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寵物醫(yī)院手術同意書篇一
醫(yī)方：龍川動物醫(yī)院
聯(lián)系電話：
以下稱為甲方
患方：寵物主人
聯(lián)系方式
以下稱為乙方。
寵物品種
寵物名
體重
性別
毛色
年齡
免疫情況
以往病史
由于乙方的寵物所患病癥(系初診結(jié)論)，根據(jù)治療需要，要進行手術治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：
一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。
二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的，則由乙方承擔全部責任。
三、該手術預計需要各項醫(yī)療費人民幣x元，該款應當在術前付清寵物醫(yī)院手術協(xié)議書寵物醫(yī)院手術協(xié)議書。
四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責。
五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。
六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。
七、如果最終手術費用結(jié)算大于預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天
如在五天后仍不能結(jié)清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。
八、如因?qū)櫸镌谑中g過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任寵物醫(yī)院手術協(xié)議書合同范本。
九、以上各項都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療(或者經(jīng)主人要求對其進行相應的手術)，所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險!同意手術請您簽字!動本協(xié)議雙方簽字后生效。
備注：
甲方乙方
年月日年月日
寵物醫(yī)院手術同意書篇二
手術動物名:
品種:
價格:
需要手術的名稱:
手術時間:
主刀醫(yī)生:
一、手術過程中可能出現(xiàn)的意外
由于各種動物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術前手術中可能遇到相應的問題，出現(xiàn)相應的風險，如麻醉意外，心臟停跳、術后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風險現(xiàn)在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術是存在一定風險寵物醫(yī)院手術協(xié)議書寵物醫(yī)院手術協(xié)議書。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術需要強調(diào)的是:
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術中術后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史(心臟病等)，導致手術過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導致手術過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。
6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。
7.術后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。
8.由于手術過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失(不孕等)
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔的責任
由于上述各種原因會造成嚴重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔的責任描述如下:
1.犬主人應承擔所有的醫(yī)療費用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的:手術過程中由于醫(yī)生重大失誤(用藥錯誤等)造成死亡。醫(yī)院按犬價格的120%給于犬主人賠償。
4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術中斷，且病犬在24小時死亡的
寵物醫(yī)院手術協(xié)議書合同范本。醫(yī)院按犬價的20%給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。
6.無論何種原因造成手術后72小時后死亡的，醫(yī)院按犬價格15%給予犬主人賠償。
犬主人蓋章(簽字):_________醫(yī)院蓋章(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點:_____________簽訂地點:_____________
寵物醫(yī)院手術同意書篇三
主人姓名：
日期：
寵物姓名：
品種：
性別：
年齡：
毛色：
體重：
病歷(案)號：
操作名稱：
寵物必須在x日后帶回本院拆線/檢查
我是上述動物的主人或是可以代表上述動物的監(jiān)護人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動物進行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動物必要和恰當?shù)乃幬?、x射線檢查、外科操作、護理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個操作的過程以及可能的風險。我認識到動物在麻醉中由于個體因素發(fā)生的藥物反應、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責任由自己承擔，與貴動物醫(yī)院及實施麻醉和外科操作人員無關。我同時也理解任何擔任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容，并知道動物將要進行的操作，并且愿意承擔與此次操作相關的一切費用。
主人(或監(jiān)護人)簽字：
日期：
動物最后進食的時間：
緊急情況時的聯(lián)系電話：
單位
住宅
手機號碼
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