患者要病歷申請書（通用18篇）

通過總結(jié)，我們能夠洞察自身的優(yōu)點與不足，不斷完善自我?？偨Y(jié)是我們在成長過程中不可或缺的一部分。以下是一些專家總結(jié)的經(jīng)驗分享，希望能對大家的總結(jié)寫作有所幫助。

患者要病歷申請書篇一

科醫(yī)師：

我因個人事宜需要請假離院，請醫(yī)生給予考慮及批準(zhǔn)。離院期間的病情變化及人身安全等意外問題均由本人自己負(fù)責(zé)。

1．我理解了醫(yī)生向我交代的病情和隨時發(fā)生病情變化的危險性。

2.離院后我一定會注意安全，如有意外發(fā)生由我個人負(fù)責(zé)與醫(yī)院無關(guān)。

3.請假離院期間的住院費用照常支付。

4.我保證如期返回。

5.如有病情變化我會與院方聯(lián)系，并迅速返回醫(yī)院。

離院日期年月日時；

返回日期年月日時。

患者家屬：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系人：

家庭住址：

主管醫(yī)師簽字：

患者要病歷申請書篇二

阿勒泰市中醫(yī)醫(yī)院：

我因需要，特申請復(fù)印患者病歷有關(guān)資料。請給予批準(zhǔn)及辦理。患者一般資料：性別，年齡，住院號（門急診號），入院科室，入院時間，出院時間。

申請人簽名及身份證號申請人與患者關(guān)系申請時間

一、按照有關(guān)規(guī)定申請人可以復(fù)印以下表格中病歷有關(guān)內(nèi)容；

二、申請復(fù)印須交納一定的費用（單張0.5元）；

三、

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明材料；

5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本土或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱，復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

四、可復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容如下：

住院記錄、出院記錄（即入院記錄）、手術(shù)記錄、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、醫(yī)囑單、特殊檢查同意書、化驗單資料、特殊檢查資料、病理報告、護(hù)理記錄、體溫單、門（急）診病歷、24小時內(nèi)死亡記錄、24小時內(nèi)出院記錄、再次或多次入院記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查單。

1、主管醫(yī)師意見及所需復(fù)印項目（由主管醫(yī)師填寫）：

主管醫(yī)師簽名：

年月日

2、復(fù)印張數(shù)（由病案室填寫）：共張，共計元。

病案室簽名：

年月日 注：有關(guān)證明材料復(fù)印件附后，此單由病案室保存。

患者要病歷申請書篇三

在當(dāng)今社會生活中，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。來參考自己需要的申請書吧！下面是小編為大家收集的癌癥患者低保申請書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

尊敬的各級各位領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

董xx，性別男。xx年x月出生，民族漢，職業(yè)務(wù)農(nóng)，家住濟(jì)南市xx區(qū)xx村。

我20xx年患癌癥，做手術(shù)，和化療負(fù)債x萬元。對于我們這樣的普通家庭來說，已經(jīng)是一個天文數(shù)字，加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，農(nóng)作物大大減產(chǎn)，致使家里收入更少，使我家收支極不平衡，支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入，使我家在經(jīng)濟(jì)上陷入嚴(yán)重困難的`境地。總為它傷透腦筋。為了給我治病，經(jīng)常是東拼西湊，通過親戚支援，妻子聽力障礙還有高血壓生活不能自理，女兒還在上學(xué)，生活難以維持。為了孩子順利完成學(xué)業(yè)，實現(xiàn)他的夢想，加之我患有癌癥，后期治療還需要很多錢，經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶，希望獲得政府的補助，以此緩解我家在經(jīng)濟(jì)上面臨的特困境地，在此我家表示衷心感謝。

此致

敬禮！

申請人：xx

xx年xx月xx日

患者要病歷申請書篇四

研究生處：

我叫張玉庭，系法學(xué)院九七級刑法學(xué)研究生。我來自__省__市一個貧窮落后的山區(qū)，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個弟弟，一個妹妹，正在上學(xué)，而我又在讀研究生，一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。我由于是自費生，家里已為我欠下了近萬元的債務(wù)，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的發(fā)奮領(lǐng)悟來報答他們。

最近聽說研究生處要發(fā)放一筆困難補助金，我本不愿給學(xué)校添麻煩，但覺得若能拿到困難補助，也能夠減輕些家里的負(fù)擔(dān)，因此特此提出申請，望能批準(zhǔn)。

此致

敬禮

申請人：

20__年__月__日。

患者要病歷申請書篇五

民政部門：

本人__，是哪里人，由于公公__患有胃癌于_年_月_日病亡，生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了__元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助，懇請希給予幫助為盼。

此致

敬禮!

申請人：

20__年__月__日。

患者要病歷申請書篇六

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫_______，生于____年___月___日，民族___，職業(yè):____，現(xiàn)居住在_____________________________________________。

我家有4口人，妻子、兩個子女和我。我從小就患有先天性唇腭裂，幼年經(jīng)多次治療病情沒有得到明顯的好轉(zhuǎn)，結(jié)婚后，不幸再次降臨到我的孩子身上，我的兒子也是先天性唇腭裂，為了治好孩子的病，這些年來，花光了家里的所有儲蓄，還欠下親朋好友的好幾萬借款，我常年在家務(wù)農(nóng)，身體也常年多??；妻子身體也不很好；我常年辛苦賺來的血汗錢根本不能支付家庭的生活費和孩子的治療費，對于我們這樣的普通家庭來說，每一次的住院治療都是一個天文數(shù)字，這些年來總為我的家庭生活傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學(xué)，經(jīng)常是東拼西湊，向這個親戚借一點，向那個親戚借一點，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒出嫁，兒子就讀高中后，我發(fā)現(xiàn)自己再也扛不起家庭的重?fù)?dān)了。

群體以最大的生活保障。我經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶，希望能獲得政府的補助，以此來度過我現(xiàn)在面臨的困難境地，來幫助我的孩子能治療好病，能順利完成學(xué)業(yè)，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮

患者要病歷申請書篇七

x縣__鎮(zhèn)__村委：

我叫__，__年__月__日出生，民族，現(xiàn)均住__縣__鎮(zhèn)__村x組。因我們夫妻二人年老多病，我是一位普普通通的`農(nóng)民(李某)因大兒子(李瓏)在小的時候生了一場高燒所導(dǎo)致的小兒麻痹殘疾人，生活不能夠自理，智力低下，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有固定的生活來源，常常是吃了上頓頓沒下頓，生活特別艱苦。精神殘疾人低保申請書。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!請求政府根據(jù)給予我最低生活保障。

此致

敬禮!

申請人：__。

__年__月__日。

患者要病歷申請書篇八

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

你好!我叫__，是有城區(qū)戶口卻要租房住的人，租房面積為40平米，家中有六個人，我家沒有固定收入，平均不到500元，家中生活困難。我的家庭情況是：我父親，年老多病，曾有精神病病歷，一直是屬于被照顧的對象。我母親，重度哮喘病，打個噴嚏也要半條命的主。

我本人，小學(xué)文化無固定工作，偶爾有一些跑船的散工做，又體弱多病做不了太多活。

妻子__，19__年出生，沒有參加過工作，沒有任何收入。大女兒__，20__年出生，現(xiàn)在正在上小學(xué)。小女兒__，20__年出生，嗷嗷待哺。

無文化，無工作，無健康的“三無”家庭實在讓日常生活舉步維艱，最低的生活也是一種奢望。再加上父母年老多病，昂貴的醫(yī)藥費讓我們沒敢再跨過醫(yī)院的門檻。我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負(fù)擔(dān)，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線。當(dāng)我聽說還可以向政府申請低保，我非常高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光。鑒此，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。此致敬禮!

申請人：

20__年x月x日。

患者要病歷申請書篇九

各級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，男，xxx年出生，現(xiàn)年xxx歲，xx年到xxx廠參加工作。近年來，隨著年齡的增長，身體患有多種疾病，特向領(lǐng)導(dǎo)提出病退申請。

主要癥狀：不論是上班，還是走路，總是覺著心慌氣短，時而胸痛胸悶三年有余，勞累時加重，伴有心前區(qū)痛疼憋氣，經(jīng)醫(yī)院檢查，屬嚴(yán)重的心臟動脈硬化，已不能從事正常的勞動和工作，必須休息治療。醫(yī)生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想的后果。另外，多年來一直患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎只要下雨陰天，腰腿就會痛的無法行走，有時一連幾天不能下床，給自己的生活和行動帶來許多不便。

由于以上多種病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困難，因此我敬重的向領(lǐng)導(dǎo)提出病退的申請，請領(lǐng)導(dǎo)能夠批準(zhǔn)。

申請人：xx

xx年x月x日

患者要病歷申請書篇十

x縣__鎮(zhèn)__村委：

你好!

我叫__，是__村的農(nóng)民，家中有三口人，現(xiàn)在居住在自家的老房子里，房屋是__年自己動手建的，住房面積為48。3平方米。家庭月收入只有300—500元，孩子正在上高中，家里嚴(yán)重透支，無法承擔(dān)孩子學(xué)費，現(xiàn)在生活舉步維艱。妻子也的經(jīng)常看病吃藥，全家人的生活非常困難，特申請低保。我的家庭情況是：

我本人，姓名__，__年生，由于__年自家建房發(fā)生意外導(dǎo)致__腳殘疾，現(xiàn)在幸得__公司領(lǐng)導(dǎo)幫助，現(xiàn)為__公司的門衛(wèi)，每月收入300元。

妻子，姓名__，__年生，由于__年車禍導(dǎo)致__手殘疾，肇事司機逃逸，為救治妻子花盡多年積蓄并欠下大筆債務(wù)，現(xiàn)妻子精神和身體方面有缺陷，不能參加工作，沒有任何收入。

女兒，姓名__，__年生，就讀于__學(xué)校，品學(xué)兼優(yōu)。

由于我妻子不能從事工作，本人又是殘疾之身，由于家庭出入甚微現(xiàn)在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

我相信領(lǐng)導(dǎo)會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!請求政府根據(jù)《農(nóng)村低?！方o予我最低生活保障。

此致

敬禮!

申請人：__。

20__年__月__日。

患者要病歷申請書篇十一

__民政辦：

我是__村村民組村民__，x，x族，現(xiàn)年__歲。20__年感覺胸口疼痛、惡心嘔吐等不適，由于當(dāng)時家庭狀況，當(dāng)時也未加以重視，便在小診所購買藥物進(jìn)行治療，但伴隨惡心嘔吐等癥狀日益加重，不得已求助縣人民醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)檢查后診斷為糜爛性胃炎。但作為一家之主的我，如果倒下了便意味著切斷了全家人的基本生活保障，于是全家便舉債上萬余元為我治療，但至今未有明顯好轉(zhuǎn)，目前仍在服藥治療中，且當(dāng)時拖欠的醫(yī)療費用也還未還清。前不久又感覺頭昏、記憶力下降等不適，遂前往貴陽作相關(guān)檢查，被查出患有大腦萎縮，醫(yī)生告訴說此病若不及早控制會呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，甚至危及生命。但是目前家境困難，無力承擔(dān)大額的醫(yī)療費用，加之妻子身患乳腺疾病也尚在治療中，小兒子又在上初中。目前為此我家還拖欠將近萬元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入，因此特向鎮(zhèn)民政部門提出申請，希望民政部門能夠考慮到我家的實際情況，能給予一定的醫(yī)療補助金為盼!

此致

敬禮!

申請人：__

__年x月__日

患者要病歷申請書篇十二

農(nóng)村低保保障待遇以家庭為單位由戶主提出申請，申請人必須同時具備下列條件：

1、擁有當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)戶籍并在當(dāng)?shù)爻Ｗ?

2、共同生活的家庭成員申請前12個月家庭年人均純收入低于當(dāng)?shù)剞r(nóng)村低保保障標(biāo)準(zhǔn);家庭經(jīng)濟(jì)狀況不能維持基本生活需要，財產(chǎn)狀況、實際生活水平與基本生活常年困難家庭狀況相符。共同生活的家庭成員是指具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)關(guān)系并共同居住、共同生活的所有家庭成員。

家庭經(jīng)濟(jì)狀況整體不符合申請資格條件，但家庭年人均純收入在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村低保保障標(biāo)準(zhǔn)150%以內(nèi)的，其家庭中已成年的喪失勞動能力的重殘人員或喪失勞動能力的患重大疾病人員，可以分戶獨立提出申請。

農(nóng)村低保申請人家庭，按共同生活的家庭成員申報和核定家庭人口：

2、在監(jiān)獄、勞動教養(yǎng)場所內(nèi)服刑、勞動教養(yǎng)的人員，不納入共同生活的家庭人口計算;

3、外出務(wù)工半年以上的家庭成員，不納入共同生活的家庭人口計算，但應(yīng)按規(guī)定申報和核算收入。

有下列情形之一的家庭和人員，原則上不能享受農(nóng)村低保保障待遇：

3、法定贍養(yǎng)(撫養(yǎng)、扶養(yǎng))義務(wù)人有贍養(yǎng)(撫養(yǎng)、扶養(yǎng))能力的;

4、超過家庭經(jīng)濟(jì)承受能力購買高檔非生活必需品或長期高消費的;

5、家庭財產(chǎn)狀況明顯不符合保障條件、實際生活水平超過當(dāng)?shù)剞r(nóng)村低保保障標(biāo)準(zhǔn)的;

7、其他經(jīng)縣級以上人民政府民政部門認(rèn)定不能享受農(nóng)村低保保障待遇的。

患者要病歷申請書篇十三

街道(社區(qū))：

我叫___，男(女)__年__月出生，原系___公司職工，__年__月退休后移交到__街道__社區(qū)。__年__月患尿毒癥，每周透析__次，愛人、子女工作生活情況(略)，由于尿毒癥需要長期透析，家庭生活因病致貧，現(xiàn)申請大病救助。

如下是一個下崗職工在縣政府官網(wǎng)咨詢“有大病如何申請困難補助”的民政局的回復(fù)：

根據(jù)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助文件規(guī)定，低保對象可申請醫(yī)療救助。

一、救助標(biāo)準(zhǔn)為：按個人自付部分的30%給予救助。

二、申請和審批程序：

2、送交居委會評議;

3、街道辦審核;

4、縣民政部門審批。

患者要病歷申請書篇十四

尊敬的主管____及負(fù)責(zé)人：

您好！

近幾年，我們一家人一直在困苦艱難中度日。前幾天，有幸聽到了你們有關(guān)低保的宣傳，這讓我們?nèi)要q如在漆黑的夜晚看到了指路的明燈。欣喜之極，真誠地提出低保申請書?，F(xiàn)將我家的基本情況說詳述于下。

我叫__，女，__年x月出生，現(xiàn)居住在__谷__，現(xiàn)無業(yè)在家照顧老人和孩子；

我的父親__，現(xiàn)年60歲，不但沒有工作沒有收入，還經(jīng)常吃藥打針困頓不堪；

我的孩子__，現(xiàn)在才一歲多，我就不多說他了，讓他跟著我們受苦了。

這就是我們一家的基本情況，四張嘴吃飯吃藥，生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一點微薄的收入和親朋的接濟(jì)在勉強支撐著。但值得欣慰的是國家沒有忘記我們這些生活在水深火熱中的人民，出臺了低保____。我們一定會堅強的生活下去，我們堅信，困難是暫時的，幸福就在某個拐角處等著我們的！

我們?nèi)液瑴I期盼您的回音，那將會是上帝賜給我們最美妙的聲音。

此致

敬禮！

申請人：__

20__年__月__日

患者要病歷申請書篇十五

__鄉(xiāng)政府、民政局：

我叫__—x，今年__歲，系__—__人。

我兒子__—x(男，身份證號__—__，__—__人)，系精神病患者，生活不能自理，且我們都有病，常年吃藥打針，生活十分困難，為此，特申請貴政府給予我兒子__辦理低保。

特此申請!

申請人：__。

__年__月__日。

患者要病歷申請書篇十六

尊敬的縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我是通山縣洪港鎮(zhèn)沙店村七組村民，男，現(xiàn)年59歲，1976年元月應(yīng)征入伍。所在部隊為廣東省仁化縣00274部隊，歷任五連戰(zhàn)士、班長。從事鉆探、開采核鈾工作。

當(dāng)時，生產(chǎn)很落后，沒有機械設(shè)備，沒有防護(hù)措施。采出的礦石只能用手搬上礦車，再推出一千多米隧道外的礦堆。洞內(nèi)又悶又熱，汗得全身沒有一根干紗。每天工作八小時，除星期天外天天上班。

全團(tuán)九個連隊，唯獨我所在的五連是打隧道條件最苦的。所有作業(yè)，全是手工操作，從來沒有用過機械設(shè)備。本人服役4年，一直從事開采核鈾礦工作，因受核輻射影響嚴(yán)重，退伍后疾病纏身，且疾病經(jīng)常復(fù)發(fā)（現(xiàn)經(jīng)武漢同濟(jì)醫(yī)院確診，頸椎曲度變直骨質(zhì)增生，腰椎盤突出2—6節(jié)骨髓嚴(yán)重疾病缺血改變，椎間變性兼有真空癥狀），身體長年浮腫，長期靠吃止痛藥來緩解病痛，藥費每月達(dá)1200多元開支，醫(yī)師建議必須動手術(shù)。

現(xiàn)在，我的生活非常貧困，日常開支基本上靠親戚戰(zhàn)友資助，用來維持緩解病痛的醫(yī)藥費都沒有著落，哪還有錢動手術(shù)！為此，特向貴局申請疾病困難救助，懇請領(lǐng)導(dǎo)酌情批準(zhǔn)為盼！

申請人：

日期：

患者要病歷申請書篇十七

尊敬的各級各位領(lǐng)導(dǎo)：

您們好！

申請人，__,性別,男.__年x月出生，民族漢，職業(yè)務(wù)農(nóng)，家住濟(jì)南市長清區(qū)__付村，我20__年患癌癥,做手術(shù),和化療負(fù)債x萬元.對于我們這樣的普通家庭來說，已經(jīng)是一個天文數(shù)字，加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，農(nóng)作物大大減產(chǎn)，致使家里收入更少，使我家收支極不平衡，支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入，使我家在經(jīng)濟(jì)上陷入嚴(yán)重困難的境地，總為它傷透腦筋。為了給我治病，經(jīng)常是東拼西湊，通過親戚支援，妻子聽力障礙還有高血壓生活不能自理，女兒還在上學(xué)，生活難以維持.為了孩子順利完成學(xué)業(yè)，實現(xiàn)他的夢想，加之我患有癌癥，后期治療還需要很多錢，經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶，希望獲得政府的補助，以此緩解我家在經(jīng)濟(jì)上面臨的特困境地，在此我家表示衷心感謝。

此致

敬禮

__

20__年x月x日

患者要病歷申請書篇十八

尊敬的鄉(xiāng)民政領(lǐng)導(dǎo)：

本人xxx蘭英，女，19xx年10月出生，系忻城縣安東鄉(xiāng)安東村坡輝屯人，經(jīng)縣人民醫(yī)院和柳州市人民醫(yī)院檢查確診患有慢性尿毒癥。

現(xiàn)經(jīng)過兩個醫(yī)院一個多月的精心治療后，病情已有點好轉(zhuǎn)，但還需定期去醫(yī)院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用560元，現(xiàn)已花去醫(yī)藥費及各種費用叁萬多元。

由于本人家庭困難沒有固定經(jīng)濟(jì)來源，度日艱難，無法解決醫(yī)療費用，因此特向民政部門申請醫(yī)療救助，解決自己的實際困難，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)希給予支持和救助為盼。

此致

敬禮！

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

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