黃碼人員的管理 健康促進醫(yī)院工作方案

當面臨一個復(fù)雜的問題時，我們需要制定一個詳細的方案來分析問題的根源，并提出解決方案。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點呢？又該怎么寫呢？以下就是小編給大家講解介紹的相關(guān)方案了，希望能夠幫助到大家。

黃碼人員的管理 健康促進醫(yī)院工作方案篇一

健康促進醫(yī)院是世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的全球性行動，是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)社會價值的重要策略，也是全面保護和促進患者、醫(yī)護人員以及人民群眾健康的重要舉措。健康促進醫(yī)院以患者和健康為中心，通過改革醫(yī)院管理制度，改善醫(yī)療環(huán)境，普及健康技能，提供全方位健康服務(wù)，改進醫(yī)護質(zhì)量，提高健康水平。為推動健康促進醫(yī)院工作科學(xué)、規(guī)范、可持續(xù)開展，積極響應(yīng)“健康中國行-科學(xué)就醫(yī)主題宣傳教育活動”，在20xx年全國健康促進醫(yī)院試點工作的基礎(chǔ)上，制定20xx年健康促進醫(yī)院項目工作方案。

一、項目目標

（一）在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建660家健康促進醫(yī)院，擴大項目覆蓋范圍，惠及更多人民群眾健康。

（二）積極探索、不斷完善適合不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的健康促進醫(yī)院管理體制、運行機制、策略措施和技術(shù)方法。

（三）促進健康促進醫(yī)院工作的經(jīng)驗交流，加強醫(yī)院與健康教育專業(yè)機構(gòu)的合作。

二、項目范圍在全國31個?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團開展。

三、創(chuàng)建任務(wù)及補助標準

各省（區(qū)、市）和兵團在2-6個項目點開展健康促進醫(yī)院創(chuàng)建，每個項目點創(chuàng)建6個健康促進醫(yī)院，東、中、西部地區(qū)每個項目點補助標準分別為8萬元、9萬元、10萬元。

每個省份從開展健康促進醫(yī)院創(chuàng)建的醫(yī)療機構(gòu)中選擇3個醫(yī)療機構(gòu)開展戒煙門診服務(wù)，東、中、西部地區(qū)每個戒煙門診補助標準分別為7萬、9萬和11萬。

四、工作要求

（一）選點。

20xx年創(chuàng)建660個健康促進醫(yī)院，其中96個健康促進醫(yī)院開展規(guī)范化戒煙門診服務(wù)，20xx年已創(chuàng)建的醫(yī)院不作為20xx年國家經(jīng)費支持對象。各?。▍^(qū)、市）項目點的設(shè)置要遵循統(tǒng)一規(guī)劃、方便管理、逐步推廣的原則。

（二）主要任務(wù)。

1、所有試點醫(yī)院要按照《健康促進醫(yī)院工作基本要求》（試行）和《健康促進醫(yī)院評價指標體系（20xx版）》開展創(chuàng)建活動，見附件1和附件2。

2、達到無煙衛(wèi)生計生機構(gòu)標準是創(chuàng)建健康促進醫(yī)院的必要前提條件，無煙衛(wèi)生計生機構(gòu)標準和評分標準見附件3。

3、設(shè)立的戒煙門診要具有專門診室、診療設(shè)備、藥品儲備等硬件設(shè)施，同時還要配備專門的、有能力提供戒煙服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，并加強對戒煙咨詢服務(wù)人員的培訓(xùn)，戒煙門診標準見附件4。

4、開展戒煙門診試點的健康促進醫(yī)院要面向所有患者及員工提供規(guī)范化的戒煙服務(wù)，戒煙門診服務(wù)基本要求和簡短戒煙干預(yù)方法見附件5和附件6。

5、所有試點醫(yī)院要針對患者組織開展科學(xué)就醫(yī)健康教育活動（科學(xué)就醫(yī)健康教育核心信息見附件7）。

（三）交流與評估。

各地應(yīng)收集整理20xx年試點醫(yī)院的典型經(jīng)驗與案例，通過組織經(jīng)驗交流會、培訓(xùn)研討班、現(xiàn)場考察、編寫經(jīng)驗匯編、發(fā)放簡報、建立交流qq群等方式進行交流。有關(guān)材料及時提交國家項目辦公室。為便于交流，國家項目辦公室已建立全國醫(yī)院健康促進網(wǎng)絡(luò)qq群和專用郵箱，請各?。▍^(qū)、市）匯總上報試點醫(yī)院聯(lián)絡(luò)信息，見附件8。各試點醫(yī)院需每年完成一次自評報告，報告模板詳見附件9，各地要逐級匯總、上報試點醫(yī)院自評報告。各?。▍^(qū)、市）負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的試點醫(yī)院進行考核評估，有條件的省份可以開展階段性命名和考核工作。

五、組織實施

（一）國家級。

國家衛(wèi)生計生委宣傳司負責(zé)全國項目工作監(jiān)督管理，會同醫(yī)政醫(yī)管局制定項目工作方案，組織開展督導(dǎo)和評估。中國健康教育中心負責(zé)為項目實施提供技術(shù)支持，配合開展監(jiān)督指導(dǎo)與評估。

（二）省、市、縣級。

省、市、縣級衛(wèi)生計生行政部門健康教育主管處室會同相關(guān)處室負責(zé)本級項目的組織實施和監(jiān)督管理工作，加強項目經(jīng)費管理，?？顚Ｓ?，提高資金使用效率。上級衛(wèi)生計生行政部門要對下級進行逐級指導(dǎo)。省級要對本省項目實施情況進行管理與監(jiān)督。

省、市、縣級健康教育專業(yè)機構(gòu)具體負責(zé)項目的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和技術(shù)指導(dǎo)，負責(zé)本省資料的匯總分析和總結(jié)上報。試點醫(yī)院負責(zé)按照國家方案要求開展試點工作。

六、時間安排

014年8月—20xx年5月：各省、自治區(qū)、直轄市和新疆建設(shè)兵團參考國家工作計劃與要求制定本省計劃，開展試點醫(yī)院創(chuàng)建、培訓(xùn)工作。國家級組織項目督導(dǎo)和評估。

20xx年6月：各試點醫(yī)院完成自評，向省級技術(shù)指導(dǎo)單位提交工作總結(jié)報告。各省完成項目總結(jié)報告，上報國家項目辦公室。

七、聯(lián)系方式

國家衛(wèi)生計生委宣傳司健康促進處：

姜玉冰

電子郵箱：xxxxxxxxxxxxx

中國健康教育中心指導(dǎo)與培訓(xùn)部：任學(xué)鋒、杜維婧

健康促進試點醫(yī)院聯(lián)絡(luò)郵箱：xxxxxxxxxxxxxx

全國醫(yī)院健康促進網(wǎng)絡(luò)qq群：326933441

地址：北京市朝陽區(qū)安華西里一區(qū)12樓603室，100011

黃碼人員的管理 健康促進醫(yī)院工作方案篇二

下設(shè)安全生產(chǎn)員一名，由樂慧珍同志擔任。

1、定期分析醫(yī)院安全生產(chǎn)形勢，制定安全生產(chǎn)規(guī)章、制度；

3、組織召開安全生產(chǎn)會議；

5、組織開展全系統(tǒng)安全生產(chǎn)大檢查活動；

6、對醫(yī)院履行安全生產(chǎn)職責(zé)情況進行監(jiān)督檢查。

1、院長李興輝：對全院安全生產(chǎn)負總責(zé)。

2、副院長劉謙：分管安全生產(chǎn)，負責(zé)具體工作。

分管放射影像、財務(wù)、總務(wù)后勤、安全生產(chǎn)、96120，同時對這些業(yè)務(wù)的安全生產(chǎn)負責(zé)。

掛點直報窗口、放射科、總務(wù)科、財務(wù)科、急診科、門診部、門診注射室，同時對這些掛點科室的安全生產(chǎn)負責(zé)。

3、副院長陳小平：分管司法鑒定、殘疾鑒定、護理院感，同時對這些業(yè)務(wù)的安全生產(chǎn)負責(zé)。

掛點住院部外科、護理部、供應(yīng)室，同時對這些掛點科室的安全生產(chǎn)負責(zé)。

4、副院長周和平：分管醫(yī)政醫(yī)教、醫(yī)療糾紛處置、藥械、疾控、婦保、衛(wèi)生應(yīng)急、民生工程、衛(wèi)生支農(nóng)，同時對這些業(yè)務(wù)的安全生產(chǎn)負責(zé)。

掛點醫(yī)務(wù)科、預(yù)防保健科、藥械科、住院部內(nèi)科、住院部婦產(chǎn)科，同時對這些掛點科室的安全生產(chǎn)負責(zé)。

5、副書記肖桂蘭：分管黨務(wù)、組織、人事、職稱、工資、婦聯(lián)、共青團、老干部、新農(nóng)村建設(shè)及包村幫扶、武裝、計劃生育、招商引資，同時對這些業(yè)務(wù)的安全生產(chǎn)負責(zé)。

掛點院辦，同時對掛點科室的安全生產(chǎn)負責(zé)。

掛點工會，同時對掛點科室的安全生產(chǎn)負責(zé)。

7、院長助理陳超：分管醫(yī)技、檢驗、院行政、目標考評、公立醫(yī)院綜合改革、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生行風(fēng)（含醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、投訴、工作紀律及考勤）、信息、醫(yī)院管理系統(tǒng)、信訪維穩(wěn)、綜治、保衛(wèi)。協(xié)管醫(yī)療糾紛處置，同時對這些業(yè)務(wù)的安全生產(chǎn)負責(zé)。

掛點醫(yī)技科、檢驗科、麻醉科手術(shù)室、信息科、保衛(wèi)科，同時對這些掛點科室的安全生產(chǎn)負責(zé)。

1、科主任、護士長除負責(zé)本科室的業(yè)務(wù)管理工作外，同時也為本科室安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

2、應(yīng)定期對本科室的安全生產(chǎn)進行排查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時排除并向院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組報告。

黃碼人員的管理 健康促進醫(yī)院工作方案篇三

[2011]268號文件精神的要求，制定如下實施方案：

一、 加強領(lǐng)導(dǎo)，建立長效的對口幫扶組織和機制

（一）成立組織。成立休寧縣人民醫(yī)院對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作領(lǐng)導(dǎo)組：

組 長：寧衛(wèi)華

副組長：汪嘉駒 汪興銘

成 員：張-林可 畢美蘭

（二）工作目標。建立對口幫扶長效工作機制，定地點、定時間、定人員、定項目進行對口幫扶，力爭用3年時間，幫助我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)技術(shù)骨干，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)能力，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理水平，拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)功能，增強其服務(wù)能力，實現(xiàn)“輕病不出鄉(xiāng)，小病在社區(qū)”的目標。

二、扎實做好對口幫扶工作，力爭取得成效。

休寧縣人民醫(yī)院確定專人負責(zé)對口我縣基層衛(wèi)生院業(yè)務(wù)指導(dǎo)、理論培訓(xùn)和適宜技術(shù)的推廣。

（一）幫扶時限。對口幫扶時限為三年，即從2011年至2015年幫扶全縣21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

（二）幫扶內(nèi)容?？h人民醫(yī)院每年舉辦6期醫(yī)療理論知識和適宜技術(shù)講座，每月不定期在確定的基層衛(wèi)生機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，接受基層醫(yī)務(wù)人員來我院進行進修學(xué)習(xí)。協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引進新技術(shù)、新項目，促進基層醫(yī)療機構(gòu)管理更加規(guī)范，業(yè)務(wù)水平顯著提高。

（三）工作要求。作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和實施縣鄉(xiāng)村一體化管理工作重要內(nèi)容，建立“駐鄉(xiāng)責(zé)任醫(yī)生”團隊幫扶制度是實現(xiàn)幫扶雙方建立長效穩(wěn)定業(yè)務(wù)協(xié)作機制的有力抓手，是鞏固和完善基層醫(yī)改的重要舉措，休寧縣人民醫(yī)院將幫扶工作作為一項重要工作職責(zé)，選派業(yè)務(wù)骨干到我縣基層衛(wèi)生機構(gòu)進行對口幫扶，精心、細致、扎實地將每項幫扶工作落實到位，為在三年內(nèi)把我縣建成能為百姓提供簡單、方便、有效、廉價的醫(yī)療服務(wù)體系而努力奮斗。

2011年休寧縣人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

對口幫扶安排表

一、組織領(lǐng)導(dǎo)

成 員：xxx aaa nnn zzzz

二、幫扶工作目標

承擔受援衛(wèi)生院醫(yī)療和預(yù)防保健任務(wù)，開展臨床醫(yī)技教學(xué)培訓(xùn)，并參與衛(wèi)生院管理等工作。針對受授衛(wèi)生院實際情況，決定采取帶、幫、扶的方法，全面提高衛(wèi)生院衛(wèi)生隊伍的綜合素質(zhì)，促進衛(wèi)生院管理水平進一步提高，醫(yī)護人員醫(yī)療技術(shù)明顯增強，群眾看病就醫(yī)更加方便、快捷。

（一）下派的衛(wèi)生技術(shù)人員要深入了解基層、體驗基層生活，直接參與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。通過門診、病房的臨床醫(yī)療和預(yù)防保健、方便群眾就醫(yī)，減輕病人負擔，在實踐中不斷提高幫扶衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)技能。

服務(wù)。

三、工作措施

（一）、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：根據(jù)衛(wèi)生局統(tǒng)一安排、布署，所幫扶衛(wèi)生院為xxx衛(wèi)生院。

（二）、具體幫扶方法：根據(jù)受援醫(yī)院實際情況制定本方法。

2、定期或不定期進行幫扶，重點加強婦產(chǎn)科、新生兒科、中醫(yī)科、防?？频瓤剖业募夹g(shù)扶持，重點提高預(yù)防保健人員，特別是婦幼保健人員的適宜技術(shù)運用能力。加強對常見病、多發(fā)病和傳染病等重點疾病的防治工作指導(dǎo)。

3、根據(jù)受援衛(wèi)生院要求派技術(shù)骨干進行醫(yī)療、康復(fù)、護理、院感等相關(guān)知識講座，幫助搞好醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，不斷提高臨床實踐水平和醫(yī)療救治能力。

4、每年接收受援衛(wèi)生院2名醫(yī)務(wù)人員到我院接受免費進修培訓(xùn)。

5、建立雙向轉(zhuǎn)診制度，加強雙向轉(zhuǎn)診管理，做到合理分流病人，合理利用醫(yī)療資源，滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求，減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔。

6、根據(jù)衛(wèi)生院的需求結(jié)合我院實際情況盡可能為受援衛(wèi)生院提供一定數(shù)量適宜的設(shè)備。

xxx人民醫(yī)院

2015年7月19日

黃碼人員的管理 健康促進醫(yī)院工作方案篇四

1、關(guān)于科室回收藥品的處理：由于科室節(jié)余藥品在管理時存在以下問題：如遮光、保存溫度、批號混亂等。整改措施：不再回收科室節(jié)余藥品，科室節(jié)余藥品，可根據(jù)醫(yī)囑先用節(jié)余藥品，中心藥房電腦登記，月底告知科室數(shù)量。

2、房屋漏雨問題：由于本藥房一直都存在漏雨問題，每逢雨天，雨水都滲入，導(dǎo)致天花板滲水掉落。整改措施：請后勤保障部處理。

3、2號發(fā)藥窗口大廳天花漏水嚴重，造成大廳led屏幕漏電、燒壞及造成病人取藥不便。整改措施：請后勤保障部及網(wǎng)中心處理。

4、藥房空調(diào)經(jīng)常漏水，可能造成藥品質(zhì)量問題（如外包裝破損霉變）。整改措施：請后勤保障部處理。

1、電器：電腦、冰箱、照明設(shè)施都運作正常，沒發(fā)現(xiàn)有安全隱患。但陰涼庫當高溫天氣時仍然達不到要求，從而會影響藥品的質(zhì)量。請后勤保障部處理。

2、藥庫門口燈的開關(guān)壞了，透析液室木門鎖芯壞了，耗材倉吊扇1臺壞了，存在一定的安全隱患，請后勤保障部處理。

4、防蟲防鼠：防鼠措施有老鼠膠和老鼠夾，沒發(fā)現(xiàn)有老鼠，防蟲措施由于藥庫面積大，門窗密閉性能也不是十全十美，所以只能在下班時注意鎖好門窗。

5、要求科室人員認真執(zhí)行交接班制度，上下班檢查藥庫的冰箱、水、點情況。并關(guān)好門窗。

6、藥品出入庫注意按照先入先出，近期先出的原則。做到賬物相符，避免出現(xiàn)過期藥品流向各藥房。

黃碼人員的管理 健康促進醫(yī)院工作方案篇五

根據(jù)縣人民政府《關(guān)于汲取8.25事故教訓(xùn)立即開展安全生產(chǎn)大排查大整治的緊急通知》（長縣衛(wèi)字【20__】46號）的文件要求，進一步加強醫(yī)院的安全生產(chǎn)工作，堅決防范事故發(fā)生，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以_________

二、工作目標

通過全院開展安全生產(chǎn)“大排查、大整治”活動，全面檢查各科室安全生產(chǎn)工作落實和重點領(lǐng)域、重點場所事故隱患排查情況，加大隱患排查治理力度，努力消除各類安全隱患。

三、組織機構(gòu)

1、醫(yī)療安全組責(zé)任人

魏宇靜

醫(yī)務(wù)科主任

成員：宋紅宇

秦玉萍

2、藥劑設(shè)備組責(zé)任人

馮瑞芳

藥劑科主任

成員：張海生

王長青

段建軍

3、后勤保障組責(zé)任人

靳連明

總務(wù)科主任

成員：李 劍

閻金龍

安全生產(chǎn)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，辦公室主任：魏宇靜。

四、檢查內(nèi)容

凡有可能引發(fā)各類安全事故、造成人員健康、財產(chǎn)損失的事故隱患，都是本次排查整治行動的重點。

主要包括：

1、各類安全生產(chǎn)、災(zāi)害事故應(yīng)急處置預(yù)案及應(yīng)急器材、物資、藥品準備情況。

2、業(yè)務(wù)大樓等公共場所的消防安全情況。

3、酒精等各類易燃易爆物品的管理及儲存場所。

4、配電房用電管理、中央空調(diào)、電梯等特種設(shè)備的管理、維護保養(yǎng)。

5、醫(yī)院送血車、中巴車、救護車及編內(nèi)其他交通車輛的管理、維護保養(yǎng)。

6、醫(yī)院范圍內(nèi)的消防設(shè)施、消防器材、消防通道等。

7、特種類醫(yī)療設(shè)備年檢、保養(yǎng)。

8、消防檢查員、特種作業(yè)人員的安全知識培訓(xùn)及持證上崗情況。

9、消防安全技能演練方案、實施及倉庫、水電工等重點部門工作人員參與情況。

10、其他各類重點防護及重大危險源，以及其他列入醫(yī)院安全重點部位的場所。

11、臨床用血安全各項規(guī)章制度及操作規(guī)程落實。

12、臨床用血安全檢查及登記制度落實。

13、實驗室安全檢查及登記制度落實。

14、差錯事故的預(yù)防、登記及處理。

15、化學(xué)試劑、不合格血液等危險物品的管理及儲運場所。

五、實施步驟

把握安全生產(chǎn)特點，統(tǒng)籌兼顧，突出重點，有計劃、有步驟、有針對性地組織開展。

1、宣傳發(fā)動階段（20__年9月5日—9月10日）

召開院周會進行動員部署，宣讀有關(guān)文件，制定實施方案，確定檢查內(nèi)容和工作措施，宣傳開展安全生產(chǎn)大排查、大整治行動的目的意義。

2、自檢自查階段（20__年9月11日—9月25日）

醫(yī)院各科室結(jié)合實際情況，根據(jù)本實施方案，認真開展自查整改工作。

3、檢查督查階段（20__年9月26日—10月26日）

在此期間，醫(yī)院“安全生產(chǎn)大排查、大整治”領(lǐng)導(dǎo)組在全院開展專項督查，并限期整改。迎接縣衛(wèi)生局檢查，做到邊查、邊整、邊改，及時消除不安全隱患。

4、鞏固提高階段（20__年10月27日—11月27日）對檢查組發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患進行再排查、再治理、再提高，鞏固安全生產(chǎn)大排查、大整治行動的成果。

5、建章立制階段（20__年11月28日—12月28日）通過開展安全生產(chǎn)大檢查，不斷完善安全發(fā)展長效機制，推動我院向全面安全、持久安全、本質(zhì)安全邁進。

六、工作要求

1、統(tǒng)一思想，提高認識，高度重視安全管理工作。

2、加強監(jiān)管力度，高標準，嚴要求，堅決執(zhí)行各種規(guī)章制度。

3、進行責(zé)任分解，層層落實，切實把安全生產(chǎn)工作以及相關(guān)任務(wù)落到實處，嚴防各類事故發(fā)生。

黃碼人員的管理 健康促進醫(yī)院工作方案篇六

為迅速、高效、有序、準確、及時地做好防汛的應(yīng)急醫(yī)療救援工作，最大限度地避免和減少人員傷亡，保障公民身體健康和生命安全，根據(jù)全市防汛工作的總體要求，為切實做好防汛抗洪救災(zāi)的各項準備工作，制定醫(yī)院防汛

工作方案

(一)領(lǐng)導(dǎo)小組:

組 長:院長

副組長:萬義增 寧顯忠 張一兵 楊 強 艾 浩

組 員:武艷梅 邢耀民 管萬歷 楊超杰

王玉英 馬天宇 馬玉鵬 呂愛麗 崔建嬌

馬 艷

領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé):

日常管理工作辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處

(二)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)立五個工作小組

組長:馬玉鵬

成員:劉 濤 張維柯

組 長:武艷梅

成 員:鄭學(xué)成 張會久 王耀東 張 磊 穆殿超

張 力 張 莉 呂愛麗 謝志明 范 雪

組長:趙秀文

成員:朱香玉 張爽

組長:管萬歷 楊超杰

成員:趙大光 李慶華

組長:王玉英

成員:佟 青 張 力 席向前

(一)加強領(lǐng)導(dǎo),明確責(zé)任

(二)加強管理,快速反應(yīng)

(三)加強培訓(xùn),規(guī)范診治

(四)健全制度,確保落實.

(五)突出重點,切實做好災(zāi)區(qū)衛(wèi)生防疫工作.

(一)物質(zhì)保障

(二)交通運輸保障

響應(yīng)措施

(一)及時啟動相應(yīng)級別的醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案.

(二)醫(yī)療救援.

(三)完善信息報告系統(tǒng),保證信息渠道暢通.

(五)傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控

(六)衛(wèi)生知識宣傳和風(fēng)險溝通

(七)環(huán)境衛(wèi)生處理

(八)自救與防護

(九)響應(yīng)終止

黃碼人員的管理 健康促進醫(yī)院工作方案篇七

為進一步規(guī)范醫(yī)院管理，促進醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)院整體層次。根據(jù)楚雄州衛(wèi)生局的安排和《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等?？漆t(yī)院實施方案》。

一、指導(dǎo)思想

以醫(yī)院等級評審為契機，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，以評促建，完善醫(yī)院內(nèi)涵管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)院服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、標準化建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。

二、總體要求

（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)。各科室要高度重視、統(tǒng)一思想、明確目標，要把創(chuàng)等評審工作作為2015-2016年工作重點來抓。科主任作為第一責(zé)任人，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，采取得力措施，認真抓好落實。

（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責(zé)任感和使命感，以飽滿的精神、十足的干勁投入到創(chuàng)等評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結(jié)合”的原則，采取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿于評審工作的始終。

（三）重視軟件，務(wù)求實效。以全面質(zhì)量管理為重，不片面追求規(guī)模和設(shè)備，腳踏實地，嚴防“浮夸、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時間要求保質(zhì)保量完成計劃的科室第一責(zé)任人將追究責(zé)任，同時對此次醫(yī)院等級評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院員工的共同努力，使醫(yī)院綜合實力得到進一步提升。

三、工作目標

四、實施步驟

（一）動員部署階段（2015年1-3月）：完成評審的準備動員、啟動工作。

1、成立醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建工作小組及辦公室，制定并下發(fā)創(chuàng)等評審工作實施方案，對創(chuàng)等評審工作進行全面部署。

2、召開全院動員大會，在全院掀起醫(yī)院等級評審活動的高-潮。認真系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握標準，全面掌握評審內(nèi)容，發(fā)動全院每一位職工積極參與，并將任務(wù)分解落實到崗位和個人。

3、結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，各工作小組初步分解指標，自查找出差距，由醫(yī)院創(chuàng)等辦匯總整理，對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責(zé)任人，確保計劃工作按時保質(zhì)完成。

（二）組織實施階段（2015年4-7月）：對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》全面開展自查，逐項進行整改。

1、分別召開臨床醫(yī)療等各創(chuàng)建工作小組成員專題會議，研究布置等級創(chuàng)建相關(guān)工作。

2、各工作組根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的任務(wù)分解情況，結(jié)合《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，制定實施計劃，完成具體任務(wù)。

3、創(chuàng)等評審領(lǐng)導(dǎo)小組每個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。

4、各工作組按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》，布置相關(guān)科室部門逐項進行自查自糾，并開展持續(xù)質(zhì)量改進，同時開展等級評審各項文字資料的準備工作。

6、申請州衛(wèi)生局進行指導(dǎo)性評審，找出存在問題，各工作組根據(jù)檢查反饋意見進行全面整改。

（三）持續(xù)改進階段（2015年8-12月）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續(xù)改進。

1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺。

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2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬州級評委評審方式，分專業(yè)組按《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查評審驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

（四）迎接評審階段（2016年1月-3月）：精心準備，全力沖刺，迎接州級評審。

1、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。

2、醫(yī)院創(chuàng)等評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功，迎接州衛(wèi)生評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、工作重點及要求

（一）醫(yī)院服務(wù)與管理

重點及要求：

1、嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》要求，強化執(zhí)業(yè)管理及人員資格準入管理，執(zhí)業(yè)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生各項法律、法規(guī)及規(guī)章制度。

2、健全院、科兩級管理責(zé)任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業(yè)化培訓(xùn)。

3、醫(yī)院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設(shè)，要有計劃、有措施、有落實。

4、醫(yī)療管理職能部門加強質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。

5、健全科教管理組織制度，加強重點學(xué)科?？平ㄔO(shè)和全員培訓(xùn)。

6、能夠系統(tǒng)、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用的績效信息，建立和完善采用pdca方法開展自上而下、自下而上的持續(xù)質(zhì)量改進管理機制。

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7、財務(wù)、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫(yī)療服務(wù)價格管理，嚴格執(zhí)行國家價格政策。

8、設(shè)備實行科學(xué)管理，大型設(shè)備購置、使用、管理必須符合國家有關(guān)規(guī)定。

9、完善突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，組織開展包括醫(yī)技科室在內(nèi)的急救知識培訓(xùn)和演練。

10、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)、依法行醫(yī)措施，健全全院職工醫(yī)德考核檔案。

11、進一步落實醫(yī)患溝通制度，定期征集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。

12、充分尊重和維護患者的診療服務(wù)知情同意權(quán)、參與權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)，執(zhí)行落實到位。

13、優(yōu)化門診、入出院流程，簡化環(huán)節(jié)，開展預(yù)約診療，規(guī)范門診就診秩序管理，加強門診醫(yī)師出診紀律管理，設(shè)立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。

14、提高醫(yī)技科室工作效率，公開服務(wù)承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。

15、合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監(jiān)管，平均住院日、病床使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫(yī)院服務(wù)效率指標符合要求。

16、健全完善患者投訴處理機制。

（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全

重點及要求：

1、完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系， 醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科兩級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。

2、質(zhì)量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監(jiān)測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。

3、嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度，如首診負責(zé)制度、三級醫(yī) 4

師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患并整改。

4、執(zhí)行《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)程》等規(guī)范化要求，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握基本理論知識和基本技術(shù)操作。強化醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術(shù)期管理、輸血管理、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及有創(chuàng)操作管理。

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準入制度，健全新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度和應(yīng)急預(yù)案、處理措施。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/p>

6、建立急診、入院、手術(shù)“綠色急救通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。布局合理。落實首診負責(zé)制，危重病人搶救成功率、急救設(shè)施完好率等符合衛(wèi)生部門規(guī)定。

7、臨床科室實行院、科兩級病歷質(zhì)量管理，加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

8、制定符合規(guī)定的標準化操作規(guī)程和管理制度，開展項目符合衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規(guī)范、準確。規(guī)范“危急值”管理制度。

9、加強血液管理，落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，開展輸液知識培訓(xùn)，促進合理用血，積極開展自體輸血。

10、加強醫(yī)學(xué)影像管理，完善各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、檢查診斷結(jié)果準確、及時、規(guī)范，符合相關(guān)標準。

11、嚴格執(zhí)行藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)。制定和不斷修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方集。認真執(zhí)行處方點評制度，建立臨床藥師制度，開展臨床用藥的臨床藥學(xué)工作。

12、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、 5

手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、口腔科、消毒供應(yīng)室等。強化感染管理培訓(xùn),有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

13、完善病案質(zhì)量管理組織、制度及設(shè)施，使病案管理更加科學(xué)化和標準化。

14、加強臨床護理工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)和護理專業(yè)服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。正確實施各項治療、護理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全，提高護理工作質(zhì)量。

15、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

16、加強對放射科、檢驗科、藥庫、配電室、壓力容器等重點部門的安全管理。

（三）技術(shù)水平與效率

重點及要求：

1、各臨床科室完成評審前1年內(nèi)的技術(shù)病歷準備，完成評審前半年內(nèi)的病歷質(zhì)量準備，必須達到甲級病歷質(zhì)量。

2、自查與抽查部分科室規(guī)定的技術(shù)項目。重點評價三級查房、診療質(zhì)量，特別是危重疑難及重大手術(shù)病例。重點在于診斷與鑒別診斷、治療方案的正確性、檢查處理項目的適宜性（如生化檢驗，超聲，有創(chuàng)診療等），評估臨床用藥特別是抗生素使用的合理性（即安全、有效、順從、經(jīng)濟四原則）。

3、醫(yī)技科室完成評審要求的各項技術(shù)項目的資料準備。 附件：

2015年3月31日

附件1：

工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

各科室：

組 長：陳宗杰

副組長：張 虹

職責(zé)：負責(zé)全院評審工作的部署及協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查與評價，定期或不定期召開評審領(lǐng)導(dǎo)小組會議。

下設(shè)創(chuàng)等評審辦公室：

主 任：劉子鳳

副主任：高 慧

成 員：羅智萍、范江麗、竇 芝、丁 琦、楊曉羽

辦公室工作職責(zé)：具體負責(zé)醫(yī)院等級評審工作的督促、落實和各部分相關(guān)的具體工作，掌握工作進度并及時向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。

2015年3月31日

附件2：

及任務(wù)分解的通知

各科室：

根據(jù)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作需要，醫(yī)院決定成立以下工作組，進行指標分解到工作組，工作組內(nèi)可進行指標的再分解，要求職責(zé)明確，責(zé)任落實到人。

第一組：行政管理組

組 長：陳宗杰

副組長：劉子鳳

成 員：張艷文、游進忠、羅鹍鵬、丁 琦

職 責(zé)：具體負責(zé)創(chuàng)等評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料的整理。

指標分解：

第一章：醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求：（一）至（四）

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制：（一）至（六）

三、承擔政府指令性任務(wù)：（一）至（四）

四、應(yīng)急管理：（一）至（五）

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研：（一）至（四）

第二章、醫(yī)院服務(wù)

八、就診環(huán)境管理：（二）、（三）、（五）

第六章：醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)：（一）至（五）

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制：（一）至（四）

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃：

（一）至（三）

四、人力資源管理：（一）至（五）

五、信息與圖書管理：（一）至（七）

六、財務(wù)與價格管理：（一）至（八）

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理：（一）至（四）

八、后勤保障管理：（一）至（十）

九、醫(yī)學(xué)裝備管理：（一）至（八）

十、院務(wù)公開管理：（一）至（三）

第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標：（一）至（六）

第二組：醫(yī)療臨床組

組 長：張 虹

副組長：黃 荷

成 員：木學(xué)祥、高 慧、卜浪蔚、吳文華、鄭應(yīng)龍、秦翠珍、竇 芝 職 責(zé)：具體負責(zé)醫(yī)院等級評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第二章、醫(yī)院服務(wù)

一、預(yù)約診療服務(wù)：（一）至（四）

二、門診流程管理：（一）至（四）

三、急診綠色通道管理：（一）至（六）

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理：（一）至（五）

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理：（一）至（三）

六、保障患者的合法權(quán)益：（一）至（五）

七、投訴管理：（一）至（四）

八、就診環(huán)境管理：（一）、（四）、（六）

第三章：患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份：（一）至（四）

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟：（一）至（三）

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤：（一）至（三）

五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：（一）至（二）

六、臨床“危急值”報告制度：（一）、（二）

九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件：（一）至（三）

十、患者參與醫(yī)療安全：（一）、（二）

一、醫(yī)療管理組織：（一）至（三）

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：（一）至（七）

三、醫(yī)療技術(shù)管理：（一）至（五）

五、住院診療管理與持續(xù)改進：（一）至（六）

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進：（一）至（八）

七、麻醉管理與持續(xù)改進：（一）至（八）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進：（一）至（五）

十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進：（一）至（四）

二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進：（一）至（六）

第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

二、住院患者病種監(jiān)測指標：（一）至（四）

五、合理用藥監(jiān)測指標：（一）至（六）

附件：1、二級綜合醫(yī)院臨床科室基本診療技術(shù)標準

三、婦產(chǎn)科（一）1-8、9

第三組：護理與醫(yī)院感染管理組

組 長：丁瓊忠

成 員：范江麗、胡曉蕓、高亞瓊、郭翠瓊、許曉鳳

職 責(zé)：具體負責(zé)醫(yī)院等級評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全目標

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

一、醫(yī)療管理組織：（二）、（三）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進：（一）至（五）

第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、護理管理組織體系：（一）至（四）

二、護理人力資源管理：（一）至（五）

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進：（一）至（十三）

四、護理安全管理：（一）至（六）

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測：（一）至（四）

第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標：（二）至（四）

第四組：醫(yī)技組

組 長：柯 萍

成 員：羅智萍、張麗萍、李華蘭、米藕蓮、楊曉羽

職 責(zé)：具體負責(zé)醫(yī)院等級評審標準中以下相關(guān)內(nèi)容建章立制、持續(xù)改進和各種工作材料整理。

指標分解：

第三章：患者安全管理

五、加強特殊藥品管理，提高用藥安全：（一）

六、臨床“危急值”報告制度：（一）

三、醫(yī)療技術(shù)管理：（一）至（四）

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進：（一）至（五）

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進：（一）至（六）、（八） 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進：（一）至（六）

十八、輸血管理與持續(xù)改進：（一）至（七）

附件：2、二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科基本技術(shù)標準

3、“住院患者”的體驗與感受調(diào)查表

2015年3月31日

***醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院工程實施方案 醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、服務(wù)水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院是一個系統(tǒng)工程，是全面提升醫(yī)院綜合實力，保障人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展，推動地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。因此，為適應(yīng)時代發(fā)展要求，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)院核心競爭力，全面提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)保障能力，促進社會效益和經(jīng)濟效益不斷提高，現(xiàn)正式啟動三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建工程。為了確保創(chuàng)建工作有序、有力、有效推進，結(jié)合醫(yī)院具體實際，制定創(chuàng)建三級醫(yī)院工程實施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持醫(yī)院的公益性質(zhì)，堅持不懈地按照圍繞一個中心、著眼兩個力爭、深化三個鞏固、堅持四個完善、確保五個提高的工作方略，以創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院為動力，以質(zhì)量建設(shè)為核心，不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過創(chuàng)建與達標活動，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展。

二、目標任務(wù)

1、按照“半年建設(shè)，半年整改，半年完善”的基本規(guī)劃，爭取用一年左右的時間，通過***衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院的評審。

全、便捷、價廉”的服務(wù)。

三、活動內(nèi)容

1、完善各類規(guī)章制度。在以往開展醫(yī)院管理年和“質(zhì)量萬里行”活動基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標準和要求，相關(guān)職能部門依據(jù)醫(yī)院實際情況建章理制，補充完善各類規(guī)章制度內(nèi)容，并匯編成冊。

2、明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、科主任（護士長）、醫(yī)療（護理）組長、工作人員的五級管理體系，明確各自工作職責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級負責(zé)，嚴格落實工作責(zé)任制和目標責(zé)任制。

3、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進是評審重點。重點要做到嚴格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準入管理制度，做到依法行醫(yī)；認真執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范三級查房制度和臨床診療行為，切實做好單病種質(zhì)量控制工作；加強各崗位的質(zhì)量管理，落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標準及醫(yī)療、護理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、加強病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強化病歷質(zhì)量意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。臨床科室的所有危重病人病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審核。按照病歷書寫規(guī)范要求開展全員培訓(xùn)，要求每個醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。

提高技術(shù)水平，引進高學(xué)歷人才，不斷開展新技術(shù)新項目，在評審周期內(nèi)使我院的技術(shù)水平、科研能力再上一個新的臺階，以增強醫(yī)院發(fā)展后勁。

6、重視科研教學(xué)管理。鼓勵醫(yī)務(wù)人員申報科研課題，爭取在更高層次立項。積極開展科研攻關(guān)，促進科研成果獲獎。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基”全員培訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

7、抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極實施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，提高社會和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。

8、加強重要指標管理。包括否決指標、準入指標以及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計指標，各科室要加強各項指標管理，科學(xué)地完成各項任務(wù)指標。信息科做到各項統(tǒng)計指標上報及時準確無誤，并具有可追溯性。

9、做好臺賬等資料的準備工作。評審內(nèi)容涉及方方面面，通過臺賬等資料反應(yīng)科室工作流程情況，各科室要特別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實、依據(jù)正確、符合邏輯，決不允許弄虛作假。

四、組織保證

（一）成立創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：***

副組長：***

成 員：***

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負責(zé)三級醫(yī)院創(chuàng)建的日常工作。 主 任：***

副主任：***

成 員：***

（二）成立檢查督導(dǎo)組

（一）質(zhì)控組

組 長：***

成 員：***

（二）醫(yī)療組

組 長：***

成 員：***

（三）醫(yī)技組

組 長：***

成 員：***

（四）護理感控組

組 長：***

成 員：***

（五）行政后勤組

組 長：***

成 員：***

五、實施步驟

創(chuàng)建活動分為：學(xué)習(xí)動員、落實整改、自查自評、全面迎評四個階段。

（一）學(xué)習(xí)動員階段（2012年3月1日—3月31日）

1、召開動員大會使全院職工進一步明確創(chuàng)建三級醫(yī)院的`目標

和意義。并制定創(chuàng)建三級醫(yī)院活動實施方案，下發(fā)各科室。

2、邀請區(qū)內(nèi)或區(qū)外三級醫(yī)院的高級管理人員對全院科主任、護士長、醫(yī)師、護士及行政后勤工作人員進行培訓(xùn)。著重講解評審標準的內(nèi)容和評審要求，使各科室各專業(yè)明確評審內(nèi)容的實質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，了解科室評審標準及每個崗位評價標準。

3、各科主任和護士長要熟悉和掌握本科室的評審標準及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。

4、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員學(xué)習(xí)評審標準，做到人人知曉，逐條認真分析，找出差距。

5、醫(yī)院辦公室應(yīng)利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

（二）落實整改階段（2012年4月1日—2012年9月30日） 等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理績效，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務(wù)是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標。

1、對照標準，查找不足

（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院對各專業(yè)各學(xué)科自身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學(xué)的建設(shè)計劃。

（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術(shù)標準；醫(yī)技科室技術(shù)標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。

（3）院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、財務(wù)科、設(shè)備科、審計科、感控科、質(zhì)控辦、信息科等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標準要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度等進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。

（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題，制定整改措施，保證本科室按時達標。

（5）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題，根據(jù)評審標準要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質(zhì)的人員組成質(zhì)量和安全管理團隊，人員3—5人為宜，各科室要將名單報創(chuàng)建小組辦公室和醫(yī)務(wù)科?？剖屹|(zhì)量和安全管理團隊要以核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生，否則將對科主任、護士長從嚴查處。

（6）各科室質(zhì)量和安全管理團隊，同時負責(zé)本科室的創(chuàng)建達標工作。對照標準制定出本科室創(chuàng)建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應(yīng)的達標措施。科室通過努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上創(chuàng)建小組辦公室。

（7）強化培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護理部認真落實三基三嚴培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照評審標準落實醫(yī)師、護理人員培訓(xùn)項目，保證人人達標。

（8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)五個檢查督導(dǎo)組要定期深入科室進行督導(dǎo)。

2、制定整改措施

（1）各科室對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐條分析、根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創(chuàng)建小組辦公室。

（2）醫(yī)務(wù)科按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，并結(jié)合我院實際情況制定相關(guān)規(guī)定。

（3）醫(yī)務(wù)科、護理部按照評審標準合理設(shè)置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護人員。

（4）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合醫(yī)院實際制定更加細化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改進服務(wù)作風(fēng)。

（5）加強財務(wù)管理，認真落實三級綜合醫(yī)院評審標準中財務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（6）加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實，嚴謹細致的工作作風(fēng)，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達標。

（三）完善提高階段（2012年10月1日—2012年11月30日）

主要任務(wù)是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。

查后要形成書面報告報創(chuàng)建小組辦公室。

2、根據(jù)各科室自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評審方式，開展自查自評工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。

3、邀請區(qū)內(nèi)或區(qū)外三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。

4、創(chuàng)建小組辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向***衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料。

（四）迎評沖刺階段（2012年12月1日—2015年12月31日）

主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。

1、各督導(dǎo)組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行進一步全面細查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2、各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。

3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。

六、活動要求

創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。

1、要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負其責(zé)，各職能科室切實履行職責(zé)，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團、婦委會要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。

2、創(chuàng)建小組辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的

責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時間和工作進度。

3、認真抓好落實和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務(wù)，完成時間、責(zé)任科室和責(zé)任人。

4、科主任是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導(dǎo)組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導(dǎo)各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進程。

5、根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務(wù)和指標。

6、要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的三次預(yù)審和上級醫(yī)院專家預(yù)審中科室醫(yī)療、護理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現(xiàn)將做為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。

7、時間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、團結(jié)一心，圍繞三級醫(yī)院評審這個中心工作全力迎評。

創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院實施方案

一、指導(dǎo)思想：

堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，促進醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化管理進程。

二、目的、意義

進一步加強醫(yī)院管理，進一步樹立以“病人為中心”的理念，端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費用，更好地為人民健康服務(wù)，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有十分重要的意義。

三、組織領(lǐng)導(dǎo)：

組 長：白全龍

副組長：胡云峰

成 員：那順布和、霍俊亮、包長順、孟伍喜、吳雙寶、其

木格、寶 泉

1

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室：既“二甲辦”

主 任：胡云峰

副主任：其木格、寶 泉

四、學(xué)習(xí)動員階段：(2015年4月—2015年6月)

創(chuàng)建等級醫(yī)院是一大系統(tǒng)工程，需要靠全院職工的共同努力團結(jié)協(xié)作去完成。學(xué)習(xí)動員階段的工作部署如下：一是開動員大會。二是院級領(lǐng)導(dǎo)牽頭組織各科室主任共同學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審主題、宗旨、目的、意義以及評審工作重點,具體課程表醫(yī)務(wù)科安排。三是院級學(xué)習(xí)完成以后，科主任組織科室人員學(xué)習(xí)相應(yīng)科室的評審標準，提高意識、掌握標準、拓寬思路、理清頭序，貫徹落實各項工作做準備。

五、實施階段：(2015年7月—2015年3月)

創(chuàng)建二甲醫(yī)院重在實施階段，整體工作要遵循以下原則：分工明確、責(zé)任到人、兩級分工即：院內(nèi)分工和科內(nèi)分工。

六、自查自糾階段：(2015年3月—2015年4月)

自查自糾階段由三部完成：一是科內(nèi)自查，主要由科主任護士長對各自科室的工作進行檢查，做好查遺補漏工作。二是科間互查，檢查方式是：療區(qū)對療區(qū)，醫(yī)技科室對醫(yī)技科室，輔助科室對輔助科室，總務(wù)對財會，由科主任護士長對查。三是“二甲辦”普查：要對照標準，逐條逐項檢查，要發(fā)現(xiàn)問題、反饋意見、及時督促改進。

七、驗收、總結(jié)、持續(xù)改進階段（2015年5月—2015年6月） 自查自糾階段結(jié)束后，由創(chuàng)建等級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組進行全面系統(tǒng)地驗收，在此基礎(chǔ)上認真總結(jié)，要做到高標準找差距，高要求再定目標，高質(zhì)量抓整改。

八、申請迎接評審階段：(2015年7月—2015年8月)

把總結(jié)情況以文件形勢上報主管局，并提出評審申請，準備迎接等級醫(yī)院評審團的到來。

九、實施措施

1、二甲辦根據(jù)自治區(qū)二級醫(yī)院評審標準，結(jié)合各科室的具體情況分解、量化標準，制定實施細則，院長與主管副院長、主管副院長與各科主任、各科主任與科室人員層層簽定目標責(zé)任狀，做到責(zé)任目標明確。

決，務(wù)求實效。

3、醫(yī)院一切工作向創(chuàng)“二甲”工作開綠燈，對創(chuàng)“二甲”工作不利的人和事決不姑息遷就，按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

4、創(chuàng)建工作的進度和質(zhì)量，與科室人員工資掛鉤，階段工作達不到要求，根據(jù)工作完成情況按比例扣發(fā)工資或罰款。

5、“二甲”醫(yī)院經(jīng)上級評審驗收達標，醫(yī)院將召開隆重的總結(jié)表彰大會。對在創(chuàng)建工作中做出突出貢獻的人員和優(yōu)勝科室給予表彰獎勵。

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