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工傷十級勞動仲裁申請書篇一
申請人：______________，女，漢族，1系_______________妻子
請求事項(xiàng)：_________________
1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。
事實(shí)及理由：_________________
申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至 _______ 人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告_______________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷十級勞動仲裁申請書篇二
申請人：______________，男，漢族，現(xiàn)年_____歲。
申請人：______________，女，漢族，1系_______________妻子
請求事項(xiàng)：_________________
1、請求對申請人住房損失進(jìn)行鑒定。
2、請求對申請人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。
事實(shí)及理由：_________________
申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至 _______ 人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告_______________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
工傷十級勞動仲裁申請書篇三
申請人：_________________(姓名、民族、性別、出生年月(與身份證相同))，住所：_________________(身份證地址)，聯(lián)系方式：_________________(手機(jī)號碼)。
被申請人：_________________(公司名稱)，住所：_________________(營業(yè)執(zhí)照地址)，法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________，聯(lián)系方式：_________________。
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被申請人支付申請人違規(guī)辭退的賠償金￥元;
2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求，可以一并提出)。
事實(shí)和理由：
_________________
綜上所述，請仲裁委依法維護(hù)申請人的合法權(quán)益!
此致
_________________ 勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
工傷十級勞動仲裁申請書篇四
申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責(zé)任公司員工，住武漢市洪山區(qū)##號。
被申請人：武漢##有限責(zé)任公司，住武漢市洪山區(qū)##。
法定代表人：王##，董事長。聯(lián)系電話：##
_____請求：
1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元；2、裁令被申請人支付拖欠申請人20_________年6月的工資1610元；3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明；4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元；5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元；6、裁令被申請人按社會_____經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費(fèi)比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請人20_________年2月至20_________年6月養(yǎng)老_____，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老_____補(bǔ)償費(fèi)22346。7元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療_____，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療_____損失1442。6元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)_____，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補(bǔ)助費(fèi)損失2887。5元。
事實(shí)與理由：
申請人于20_________年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項(xiàng)社會_____，拖欠申請人20_________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項(xiàng)社會_____，被申請人一直拒絕。20_________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費(fèi)用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。
現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起_____。懇請貴委依法裁決。
此致
洪山區(qū)勞動爭議_____委員會
申請人：_________
_________年_________月_________日
附：申請書副本_________份；書面證據(jù)材料_________頁。
工傷十級勞動仲裁申請書篇五
申請人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。
被申請人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯(lián)系電話：________________ （公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）
案由：_________________勞動爭議糾紛
仲裁請求：_________________
分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如，1先要解除勞動關(guān)系；2一次性傷殘補(bǔ)助金；3一次性就業(yè)補(bǔ)助金；4一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；5工傷期間的待遇；6墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些！
事實(shí)與理由：_________________
(如實(shí)陳述從什么時間應(yīng)聘到公司，什么時間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時候做的認(rèn)定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等
最后是現(xiàn)申請人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
__________人民法院??
申請人：_______________?
申請日期：____??年?_____?月?_____?日? ?
工傷十級勞動仲裁申請書篇六
訴人：________________，女，漢族， ________________ 歲，系 ________________ 退休職工，住 ________________
被訴人：_________________公司。聯(lián)系電話：________________
法定代表人：_________________，系該公司董事長
住所地：_________________
被訴人：________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________
法定代表人：_________________，系該公司總裁
住所地：_________________
仲裁請求：________________
一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元并由第一被訴人*公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_________________? 廠的職工，因當(dāng)時的政策需要借調(diào)到_________________? 廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在_________________? 年_________________? 月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資_________________元/月計發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。_________________? 年_________________? 月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。 ________________ 廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
________________ 市
申訴人：_________________
工傷十級勞動仲裁申請書篇七
一、文書依據(jù)
《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解_____法》第二十八條申請人申請_____應(yīng)當(dāng)提交書面_____申請，并按照被申請人人數(shù)提交副本。
《勞動人事爭議_____辦案規(guī)則》第二十九條要求除《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解_____法》規(guī)定的事項(xiàng)外，_____申請書還應(yīng)當(dāng)注明勞動者的通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的通訊地址和聯(lián)系電話。
《勞動人事爭議_____辦案規(guī)則》第三十五條規(guī)定，被申請人可以在答辯期內(nèi)提出反申請，_____委員會應(yīng)當(dāng)自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人。
二、文書使用范圍及解決的問題
《_____申請書》為勞動人事爭議_____申請人申請_____時應(yīng)當(dāng)提交的書面材料之一，用于明確申請人的_____請求，闡述事實(shí)和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也可沿用本文書格式。
三、文書制作要求及注意事項(xiàng)
（一）當(dāng)事人基本情況
1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通信方式；聯(lián)系電話應(yīng)當(dāng)清楚。申請人應(yīng)當(dāng)是直接關(guān)系人。在工亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當(dāng)通知其他共同申請人參加_____。必要時需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請人是用人單位的，應(yīng)參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。
2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當(dāng)清楚無誤。被申請人應(yīng)當(dāng)是具備《中華人民共和國_____》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解_____法》等規(guī)定的主體資格。被申請人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。
3.如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項(xiàng)制作。
（二）_____請求應(yīng)當(dāng)明確。
_____請求事項(xiàng)應(yīng)準(zhǔn)確清晰，如涉及金額須明確具體數(shù)額及計算方式。
（三）事實(shí)和理由應(yīng)當(dāng)簡明扼要
可以指導(dǎo)申請人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關(guān)系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發(fā)生時間、工傷的認(rèn)定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、社會工傷_____繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬?duì)幾h填寫工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。
（四）書寫要求
可以自行書寫或填寫_____委模板。模版申請書須用鋼筆或簽字筆填寫，填寫的申請書須字跡清楚、文字簡練規(guī)范，申請內(nèi)容填寫不下時，可在申請書中間加頁，填寫完畢后，在每頁右下方注明頁碼。交此申請書時，須同時提交本人身份證件復(fù)印件一張（a4型紙）。
（五）附件標(biāo)明副本數(shù)量
申請人應(yīng)按被申請人、第三人人數(shù)提交《_____申請書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源。
工傷十級勞動仲裁申請書篇八
申請人：______，男，漢族，________年____月____日出生，
住址：______市______區(qū)______路______號。聯(lián)系電話：____________。
被申請人：____有限公司，住所地：____市____區(qū)______路______號。電話：______。
法定代表人：______職務(wù)：______
請求事項(xiàng)：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元(月平均工資________元_________2)。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費(fèi)共________元，其中：1、延時工作時間加班費(fèi)________元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;2、休息日加班費(fèi)元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;。
以上合計：______元。
事實(shí)與理由：______________________________________________________
(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間，具體的'職務(wù)，加班的事實(shí)以及計算方式等。)
此致
_________市勞動爭議________委員會
申請人：_________(簽名)
________年____月____日
工傷十級勞動仲裁申請書篇九
申請人：_________，男，漢族，電話：__________________，住所：____________________________________，聯(lián)系電話：______________。
被申請人：__________________________，?住址：__________________________________________?，法定代表：?______________，職務(wù)_________，電話：_________________。
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同______年___月___日?到______年___月___日雙倍工資計_________元；
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計_________元；
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月和______年___月至___月單位應(yīng)繳納?社會勞動_____費(fèi)_________元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元（112小時_________15.28元/小時_________1.5倍=_________）
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月___日至______年___月___日工資_________元
六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至___月的住房公積金______元（每月______）
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人____20__年終獎______元。
合計金額：_________元。
事實(shí)與理由：
申請人于______年___月___日起與被申請人建立勞動關(guān)系，在被申請人單位從事?裝修工作?，當(dāng)時被申請人口訴試用期為一個月，工資為_______元；第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為_______元。直至___月___日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。
現(xiàn)根據(jù)《_____》第八十二條規(guī)定?用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人?應(yīng)該支付______年___月___日到______年___月___日工資計_________元；
根據(jù)《_____》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計_________元（一年半）。
被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____，單位應(yīng)繳納社會勞動_____費(fèi)為勞動者?實(shí)收工資的20%共計1650元。
被申請人未按時支付______年___月___日至______年___月___日工資_________元和年終獎一個月工資_________元。
被申請人沒有為申請人繳納______年___月至___月住房公積金_________元。
根據(jù)勞動部《關(guān)于印發(fā)的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標(biāo)準(zhǔn)的____%支付勞動者工資；因此被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元（112小時_________15.28元/小時_________?1.5倍=______）
此致
____________勞動爭議_____委員會
申請人：____________（簽名或簽章）
______年___月___日
工傷十級勞動仲裁申請書篇十
反請求是指在_____程序中，被申請人向申請人提出的，旨在抵銷或吞并申請人的_____請求的，與_____請求之標(biāo)的和理由有牽連的，保護(hù)自己的民事權(quán)利和合法權(quán)益的_____的請求。反請求是被申請人對抗申請人以維護(hù)自己合法權(quán)益的法律手段。
從法律地位來分析，申請人與被申請人在法律上是平等的，既然申請人具有提出申請的權(quán)利，那么被申請人也具有提出反請求的權(quán)利。根據(jù)《勞動人事爭議_____辦案規(guī)則》第三十五條的規(guī)定：“被申請人可以在答辯期間提出反申請，_____委員會應(yīng)當(dāng)自收到被申請人反申請之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請人?！痹摲瓷暾埵菍Ρ簧暾埲藱?quán)利的保護(hù)，這和在訴訟中在原告提出訴訟后，被告可以提出反訴是同樣的道理。
但是《中華人民共和國_____法》對提出反請求的條件沒有作出具體、明確規(guī)定。根據(jù)_____理論，反請求應(yīng)該具備以下5個條件：
1、反請求只能是由被申請人提起。如果被申請人向_____委員會提起不以申請人為指向?qū)ο蟮腳____請求，否則不成立反請求。
2、反請求只能向受理_____申請的_____委員會提起。
3、反請求與_____請求屬于同一_____協(xié)議約定的_____事項(xiàng)范圍，否則，_____委員會對被申請人的反請求無權(quán)管轄。
4、反請求與_____請求必須有事實(shí)或法律上的聯(lián)系。
5、反請求應(yīng)該以書面形式提出，格式與_____申請書一樣。
具體到一些個案，典型的如工傷賠償，單位就不能就此提出反請求。如果就此提出，就可能違背“一事不再理”原則。這個原則強(qiáng)調(diào)的是“事實(shí)”，而不是看提起_____的主體，以工傷賠償為例，員工主張工傷賠償，如果單位又提出反請求，要求員工承擔(dān)所謂“員工違章操作”造成的經(jīng)濟(jì)損失，那么單位提起反請求的事實(shí)仍然是“員工遭受工傷傷害”，這就明顯與員工提起工傷賠償?shù)氖聦?shí)和理由一致了，只是申請主體不同而已。這有悖于“一事不再理”原則。另外，工傷損害賠償實(shí)行的是無過錯責(zé)任原則，無論員工在工傷事件中是否存在過錯，除非用人單位能夠證明工傷系由員工故意造成，否則，用人單位均應(yīng)承擔(dān)法定賠償責(zé)任。所以在工傷賠償中，用人單位不得再提起反請求。
工傷十級勞動仲裁申請書篇十一
申請人：___________，性別______，______年______月______日出生，住___________________________號。
第一被申請人：___________股份有限公司，住所：________________________，法定代表人：___________;
第二被申請人：___________有限責(zé)任公司，住所：______________________________，法定代表人：___________。
請求事項(xiàng)：
1、解除申請人與第一被申請人之間的勞動合同;
2、由兩被申請人連帶向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;
3、由被申請人連帶向申請人支付加班費(fèi)及其賠償金________元;
4、由被申請人連帶向申請人支付違約金________元;
5、由被申請人連帶為申請人補(bǔ)辦基本醫(yī)療________和生育________;
6、________費(fèi)用由被申請人連帶承擔(dān)。
事實(shí)與理由：__________________________________________
此致
_______________市勞動爭議________委員會
申請人：______________
________年_______月_______日
工傷十級勞動仲裁申請書篇十二
申請人：_________________，__________，__________，出生年月日
被申請人：______________公司
法定代表人：_________________，電話：______________
地址：_________________，郵編：______________
仲裁請求
一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
二、請求裁決被申請人向申請人支付_____個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;
三、請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳200_____年_____月至200_____年__________月社會保險費(fèi)。
事實(shí)與理由：_________________
…………………………
以上請求，請仲裁委支持。
此致
__________市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
年? ? ?月? ? ?日
工傷十級勞動仲裁申請書篇十三
申請人：_________________，女，漢族， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日出生，住址：______________。電話：______________。
被申請人：_________________廣州 _________________ 用品有限公司，住所地：_________________。郵編：________________=
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會保險費(fèi).
事實(shí)與理由：
_____________年__________月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，**公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
工傷十級勞動仲裁申請書篇十四
撫州市勞動仲裁申請書
申請人：______________，性別，漢族，1_______________年__________月__________日出生，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號。聯(lián)系電話：________________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________
請求事項(xiàng)：_________________
一、_________________元
二、_________________元
以上二項(xiàng)合計：______________元。
事實(shí)與理由：_________________
_____________
此致
_______________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______________(簽名)
_____________年_____月_____日
工傷十級勞動仲裁申請書篇十五
工傷勞動仲裁申請書
申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，
身份證號：____________________
住住址：____________________
通訊方式：____________________
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話：_________________________
被訴人：_______________有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__________，職務(wù)：__________
住所地：____________________
通訊方式：____________________
被訴人：____________________有限公司(用工單位)
法定代表人：_______________，職務(wù)：__________
住所地：____________________
電話：____________________
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣__________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)__________元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)__________元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計_____元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元
事實(shí)與理由：
_____年_____月_____應(yīng)聘到__________勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_______________有限公司的項(xiàng)目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動能力鑒定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣__________元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人__________元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資_____個月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)_____倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個半的工資補(bǔ)償共計__________元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此?致
__________市勞動仲裁委員會
申訴人：_______________
_____年_____月_____日
附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
工傷十級勞動仲裁申請書篇十六
申請人：_________，女，漢族，19_________年_________月_________日生，住_________省_________
被申請人一：_________省_________公司住所地：_________省_________電話：_________-_________，_________
法定代表人：_________
被申請人二：_________有限公司住所地：_________市_________
法定代表人：_________
申請事項(xiàng)：
1、裁決二被申請人支付申請人20_________年_________月工資2500元。
2、裁決二被申請人支付20_________年_________月至_________月未足額發(fā)放的工資18_________元。
3、裁決二被申請人支付20_________年_________月_________日至_________月_________日的雙倍工資9000元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。
5、裁決二被申請人補(bǔ)繳20_________年_________月至20_________年_________月的社會養(yǎng)老_____1350元及補(bǔ)繳20_________年_________月至20_________年_________月未足額繳納的社會養(yǎng)老_____3760元。
6、裁決二被申請人支付加班費(fèi)17400元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補(bǔ)償金4300元。
事實(shí)與理由：
20_________年_________月_________日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事_________工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請_____于20_________年_________月_________日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責(zé)，每天及時的完成工作任務(wù)。20_________年_________月_________日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清20_________年_________月份的工資，平時加班工資也未發(fā)放。
申請人認(rèn)為，二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益?，F(xiàn)提出_____申請，望_____委查清事實(shí)，支持申請人的請求。
此致：
_________市_________區(qū)勞動爭議_____委員會！
申請人：_________
_________年_________月_________日
工傷十級勞動仲裁申請書篇十七
申請人：______________，性別________，________族，____________年____________月____________日生，住____________省____________________
被申請人一：____________省________公司住所地：____________省________________________電話：_____________。
法定代表人：______________________
被申請人二：__________有限公司住所地：____________市______________
法定代表人：__________________
申請事項(xiàng)：
1、裁決二被申請人支付申請人____________年__________月工資________元。
2、裁決二被申請人支付___________年__________月至__________月未足額發(fā)放的工資____________元。
3、裁決二被申請人支付____________年__________月____________日至__________月____________日的雙倍工資________元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金________元。
5、裁決二被申請人補(bǔ)繳____________年__________月至____________年__________月的社會養(yǎng)老_____________元及補(bǔ)繳____________年__________月至___________年__________月未足額繳納的社會養(yǎng)老_____________元。
6、裁決二被申請人支付加班費(fèi)________元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補(bǔ)償金________元。
事實(shí)與理由：
____________年__________月____________日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事______________工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請_____于____________年__________月____________日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責(zé)，每天及時的完成工作任務(wù)。____________年__________月____________日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清____________年__________月份的工資，平時加班工資也未發(fā)放。
申請人認(rèn)為，二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。現(xiàn)提出____________申請，望_____________委查清事實(shí)，支持申請人的請求。
此致：
________市________區(qū)勞動爭議_______委員會
申請人：_____________________
____________年_________月________日
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