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門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理規(guī)范篇一
一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度
1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按相關(guān)規(guī)定的要求，真實(shí)、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。
2.住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。
3.住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度。
（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。
（2）二級質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計(jì)算甲級病案率，并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。
（3）三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報(bào)，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
5.病歷歸檔管理 6.病歷結(jié)果管理
二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定
病歷書寫基本要求
1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
三、病歷質(zhì)量控制管理流程
1.嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：
（1）.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到 90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。
（2）.二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行，包括：1）由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。3）定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。
（3）.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
3.各種類型病歷質(zhì)控辦法：
（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控 運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對象實(shí)施監(jiān)控。
監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實(shí)到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。
（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控
由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，對有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題 嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時對當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。
門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理規(guī)范篇二
門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理
劉 波
隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入發(fā)展,醫(yī)療保險制度和司法制度日臻完善(1)。門診病歷內(nèi)容將作為法律依據(jù)越來越被重視。它不僅是舉證倒置的書證,也是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收回院方應(yīng)收資金的憑證,還可作為醫(yī)療管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)的主要核查數(shù)據(jù)。在提高醫(yī)院規(guī)范的管理水平方面起到無可替代的監(jiān)控作用,成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要因素之一。
1存在問題
1.1思想問題醫(yī)務(wù)人員對門診病歷重要性的認(rèn)識程度不夠,只顧看病人的速度,不注意病歷書寫質(zhì)量[2]。病人多不是不寫病歷或過于簡單地書寫病歷的理由。門診病歷是由醫(yī)師邊看病人邊書寫的。從中可以看出醫(yī)師的診療水平和文學(xué)水平。門診病歷是絕對不能事后補(bǔ)記的,要求病歷一次成型已成必然。門診病歷是對病人的疾病追蹤調(diào)查的科學(xué)依據(jù),也是教學(xué)、醫(yī)療保險、解決醫(yī)患糾紛的書證。以法律訴訟為例,不規(guī)范的病歷很可能造成舉證不能,導(dǎo)致醫(yī)院敗訴并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。鑒于上述原因,醫(yī)務(wù)工作者一定要對門診病歷也加以高度重視。
1.2病歷書寫問題
1.2.1初診忽略鑒別診斷。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定了醫(yī)患雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。不論是醫(yī)保支付院方資金,還是醫(yī)療糾紛裁決都以確定診斷為依據(jù)。鑒別診斷體現(xiàn)了醫(yī)師診斷分析的能力?？膳懦话Y狀患有其它疾病可能性,增強(qiáng)診斷正確性。所以鑒別診斷在醫(yī)療糾紛案中具有不可低估的法律意義。是醫(yī)生保護(hù)自己的重要舉措。醫(yī)生應(yīng)給予高度重視。
1.2.2復(fù)診病歷書寫不規(guī)范。復(fù)診病歷中的現(xiàn)病史部分要求寫入按上次醫(yī)囑服藥后目前自覺癥狀,治療效果及重要檢查的復(fù)查結(jié)果。籍此明確新的診療方案。這并非是按以前藥物的簡單重復(fù)開方?；颊邚?fù)診時,重新審定診療方案是非常必要的。這一點(diǎn)需要醫(yī)師共識。復(fù)診的主訴套用“癥狀加時間”已不合時宜,它早以演變?yōu)槟康暮鸵蟆?/p>
1.2.3缺少必要的輔助檢查。無論是初診還是復(fù)診,輔助檢查都對正確診斷有決定意義。各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果能直接或間接反映著輔助科室的技術(shù)水平。對醫(yī)師正確診斷提供強(qiáng)有力支持。例如,對長期服藥的患者而言,定期檢查及監(jiān)控藥效是確定新的診療方案根據(jù)。但是,有些門診病歷缺少必要的輔助檢查或?qū)⒒?yàn)檢查結(jié)果丟失,這樣,勢必會影響患者的診治,給患者和醫(yī)院帶來不必要的麻煩。
1.2.4體格檢查記錄缺少主要的陽性體征和必要的陰性體征。望、觸、叩、聽是醫(yī)師的基本功。輔助檢查不能替代體格檢查。有些醫(yī)師對患者進(jìn)行草草地體格檢查或不查,不能及時發(fā)現(xiàn)患者新的體征。有些醫(yī)師查體了但在病歷上對于主要的陽性體征或必要的陰性體征未作記錄或記錄不全。很可能延誤患者病情或使患者支出不必要醫(yī)療費(fèi)用。
2對策與措施衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第五條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、盜取病歷。所以對于門診病歷必須采取以下管理措施。
2.1各醫(yī)療單位各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)對門診病歷質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識,樹立病案質(zhì)量管理是醫(yī)院可持續(xù)和諧發(fā)展的客觀需求新理念[3]。醫(yī)院病案質(zhì)控員要執(zhí)行北京市衛(wèi)生局制定的門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)并且要“節(jié)于尊重、節(jié)于真、節(jié)于善,是以無創(chuàng)為境界,以微創(chuàng)為底線做人做事,這就是能有一顆公平和公正的心”[4]。針對醫(yī)生執(zhí)行制度好壞。該罰一定要罰,落實(shí)到主任及個人頭上,這樣就不會反復(fù)出現(xiàn)同一個問題,影響病歷質(zhì)量的改進(jìn)[5]。特別是在這種病歷質(zhì)量問題普遍存在的情況下,該表揚(yáng)一定要表揚(yáng),象征性的獎金會激發(fā)大家守規(guī)熱情。這樣質(zhì)控工作才會得到大家支持。所以領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度決定質(zhì)控工作的管理成敗。
2.2質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、制度化。醫(yī)療單位應(yīng)對各出門診醫(yī)生(專家也不能例外)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫的再培訓(xùn),宣傳好北京市衛(wèi)生局制定的門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)制限時完成一份標(biāo)準(zhǔn)病歷,以強(qiáng)化其正確書寫病歷能力。作到法規(guī)面前人人平等。實(shí)現(xiàn)全員監(jiān)控。即人人是質(zhì)量監(jiān)控接受者,又是質(zhì)量監(jiān)控實(shí)施者。使全院人人都處在認(rèn)真自控和互控之中。
2.3用總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、提供科研根據(jù)實(shí)例教育大家。最重要的是加強(qiáng)對病案的法律法規(guī)培訓(xùn),開展多種形式宣傳教育,用醫(yī)療敗訴、賠償案例教育大家并提高思想覺悟,學(xué)會保護(hù)自己。要學(xué)習(xí)、理解、吃透北京市衛(wèi)生局門診病歷的檢查標(biāo)準(zhǔn),充分體現(xiàn)‘以人為本,以病人為中心’的思想,意思決定行動,杜絕乙級以下病歷發(fā)生。
總之,為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)和諧發(fā)展。門診病歷書寫質(zhì)量重要性日見突出。病案作為載體,真實(shí)、完整、客觀、及時地提供醫(yī)療的各種信息和數(shù)據(jù)。并真實(shí)反映了醫(yī)療質(zhì)量的管理(6)。它是醫(yī)生、醫(yī)院保護(hù)自己的法律武器,也是醫(yī)院醫(yī)療總體水平的體現(xiàn)。質(zhì)控工作任重而道遠(yuǎn)。
參考文獻(xiàn)
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門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理規(guī)范篇三
病歷質(zhì)量管理
一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度
1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)計(jì)委《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《湖南省病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。
2.住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。
3.住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度。
（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。
(2)二級質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計(jì)算甲級病案率，并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。
（3）三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報(bào)，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
5.病歷歸檔管理
6.病歷結(jié)果管理
二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定
1.病歷書寫基本要求
1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修
改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定
后書寫病歷。
5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
2.電子病歷管理
1）嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。
2）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。
打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。
3）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實(shí)驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確
保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。
4）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。
三、病歷質(zhì)量控制管理流程
1.本院在讀博士研究生進(jìn)行總住院培訓(xùn)前，新進(jìn)人員第二階段輪科培訓(xùn)之前，必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個月。
2.嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：
1）.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。
各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3 處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到 90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成 60 份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7 天，外科系統(tǒng)ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。
2）.二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。
3）.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
3.各種類型病歷質(zhì)控辦法：
1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控
運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對象實(shí)施監(jiān)控。
監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實(shí)到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。
由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于20%運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《湖南省病歷書寫規(guī)范》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。
當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。
2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控
由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《湖南省病歷書寫規(guī)范》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求。
對有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。
當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫(yī)務(wù)科將對問題
嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時對當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。
四、病歷質(zhì)量獎懲辦法
（一）歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時間＞7 天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時間＞7 天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012年版）》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢 查，若檢查得分：≥98 分每份獎勵 200 元，≥96 分每份獎勵 100 元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為
2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90 分，每份扣 200 元；＞80 分且≤85 分，每份扣500 元；＞75 分且≤80 分，每份扣 600 元；≤75 分，每份扣1000 元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3 分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者 100 元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤 差≥3 分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師 100 元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷 扣2000 元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室 500元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn) 1 例扣所在科室 200 元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實(shí)1次扣所在科室 1000 元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60 份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級職稱。
（二）運(yùn)行病歷
所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《中南大學(xué)二醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。
（三）門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48 分，每份獎勵 50 元； ＞42.5 分 且＜45.0 分，每份扣 50 元；＞40.0 分 且≤42.5 分，每份扣 100 元；＞ 37.5 分 且≤40.0 分，每份扣 150 元；≤37.5
分，每份扣 200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣 100 元，扣款落實(shí)至個人。
門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理規(guī)范篇四
病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷書寫基本要求
各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》、“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求，真實(shí)、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。書寫基本要求詳見本院醫(yī)療核心制度之病歷書寫基本規(guī)范。
一、住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級質(zhì)控二級考核制度
（一）、考核目的
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，全面促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的提高。
（二）、考核標(biāo)準(zhǔn)
以“浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”和“海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表”為標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理委員會將根據(jù)質(zhì)控檢查的情況調(diào)整海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷評分表的評分內(nèi)容和分值。
（三）、三級質(zhì)控二級考核方法
1.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度，要求做到：住院病歷須按“浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7天，外科系統(tǒng)ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。
2.二級質(zhì)控： 為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)教科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：（1）由院病歷質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項(xiàng)檢查：由醫(yī)教科組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)教科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。
3.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)師及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、病歷質(zhì)控獎懲辦法
(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）
住院病歷及運(yùn)行病歷（住院時間＞7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷）按《浙江省海鹽縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)二級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：≥98分每份獎勵200元，≥96分每份獎勵100元，入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣200元；＞80分且≤85分，每份扣400元；＞75分且≤80分，每份扣600元；≤75分，每份扣1000元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查，若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致，每份扣病歷質(zhì)控者100元；經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷，若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分，每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元，丟失整份病歷扣2000元。出院病歷在7個工作日內(nèi)未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實(shí)1次扣所在科室1000元。造成嚴(yán)重后果的，按情節(jié)輕重給予行政處分。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告，延期聘任中級職稱。(二)運(yùn)行病歷
所有運(yùn)行病歷的檢查，亦可按《海鹽縣人民醫(yī)院運(yùn)行病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn)，專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。
(三)門急診病歷
門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范，若檢查得分：≥48分，每份獎勵50元；＞42.5分
且＜45.0分，每份扣50元；＞40.0分
且≤42.5分，每份扣100元；＞37.5分
且≤40.0分，每份扣150元；≤37.5分，每份扣200元；住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的，查實(shí)每份扣100元，扣款落實(shí)至個人。
門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理規(guī)范篇五
新晃縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度
一、病歷質(zhì)量書寫要求：
1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進(jìn)行復(fù)印，并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成?？浦魅伪仨殞Ρ究剖易≡翰v質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護(hù)理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，根據(jù)《湖南省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》（2010版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。
2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。
4、對不合格病歷實(shí)行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。
病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求：?
（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。?
（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。?
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。?
（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時一律采用國際符號。?
（六）日期和時間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4［sx（）20［］am［sx］］或5pm。?
（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。?
（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。?
二、門診病歷書寫要求：?
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。?
（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。?
（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。?
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時參考。?
（五）病歷副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。?
（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。?
（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。?
（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。?
三、急診病歷書寫要求：? 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：?
（一）應(yīng)記錄就診時間和每項(xiàng)診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。?
（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。?
四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：?
（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。?
（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。?
（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
五、入院記錄書寫要求：?
（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。?
（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。
（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。?
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：?
（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。?
（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。?
（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。
（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。?
（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。?
七、表格式病歷的書寫要求與格式：?
（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。?
（二）實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。?
（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求：?
（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。
（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。?
（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。?
（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。
（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。?
（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：
1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；
2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；
3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；
4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間<1年，可按月計(jì)算，但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。
5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。
處方評價制度
1、處方的一般項(xiàng)目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。
2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。
3、無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。
4、處方開具的其他要求必須符合“新晃縣人民醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。
5、處方檢查的具體項(xiàng)目、要求詳見“新晃縣人民醫(yī)院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。
6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。
7、處方考核分?jǐn)?shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴(yán)重不合格處方扣月獎20～50元/份。
8、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核，對不合格處方實(shí)行登記制，對于存在問題較嚴(yán)重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報(bào)。
關(guān)于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法的通知
各科室：
為著力貫徹執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，并確?；A(chǔ)醫(yī)療活動運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范糾紛的發(fā)生，在全面執(zhí)行既有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院臨床醫(yī)療活動實(shí)施時間——行為程序進(jìn)行監(jiān)控考核，辦法如下：
一、監(jiān)控及考核項(xiàng)目
（一）時間程序：考核12個位點(diǎn)
1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。
2、醫(yī)囑開列時間。
3、查房時指查某一病員的具體時間。
4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。
5、醫(yī)囑修改時間。
6、病程記錄時間。
7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時間。
8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時間。
9、上級醫(yī)師診視時間。
10、與家屬溝通的具體時間。
11、術(shù)后首次病程記錄時間。
12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時間。以上12個時間位點(diǎn)要求記錄到日、時、分。
（二）行為程序考核
1、醫(yī)囑部分4個位點(diǎn)
⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。
2、病程記錄部分
⑴首次病程錄：須記錄病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認(rèn)的記錄為不合格。
⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實(shí)行三級負(fù)責(zé)制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機(jī)、原因。
⑺對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。
⑻48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補(bǔ)充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計(jì)劃。
⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即icd編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。
⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。
二、考核辦法
1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。
2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。
3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認(rèn)。
三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行
1、考核實(shí)行兩點(diǎn)否決制，時間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者，或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。
2、對不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。
3、扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)。
4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。住院病歷書寫質(zhì)量二級考核制度
為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好落實(shí)《湖南省病歷書寫規(guī)范》，不斷提高病歷質(zhì)量，尤其是病歷書寫質(zhì)量，對本院現(xiàn)病歷書寫實(shí)行二級考核：
一、考核目的：
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員科學(xué)的思維方式，提高專業(yè)技術(shù)水平，依法行醫(yī)，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高。
二、考核標(biāo)準(zhǔn)
以全國病案質(zhì)量監(jiān)控委員會《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(試行)》為標(biāo)準(zhǔn)
三、考核方法
1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進(jìn)行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。
2、院部每月對各科現(xiàn)病歷和上一月歸檔病歷進(jìn)行考核，隨機(jī)抽查各科室病歷5～10份，歸檔病歷15～20份，每季考評一次；將分析意見和整改意見匯總，發(fā)表在《醫(yī)療質(zhì)檢報(bào)告》上，每科一本，作為反饋信息（一方面向科室反饋，另一方面向領(lǐng)導(dǎo)反饋）。
3、發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。
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