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工傷傷亡勞動仲裁申請書篇一
被申請人：_________________
法人代表：_________________
聯(lián)系電話：________________(公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話)
案由：勞動爭議糾紛
仲裁請求：
分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關系;2一次性傷殘補助金;3一次性就業(yè)補助金;4一次性醫(yī)療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫(yī)療費等等，基本上就是這些!
事實與理由：
(如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等)，最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
_________________ 縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
申請日期 _________________
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇二
下崗失業(yè)人員勞動_____申請書范文
尊敬的_____勞動部門領導：
我原是________，姓名：___，男，__歲，__族，電話：______。
我于_________年8月份被_________市“_________物業(yè)服務有限責任公司”（以下簡稱用人單位）招聘為保安，并連續(xù)工作至今已有7年的工齡。但期間用人單位既不與我依法訂立書面勞動合同，也不依我繳納養(yǎng)老_____；7年來國家規(guī)定的節(jié)假日和法定休息日照常上班無一休息，但用人單位從未依法發(fā)過一分一厘的加班工資；而且用人單位每月要我們上班15天，而每班長達24小時，每月上班時間合計高達360小時，遠遠超過了《勞動法》第三十六條規(guī)定的上班工作時間，對此用人單位也從未發(fā)過一份一厘的延時加班費。但事至今年6月3日，用人單位的辦公室人員到我上班地點（白馬苑）值班室，口頭對我：我們正式告知你，公司要減員，你年紀大了，這個月上完30號或者上到10號發(fā)工資就不要來上班了，你被減員了。為此，根據(jù)我與用人單位已存續(xù)了7年勞動關系的事實，通過學習相關法律并咨詢了律師，我認為用人單位已屬于違法用工和違法裁減勞動者，所以，
依照《_____》第七十七條之規(guī)定，特向勞動部門領導提起勞動_____申請。
首先，依照《_____》第十條“建立勞動關系，應當訂立書面勞動合同”。但作為主動方的用人單位不與我（勞動者）訂立書面勞動合同，7年來致使我諸多合法權(quán)益受到了嚴重損害，所以，再依照《_____》第十四條最后一款“用人單位自用工之日起，滿一年不與勞動者訂立書面勞動合同的，視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同”。據(jù)此我具體訴求如下：
一、請求勞動部門責令用人單位賠償我已補繳的從_________年至_________年共六年的養(yǎng)老_____費。此以_________年4月16日《春城晚報》載有的“云南省人力資源和社會保障廳明確：個人補繳的社保費，用人單位應予賠償”來作為賠償?shù)恼咭罁?jù)；而且，再根據(jù)《_____》第十四條最后一款中的“視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同”的法律規(guī)定，用人單位也理應按“已訂立無固定期限勞動合同”而嚴格依照《_____》第十七條中的第（七）項法律規(guī)定為勞動者購買“社會_____”。所以，無論根據(jù)現(xiàn)行政策或法律，用人單位都應當對我給予賠償，因而請求勞動部門對我的主張給予支持，并幫助按比例計算后責令用人單位賠償給我應由單位繳納的6年的份額。特提交我補繳社保的6張證據(jù)。
二、由于用人單位違反《_____》第十條“建立勞動關系，應當訂立書面勞動合同”的規(guī)定，且無視《_____》第十四條最后一款中的“視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同”的規(guī)定，從而也違反了《_____》第四十一條中有關裁減人員的法規(guī)并單方將我解除、裁員，終止存續(xù)了7年的事實勞動關系。所以依照《_____》第八十七條之規(guī)定，請求勞動部門依法裁定用人單位補償我工作了7年但只作6年計算的每年1個月的工資，即：6_________1870_________2=22440元。此項賠付以我上班工作數(shù)月后才于_________年11月5日簽字的《協(xié)議書》及_________年7月1日的《證明》和_________年1月1日簽字的《物業(yè)員工崗位責任書》中的第五條第8項、及_________年11月至_________年5月份用人單位的工資表來證實我的工齡年限并再以其中的“應發(fā)工資”之數(shù)據(jù)來作為計算證據(jù)。
三、依照《_____》第八十二條的法律規(guī)定，請求勞動部門依法裁定用人單位賠付我11個月的工資。月工資收入按我提供的工資表中的“應發(fā)工資”計算，即11_________1870=20570元。此項以《_____》第八十二條第二款的
“用人單位違反本法規(guī)定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的，自應當訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍的工資”作為用人單位應當賠付給我的法律根據(jù)。
四、《勞動法》第三十六條規(guī)定“國家實行勞動者每日工作時間不得超過8小時，平均每周工作時間不超過44小時的工時制度”。但我所在的用人單位每月要我們上班360小時，卻從未發(fā)過一分一厘的延時加班費。按照每月4.5周、每周工作44小時計算，則合法的工作時間每月約為4.5_________44=_____小時，如此我們每月被延時上班的時間高達：360-_____=162小時，每年則為：12_________162=1944小時。我近7年的工齡僅按6年計算，則6_________1944=11664小時。對此被延時且我已付出了上班勞動時間及汗水的事實，請求勞動部門依照《勞動法》第四十四條第（一）項和《_____》第八十五條第（三）項的規(guī)定，責令用人單位對我給予合理賠付。此項上班24小時又輪空24小時的延時上班工作時間，以“_________年11月（白馬苑）值班考勤表（8：30——8：30）”和_________年4月22日用人單位的.《通知》及_________年6月9日、10日的《白馬苑小區(qū)秩序維護員工作記錄》作為證據(jù)。而且沒有休息天、沒有節(jié)假日和不能請假的該用人單位的上班制度，自始至今都是如此。請求向一線保安人員調(diào)查核實。
五、《勞動法》第三十八條規(guī)定：“用人單位應當保證勞動者每周至少休息1日”。但是在實際的上班工作中，自起始以來用人單位不僅不給我們休息，就連請假都不準，所以，依據(jù)_________年9月9日《春城晚報》刊載的工資計算方法：〈一〉日工資=月工資收入÷21.75；〈二〉休息日加班工資=月工資收入÷21.75_________200%；〈三〉法定假日加班工資=月工資收入÷21.75_________300%。如此，按每年有52個周、每周依法休息1天、且我近7年工齡只按6年計算。即6_________52=312天，而我的日工資按計算方法每日=85.97元。為此，請求勞動部門依照《勞動法》第四十四條第（二）項的規(guī)定，責令用人單位對我應該依法得到休息但又沒有安排休息并照常上班的累計312天的休息日給予合理賠付。
六、依照《勞動法》第四十條的規(guī)定，再結(jié)合我近7年來從沒有被用人單位安排休息、休假過一天的事實。而現(xiàn)行的國家法定休假日每年為11天，且也只按6年工齡和日工資85.97元計算，即6_________11=66天。這66天的法定休假日，無一不被用人單位安排為照常上班，但又不發(fā)一分一厘的假日加班工資，故請求勞動部門依據(jù)《勞動法》第四十四條第（三）項的規(guī)定，責令用人單位對我給予合理賠付。關于節(jié)
假日照常上班的情況，我再提供兩份證據(jù)。即_________年10月31日和_________年5月10日用人單位的兩份《通知》，因其中的某一“時間”恰恰記載了五一節(jié)和國慶節(jié)依然上班的事實。而五一節(jié)當天我也同該得獎的兩人一同上班，請求查實。
最后，中國社會正趨向老齡化，各級政府都在關注和關心老年人。然而當我步入老齡階段且離退休尚有5年之際，用人單位卻以我年紀大了而借口“減員”一句話就將我辭退，使我再次失業(yè)。過去失業(yè)我尚年輕，還可另謀職業(yè)維持生活，而此次失業(yè)不同以往，再謀職業(yè)希望渺茫生計難求。思來想去，唯有以法律來維護自己的合法權(quán)利，故特寫此《勞動_____申請書》，懇請勞動部門及領導給予據(jù)實依法的公證_____，維護我的合法權(quán)益。謝謝！
勞動部門
申請人：
20_________年_________月_________日
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇三
申請人：_________________姓名、民族、性別、出生年月(與身份證相同)，住所：_________________(身份證地址)，聯(lián)系方式：_________________手機號碼。
被申請人：_________________公司名稱，住所：_________________營業(yè)執(zhí)照地址，法定代表人：_________________，職務：_________________，聯(lián)系方式：_________________手機號碼。
申請事項：_________________
1、請求裁決被申請人支付申請人違規(guī)辭退的賠償金￥元;
2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求，可以一并提出)。
事實和理由：_________________
綜上所述，請仲裁委依法維護申請人的合法權(quán)益!
此致
__________人民法院
申請人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附：_________________證據(jù)份(見證據(jù)清單)
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇四
申請人：(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號，聯(lián)系電話)
住址：
（有委托代理人的，應寫明代理人的'姓名、工作單位等情況；聯(lián)系電話、地址)
被申請人：單位全稱(工商注冊登記名稱)
法定代表人：?電話：
地址：?郵編：
請求事項：（要達到的目的和要求。要具體明確）
1.
2.
3.
事實與理由：應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內(nèi)容；雙方爭議的時間、地點、原因和經(jīng)過等，爭議的具體內(nèi)容和爭議的焦點；提出請求事項的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來源（證人姓名、住址、聯(lián)系電話等）。
此致
_________勞動_____委員會
申請人：
年?月?日
附件：
1。副本?份；
2。物證?件；
3。書證?件。
注意：
2、_____請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。
3、副本份數(shù)，應按被申請人數(shù)提交。
4、申請人身份證明及復印件；
5、申請人與被申請人存在勞動關系的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動關系通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及復印件各一份，審核后退回原件。
6、本申請適用于勞動者申請_____，用人單位申請的自行制作。
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇五
申請人：_________，男，漢族，電話：__________________，住所：____________________________________，聯(lián)系電話：______________。
被申請人：__________________________，?住址：__________________________________________?，法定代表：?______________，職務_________，電話：_________________。
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同______年___月___日?到______年___月___日雙倍工資計_________元；
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計_________元；
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月和______年___月至___月單位應繳納?社會勞動_____費_________元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元（112小時_________15.28元/小時_________1.5倍=_________）
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月___日至______年___月___日工資_________元
六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至___月的住房公積金______元（每月______）
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人____20__年終獎______元。
合計金額：_________元。
事實與理由：
申請人于______年___月___日起與被申請人建立勞動關系，在被申請人單位從事?裝修工作?，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為_______元；第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為_______元。直至___月___日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。
現(xiàn)根據(jù)《_____》第八十二條規(guī)定?用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人?應該支付______年___月___日到______年___月___日工資計_________元；
根據(jù)《_____》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，計_________元（一年半）。
被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____，單位應繳納社會勞動_____費為勞動者?實收工資的20%共計1650元。
被申請人未按時支付______年___月___日至______年___月___日工資_________元和年終獎一個月工資_________元。
被申請人沒有為申請人繳納______年___月至___月住房公積金_________元。
根據(jù)勞動部《關于印發(fā)的通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的____%支付勞動者工資；因此被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元（112小時_________15.28元/小時_________?1.5倍=______）
此致
____________勞動爭議_____委員會
申請人：____________（簽名或簽章）
______年___月___日
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇六
申請人：___________，性別______，______年______月______日出生，住___________________________號。
第一被申請人：___________股份有限公司，住所：________________________，法定代表人：___________;
第二被申請人：___________有限責任公司，住所：______________________________，法定代表人：___________。
請求事項：
1、解除申請人與第一被申請人之間的勞動合同;
2、由兩被申請人連帶向申請人支付經(jīng)濟補償金________元;
3、由被申請人連帶向申請人支付加班費及其賠償金________元;
4、由被申請人連帶向申請人支付違約金________元;
5、由被申請人連帶為申請人補辦基本醫(yī)療________和生育________;
6、________費用由被申請人連帶承擔。
事實與理由：__________________________________________
此致
_______________市勞動爭議________委員會
申請人：______________
________年_______月_______日
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇七
仲裁申請書
申請人：(須寫清楚姓名、性別、年齡、出生日期、民族、職業(yè)、身份證號、住址、聯(lián)系電話)
被申請人：(須寫清楚公司名稱、住所地、法定代表人姓名、職務、聯(lián)系電話)
仲裁請求
1、請求依法裁決被申請人支付未簽訂勞動合同的雙倍工資中少支付的一倍工資，即11個月工資(?????*11)，共計?????元;
2、請求依法裁決被申請人支付違法解除勞動關系的賠償金，即4個月工資(???????????*4)，共計????元。
以上合計：????????元。
事實與理由
申請人于????年???月在被申請人處工作，負責通信設備的安裝，擔任通信工程師一職，每月工資4500元。但被申請人自始至終沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資也經(jīng)常拖欠，即使這樣，申請人仍然任勞任怨工作。???年???月因被申請人業(yè)務需要，申請人還被工作，直到???年*月*日才回國過年。農(nóng)歷新年之后，即*月*日，被申請人無故電話通知申請人解除勞動合同，不用再去上班。因此，申請人根據(jù)《勞動合同法》相關規(guī)定，特向仲裁委申請仲裁，要求被申請人支付未簽訂勞動合同應當自????年???月份開始，連續(xù)支付11個月雙倍工資中少支付的一倍工資，共計11個月工資;要求被申請支付違法解除勞動合同的賠償金，共計4個月工資。請貴委依法裁決，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
濟南市**區(qū)勞動仲裁委
申請人：(簽字并按手印)
20__年?月?日
附：1、申請人身份證復印件1份;
2、銀行打印工資流水1份。
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇八
請求事項：
1、要求被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書;
2、要求被申請人一次性支付申請人_________年7月18日、7月19日和_________年8月6日至8月20日包括400元手機補貼在內(nèi)工資9365.58元及25%額外經(jīng)濟補償金2341.40元;
3、要求被申請人一次性支付申請人_________年7月17日至_________年8月20日期間加班工資6099.32元及25%額外經(jīng)濟補償金1524.83元;
4、要求被申請人一次性支付申請人超過一個月未簽訂書面勞動合同按雙倍工資標準另外支付_________年8月17日-8月20日計4個工作日的工資2758.64元;
5、要求被申請人一次性支付解除勞動合同半個月工資標準的經(jīng)濟補償金4983元及50%額外經(jīng)濟賠償金2491.5元;
6、要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納_________年7月17日至_________年8月20日的各項社會_____;
以上共計人民幣29564.27元。
事實與理由：
申請人女士于_________年7月17日進入被申請人公司，任國際貿(mào)易部經(jīng)理職位。雙方口頭約定，勞動合同期限為1年，月工資15,000元，手機通訊補貼為500元/月。由于被申請人未依法為申請人繳納社會_____費，未依法支付加班費等，_________年8月20日，申請人與被申請人解除勞動關系，并根據(jù)公司要求辦理了交接公司文件、電子文檔等相關手續(xù)離開公司。截至今日，被申請人除支付申請人_________年7月28日至_________年8月5日工資4,500元、100元手機通訊補貼[d3]外，尚未支付其在公司工作期間(_________年7月18日、7月19日和_________年8月6日至8月20日)的工資報酬及手機補貼，并且公司一直未依法與女士簽訂書面勞動合同、未依法為其繳納社會_____、未依法支付加班費、未支付解除合同的經(jīng)濟補償金。
根據(jù)相關法律法規(guī)的規(guī)定，申請人提出請求理由如下：
1、被申請人應當為申請人出具解除勞動合同證明書。申請人已經(jīng)按公司要求辦理工作交接，雙方已經(jīng)解除勞動合同。根據(jù)《_____》第五十條規(guī)定，“用人單位應當在解除或者終止勞動合同時出具解除或者終止勞動合同的證明”，所以被申請人應當為申請人出具解除勞動合同證明書。
2、申請人于_________年7月17日到崗開始工作，月工資為15,000元，按照被申請人公司規(guī)定每月5日支付上月工資，_________年8月5日，被申請人支付了申請人_________年7月28日至8月5日的工資4500元，但截至今日，被申請人一直拖欠_________年7月18日、7月19日和_________年8月6日至8月20日工資。
根據(jù)《_____》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》的規(guī)定，公司應當“及時足額支付勞動報酬”，“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金”。
按照雙方約定月工資15,000元，每月21.75個工作日為標準，申請人日工資為689.66元，_________年7月18日、7月19日和_________年8月6日至8月20日共計13個工作日工資合計8965.58元，另外，根據(jù)雙方的約定，被申請人應當每月支付申請人手機通訊補貼500元，但截止今日，被申請人仍然拖欠申請人手機費通訊補貼400元。所以，申請人要求被申請人一次性支付拖欠的工資包括通訊補貼在內(nèi)總額為9365.58元及25%額外經(jīng)濟補償金2241.40元。
3、累計平時加班為36.5小時，休息日加班為一天。根據(jù)《勞動法》第四十四條的規(guī)定，用人單位安排勞動者延長工作時間的，支付不低于工資的'百分之一百五十的工資報酬;休息日安排勞動者工作又不能安排補休的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬。根據(jù)《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》的規(guī)定，“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規(guī)定的時間內(nèi)全額支付勞動者工資報酬外，還需加發(fā)相當于工資報酬百分之二十五的經(jīng)濟補償金”。
根據(jù)申請人為每天8小時工作制，每月21.75個工作日，月工資15,000元，則申請人的小時工資為86.21元，所以被申請人應支付申請人加班費為6099.32元及25%額外經(jīng)濟補償金1524.83元。
4、申請人_________年7月17日到崗，被申請人應該在_________年8月16日前與申請人簽訂書面勞動合同，但是截止_________年8月20日，雙方解除勞動關系之日，被申請人也沒有向申請人提出及簽訂任何書面勞動合同。
根據(jù)《_____》及《_____實施條例》的相關規(guī)定，所以申請人要求被申請人一次性支付超過一個月未簽訂勞動合同按雙倍工資標準另外支付_________年8月17日至8月20日(計4個工作日)工資2758.64元。
5、根據(jù)法律法規(guī)，被申請人應當依法為申請人繳納社會_____，但是被申請人沒有依法為申請人繳納各項社會_____，所以申請人提出解除勞動合同。根據(jù)《_____》第三十八條、第四十六條、第四十七條及《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》第十條的規(guī)定，申請人要求被申請人一次性支付解除勞動合同按北京市平均工資三倍計算的半個月工資標準的經(jīng)濟補償金4983元及50%額外經(jīng)濟賠償金2491.5元。
6、根據(jù)《勞動法》、《_____》等法律法規(guī)規(guī)定，公司應該依法為員工繳納社會_____，任何單位不得少繳、不繳、拒繳。所以，申請人要求被申請人按照申請人工資標準為其繳納_________年7月17日至_________年8月20日的各項社會_____。
此致
北京市朝陽區(qū)勞動爭議_____委員會
申請人：
委托代理人：
年月日
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇九
申請人：________，性別______，民族：_______，________年____月____日出生，現(xiàn)住________市________區(qū)________路________號。
聯(lián)系電話：________________。
被申請人：____________有限公司，住所地：____市____區(qū)________路________號。
電話：____________。
法定代表人：________，職務：________
風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金________元(月平均工資________元___個月)。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：
1、延時工作時間加班費________元及_____%的經(jīng)濟補償金________元;
2、休息日加班費________元及_____%的經(jīng)濟補償金________元。
以上二項合計：________元。
事實與理由：
申請人于_________年____月進入被訴人單位工作，任_____________一職至今。
_________年____月____日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為____________，約定申請人正常工作時間月工資為________元，每日工作8小時、每周工作5天。
但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄)。
另外，休息日也是隨時加班，我早上_____時_____分上班，直到_____時_____分下班，除去中午吃飯和休息時間_____個小時、平均每日延長工作_____個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。
我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。
從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資________元(________年_____月_____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元)為基數(shù)計算，________年_____月至_______年_____月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費________元(________元/21.75*1.5倍*____個小時*____周*_____個月*_____年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費________元(________元/21.75*2倍*_____個小時*_____天*_____個月*_____年)未付。
為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。
被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《民法典》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于________年_____月_____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致________市勞動爭議仲裁委員會申請人：__________
________年_____月_____日
風險提示： 遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件;
2、勞動關系相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇十
拖欠工資勞動_____申請書范本
勞動_____拖欠工資申請范文
關于_________責任公司 拖欠我工資申請_____的.請示
_________勞動_____委：
申訴人：_________，男，住_________;
被訴人：_________公司，法定代表人：_________，_________有限責任公司董事長。
申請事由：我是_________年10月26日被_________有限責任公司錄用為員工(經(jīng)雙方協(xié)商約定試用期間工資為3000元，_________年1月轉(zhuǎn)正后工資為3500元，)，但工資一直不按時發(fā)放，_________年8月底公司領導通知我在家休息(因公司經(jīng)濟效益不太好)，公司會及時將欠的工資發(fā)放給我，并隨時等公司通知上班，在休息期間，公司也沒有發(fā)最低生活保障費和繳納養(yǎng)老_____等，可至今拖欠的工資也沒有發(fā)放，工資一托再托，也沒有通知我去上班，對此，我于_________年_________月_________日提出了辭職。根據(jù)《_____》第38、46、47條等相關條款的規(guī)定：現(xiàn)申請_________有限責任公司給予我以下工資補發(fā)和經(jīng)濟補償： 一、補發(fā)拖欠201_________年1_________月至20_________年7月底的工資和200_________年_________月份欠_________00元的工資，共計：_________0元(其中2_________年是_________000元、_________年1月至7月是_________元);
二、經(jīng)濟補償金_________元;
三、養(yǎng)老_____金是：_________元(20_________年度是_________月至1_________月是_________.5元、_________年_________月至_________月是_________.5元)。
以上共計：_________元。
申請人：_________
二0_________年_________月_________日
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇十一
申請人______________，性別_______，_______年_______月_______日生，住址___________________________________。
被申請人______________，_____________________有限公司，住所__________________________________________。
法定代表人_____________________，_____________________經(jīng)理
____________請求
一、要求被申請人支付所欠的工資、保證金共計______________元。
二、____________費用由被申請人承擔。
事實及理由
申請人于_______年_______月到被申請人處上班，在上班期間按照公司要求交納了______________元的保證金。在年春運期間公司決定申請人的工資為______________元，但是只發(fā)給申請人______________元錢，剩余的工資一直未給。_________年_______月申請人離開公司要求退還保證金并支付剩余的工資0_________元但是被申請人以各種理由不予支付。公司的違法行為使申請人的合法權(quán)益受到嚴重的侵害，為維護自身的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》的相關規(guī)定提起勞動____________，以此維護合法權(quán)益。
此致
______________區(qū)勞動_____委員會
申請人：_____________________
_______年_______月_______日
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇十二
原告：_________________性別：_________________年齡：_________________歲住址：_________________聯(lián)系電話
被告：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________聯(lián)系電話
訴訟請求：_________________
一、判令被告支付原告工資_____元。
二、判令被告支付原告因索要拖欠工資而花費的交通費、誤工費、通訊費_____元。
三、判令被告承擔全部的訴訟費用。
四、判令被告賠償原告精神損失費_____元
事實與理由：_________________
_________________
為維護原告之合法權(quán)益，特訴至貴法院，懇準我的訴訟請求。
致送：_________________人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
附件：_________________
1、本訴狀副本兩份
2、證物：_________________
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇十三
申請人：_________，男/女，漢族（或具體的_____名稱），1_________年_________月_________日出生，現(xiàn)住_________市_________區(qū)_________路_________號。聯(lián)系電話：_________。
被申請人：_________有限公司，住所地：_________市_________區(qū)_________路_________號。電話：_________。
法定代表人：_________，職務：_________
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金_________元(月平均工資_________元_________個月)。
二、裁決被訴人向申請人支付_________年_________月至_________年_________月加班費共_________元，其中：1、延時工作時間加班費_________元及25%的經(jīng)濟補償金_________元;2、休息日加班費_________元及25%的經(jīng)濟補償金_________元。
以上二項合計：_________元。
事實與理由：
申請人于_________年_________月進入被訴人單位工作，任_________一職至今。_________年_________月_________日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為_________，約定申請人正常工作時間月工資為_________元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日_________天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請_____庭要求被申請人提供我的_________年_________月至_________年_________月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時加班，我早上_________時_________分上班，直到_________時_________分下班，除去中午吃飯和休息時間_________個小時、平均每日延長工作_________個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資_________元(_________年_________月_________日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為_________元)為基數(shù)計算，_________年_________月至_________年_________月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費_________元(_________元/21.75_________1.5倍_________個小時_________周_________個月_________年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費_________元(_________元/21.75_________2倍_________個小時_________天_________個月_________年)未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_____》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國_____》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于_________年_________月_________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請_____，請求_____委在查明事實的基礎上支付我的_____請求，依法裁決。
此致
_________市勞動爭議_____委員會
申請人：_________(簽名)
_______年_______月_______日
工傷傷亡勞動仲裁申請書篇十四
申請人：_________________某某，男，漢族，某年某月某日日出生，現(xiàn)住室
電話：_________________
被申請人：_________________有限公司
住址：_________________大廈20f
電話：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請求：_________________
1、裁定解除雙方勞動關系。2、裁定被申請人支付拖欠申請人的20__年4、5月工資人民幣6000元。3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經(jīng)濟補償金人民幣9，000元。4、裁定被申請人為申請人補交20__年5月起的“三金”。5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。事實與理由：_________________
1999年4月1日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的分配，并拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。根據(jù)《勞動法》、《違反和解除合同的經(jīng)濟補償辦法》第五條的規(guī)定和《勞動合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護自己的合法權(quán)益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。此致
某某市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
________年____月____日
附：_________________
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