò)程所有行為的有效受控。二要積極推廣作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和施工作業(yè)卡片，把質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到各個(gè)工序、各個(gè)崗位。三要配齊配強(qiáng)管理、技術(shù)關(guān)鍵崗位人員，尤其是質(zhì)量安全管理人員，做到能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、敢于指出問(wèn)題、善于解決問(wèn)題。同時(shí)要采取多種方式，加大培訓(xùn)力度，不斷提高人員素質(zhì);安排先進(jìn)、精良且配套成龍的設(shè)備到現(xiàn)場(chǎng)施工，切實(shí)提高機(jī)械化水平。四要進(jìn)一步推廣勞務(wù)工“架子隊(duì)”管理模式，尤其是路基防護(hù)工程和排水工程不能一包了之，不能使用低素質(zhì)的人員，保證現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，真正實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)。

2.解決現(xiàn)場(chǎng)管理混亂問(wèn)題。一要嚴(yán)格落實(shí)《鐵路建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理規(guī)范》和《鐵路建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全文明標(biāo)志》，健全施工現(xiàn)場(chǎng)“五牌一圖”，設(shè)置醒目的各類(lèi)標(biāo)志、標(biāo)識(shí)。二要建立健全文明施工管理制度并認(rèn)真抓好落實(shí)，嚴(yán)禁物資設(shè)備亂放，嚴(yán)禁泥漿亂排，嚴(yán)禁施工過(guò)程中噪聲振動(dòng)超標(biāo)，影響周邊居民生活。三要落實(shí)好大臨工程標(biāo)準(zhǔn)，做到整齊劃一，既要確保質(zhì)量安全，又堅(jiān)決不能超標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，造成浪費(fèi)。四要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，明確檢查標(biāo)準(zhǔn)和檢查責(zé)任，建立檢查記錄臺(tái)帳，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，嚴(yán)禁弄虛作假。

3.解決違法違紀(jì)問(wèn)題。一是依法建設(shè)。二是按程序辦事，即根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化管理要求，真正把管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處。

4.解決建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施不科學(xué)的問(wèn)題。一是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要講系統(tǒng)性。二是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要適應(yīng)自然環(huán)境的變化。三是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展。四是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要適應(yīng)科技的進(jìn)步。五是建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)措施要與施工水平相適應(yīng)。其中對(duì)路基和附屬工程的標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)的幾條具體要求：(1)進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)交底管理;(2)增加路基施工專項(xiàng)聯(lián)合檢查環(huán)節(jié);(3)補(bǔ)充完善防護(hù)及排水工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);(4)加強(qiáng)特殊地質(zhì)防護(hù)及排水工程設(shè)計(jì)管理。

關(guān)于我項(xiàng)目部的改進(jìn)和意見(jiàn)，史指揮給出了不少觀點(diǎn)：

1.項(xiàng)目部?jī)r(jià)值體系：決策層管理層作業(yè)層。

2.崗位責(zé)任制。嚴(yán)格落實(shí)每個(gè)崗位、每個(gè)人的責(zé)任，進(jìn)行考核實(shí)施獎(jiǎng)懲制度。

3.項(xiàng)目管理要從技術(shù)管理入手，熟悉標(biāo)書(shū)合同、規(guī)范、圖紙等。

4.標(biāo)準(zhǔn)化管理。實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化架子隊(duì)管理，簡(jiǎn)單的前臺(tái)，標(biāo)準(zhǔn)的后臺(tái)，明確的工作分解。

5.發(fā)揮一線技術(shù)干部的作用。技術(shù)干部要養(yǎng)成好的生活習(xí)慣“今日事，今日畢”;并要勤于學(xué)習(xí)，深入一線，寫(xiě)你所做的，做你所寫(xiě)的，記你所做的。

除了以上幾點(diǎn)外，史指揮還提出了不少建議對(duì)我們項(xiàng)目部來(lái)說(shuō)都是良言，大有幫助。需要我們認(rèn)真對(duì)待，努力執(zhí)行。

而針對(duì)我項(xiàng)目部的具體操作和措施，我項(xiàng)目部的聶總指揮提出了具體要求主要有：

1.改善橋墩外觀質(zhì)量。立模前模板必須打磨干凈，經(jīng)技術(shù)主管?chē)?yán)格檢驗(yàn)。所有勞務(wù)隊(duì)必須使用脫模劑涂刷模板，嚴(yán)禁使用機(jī)油，柴油等。嚴(yán)禁澆注時(shí)現(xiàn)場(chǎng)加水，有試驗(yàn)室值班人員嚴(yán)格控制。混凝土澆注時(shí)，振搗必須均勻，嚴(yán)格按振搗規(guī)范要求來(lái)。

2.路基方面。路基每次壓實(shí)完畢時(shí)，必須及時(shí)刷坡。坡腳與便道見(jiàn)的水溝問(wèn)題需及時(shí)及時(shí)處理，避免浸泡路基。路橋過(guò)渡段、路涵過(guò)渡段必須嚴(yán)格用合格的填料進(jìn)行填筑壓實(shí)，及時(shí)對(duì)路基沉降進(jìn)行觀測(cè)等。

3.墊石施工。必須由熟練的工人施工，高程、平整度、孔深、孔位必須準(zhǔn)確等。

上面幾點(diǎn)即聶總指揮提出的關(guān)于質(zhì)量方面的要求，此外在安全和工期方面聶總指揮也提出了相關(guān)的要求。這對(duì)我們項(xiàng)目部來(lái)說(shuō)是迫切需要執(zhí)行的，也是我們漢宜二項(xiàng)目部每個(gè)人員需要謹(jǐn)記的。

有盧部長(zhǎng)提出的四大問(wèn)題的解決方法和我集團(tuán)公司史指揮所講的寶貴意見(jiàn)，及我項(xiàng)目部聶總指揮給出的具體措施和要求。我們整個(gè)項(xiàng)目部接下來(lái)的方向可以說(shuō)已經(jīng)給指明了。我們按照這個(gè)方向前進(jìn)下去，執(zhí)行下去，我們項(xiàng)目部就會(huì)不斷前進(jìn)發(fā)展，獲益獲利。

四、體會(huì)。

作為漢宜二項(xiàng)目部的一員，對(duì)如何抓好下一步安全、質(zhì)量工作促進(jìn)項(xiàng)目部發(fā)展，是我應(yīng)該關(guān)心的，也是應(yīng)盡的義務(wù)。我希望能為項(xiàng)目部作出自己的努力和貢獻(xiàn)，為此我簡(jiǎn)要的談?wù)勛约阂恍┛捶ǎ?/p>

在大的方面，我有四點(diǎn)想法：一團(tuán)結(jié)、二協(xié)調(diào)、三執(zhí)行、四積極。

1.團(tuán)結(jié)。一個(gè)人的力量是有限的，只有大家團(tuán)結(jié)起來(lái)才能發(fā)揮更大的作用，作出更好的成績(jī)。對(duì)于整個(gè)項(xiàng)目部，對(duì)于整個(gè)集體來(lái)說(shuō)“一榮俱榮，一損俱損”的道理大家都是明白的。對(duì)于個(gè)人而言，有句俗語(yǔ)叫“出門(mén)靠朋友”，這句經(jīng)久不衰的俗語(yǔ)說(shuō)明了大家要互相幫助，團(tuán)結(jié)起來(lái)。有很多事實(shí)，現(xiàn)實(shí)中的很多例子都說(shuō)明了團(tuán)結(jié)對(duì)于一個(gè)集體的重要性。值得慶幸的是，我項(xiàng)目部各領(lǐng)導(dǎo)都平易近人，作風(fēng)純樸，個(gè)人魅力、能力強(qiáng)極具領(lǐng)導(dǎo)力和號(hào)召力。各位員工、同事易于相處，經(jīng)?；ハ鄮兔?。因此，能加入漢宜二項(xiàng)目部，我頗感自豪。這表明大家能夠團(tuán)結(jié)起來(lái)。只要大家努力、團(tuán)結(jié)一心我們整個(gè)項(xiàng)目部就能變成鐵板，不管遇到什么事情都能迎刃而解。

2.協(xié)調(diào)。協(xié)調(diào)對(duì)于任何一個(gè)單位來(lái)說(shuō)都是非常重要的，

資料。

就我項(xiàng)目部而言，大方面是工區(qū)與工區(qū)之間的協(xié)調(diào)，各科室之間的協(xié)調(diào)，細(xì)一點(diǎn)的是各崗位人員的協(xié)調(diào)等。只要各方面協(xié)調(diào)得好，那么辦起事來(lái)將事半功倍。反之，協(xié)調(diào)不好，將耗時(shí)耗力往往會(huì)耽擱時(shí)間，浪費(fèi)資源。曾出現(xiàn)過(guò)應(yīng)該拉到這個(gè)工區(qū)模板，結(jié)果在那個(gè)工區(qū)還沒(méi)拆，有的工區(qū)有多有的工區(qū)不夠的情況等這樣就會(huì)造成時(shí)間浪費(fèi)，甚至影響工期。這情況就要協(xié)調(diào)，大家都是一個(gè)項(xiàng)目部的，凡是都應(yīng)該互相體諒，從項(xiàng)目部的整體利益出發(fā)。這樣既能解決問(wèn)題還能增進(jìn)大家的友誼，有利于團(tuán)結(jié)。

3.執(zhí)行。話說(shuō)的在好、在漂亮，但沒(méi)有落實(shí)下去的話，那么一切都是空談。正如我項(xiàng)目部物資部的楊科長(zhǎng)所說(shuō)的“好多事情他們都知道，也明白怎么做，可就是沒(méi)那樣做，不努力去做或者做不了不敢做?！笔聦?shí)如此很多事情，各領(lǐng)導(dǎo)都講過(guò)強(qiáng)調(diào)過(guò)也有具體的措施或方案，即使這樣還會(huì)出現(xiàn)紕漏那就是在執(zhí)行過(guò)程中有疏忽或執(zhí)行不到位即執(zhí)行力度不夠。有句話是“再好的決策，沒(méi)有好的執(zhí)行者，那也……”。同樣在我項(xiàng)目部如果執(zhí)行不到位執(zhí)行力度不夠，那說(shuō)在多在好也沒(méi)用。說(shuō)到這就想起件事，那就是有關(guān)戴安全帽的事，我項(xiàng)目部趙雨新趙總經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，可落實(shí)的效果并不怎么理想，直到最近一段時(shí)間，情況才有所改善?？梢?jiàn)我項(xiàng)目部還應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)行力度，落實(shí)每個(gè)崗位每個(gè)人的責(zé)任。當(dāng)然在執(zhí)行過(guò)程中可能會(huì)遇到各種阻礙和困難，這就需要我們努力克服，實(shí)在不行或者有到較大的阻礙或解決不了的事情那就應(yīng)該及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)匯報(bào)，堅(jiān)決不能敷衍了事，以至于誤己誤人，影響整個(gè)項(xiàng)目。自己應(yīng)該執(zhí)行的，能做的力所能及的都要認(rèn)真完成、落實(shí)下去。

4.積極。即主動(dòng)、動(dòng)力。在我看來(lái)昏昏沉沉的做一天，不如狀態(tài)良好，積極主動(dòng)工作兩三個(gè)小時(shí)。如果說(shuō)細(xì)節(jié)決定成敗，那么效率則決定多少，收獲多少。從項(xiàng)目部的角度看已經(jīng)做得足夠啦。良好的伙食，極好的福利、待遇、獎(jiǎng)金，寬松的制度等等都足以調(diào)動(dòng)大家的積極性。在這一點(diǎn)上我越發(fā)覺(jué)得來(lái)到漢宜二項(xiàng)目部是正確的。就個(gè)人來(lái)講，高高興興，積極主動(dòng)的工作，總比昏昏沉沉稀里糊涂的干上一天要強(qiáng)的多。那些工作是你的就是你的，該你的跑也跑不掉，你高不高興愿不愿意都得做。所以何必呢。積極主動(dòng)反而能讓自己過(guò)的更充實(shí)。其實(shí)這個(gè)道理大家都明白，只是工作中難免會(huì)有矛盾、不如意，難免會(huì)遇到挫折和不愉快特別是我們搞工程的，以至于有些時(shí)候大家的積極性不高顯得被動(dòng)。但只要心胸開(kāi)闊一些，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)所有的事情都會(huì)迎刃而解的，所有的不開(kāi)心，矛盾都是微不足道的。做到這些不難，只要放寬心就行了，俗話說(shuō)退一步海闊天空。特別是在我們項(xiàng)目部?jī)?nèi)部更應(yīng)該如此，大家互相體諒?fù)俗?，這樣既有利于解決事情，有可以增進(jìn)感情促進(jìn)團(tuán)結(jié)。大家要明白在外，我們整個(gè)項(xiàng)目部就是一家人!為項(xiàng)目部，為大家，更為自己，讓我們更積極，更主動(dòng)。

以上四個(gè)方面，比較籠統(tǒng)，我也只有感而發(fā)至于具體怎么做的更好還需進(jìn)一步思考。不過(guò)我仍希望能起一點(diǎn)作用。較為細(xì)一點(diǎn)的看法我有三點(diǎn)：

1.凡事必須走程序，堅(jiān)決不能走過(guò)場(chǎng)。之所以有檢查、檢驗(yàn)、核對(duì)等程序，是因?yàn)樵S多事情不是一次就能做到萬(wàn)無(wú)一失的，稍微大意就可能出現(xiàn)疏忽，疏忽將會(huì)直接或間接導(dǎo)致事故發(fā)生，而許多事故不是我們所能承受的，做好十件事也經(jīng)不了一起事故，辛苦一年半載可能也抵不了一筆損失，如“一塊石頭一百萬(wàn)”的例子。這是實(shí)實(shí)在在的事情。又正如盧部長(zhǎng)說(shuō)的“工程質(zhì)量是必須要合格的!這是底線?！彼?，一切都應(yīng)按程序來(lái)，踏踏實(shí)實(shí)做好每一步，每一個(gè)環(huán)節(jié)。

2.定期檢查，以掃除隱患。這一點(diǎn)可以說(shuō)是第一點(diǎn)的加補(bǔ)。有些事情即使按程序做，而且做得細(xì)致到位，表面上看起來(lái)也沒(méi)為題了。但仍有存在隱患的可能，只是當(dāng)時(shí)沒(méi)暴露出來(lái)而已。因此，有必要定期檢查，將隱患解決，將其可能性降至最低，直至零概率。

3.做好應(yīng)急備用措施。所謂“未算勝，先算敗”?？紤]長(zhǎng)遠(yuǎn)方能從容不迫。又常言道計(jì)劃不如變化快。做好應(yīng)急準(zhǔn)備，以不變應(yīng)萬(wàn)變。那怕即使哪里出了點(diǎn)紕漏或疏忽，我們也能及時(shí)的將其扼殺在搖籃中，避免發(fā)生較大的事故。再或者，真的不幸出了事故，我們也能及時(shí)處理，將損失和損害減至最低。有應(yīng)急準(zhǔn)備，遇事就不會(huì)手足無(wú)措，慌亂;而將冷靜不迫，井井有條。

五、小結(jié)。

我作為漢宜二項(xiàng)目部的一員，我將做好自己本職的工作并協(xié)助項(xiàng)目部各領(lǐng)導(dǎo)為項(xiàng)目部的發(fā)展出一份力。

對(duì)于質(zhì)量安全工作，要從思想上做起，堅(jiān)持“高標(biāo)準(zhǔn)、講科學(xué)、不懈怠”。不能有“通車(chē)即止”的觀念，xx一而再再而三的出事就給了大家一個(gè)很好的教訓(xùn)。也不能有“開(kāi)完會(huì)事即了”的心態(tài)，我項(xiàng)目部9.19事件在一定程度上已經(jīng)說(shuō)明了問(wèn)題。因?yàn)閺拇蟮姆矫嫖覀円獙?duì)國(guó)家、對(duì)人民、對(duì)歷史負(fù)責(zé)，從小的方面我們要對(duì)項(xiàng)目部，對(duì)工作，對(duì)自己負(fù)責(zé)。

所以，狠抓源頭控制、過(guò)程控制和細(xì)節(jié)管理，堅(jiān)決實(shí)現(xiàn)鐵路工程質(zhì)量安全目標(biāo)，確保建設(shè)精品工程、安全工程和百年不朽工程!

質(zhì)量事故反思心得篇十四

2011年以來(lái)，西二線連續(xù)發(fā)生了25標(biāo)段環(huán)焊縫開(kāi)裂天然氣泄漏等四起性質(zhì)較為嚴(yán)重的焊接質(zhì)量事故，給工程建設(shè)造成了較大經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)工程建設(shè)進(jìn)度產(chǎn)生了一定影響，同時(shí)給中石油管道建設(shè)聲譽(yù)帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)面影響。四起事故性質(zhì)雷同，暴露出部分參建單位在方案審查、操作規(guī)程執(zhí)行、工作責(zé)任心等方面存在問(wèn)題?，F(xiàn)通報(bào)四起焊接質(zhì)量事故，并做出如下處理決定。

一、西二線十堰支干線環(huán)焊縫開(kāi)裂天然氣泄漏

（一）簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2011年3月3日16時(shí)左右，吐哈油建承建的西二線十堰支干線發(fā)生天然氣泄漏，裂紋長(zhǎng)度77毫米。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

焊接作業(yè)過(guò)程私自返修，未按照返修焊接工藝規(guī)程進(jìn)行操作，導(dǎo)致環(huán)焊縫內(nèi)部存在細(xì)小氣孔、裂紋、未融合等缺陷，致使環(huán)焊縫發(fā)生了開(kāi)裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部

針對(duì)定向鉆返平段土質(zhì)疏忪等地質(zhì)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)易形成應(yīng)力集中、管線下沉等風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別不夠，對(duì)分層夯實(shí)作業(yè)未提出有效證據(jù)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位。

2．吐哈油建十堰支干線項(xiàng)目部

（1）泄漏處鋼管斷開(kāi)后，在橫向、縱向上有明顯錯(cuò)位，表明回填未嚴(yán)格分層夯實(shí)，并帶應(yīng)力進(jìn)行組對(duì)。

（2）私自返修，未執(zhí)行返修工藝規(guī)程，嚴(yán)重違章作業(yè)。

（3）經(jīng)調(diào)查，施工過(guò)程資料與實(shí)際不符。

3．盤(pán)錦遼河華宇西二線項(xiàng)目部

（1）評(píng)片人、審核人發(fā)現(xiàn)底片存在可疑影像后，在判斷不明情況下，未向監(jiān)理進(jìn)行報(bào)告，而是放行判定合格。

（2）對(duì)特殊地段焊口重視不夠，對(duì)可疑影像復(fù)核不嚴(yán)。

4．中油朗威西二線豫鄂監(jiān)理分部

（1）針對(duì)定向鉆返平段連頭、回填作業(yè)過(guò)程，對(duì)易形成應(yīng)力集中、管線下沉等風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別不夠。

（2）連頭時(shí)旁站不嚴(yán)格，對(duì)強(qiáng)行組對(duì)不終止，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不夠、質(zhì)量控制不到位。

二、西二線烏蘇壓氣站環(huán)焊縫開(kāi)裂天然氣泄漏

（一）簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2011年3月6日，由華油工建承建的西二線烏蘇壓氣站在進(jìn)氣過(guò)程中發(fā)生天然氣泄漏，裂紋長(zhǎng)度約170毫米。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

返修焊接過(guò)程未嚴(yán)格執(zhí)行返修焊接工藝規(guī)程，沒(méi)有根據(jù)環(huán)境溫度制定有效返修方案，緩冷措施采取不到位，自然冷卻時(shí)間不夠，導(dǎo)致環(huán)焊縫內(nèi)部存在未融合金屬填充物，以及環(huán)焊縫內(nèi)部存在夾渣、氣孔等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開(kāi)裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部

返修過(guò)程溫度環(huán)境達(dá)到了零下20℃左右，且在同一道焊口存在兩處返修，返修方案審查不嚴(yán)，在不具備施焊條件下，依然組織了焊接作業(yè)，違反冬季施工管理規(guī)定，在方案審查、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管等方面存在失職。

2．華油工建烏蘇壓氣站項(xiàng)目部

（1）在不具備返修作業(yè)條件下，未能制定有效方案，盲目返修作業(yè)，說(shuō)明違規(guī)操作、違章作業(yè)。

（2）采取普通火把加熱方式不當(dāng)，達(dá)不到返修規(guī)程要求溫度。

（3）未對(duì)返修處進(jìn)行緩冷，逾越了作業(yè)程序。

3．北京興油新疆監(jiān)理分部

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理旁站記錄內(nèi)容不全，返修方案審查不嚴(yán)，對(duì)未采取保溫措施、緩冷措施不到位的返修作業(yè)，不進(jìn)行終止，監(jiān)管不嚴(yán)，嚴(yán)重失職。

三、西二線東段干線27標(biāo)段試壓環(huán)焊縫開(kāi)裂泄漏

（一）簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2011年4月5日，管道三公司在組織對(duì)西二線27標(biāo)段gi022-gi065段進(jìn)行試壓過(guò)程，發(fā)生了管線試壓泄漏，裂縫長(zhǎng)度150毫米。該口為連頭口。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

強(qiáng)行組對(duì)造成環(huán)焊縫錯(cuò)邊量超標(biāo)、拘束應(yīng)力高，以及未嚴(yán)格執(zhí)行返修焊接工藝規(guī)程，造成環(huán)焊縫內(nèi)部存在大量微氣孔與細(xì)小夾渣等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開(kāi)裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線東段epc項(xiàng)目部

泄漏焊口既是連頭口又是返修口，未能當(dāng)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，未能進(jìn)行有效的監(jiān)督控制，現(xiàn)場(chǎng)野蠻施工，反映總承包商在質(zhì)量控制和現(xiàn)場(chǎng)管理上存在過(guò)失。

2．管道三公司27標(biāo)項(xiàng)目部

（1）調(diào)查發(fā)現(xiàn)施工記錄與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)不一致，說(shuō)明記錄不實(shí)。

（2）現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)錯(cuò)邊量達(dá)5mm，嚴(yán)重超出標(biāo)準(zhǔn)值，說(shuō)明組焊時(shí)強(qiáng)行組對(duì)，嚴(yán)重違反技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

（3）返修為全壁厚打開(kāi)，而返修時(shí)只對(duì)返修部位進(jìn)行了局部加熱，未履行返修程序，嚴(yán)重違反操作規(guī)程。

（4）返修后未對(duì)焊口進(jìn)行緩冷保溫，不符合技術(shù)規(guī)范要求。

（5）發(fā)生試壓泄漏后，在漏點(diǎn)處焊接弧形鐵板，打算繼續(xù)試壓，后被制止。嚴(yán)重違反程序，無(wú)視技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在，屬于野蠻施工。

3．大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部

（1）返修過(guò)程旁站監(jiān)理未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)邊嚴(yán)重超標(biāo)，對(duì)采用局部加溫沒(méi)有制止，對(duì)未采取保溫措施沒(méi)有提出要求，反映現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理責(zé)任心不強(qiáng)、嚴(yán)重失職。

（2）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理質(zhì)量意識(shí)差、履職不到位，暴露出西二線湘贛監(jiān)理分部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理日常工作監(jiān)督檢查力度不夠，系統(tǒng)管理缺失。

4．廊坊北方檢測(cè)公司西二線項(xiàng)目部

（1）檢測(cè)前未對(duì)事故焊口進(jìn)行全面的外觀檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)邊量嚴(yán)重超標(biāo)，違反了相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

（2）項(xiàng)目經(jīng)理部多次下文強(qiáng)調(diào)對(duì)連頭、返修、死口rt底片進(jìn)行復(fù)查，未能引起足夠重視，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題底片。

四、西二線東段干線25標(biāo)段環(huán)焊縫開(kāi)裂天然氣泄漏

（一）簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2011年6月30日上午9時(shí)18分，西氣東輸二線25標(biāo)段彭家灣定向鉆出土點(diǎn)發(fā)現(xiàn)天然氣泄漏，在焊口順氣流2-3點(diǎn)鐘位置，裂縫長(zhǎng)度約185毫米。該焊口是未參與試壓的連頭死口。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

焊接作業(yè)過(guò)程私自返修，未按照返修焊接工藝規(guī)程進(jìn)行操作，未采取緩冷措施，以及環(huán)焊縫存在未融合、焊瘤等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開(kāi)裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線東段epc項(xiàng)目部

泄漏焊口為不參與試壓的連頭死口，未能當(dāng)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，未能進(jìn)行有效的監(jiān)督控制，反映總承包商在質(zhì)量控制上存在過(guò)失。

2．管道局穿越分公司彭家灣水閘項(xiàng)目部

參與泄漏焊口焊接人員未經(jīng)報(bào)驗(yàn)，私自進(jìn)入施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行焊接作業(yè)，說(shuō)明逾越報(bào)驗(yàn)程序，違反集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定。

3．管道四公司26標(biāo)項(xiàng)目部

（1）經(jīng)調(diào)查組核實(shí)，施工資料記錄與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)不一致，說(shuō)明資料不符實(shí)際。

（2）焊接完成后，認(rèn)為焊道2點(diǎn)位存在缺陷而私自進(jìn)行返修，如此精準(zhǔn)，有違常理。且返修時(shí)未進(jìn)行整口預(yù)熱，違反返修工藝規(guī)程。

（3）當(dāng)日組焊時(shí)為雨雪天氣，不具備施焊條件，又防護(hù)措施不到位，卻強(qiáng)行施焊，違反了相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

（4）未能提供組焊前通知監(jiān)理的有效證據(jù)，在沒(méi)有旁站監(jiān)理的情況下焊接，違反施工管理手冊(cè)。

4．大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部

（1）進(jìn)度控制嚴(yán)重失控，不掌握工程收尾階段死口連頭等重要施工動(dòng)態(tài)。

（2）事后得知連頭口信息，未履行事后質(zhì)量監(jiān)控職責(zé)，更為嚴(yán)重的是擅自簽字放行，嚴(yán)重失職。

（3）在rt底片復(fù)查過(guò)程，未能提出底片存在返修影像，反映監(jiān)理人員基本功不能滿足工作需要，復(fù)查工作不到位。

（4）項(xiàng)目經(jīng)理部多次下文強(qiáng)調(diào)對(duì)連頭口、返修口、死口rt底片進(jìn)行復(fù)查，未能引起足夠重視，質(zhì)量隱患排查工作不到位。

5．大慶三維檢測(cè)公司西二線項(xiàng)目部

（1）報(bào)告未融合缺欠累計(jì)24mm，實(shí)際復(fù)核后累計(jì)26mm，不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求， rt判定結(jié)果有錯(cuò)判現(xiàn)象。

（2）評(píng)定、審核人員未發(fā)現(xiàn)底片存在的返修影像，經(jīng)專家鑒定應(yīng)能識(shí)別返修影像，調(diào)查中對(duì)專家結(jié)論提不出有效否定理由，反映其人員還不能滿足工作需要。

（3）沒(méi)有重視項(xiàng)目經(jīng)理部復(fù)查重要焊口rt底片的通知，雖經(jīng)過(guò)了復(fù)核，但仍未提出底片存在的返修影像。

五、處理決定

上述四起焊接質(zhì)量事故，都嚴(yán)重違反了《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司質(zhì)量管理辦法》、《西氣東輸二線管道工程線路焊接技術(shù)規(guī)范》、《西氣東輸二線管道工程無(wú)損檢測(cè)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，屬于施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)，相關(guān)監(jiān)管、檢測(cè)不到位而導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故。為了認(rèn)真吸取教訓(xùn)，按照“四不放過(guò)”原則，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生，現(xiàn)對(duì)四起質(zhì)量事故責(zé)任單位一并處理如下。

（一）管道局西二線西段epc項(xiàng)目部及相關(guān)單位

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，給予60萬(wàn)元罰款的`經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)其質(zhì)量管理部門(mén)提出警告，并抄送至其上級(jí)單位管道局國(guó)內(nèi)事業(yè)部。

2．責(zé)成西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部對(duì)華油工建相應(yīng)責(zé)任人做出責(zé)任追究，并將處理結(jié)果報(bào)項(xiàng)目經(jīng)理部。

3．西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部承擔(dān)烏蘇壓氣站環(huán)焊縫開(kāi)裂泄漏所發(fā)生的應(yīng)急搶險(xiǎn)費(fèi)用，委托第三方技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失效分析的費(fèi)用，以及造成的經(jīng)濟(jì)損失。

4．責(zé)成華油工建立即更換烏蘇壓氣站項(xiàng)目經(jīng)理，同時(shí)一年內(nèi)（時(shí)間自正式發(fā)文日期開(kāi)始，下同）不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目承擔(dān)項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

5．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次發(fā)生因違規(guī)操作、違章作業(yè)導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故，取消華油工建一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（二）管道局西二線東段epc項(xiàng)目部及相關(guān)單位

西二線東段共涉及三起質(zhì)量事故，均屬于違規(guī)操作、違章作業(yè)，導(dǎo)致同類(lèi)質(zhì)量事故重復(fù)發(fā)生。而且存在對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不夠、調(diào)查中不積極配合、當(dāng)事人回避調(diào)查等問(wèn)題。鑒于上述情況，給予如下處理：

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，給予epc及施工承包商280萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)其質(zhì)量管理部門(mén)提出警告，并對(duì)主管質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)給予通報(bào)批評(píng)，抄送至其上級(jí)單位管道局國(guó)內(nèi)事業(yè)部。

2．責(zé)成西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部對(duì)吐哈油建、管道局穿越分公司、管道三公司、管道四公司等四個(gè)公司相應(yīng)的責(zé)任人做出責(zé)任追究，結(jié)果報(bào)項(xiàng)目經(jīng)理部。

3．西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部承擔(dān)十堰支干線、干線27標(biāo)段、干線25標(biāo)段等三起環(huán)焊縫泄漏所發(fā)生的應(yīng)急搶險(xiǎn)費(fèi)用，委托第三方技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失效分析的費(fèi)用，以及造成的經(jīng)濟(jì)損失。

4．吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個(gè)公司標(biāo)段項(xiàng)目經(jīng)理，一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

5．取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個(gè)公司事故機(jī)組一年內(nèi)在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)一米以上管徑管道施工資格。

6．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次發(fā)生因違規(guī)操作、違章作業(yè)導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故，取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個(gè)公司一年內(nèi)投標(biāo)資格。

7．吐哈油建參與開(kāi)裂環(huán)焊縫焊接人員王勇、李萬(wàn)清、許學(xué)成，技術(shù)員張立，質(zhì)檢員張斌，機(jī)組長(zhǎng)袁興軍，不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

8．管道三公司參與開(kāi)裂環(huán)焊縫焊接人員蘇會(huì)永、周平，機(jī)組長(zhǎng)王艷磊，質(zhì)檢員張偉麟，不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

9．管道四公司參與開(kāi)裂環(huán)焊縫焊接人員吳州航、王曉磊，質(zhì)檢員王鑫，機(jī)組長(zhǎng)艾東領(lǐng)，不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

（三）北京興油西二線新疆監(jiān)理分部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線新疆監(jiān)理分部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成西二線新疆監(jiān)理分部做出對(duì)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任追究，處理結(jié)果報(bào)西二線新疆項(xiàng)目分部備案。標(biāo)段主任張希偉即日起二年內(nèi)不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線新疆監(jiān)理分部總監(jiān)雷琥進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，同時(shí)一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。

4．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)因監(jiān)理履職不到位、過(guò)程控制不嚴(yán)格而發(fā)生質(zhì)量事故，取消興油監(jiān)理一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（四）中油朗威西二線豫鄂監(jiān)理分部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線豫鄂監(jiān)理分部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成西二線豫鄂監(jiān)理分部做出對(duì)相關(guān)責(zé)任監(jiān)理的責(zé)任追究，處理結(jié)果報(bào)西二線豫鄂項(xiàng)目分部備案。標(biāo)段主任樊海洋即日起二年內(nèi)不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線豫鄂監(jiān)理分部總監(jiān)楊樹(shù)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，同時(shí)一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。

4．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)監(jiān)理履職不到位、過(guò)程控制不嚴(yán)格發(fā)生質(zhì)量事故，取消朗威監(jiān)理公司一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（五）大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線湘贛監(jiān)理分部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予20萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成西二線湘贛監(jiān)理分部做出對(duì)相關(guān)責(zé)任監(jiān)理的責(zé)任追究，處理結(jié)果報(bào)西二線湘贛項(xiàng)目分部備案。標(biāo)段主任韓仁峰二年內(nèi)不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)，無(wú)損檢測(cè)工程師劉輝，旁站監(jiān)理陳錫華、閆忠飛，即日起不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線湘贛監(jiān)理分部總監(jiān)趙玉成進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，同時(shí)一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。

4．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)監(jiān)理履職不到位、過(guò)程控制不嚴(yán)格發(fā)生質(zhì)量事故，取消大慶監(jiān)理一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（六）盤(pán)錦遼河華宇西二線項(xiàng)目部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線豫鄂段遼河華宇檢測(cè)公司進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成盤(pán)錦遼河華宇立即更換評(píng)片人、審核人，同時(shí)兩人不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項(xiàng)目經(jīng)理通報(bào)批評(píng)，且一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，從即日起取消一年內(nèi)的投標(biāo)資格。

（七）廊坊北方檢測(cè)西二線項(xiàng)目部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線湘贛段北方檢測(cè)公司進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成廊坊北方檢測(cè)立即更換評(píng)片人、審核人，同時(shí)兩人不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項(xiàng)目經(jīng)理通報(bào)批評(píng)，且一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，取消2011年度內(nèi)的投標(biāo)資格。

（八）大慶三維檢測(cè)西二線項(xiàng)目部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線湘贛段大慶三維項(xiàng)目部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成大慶三維檢測(cè)立即更換評(píng)片人、審核人，同時(shí)兩人不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項(xiàng)目經(jīng)理通報(bào)批評(píng)，且一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

3．取消獨(dú)山子—烏魯木齊—鄯善原油管道已中標(biāo)資格，及在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，2011年度內(nèi)的投標(biāo)資格。

最后，希望各參建單位深刻汲取這四起質(zhì)量事故的教訓(xùn)，舉一反三，檢討工作中的不足，制定切實(shí)可行的措施加以改進(jìn)和提高。尤其是今天受到通報(bào)的單位和個(gè)人，更要實(shí)事求是地反思主客觀影響因素，并鼓足勇氣迅速提升，使我們能夠繼續(xù)并肩戰(zhàn)斗，再樹(shù)誠(chéng)信的旗幟，抓住監(jiān)理的人防、檢測(cè)的技防利器，鏟除質(zhì)量不合格“毒草”的滋生和蔓延，把管道建設(shè)得又好又快。

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質(zhì)量事故反思心得篇十五

在這起特大交通事故中，任何一方都是受害者，在后來(lái)的宣判中，雖然有人付出了代價(jià)，但是這場(chǎng)事故沒(méi)有勝者，只有失敗的人以及悲哀的人。因?yàn)闋可娑喾嚼骊P(guān)系，所以法院宣判的很多地方都顯得非常牽強(qiáng)，很多話語(yǔ)都語(yǔ)焉不詳或者是模棱兩可。

但是，回顧這個(gè)案例，一樣對(duì)于兩年后的今天具有非常現(xiàn)實(shí)的意義。一場(chǎng)陷入多方關(guān)系的人員都在宣判中有所涉及，但是誰(shuí)也沒(méi)有承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，也許這些責(zé)任確實(shí)只是一個(gè)模糊的總體，而不能具體到個(gè)人，但是對(duì)這些利益相關(guān)方進(jìn)行分析才能真正看出問(wèn)題所在：

（１）貨主的管理責(zé)任誰(shuí)承擔(dān)

06年10月27日的宣判：檢-察-院認(rèn)為，段迎春違反易燃性物品管理法規(guī)的規(guī)定，在運(yùn)輸電石的過(guò)程中發(fā)生重大事故，其行為構(gòu)成危險(xiǎn)物品肇事罪。

讓我們還原到貨物出廠的前后：蒙b21344貨車(chē)核定載重量為24噸，車(chē)主以及司機(jī)均沒(méi)有接受過(guò)危險(xiǎn)品運(yùn)輸?shù)娜魏闻嘤?xùn)，并且沒(méi)有辦理危險(xiǎn)品運(yùn)輸?shù)娜魏巫C照，而且該車(chē)車(chē)況也不好。就是這樣的一輛車(chē)，被人介紹到陜西一家電力公司拉電石，運(yùn)費(fèi)每噸300元，事故發(fā)生時(shí)他已是第八次超載運(yùn)輸電石了。在庭審過(guò)程中，法官詢問(wèn)段迎春是否知道電石的危險(xiǎn)性及事故搶救，段回答說(shuō)不知道，只在出電力廠時(shí)有人叮囑不能遇水，為此他為車(chē)廂蓋了6層厚帆布。

在貨運(yùn)行業(yè)，有句非常通俗的話語(yǔ)“有貨的就是爺兒”。為什么要說(shuō)這句話呢？因?yàn)殛兾鬟@家電力公司是貨主方有絕對(duì)的能力和實(shí)力選擇適合自己的承運(yùn)商。作為電石這種貨物不要說(shuō)到危險(xiǎn)品名錄上去查找其性質(zhì)和歸屬，即使是有些稍微常識(shí)的人都知道這是危險(xiǎn)品，遇水則會(huì)燃燒，也就是我們俗稱的臭卡石，小時(shí)候就用它點(diǎn)燃燈火，即使我沒(méi)有做過(guò)物流我也很清楚這是一種非常危險(xiǎn)的物品。但是作為專業(yè)的貨運(yùn)司機(jī)來(lái)說(shuō)，這些基本常識(shí)更是必不可少的知識(shí)，作為當(dāng)事司機(jī)來(lái)說(shuō)，人已遠(yuǎn)走，而車(chē)主也已經(jīng)得到了法律的宣判，我們就沒(méi)有任何必要再鞭笞他們的癡愚。讓我們最痛心以及最為可恨的是要求拉運(yùn)電石的貨主企業(yè)，他們是電力公司，電力公司是用來(lái)發(fā)電的，那么電石這種產(chǎn)品的性質(zhì)和用途會(huì)非常的清楚，并且對(duì)于運(yùn)輸和倉(cāng)儲(chǔ)的要求也有極高的要求，他們深深的知道這是一種具有強(qiáng)腐蝕性的危險(xiǎn)品，這種貨物的運(yùn)輸必須要具有相應(yīng)培訓(xùn)資格的車(chē)主與司機(jī)，并且是取得危險(xiǎn)品貨物運(yùn)輸資質(zhì)的企業(yè)或者是個(gè)人來(lái)運(yùn)輸，但是作為這家陜西的電力公司來(lái)說(shuō)，他們什么都沒(méi)有做到，他們只是告訴了一個(gè)提貨的信息以及簡(jiǎn)單的囑咐而已，其他的什么也沒(méi)有。

試問(wèn)我們的法官以及各位有責(zé)任心的業(yè)者，這是一家負(fù)責(zé)任的貨主企業(yè)的做法嗎，他們運(yùn)的雖然是危險(xiǎn)品，但不是軍火和毒品，他們沒(méi)有必要隱瞞什么，他們具有評(píng)判和管理的責(zé)任，但是作為利益相關(guān)方，他們將這一權(quán)利送給了蒼天，就是這樣不負(fù)責(zé)任的企業(yè)，最終由于其失職導(dǎo)致了這一巨大的震驚世人的慘-案！

捫心而問(wèn)，難道這些貨主企業(yè)沒(méi)有責(zé)任嗎，他們的責(zé)任由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)，是法人代表嗎，還是具體的操作人員？誰(shuí)也不知道，誰(shuí)也說(shuō)不清楚，因此希望有良心以及負(fù)責(zé)任的貨主企業(yè)拿起你的權(quán)利，不要?jiǎng)硬粍?dòng)在價(jià)格和成本上面掄起大棒，也應(yīng)該承擔(dān)的另一部分的管理職責(zé)，只有這樣才能真正達(dá)成戰(zhàn)略合作伙伴，才能真正走向雙贏，否則損失的永遠(yuǎn)只是一方，但是最終損失的必將是雙方！

（２）車(chē)輛制造企業(yè)的責(zé)任誰(shuí)承擔(dān)

回過(guò)頭來(lái)，讓我們?cè)诳匆幌萝?chē)輛的問(wèn)題，這不是一個(gè)根本的問(wèn)題，但卻是主要問(wèn)題，并且這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)提了很多年，然而至今仍沒(méi)有得到有效控制和改善。

那就是車(chē)輛的大噸小標(biāo)問(wèn)題。作為中國(guó)的一個(gè)不合理現(xiàn)象就是收費(fèi)問(wèn)題，客車(chē)按照座位收費(fèi)，而車(chē)輛則按照車(chē)輛行駛本核定載重量收費(fèi)。核定載重量小的則收費(fèi)就會(huì)很低，而高的收費(fèi)也會(huì)相應(yīng)的提高，這就是問(wèn)題所在。

我們可以質(zhì)問(wèn)那些司機(jī)，標(biāo)定２０噸，為什么你們非要拉到６０噸，但是我們也應(yīng)該翻過(guò)頭來(lái)看一下這些汽車(chē)生產(chǎn)制造企業(yè)的問(wèn)題。

我國(guó)的卡車(chē)生產(chǎn)制造行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)已經(jīng)渡過(guò)白熱化階段，現(xiàn)在開(kāi)始朝著集中化的方向發(fā)展。并且各家廠家逐漸拋棄輕卡、中輕卡的路線，這是一個(gè)入門(mén)企業(yè)的畢竟之路，向福田汽車(chē)一樣，現(xiàn)在凡是過(guò)了這一階段的都在朝著中重卡的方向發(fā)展。向一汽、二汽、中國(guó)重汽、陜汽、重慶-紅巖等重型卡車(chē)更是成為人們追趕的目標(biāo)，尤其是作為中重卡的后來(lái)者福田汽車(chē)更是以較快的發(fā)展速度進(jìn)入了第一集團(tuán)。因此競(jìng)爭(zhēng)的加劇，導(dǎo)致大家使用了各種各種不僅僅是正常的操作手法。

誰(shuí)來(lái)認(rèn)真考慮這些問(wèn)題？誰(shuí)來(lái)審判這些問(wèn)題，為什么這些因素都不計(jì)入事故的動(dòng)因里面，所以說(shuō)如果點(diǎn)破這層窗戶紙，會(huì)令國(guó)家相關(guān)部委不高興，會(huì)令這些中國(guó)的卡車(chē)支柱企業(yè)不高興，那么回避這個(gè)問(wèn)題則是最好的方法也是完全得不到職責(zé)的方法！

（３）道路設(shè)計(jì)人員的責(zé)任誰(shuí)承擔(dān)

八達(dá)嶺高速也就是京張高速是北京與北部及西北部地區(qū)的最主要交通道路之一。這條高速公路不過(guò)170余公里，雖然不很長(zhǎng)，但沿途的地形地貌差異很大.它包含了平原、丘陵、山嶺地區(qū)。尤其是從河北宣化到北京昌平西關(guān)之間這段路屬于山陵重丘路段，這樣的地形對(duì)建設(shè)高速公路本身是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)楦咚俾返囊缶驮谟谝粋€(gè)曲線要展開(kāi)，就是路要盡可能少?gòu)澏龋倨露?，這樣才能保證在高速下的安全。而這樣的地形決定了要舒展曲線是困難的，而且造價(jià)要高于平原至少兩倍以上。而正是這些客觀因素最終導(dǎo)致了八達(dá)嶺高速路的設(shè)計(jì)存在較大的問(wèn)題。在事發(fā)的路段，從進(jìn)京58公里處到事發(fā)地的49公里處，共有12個(gè)彎道。出事的49公里處剛好處于一個(gè)大角度右轉(zhuǎn)的彎路上。這個(gè)路段坡陡落差大、連續(xù)急彎多，司機(jī)為了控制車(chē)速，長(zhǎng)時(shí)間踩著剎車(chē)，長(zhǎng)時(shí)間摩擦產(chǎn)生的高溫使得剎車(chē)片受熱炭化，制動(dòng)失靈，是經(jīng)常性的事情，因此旁邊緩沖地帶特別的多。連續(xù)轉(zhuǎn)彎完了是個(gè)下坡接著又是轉(zhuǎn)彎，本身之前的路段就是很考驗(yàn)制動(dòng)、要求很高的地段，而在這個(gè)地段出現(xiàn)事故的幾率更是非常高，如果沒(méi)有剎車(chē)是很難在下坡中順利通過(guò)彎道的。因此這段路被很多人稱為“死亡之路”，這條路加在山谷之間，戲稱“死亡之谷”。然而常年的大大小小的事故終于麻痹了主創(chuàng)人員的神經(jīng)，最終導(dǎo)致巨禍釀成。

有傳當(dāng)初道路設(shè)計(jì)其實(shí)是按照客貨共用的標(biāo)準(zhǔn)建造的，但是不知道為什么建造了一段時(shí)間之后，資金出現(xiàn)較大缺口問(wèn)題，不能實(shí)現(xiàn)貨車(chē)的使用效果，最后只能草草了事，以不適合貨運(yùn)車(chē)輛通行為口實(shí)而開(kāi)通了這條道路。如果這個(gè)傳說(shuō)屬實(shí)的話，就要追究當(dāng)事人的責(zé)任，在這樣一條重要的道路上，犯下如果重大的錯(cuò)誤，為什么沒(méi)有人去追究。

這是政府監(jiān)管下的錯(cuò)位，最終導(dǎo)致的是惡夢(mèng)般的事情發(fā)生。很多人可能認(rèn)為如果把貨車(chē)趕到１１０國(guó)道上面就會(huì)好多了，其實(shí)這是一個(gè)錯(cuò)誤的想法，為什么，國(guó)道與高速公路相隔大概也就是幾百米之間，其沿途的路型與路況都是一樣的，只不過(guò)那時(shí)候不是在高速公路上面發(fā)生事情，轉(zhuǎn)移的地點(diǎn)變成了國(guó)道，而對(duì)于社會(huì)和國(guó)家來(lái)說(shuō)，二者的性質(zhì)是一樣的。

因此徹查當(dāng)初高速建設(shè)的相關(guān)責(zé)任方，結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況制定可行的再建造方案是必須要快速上馬的，現(xiàn)在已經(jīng)有了新得消息，這應(yīng)該是一個(gè)長(zhǎng)期利好的消息，但是希望不要重蹈覆轍。

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質(zhì)量事故反思心得篇十六

我在一家制藥公司擔(dān)任質(zhì)量負(fù)責(zé)人。對(duì)公司發(fā)生的一起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故，我至今記憶猶新。

公司生產(chǎn)部為加快生產(chǎn)進(jìn)度，在潔凈廠房和生產(chǎn)設(shè)備清潔消毒不徹底、尚未拿到質(zhì)量部出具的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告且未取得qa清場(chǎng)合格放行的情況下投料生產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)出的'一批頭孢拉丁顆粒微生物限度超標(biāo)。

事故發(fā)生后，公司召集相關(guān)部門(mén)人員商討對(duì)策。我提出，由于頭孢拉丁受光照、溫度、濕度、水分等影響極易遭到破壞，采取任何滅菌措施都無(wú)濟(jì)于事。但為了減少損失，公司還是決定把這批物料運(yùn)到北京進(jìn)行輻射滅菌。事與愿違，經(jīng)輻射滅菌后，這批物料顆粒外觀發(fā)生顯著變化，公司質(zhì)量部在進(jìn)行穩(wěn)定性考察后得出結(jié)論——物料必須銷(xiāo)毀。這次事故給公司造成直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)十萬(wàn)元。

如今，我仍在藥品生產(chǎn)企業(yè)從事質(zhì)量管理工作，也經(jīng)常會(huì)反思當(dāng)年那起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故的教訓(xùn)。

由于各種各樣的原因，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)部分藥品生產(chǎn)企業(yè)把gmp文件只當(dāng)作一種形式，一旦通過(guò)認(rèn)證，便將文件束之高閣，gmp執(zhí)行不力，直接導(dǎo)致崗位操作的隨意，給藥品質(zhì)量控制帶來(lái)了較大隱患。

“藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，而不是檢驗(yàn)出來(lái)的”。這就是說(shuō)，在藥品生產(chǎn)過(guò)程中，單靠事后把關(guān)必然會(huì)增加質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，給企業(yè)造成不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失，甚至影響到公眾用藥安全。因此，gmp管理的重心應(yīng)由產(chǎn)品最終檢驗(yàn)轉(zhuǎn)移到“預(yù)防為主”上來(lái)。在此，我想提醒同行們，在實(shí)施gmp過(guò)程中一定要加強(qiáng)各種操作規(guī)程和管理規(guī)程的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種gmp文件。尤其是影響藥品質(zhì)量的關(guān)鍵物料、關(guān)鍵工序，必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的放行規(guī)程，決不能為加快生產(chǎn)進(jìn)度而違反規(guī)定。要做到不合格的物料不得進(jìn)廠；不合格的中間產(chǎn)品不得流入下道工序；清場(chǎng)或清潔不徹底的生產(chǎn)設(shè)備不得投入使用；待驗(yàn)或監(jiān)測(cè)不合格的生產(chǎn)環(huán)境區(qū)域不得投料生產(chǎn)；未經(jīng)qa放行的任何工序不得繼續(xù)；不合格成品不得出廠。

新修訂的藥品gmp今年就要發(fā)布施行了，其內(nèi)容與原版相比有較大變化，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的硬件、軟件都提出了更高要求。作為企業(yè)，要始終如一地嚴(yán)格執(zhí)行。只有這樣，才能從根本上控制藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)公眾健康負(fù)責(zé)、對(duì)企業(yè)自身負(fù)責(zé)，生產(chǎn)出質(zhì)量合格的藥品。

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