患者要病歷申請書大全(14篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-11-07 18:28:34
患者要病歷申請書大全(14篇)
時間:2023-11-07 18:28:34     小編:文軒

每個人都有自己的目標和追求,為了實現(xiàn)這些目標,我們需要付出努力。總結應該具備一定的邏輯性,從整體到局部,從問題到解決方案。如果你正在寫總結而感到困惑,那么不妨看看下面這些總結范文,說不定能給你一些想法。

患者要病歷申請書篇一

尊敬的上級領導:

您好!

我叫_______,生于____年___月___日,民族___,職業(yè):____,現(xiàn)居住在_____________________________________________。

我家有4口人,妻子、兩個子女和我。我從小就患有先天性唇腭裂,幼年經(jīng)多次治療病情沒有得到明顯的好轉(zhuǎn),結婚后,不幸再次降臨到我的孩子身上,我的兒子也是先天性唇腭裂,為了治好孩子的病,這些年來,花光了家里的所有儲蓄,還欠下親朋好友的好幾萬借款,我常年在家務農(nóng),身體也常年多病;妻子身體也不很好;我常年辛苦賺來的血汗錢根本不能支付家庭的生活費和孩子的治療費,對于我們這樣的普通家庭來說,每一次的住院治療都是一個天文數(shù)字,這些年來總為我的家庭生活傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學,經(jīng)常是東拼西湊,向這個親戚借一點,向那個親戚借一點,通過親戚支援,再加上自己辛勤勞動,勉強能過日,生活還得以維持,但是隨著孩子長大,年齡的增長,女兒出嫁,兒子就讀高中后,我發(fā)現(xiàn)自己再也扛不起家庭的重擔了。

群體以最大的生活保障。我經(jīng)過幾番斟酌,我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶,希望能獲得政府的補助,以此來度過我現(xiàn)在面臨的困難境地,來幫助我的孩子能治療好病,能順利完成學業(yè),在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮

患者要病歷申請書篇二

在當今社會生活中,申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長,申請書是我們提出請求時使用的一種文書。來參考自己需要的申請書吧!下面是小編為大家收集的癌癥患者低保申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

尊敬的各級各位領導:

您們好!

董xx,性別男。xx年x月出生,民族漢,職業(yè)務農(nóng),家住濟南市xx區(qū)xx村。

我20xx年患癌癥,做手術,和化療負債x萬元。對于我們這樣的普通家庭來說,已經(jīng)是一個天文數(shù)字,加之最近幾年自然災害頻繁發(fā)生,農(nóng)作物大大減產(chǎn),致使家里收入更少,使我家收支極不平衡,支出遠遠大于收入,使我家在經(jīng)濟上陷入嚴重困難的`境地??倿樗鼈改X筋。為了給我治病,經(jīng)常是東拼西湊,通過親戚支援,妻子聽力障礙還有高血壓生活不能自理,女兒還在上學,生活難以維持。為了孩子順利完成學業(yè),實現(xiàn)他的夢想,加之我患有癌癥,后期治療還需要很多錢,經(jīng)過幾番斟酌,我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶,希望獲得政府的補助,以此緩解我家在經(jīng)濟上面臨的特困境地,在此我家表示衷心感謝。

此致

敬禮!

申請人:xx

xx年xx月xx日

患者要病歷申請書篇三

尊敬的領導:

你好!我叫__,是有城區(qū)戶口卻要租房住的人,租房面積為40平米,家中有六個人,我家沒有固定收入,平均不到500元,家中生活困難。我的家庭情況是:我父親,年老多病,曾有精神病病歷,一直是屬于被照顧的對象。我母親,重度哮喘病,打個噴嚏也要半條命的主。

我本人,小學文化無固定工作,偶爾有一些跑船的散工做,又體弱多病做不了太多活。

妻子__,19__年出生,沒有參加過工作,沒有任何收入。大女兒__,20__年出生,現(xiàn)在正在上小學。小女兒__,20__年出生,嗷嗷待哺。

無文化,無工作,無健康的“三無”家庭實在讓日常生活舉步維艱,最低的生活也是一種奢望。再加上父母年老多病,昂貴的醫(yī)藥費讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負擔,但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難,如今只能讓我命懸一線。當我聽說還可以向政府申請低保,我非常高興,本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光。鑒此,特請求政府給我們解決實際困難,給予我最低生活保障。此致敬禮!

申請人:

20__年x月x日。

患者要病歷申請書篇四

阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院:

我因需要,特申請復印患者病歷有關資料。請給予批準及辦理?;颊咭话阗Y料:性別,年齡,住院號(門急診號),入院科室,入院時間,出院時間。

申請人簽名及身份證號申請人與患者關系申請時間

一、按照有關規(guī)定申請人可以復印以下表格中病歷有關內(nèi)容;

二、申請復印須交納一定的費用(單張0.5元);

三、

申請人按照下列要求提供有關證明材料:

1、申請人為患者本人的,應當提供有效身份證明材料;

5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本土或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱,復印或復制病歷資料的,醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

四、可復印或復制內(nèi)容如下:

住院記錄、出院記錄(即入院記錄)、手術記錄、手術同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護理記錄、體溫單、門(急)診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學影像檢查單。

1、主管醫(yī)師意見及所需復印項目(由主管醫(yī)師填寫):

主管醫(yī)師簽名:

年月日

2、復印張數(shù)(由病案室填寫):共張,共計元。

病案室簽名:

年月日 注:有關證明材料復印件附后,此單由病案室保存。

患者要病歷申請書篇五

民政部門:

本人__,是哪里人,由于公公__患有胃癌于_年_月_日病亡,生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完,并借了__元,本人工作工資不高,且債務累累,因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助,懇請希給予幫助為盼。

此致

敬禮!

申請人:

20__年__月__日。

患者要病歷申請書篇六

份證號碼:(患者本人)。

申請事項:復制申請人本人在成都天祥骨科醫(yī)院住院期間醫(yī)院已完成的病歷資料事實與理由:

一、申請人本人因右腳受傷,于2016年1月29日進入成都天祥骨科醫(yī)院住院治療,現(xiàn)傷情逐漸好轉(zhuǎn),患者為了解本人損傷詳情及治療恢復情況需要復制病歷。

二、我國《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十七條規(guī)定:醫(yī)療機構應當受理患者本人復制或者查閱病歷資料的申請,并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務;第二十一條規(guī)定:按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時,可以對已完成病歷先行復制,在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行復制。

此致:成都市天祥骨科醫(yī)院

2016年3月27日。

附:1、申請人《身份證》復印件1份。

2、申請人《入院證》復印件1份。

患者要病歷申請書篇七

民政部門:

本人___,女,__族,現(xiàn)年__歲,家住___村。

我于20__年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,務必立刻做心臟手術,換心臟瓣膜。于是,20__年9月5日住進遵義醫(yī)學院,并于20__年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天,花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費用也是個無底洞。

由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟來源,之前的手術治療已讓我的家庭負債累累,我又失去了勞動潛質(zhì),我的家庭已經(jīng)不堪重負,后續(xù)治療怎樣辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫忙!

此致

敬禮!

申請人:

20__年__月__日。

患者要病歷申請書篇八

尊敬的上級領導:

您好!

我叫_______,生于____年___月___日,民族___,職業(yè):____,現(xiàn)居住在_____________________________________________。

我家有4口人,妻子、兩個子女和我。我從小就患有先天性唇腭裂,幼年經(jīng)多次治療病情沒有得到明顯的好轉(zhuǎn),結婚后,不幸再次降臨到我的孩子身上,我的兒子也是先天性唇腭裂,為了治好孩子的病,這些年來,花光了家里的所有儲蓄,還欠下親朋好友的.好幾萬借款,我常年在家務農(nóng),身體也常年多??;妻子身體也不很好;我常年辛苦賺來的血汗錢根本不能支付家庭的生活費和孩子的治療費,對于我們這樣的普通家庭來說,每一次的住院治療都是一個天文數(shù)字,這些年來總為我的家庭生活傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學,經(jīng)常是東拼西湊,向這個親戚借一點,向那個親戚借一點,通過親戚支援,再加上自己辛勤勞動,勉強能過日,生活還得以維持,但是隨著孩子長大,年齡的增長,女兒出嫁,兒子就讀高中后,我發(fā)現(xiàn)自己再也扛不起家庭的重擔了。

群體以最大的生活保障。我經(jīng)過幾番斟酌,我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶,希望能獲得政府的補助,以此來度過我現(xiàn)在面臨的困難境地,來幫助我的孩子能治療好病,能順利完成學業(yè),在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮

申請人:年 月 日

患者要病歷申請書篇九

x縣__鎮(zhèn)__村委:

你好!

我叫__,是__村的農(nóng)民,家中有三口人,現(xiàn)在居住在自家的老房子里,房屋是__年自己動手建的,住房面積為48。3平方米。家庭月收入只有300—500元,孩子正在上高中,家里嚴重透支,無法承擔孩子學費,現(xiàn)在生活舉步維艱。妻子也的經(jīng)??床〕运帲胰说纳罘浅@щy,特申請低保。我的家庭情況是:

我本人,姓名__,__年生,由于__年自家建房發(fā)生意外導致__腳殘疾,現(xiàn)在幸得__公司領導幫助,現(xiàn)為__公司的門衛(wèi),每月收入300元。

妻子,姓名__,__年生,由于__年車禍導致__手殘疾,肇事司機逃逸,為救治妻子花盡多年積蓄并欠下大筆債務,現(xiàn)妻子精神和身體方面有缺陷,不能參加工作,沒有任何收入。

女兒,姓名__,__年生,就讀于__學校,品學兼優(yōu)。

由于我妻子不能從事工作,本人又是殘疾之身,由于家庭出入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱,特請求政府給我們解決實際困難,給予我最低生活保障。

我相信領導會給我們解決實際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會給我們解決實際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!請求政府根據(jù)《農(nóng)村低保》給予我最低生活保障。

此致

敬禮!

申請人:__。

20__年__月__日。

患者要病歷申請書篇十

街道(社區(qū)):

我叫___,男(女)__年__月出生,原系___公司職工,__年__月退休后移交到__街道__社區(qū)。__年__月患尿毒癥,每周透析__次,愛人、子女工作生活情況(略),由于尿毒癥需要長期透析,家庭生活因病致貧,現(xiàn)申請大病救助。

如下是一個下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補助”的民政局的回復:

根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定,低保對象可申請醫(yī)療救助。

一、救助標準為:按個人自付部分的30%給予救助。

二、申請和審批程序:

2、送交居委會評議;

3、街道辦審核;

4、縣民政部門審批。

患者要病歷申請書篇十一

xxx政局領導:

您們好!

我叫王素云,19xx年到新疆工作,現(xiàn)年81歲,丈夫已去世四年,獨自一人生活。20xx年3月患上乳腺癌,在農(nóng)四師醫(yī)院治療,后轉(zhuǎn)院到石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放療。兩地治療共花費6萬多元,花掉了我的全部積蓄,目前,還要定期檢查長期服藥,用藥很貴;現(xiàn)在緊靠每月2千多元的退休工資來維持,再加上買藥治病,生活十分困難。

今特申請大病醫(yī)療救助。盼批準,萬分感謝。

此致

敬禮!

申請人:xxx。

20xx年xx月xx日。

患者要病歷申請書篇十二

尊敬的各級各位領導:

您們好!

申請人,__,性別,男.__年x月出生,民族漢,職業(yè)務農(nóng),家住濟南市長清區(qū)__付村,我20__年患癌癥,做手術,和化療負債x萬元.對于我們這樣的普通家庭來說,已經(jīng)是一個天文數(shù)字,加之最近幾年自然災害頻繁發(fā)生,農(nóng)作物大大減產(chǎn),致使家里收入更少,使我家收支極不平衡,支出遠遠大于收入,使我家在經(jīng)濟上陷入嚴重困難的境地,總為它傷透腦筋。為了給我治病,經(jīng)常是東拼西湊,通過親戚支援,妻子聽力障礙還有高血壓生活不能自理,女兒還在上學,生活難以維持.為了孩子順利完成學業(yè),實現(xiàn)他的夢想,加之我患有癌癥,后期治療還需要很多錢,經(jīng)過幾番斟酌,我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶,希望獲得政府的補助,以此緩解我家在經(jīng)濟上面臨的特困境地,在此我家表示衷心感謝。

此致

敬禮

__

20__年x月x日

患者要病歷申請書篇十三

農(nóng)村低保保障待遇以家庭為單位由戶主提出申請,申請人必須同時具備下列條件:

1、擁有當?shù)剞r(nóng)業(yè)戶籍并在當?shù)爻W?

2、共同生活的家庭成員申請前12個月家庭年人均純收入低于當?shù)剞r(nóng)村低保保障標準;家庭經(jīng)濟狀況不能維持基本生活需要,財產(chǎn)狀況、實際生活水平與基本生活常年困難家庭狀況相符。共同生活的家庭成員是指具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)關系并共同居住、共同生活的所有家庭成員。

家庭經(jīng)濟狀況整體不符合申請資格條件,但家庭年人均純收入在當?shù)剞r(nóng)村低保保障標準150%以內(nèi)的,其家庭中已成年的喪失勞動能力的重殘人員或喪失勞動能力的患重大疾病人員,可以分戶獨立提出申請。

農(nóng)村低保申請人家庭,按共同生活的家庭成員申報和核定家庭人口:

2、在監(jiān)獄、勞動教養(yǎng)場所內(nèi)服刑、勞動教養(yǎng)的人員,不納入共同生活的家庭人口計算;

3、外出務工半年以上的家庭成員,不納入共同生活的家庭人口計算,但應按規(guī)定申報和核算收入。

有下列情形之一的家庭和人員,原則上不能享受農(nóng)村低保保障待遇:

3、法定贍養(yǎng)(撫養(yǎng)、扶養(yǎng))義務人有贍養(yǎng)(撫養(yǎng)、扶養(yǎng))能力的;

4、超過家庭經(jīng)濟承受能力購買高檔非生活必需品或長期高消費的;

5、家庭財產(chǎn)狀況明顯不符合保障條件、實際生活水平超過當?shù)剞r(nóng)村低保保障標準的;

7、其他經(jīng)縣級以上人民政府民政部門認定不能享受農(nóng)村低保保障待遇的。

患者要病歷申請書篇十四

1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件,在完成每例血透治療后3日內(nèi),登錄“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求行病例信息報送,如實登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯(lián)系電話等。

2、保證血透病歷的完整性,1份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、化驗黏貼單、談話簽字單。

3、血透醫(yī)生接診新病人后必須認真詢問病史、仔細體格檢查,血透前必須簽署血液透析治療知情同意書,8小時內(nèi)必須書寫首次透析病程記錄,以后根據(jù)病人的病情變化、實驗室和影像學檢查結果書寫病程記錄,至少每月1次,保留黏貼門診血透病人的各種化驗檢查單,長期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案,如透析處方、病人的飲食、長期用藥,治療方案有更改時要隨時記錄。

4、血透護士必須按要求認真完整填寫血液凈化記錄單。透析時生命體征變化、各項透析參數(shù)、不良反應、透析時用藥情況等。

5、長期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次,臨時血透病人終止透析及時將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間,血透病歷保存30年。

6、科室成立血透病歷質(zhì)控小組,每月對血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進行檢查,并進行相應整改。

一、門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼,由病員自行保管。急診留觀期間,急診留觀病歷由急診科負責保管。

二、病員住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管,年限不少于30年。

三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。

四、科室必須嚴格保管病歷,嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

五、病歷在科室、護保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流通過程中,應嚴格簽收制度。

六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時,應由科室指定專人負責攜帶和保管。

七、(病歷借閱)因病案不僅是醫(yī)教科研的寶貴資料,又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險、復診的重要依據(jù),具有法律效益,所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié),須高度重視。為保障病案及時、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員,為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結體會如下:

1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外,其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記本及機化管理制度,院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數(shù)、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上,最后管理人員輸入微機,進行雙重管理。

2、本院正式醫(yī)務人員(含有處方權的研究生)一次借閱不得超過20份;合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生簽字同意或委托書后方可借閱,一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還,借閱最長時限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱,不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

4、借閱者應愛護病案,要嚴格保存,病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復制或復印,要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

5、本院醫(yī)師調(diào)離,轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。

八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供):

1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理:

(1)病員本人或其代理人。

(2)死亡病員近-親屬或其代理人。

(3)保險機構。

2、受理申請時,申請人按照要求應提供有關證明材料:

(1)申請人為病員本人的,應當提供其有效身份證明。

(2)申請人為病員代理人的,應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。

(3)申請人為死亡病員近-親屬的,應當提供病員死亡證明及其近-親屬的有效身份證明及近-親屬的法定證明材料。

(4)申請人為死亡病員近-親屬代理人的,應當提供病員死亡證明、近-親屬及其代理人的有效身份證明、近-親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

(5)申請人為保險機構的',應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,病員本人或者其代理人同意的法定證明材料;病員死亡的,應當提供近-親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

3、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,由公安、司法機關向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時,由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

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