申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)（精選16篇）

瑜伽讓人們不僅能夠鍛煉身體，還能平靜心靈。完美的總結(jié)要有條理地分類，將問(wèn)題和解決方案相對(duì)應(yīng)?？偨Y(jié)是在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書(shū)面材料，它可以促使我們思考，我想我們需要寫(xiě)一份總結(jié)了吧。如何提高學(xué)習(xí)效率和質(zhì)量？這是每個(gè)學(xué)生都要探索的課題。以下是專家給出的提高學(xué)習(xí)效果的十個(gè)建議，請(qǐng)大家參考。

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇一

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法》、《中華人民共和國(guó)民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例》以及上級(jí)教育行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，凡在丹江口市轄區(qū)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置民辦教育機(jī)構(gòu)的.單位及個(gè)人，均按以下程序辦理有關(guān)手續(xù)：

一、填寫(xiě)機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)

二、提交以下相關(guān)資料

1、申辦報(bào)告。內(nèi)容包括：舉辦者基本情況、聯(lián)系電話、學(xué)校名稱、培養(yǎng)目標(biāo)、辦學(xué)規(guī)模、辦學(xué)形式、招生對(duì)象、教學(xué)內(nèi)容、辦學(xué)條件、內(nèi)部管理體制、經(jīng)費(fèi)籌措與管理使用等。

2、有關(guān)證件。內(nèi)容包括：（1）、舉辦者的身份資格證明文件。單位申請(qǐng)辦學(xué)的出具法人資格證明；個(gè)人申請(qǐng)辦學(xué)的，出具本人身份證和所在單位或街道辦事處同意辦學(xué)的證明,戶口所在地派出所出具的無(wú)犯罪記錄的證明。（2）、所有教職工的身份證、學(xué)歷證書(shū)、教師資格證復(fù)印件。（3）、租房合同；（4）、資產(chǎn)來(lái)源、資金數(shù)額及有效證明文件，并載明產(chǎn)權(quán)，屬捐贈(zèng)性質(zhì)的校產(chǎn)須提交捐贈(zèng)協(xié)議，載明捐贈(zèng)人的姓名、所捐資產(chǎn)的數(shù)額、用途和管理方法有相關(guān)有效證明文件。（5）被聘教師的聘用合同等有關(guān)證件。

3、學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé).

4、學(xué)校章程

5、課程設(shè)置及教材樣本

6、教職工基本情況登記表

民辦學(xué)校教職工基本情況登記表

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇二

一、申請(qǐng)單位名稱：xx市中醫(yī)醫(yī)院

法人代表：xxx

身份證號(hào)碼：230xxxxxxxxxxxx

醫(yī)院現(xiàn)址：xx市xx區(qū)xx大街xx號(hào)。

xx市中醫(yī)醫(yī)院是xx市唯一一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防和康復(fù)為一體的國(guó)家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，全國(guó)百所示范中醫(yī)醫(yī)院。始建于1984年。

申請(qǐng)單位基本情況：xx市中醫(yī)醫(yī)院位于xx市友誼大街35號(hào)，是xx市惟一

一所集中醫(yī)治療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防和康復(fù)為一體的國(guó)家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，全國(guó)百所示范中醫(yī)醫(yī)院。開(kāi)設(shè)病床320張，衛(wèi)生技術(shù)人員334人，副高職以上衛(wèi)生技術(shù)人員112人，省名中醫(yī)3個(gè)，設(shè)有11個(gè)病區(qū)、20個(gè)臨床科室、6個(gè)醫(yī)技科室，有七個(gè)省、市級(jí)重點(diǎn)?？?、專病，有介入治療和肛腸病2個(gè)研究所、一個(gè)針灸按摩技能培訓(xùn)學(xué)校。

多年來(lái)，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢(shì)，為xx市及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。2006年通過(guò)了第一周期“醫(yī)院管理年”的評(píng)審。2007年我院被省中醫(yī)管理局評(píng)為“省級(jí)名優(yōu)中醫(yī)院”。

(二)醫(yī)療技術(shù)水平

傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)，輔以現(xiàn)代化的診療手段，使傳統(tǒng)中醫(yī)如虎添翼。醫(yī)院始終遵循“發(fā)揮中醫(yī)藥特色”的建院方針，大力加強(qiáng)?？啤２?、專藥建設(shè)，能運(yùn)用中醫(yī)中藥較好地治療心腦血管疾病、周圍血管病、糖尿病、不孕癥、小兒病毒性心肌炎、肛腸病等;能開(kāi)展旋骼深靜脈骨瓣移植、保膽取石等較大的外科手術(shù);介入療法治療各種腫瘤、囊腫、腰間盤(pán)突出癥等在全市及省內(nèi)形成了較大的影響。醫(yī)院具有一定規(guī)模的制劑室，可生產(chǎn)11個(gè)劑型、44個(gè)品種的自制藥品，引進(jìn)了全國(guó)第一質(zhì)量的“同仁堂”中草藥，為患者提供全方位的`中藥服務(wù)。

(三)醫(yī)療設(shè)備

醫(yī)院現(xiàn)有美國(guó)皮克公司生產(chǎn)的iq全身雙螺旋ct、美國(guó)800毫安大型數(shù)字x線機(jī)、8500gp彩色多普勒超聲血流顯像儀、4040型經(jīng)顱多普勒、體外震波碎石機(jī)、多功能射頻治療儀、電子內(nèi)窺鏡、全自動(dòng)生化分析儀、ccu病房監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等一批價(jià)值1200余萬(wàn)元的先進(jìn)診療設(shè)備?；颊邚娜朐旱匠鲈喝繉?shí)行微機(jī)管理。

二、擬設(shè)醫(yī)院所在城區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展概況

擬設(shè)醫(yī)院位于xx市薩爾圖區(qū)保健路8號(hào)。所處位置是xx新區(qū)、高新產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)和新村的結(jié)合部。人口相對(duì)密集，預(yù)計(jì)人口達(dá)到30萬(wàn)人。交通便利，可連續(xù)東風(fēng)新村及周邊廣大地區(qū)。醫(yī)院的中醫(yī)特色、人才、設(shè)備、設(shè)施優(yōu)勢(shì)將有廣闊的施展空間。

三、擬設(shè)醫(yī)院所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析

xx新區(qū)為新建小區(qū)，目前還沒(méi)有一家較具規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)法滿足當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。擬設(shè)醫(yī)院座落在xx新區(qū)，正是以中醫(yī)優(yōu)勢(shì)資源填補(bǔ)xx新區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時(shí)xx新區(qū)的經(jīng)濟(jì)、人口及公共事業(yè)正發(fā)展時(shí)期，急需醫(yī)療服務(wù)。

四、擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑

名稱：xx市中醫(yī)醫(yī)院

選址：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)

功能：是以臨床醫(yī)療服務(wù)為主，兼有疾病預(yù)防保健、科研、教學(xué)等功能。

任務(wù)：是以為xx新區(qū)區(qū)的干部職工和社會(huì)群眾提供臨床醫(yī)療、預(yù)防保健、急診救助服務(wù)，為社會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)。同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。

服務(wù)半徑是以xx新區(qū)為、開(kāi)發(fā)區(qū)、東風(fēng)新村中心，向xx所屬其他區(qū)域及周邊市縣輻射。

五、擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制

服務(wù)方式是以門(mén)診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。

服務(wù)時(shí)間是24小時(shí)開(kāi)診。

診療科目包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預(yù)防保健科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗(yàn)、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。

床位編制500張。

六、擬設(shè)醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)、人員配備

組織機(jī)構(gòu)：包括職能管理部門(mén)、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門(mén)含辦公室、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感控科;臨床科室含內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預(yù)防保健科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科;醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、病理、血庫(kù)、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應(yīng)室、圖書(shū)病案室等協(xié)助診斷治療科室;后勤輔助科室含器械科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等科室。

醫(yī)院的人員配備：達(dá)到三級(jí)家等中醫(yī)院的人員配備要求，全院職工人，其中衛(wèi)技人員人，具有副高級(jí)以上職稱人員人以上，中級(jí)職稱人員人以上。

七、擬設(shè)醫(yī)院的儀器和設(shè)備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，增添和更新部分醫(yī)療設(shè)備，達(dá)到三級(jí)家等中醫(yī)醫(yī)院的設(shè)備配備要求，滿足臨床醫(yī)療的需要。主要大型設(shè)備包括購(gòu)置新型ct機(jī)、500-800毫安x光機(jī)、彩色b超、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)急救設(shè)備、救護(hù)車等。

八、擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響

我院將與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切的業(yè)務(wù)聯(lián)系和技術(shù)協(xié)作，友好合作，公平競(jìng)爭(zhēng)，共同為本地區(qū)群眾健康服務(wù)，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

九、擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物、糞便處理

生活污水排放至醫(yī)院院區(qū)內(nèi)的污水水處理站，經(jīng)二級(jí)生化處理，符合醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)后，排至市政污水管道，不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由xx市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場(chǎng)處理。醫(yī)療廢棄物按國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定送交集中處理廠，統(tǒng)一處理。不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染。

十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況：

醫(yī)院的通訊通過(guò)電信部門(mén)的固定程控電話、手機(jī)及內(nèi)部電話網(wǎng)進(jìn)行對(duì)外和對(duì)內(nèi)聯(lián)絡(luò);供電系統(tǒng)擬設(shè)專線雙路供電，同時(shí)自備發(fā)電機(jī)組能滿足外電停電時(shí)臨床用電需要;上下水道采用符合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)要求的管道鋪設(shè)，由自來(lái)水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設(shè)備用水池，以防自來(lái)水停水時(shí)臨床應(yīng)急用水。消防設(shè)施按醫(yī)院建筑消防標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，由消防部門(mén)驗(yàn)收合格方可使用。

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇三

1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結(jié)合我市實(shí)際工作需要擬制，為單位和個(gè)人申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》專用。

1、申辦人姓名是指擬申辦設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單位或個(gè)人。

2、擬申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中:?擬申請(qǐng)“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應(yīng)為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。

擬申請(qǐng)“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個(gè)人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔(dān)預(yù)防保健任務(wù)的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應(yīng)為個(gè)人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。

申請(qǐng)其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準(zhǔn)。

3、申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址在鄉(xiāng)村的應(yīng)明確填寫(xiě)×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應(yīng)明確填寫(xiě)所在街道及門(mén)牌號(hào)。

1、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會(huì)辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨(dú)立法人資格，院長(zhǎng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人。

2、根據(jù)民法通則有關(guān)法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機(jī)關(guān)、某公司、某學(xué)校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務(wù)室、分院、門(mén)診部、分診部等)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具有獨(dú)立的法人資格，不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任，該機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長(zhǎng)、董事長(zhǎng)、校長(zhǎng)、院長(zhǎng))是該醫(yī)療的法定代表人;3、申辦個(gè)人獨(dú)資的個(gè)體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨(dú)立法人，其投資人為即為承擔(dān)民事責(zé)任的“主要負(fù)責(zé)人”。

4、申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人和主要負(fù)責(zé)人為同一人的，只需填寫(xiě)一份本表;不為同一人的，需分別填寫(xiě)本表，并在本人身份一欄中相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。

5、出生年月一欄應(yīng)填寫(xiě)4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫(xiě)本人已取得的最高學(xué)歷。

6、工作學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷由小學(xué)填寫(xiě)至今。

7、家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系填寫(xiě)現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書(shū)》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》、《預(yù)防接種資格證書(shū)》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》等應(yīng)同時(shí)上報(bào)原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件裁剪后依次粘貼在資格證書(shū)復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。

復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書(shū)的封面、粘貼照片頁(yè)、印章頁(yè)、主要內(nèi)容記載頁(yè)等主要部分。

10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性由簽字人負(fù)責(zé)。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員登記表》填表說(shuō)明、擬在申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)的人員每人填寫(xiě)一份。12、工作關(guān)系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所從事工作在相應(yīng)方框內(nèi)劃鉤。4、出生年月一欄應(yīng)填寫(xiě)4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫(xiě)本人已取得的最高學(xué)歷。

5、工作學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷由小學(xué)填寫(xiě)至今。

6、家庭成員及主要社會(huì)關(guān)系填寫(xiě)現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份證復(fù)印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

8、本人最高學(xué)歷的《畢業(yè)證書(shū)》、《專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》、《預(yù)防接種資格證書(shū)》、《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》等應(yīng)同時(shí)上報(bào)原件和復(fù)印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復(fù)印件依次粘貼在資格證書(shū)復(fù)印件粘貼欄內(nèi)。復(fù)印件應(yīng)復(fù)印證書(shū)的封面、粘貼照片頁(yè)、印章頁(yè)、主要內(nèi)容記載頁(yè)等主要部分。

1、擬申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址按照《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》(封面)填表說(shuō)明中第2、3條規(guī)定填寫(xiě)。

2、所有制形式一欄應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)的方框內(nèi)劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說(shuō)明，并提供相應(yīng)的證明材料。

3、建筑面積、業(yè)務(wù)用房面積、注冊(cè)資金、設(shè)置床位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)。

4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內(nèi)劃鉤，可以選一個(gè)或多個(gè)，但必須根據(jù)自身的房屋、設(shè)備、人員任職資格、業(yè)務(wù)能力等情況申請(qǐng)，否則即使多選也不予審批。其中:申請(qǐng)“預(yù)防保健科”的必須是承擔(dān)防保任務(wù)、具有有效預(yù)防接種資格證書(shū)的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應(yīng)申請(qǐng)“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡(jiǎn)單的、基礎(chǔ)性的綜合診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開(kāi)展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請(qǐng)。

擬申請(qǐng)的科目不在登記表內(nèi)的，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表》中的代碼、名稱填寫(xiě)在空白欄內(nèi)。

針對(duì)申請(qǐng)科目，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的房屋、設(shè)備、人員資質(zhì)等條件予以核準(zhǔn)審批。5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的房屋設(shè)置、面積應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中相應(yīng)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開(kāi))，并畫(huà)出平面圖貼在醫(yī)療機(jī)構(gòu)平面圖一欄。

中衛(wèi)生院長(zhǎng)需重點(diǎn)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及從業(yè)人員是否為本市范圍內(nèi)市級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對(duì)在職人員兼職開(kāi)業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長(zhǎng)的責(zé)任。

2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫(xiě)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記批準(zhǔn)書(shū)》填表說(shuō)明。

貼照片處出生年月文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)。

專業(yè)技術(shù)職稱獲得時(shí)間執(zhí)業(yè)資格獲得時(shí)間聯(lián)系電話家庭住址工作學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷。

畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書(shū)復(fù)印件書(shū)依次粘貼在本欄內(nèi)復(fù)印件。

家庭關(guān)系姓名性別年齡工作單位職務(wù)成員及主要社會(huì)關(guān)系身份。

證粘貼處復(fù)印件資格證。

畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書(shū)等復(fù)印件書(shū)。

依次粘貼在本欄內(nèi)復(fù)印件。

01.預(yù)防保健科02.全科醫(yī)療科03.內(nèi)科。

姓名性別年齡姓名性別年齡從業(yè)人員。

服務(wù)對(duì)象?面向社會(huì)?單位內(nèi)部?其他診療科目。

床位張注冊(cè)資金元批準(zhǔn)時(shí)間:年月日有效期至年月日批準(zhǔn)機(jī)關(guān):霸州市衛(wèi)生局(蓋章)。

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇四

尊敬的'衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20__年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：

1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。

4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

3、對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。

5、對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)單位：

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇五

法人代表：xxx。

身份證號(hào)碼：452731196601016014。

醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。

廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1958年。

(一)申請(qǐng)單位基本情況津水電站的建設(shè)期間。幾十年來(lái)，隨著廣西水電建設(shè)的開(kāi)發(fā)，輾轉(zhuǎn)奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張。現(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級(jí)職稱8人，中級(jí)職稱55人。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有廣西各個(gè)水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開(kāi)工建設(shè)，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。

廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個(gè)。

多年來(lái)，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢(shì)，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。近幾年來(lái)，職工醫(yī)院年門(mén)診量保持在5萬(wàn)多人次，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬(wàn)元左右。

1999年通過(guò)評(píng)審取得“愛(ài)嬰醫(yī)院”稱號(hào)，2000年通過(guò)評(píng)審獲得二級(jí)乙等醫(yī)院資格。2006年通過(guò)了第一周期“醫(yī)院管理年"的評(píng)審。

(二)醫(yī)療技術(shù)水平。

內(nèi)兒科開(kāi)展臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病診療工作，對(duì)內(nèi)兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術(shù)水平。

外科開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目：l、顱腦外傷、腦出血手術(shù)治療、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)。2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術(shù)。3、肝腫瘤、肝葉切除手術(shù)、膽囊切除、膽總管切除手術(shù)。4、胃大切、胃癌手術(shù)治療，乳腺癌、結(jié)腸腫瘤手術(shù)。5、腎臟切除術(shù)、輸尿管結(jié)石手術(shù)、前列腺手術(shù)、膀胱腫瘤手術(shù)、膀胱結(jié)石液電碎石術(shù)。6、四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療，重大骨科手術(shù)、腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)、脊柱骨折固定術(shù)。以及二級(jí)綜合醫(yī)院所開(kāi)展的常見(jiàn)手術(shù)治療項(xiàng)目。皮膚性病科處理常見(jiàn)皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

婦產(chǎn)科開(kāi)展盆腔膿腫手術(shù)、子宮全切術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮脫垂手術(shù)，外陰腫物切除術(shù)和各種計(jì)劃生育手術(shù)、宮外孕手術(shù)，剖宮產(chǎn)等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進(jìn)行無(wú)痛人流術(shù)等。

(三)主要醫(yī)療設(shè)備。

醫(yī)院目前擁有的主要醫(yī)療設(shè)備如下：

美國(guó)產(chǎn)ct機(jī)1臺(tái)。

500max線機(jī)l臺(tái)。

300max線機(jī)l臺(tái)。

自動(dòng)洗片機(jī)1臺(tái)。

日本ma-4210型電腦尿液10項(xiàng)自動(dòng)分析儀l臺(tái)。

日本東亞f-820型自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀1臺(tái)。

意大利產(chǎn)科尼780型半自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)。

美國(guó)il-501型na+/k+分析儀1臺(tái)。

丹麥產(chǎn)mk3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀1臺(tái)。

丹麥產(chǎn)wellwash4型自動(dòng)洗板機(jī)l臺(tái)。

r80a型血液流變學(xué)(血粘度儀)1臺(tái)。

tm8803型多功能血液流變學(xué)測(cè)定儀1臺(tái)。

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺(tái)。

tg328a分析天平l臺(tái)。

美國(guó)百勝b型超聲診斷儀1臺(tái).

韓國(guó)麥迪遜b型超聲診斷儀1臺(tái)。

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺(tái)。

b超定位體外振波碎石儀1臺(tái)。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)1套。

六導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)。

十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)。

纖維胃鏡2臺(tái)。

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺(tái)。

一次性材料毀型機(jī)l臺(tái)。

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申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇六

申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。

我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。

根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請(qǐng)商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！

申請(qǐng)人：李春亭。

二0一三年十月十六日。

1、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所。

申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：4***080054。

2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無(wú)合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。

地址：仍然在原址。

功能：內(nèi)科門(mén)診。

任務(wù)：（1）預(yù)防疾??；（2）門(mén)診治療常見(jiàn)病服務(wù)半徑：1公里。

6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù)時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn)。

診療科目：內(nèi)科，以門(mén)診為主，無(wú)床位。

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人。

8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽(tīng)診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等。

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無(wú)消防急患。

11、資金來(lái)源：自籌資金，投資金額二萬(wàn)元。

12、用房二間，面積25m2x3間=75m2。

二0一三年十月十六日。

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇七

___衛(wèi)生局：

本人擬于___(市縣鎮(zhèn)村)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置__科個(gè)體診所，自籌資金總額__萬(wàn)元，其中注冊(cè)資金__萬(wàn)元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積__平方，米，并購(gòu)置了__________等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員__名，具備___專業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺(jué)遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審查批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人(簽章)：

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇八

1、基本情況：

申請(qǐng)人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。

身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號(hào)。擬設(shè)機(jī)構(gòu)名稱×××牙科診所，服務(wù)方式門(mén)診服務(wù)。

2、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）個(gè)人專業(yè)履歷：

從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現(xiàn)已辭去該醫(yī)院工作，自行開(kāi)辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、診所）分布情況，醫(yī)療服務(wù)需要分析。

所選地點(diǎn)周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬(wàn)人，該址周圍500米范圍內(nèi)無(wú)國(guó)有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，100米內(nèi)無(wú)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，只有中醫(yī)門(mén)診部1家。居民口腔常見(jiàn)病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對(duì)開(kāi)展口腔基本醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)有較強(qiáng)烈的需求。本人認(rèn)為在此開(kāi)設(shè)一家口腔診所是可行的。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能、服務(wù)半徑與周圍其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響：本診所開(kāi)設(shè)后可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動(dòng)人口提供基本的口腔醫(yī)療服務(wù)，可作為國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療工作的必要補(bǔ)充。

5、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備配備情況：

按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求及內(nèi)科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設(shè)備、高壓滅菌設(shè)備、氧氣瓶、開(kāi)口器等急救設(shè)備等。

6、資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資本及資信證明：資金來(lái)源主要自籌，預(yù)計(jì)投入約8萬(wàn)元，其中固定資產(chǎn)（含房屋及裝修）約5萬(wàn)元，流動(dòng)資金3萬(wàn)元。可提供銀行出具的存款證明。

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員情況（包括醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)、藥劑人員）：

設(shè)置單位（簽章）：××牙科診所。

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置人：×××申請(qǐng)日期：年月日

×××衛(wèi)生局：

本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：×××牙科診所；擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：××××街××號(hào)。一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)無(wú)國(guó)有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無(wú)衛(wèi)生院，100米內(nèi)無(wú)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的內(nèi)科診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系：

相鄰25米內(nèi)無(wú)托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，符合衛(wèi)生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開(kāi)展口腔診療工作的需要。

報(bào)告單位（簽章）：×××牙科診所報(bào)告人：×××。

報(bào)告日期：2011年12月26日

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇九

申請(qǐng)單位：

申請(qǐng)日期：

息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制

填表說(shuō)明

一、該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、其它。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件

2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

4、內(nèi)部管理各項(xiàng)規(guī)章制度;

5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單;

6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供盤(pán)片);

8、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(醫(yī)院除外);

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇十

申請(qǐng)單位 xx醫(yī)院 蓋章

法定代表人 王xx 蓋章

(主要負(fù)責(zé)人)

登記號(hào)：xxxxxxx

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請(qǐng)日期：

(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇十一

申請(qǐng)單位xx醫(yī)院蓋章

法定代表人王xx蓋章

(主要負(fù)責(zé)人)

登記號(hào)：xxxxxxx

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請(qǐng)日期：

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)中的表格要怎么填寫(xiě)

(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)萬(wàn)元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(xiě)20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)500元以上設(shè)備件數(shù)。

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)及復(fù)印件;

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇十二

上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

設(shè)置單位（人）：________（章）

________年____月____日

填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫(xiě)設(shè)置審批機(jī)關(guān)；

2.設(shè)置單位（人）：填寫(xiě)擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；

3.地址：填寫(xiě)設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；

4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；

5.名稱：填寫(xiě)申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；

6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；

8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；

9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；

10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；

11.診療科目：完整填寫(xiě)申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；

12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定填寫(xiě)。

申請(qǐng)：xxx

時(shí)間:20xx年xx月xx日

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇十三

醫(yī)院設(shè)置申請(qǐng)書(shū)()

第一篇：醫(yī)院醫(yī)技科室設(shè)置醫(yī)院醫(yī)技科室管理

1.1專業(yè)種類多，相對(duì)獨(dú)立性強(qiáng)。目前我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院醫(yī)技科室的結(jié)構(gòu)組成、學(xué)科專業(yè)設(shè)置不盡相同，沒(méi)有固定統(tǒng)一的模式，大致分為以下四類：（1）為臨床提供診斷依據(jù)為主的科室：檢驗(yàn)科、生化科、微生物科、病理科、核醫(yī)學(xué)科等。（2）為臨床提供治療手段為主的科室：理療科、針灸科、放療科、激光科、體療科、營(yíng)養(yǎng)科等。（3）為臨床提供醫(yī)療物質(zhì)保障為主的科室：消毒供應(yīng)室、醫(yī)療儀器設(shè)備維修中心等。（4）既能為臨床提供診斷依據(jù)，又能對(duì)一些疾病獨(dú)立完成治療的科室：放射科、超聲科等。（5）我院醫(yī)技科室設(shè)置：功能科（包括b超、心電圖、胃鏡、經(jīng)顱多譜勒等）；檢驗(yàn)科（包括：檢驗(yàn)、生化、微生物、病理、輸血等）；放射科（包括：ct、dr等）；藥劑科；供應(yīng)室等。

1.2對(duì)臨床診療工作的介入和指導(dǎo)性日趨突出醫(yī)技科室與臨床科室緊密相連、相輔相成。醫(yī)技科室要緊緊圍繞以病人為中心，牢固樹(shù)立方便病人、方便臨床科室的服務(wù)思想，根據(jù)病人的需要而確定自身 1 的業(yè)務(wù)工作內(nèi)容、范疇，決定其新業(yè)務(wù)、新檢查或治療手段的開(kāi)展及實(shí)施。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以及科室借助于儀器設(shè)備和技術(shù)發(fā)展，對(duì)一些疾病診斷治療的水平已從參考和輔助進(jìn)入確診和特效的更高層次。一個(gè)現(xiàn)代化醫(yī)院的醫(yī)技科室對(duì)臨床科室診療工作的不斷介入和對(duì)疾病診療指導(dǎo)水平日益提高，不僅極大地提高了臨床的疾病診斷質(zhì)量，也使臨床醫(yī)師日趨依賴于醫(yī)技科室。

1.3技術(shù)復(fù)雜，需要理、工、醫(yī)復(fù)合型人才醫(yī)技科室引起工作的特殊性和技術(shù)的復(fù)雜性，需要人才隊(duì)伍的構(gòu)成多樣和合理組合。目前，醫(yī)技科室技術(shù)人才隊(duì)伍主要有：診斷系列，即受過(guò)較高層次系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的各級(jí)醫(yī)師；技術(shù)系列，由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育和專業(yè)培訓(xùn)的各級(jí)技師組成；工程系列，是指受過(guò)良好的工程技術(shù)教育，能夠保證醫(yī)技科室日常工作順利開(kāi)展的各級(jí)工程師；護(hù)理系列，醫(yī)技科室現(xiàn)有少量作用特殊的護(hù)士，隨著醫(yī)技科室臨床化趨勢(shì)的發(fā)展，其人員數(shù)量和質(zhì)量將會(huì)不斷增加。目前我院診斷系列和技術(shù)系列緊缺；工程系列基本上是空白，主要依靠外部工程師維護(hù)、保養(yǎng)。人才建設(shè)是醫(yī)院醫(yī)技科室快速發(fā)展的要求和必備條件，是保障臨床科室規(guī)范診療的重要依據(jù)。1.4業(yè)務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，便于質(zhì)量管理和控制醫(yī)技科室盡管學(xué)科專業(yè)種類各不相同，但其業(yè)務(wù)工作多數(shù)可以單項(xiàng)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，醫(yī)技科室提供給臨床的各種數(shù)據(jù)、圖片、報(bào)告等可分析判斷的客觀指標(biāo)多，便于質(zhì)量管理和控制，因此，比較容易做到技術(shù)指標(biāo)數(shù)據(jù)化。此外，精密儀器設(shè)備本身已經(jīng)規(guī)定出它的功能狀態(tài)和質(zhì)量水平，有時(shí)裝有自 動(dòng)控制系統(tǒng)，所以，只要滿足儀器基本條件，按操作規(guī)程運(yùn)轉(zhuǎn)，就可以達(dá)到應(yīng)有效果。

1.5業(yè)務(wù)工作面向全院，工作質(zhì)量影響全院醫(yī)技科室直接為臨床提供診斷依據(jù)及治療手段，同時(shí)也為全院的科研和

教學(xué)

1.6資金投入大，回報(bào)時(shí)間長(zhǎng)，效益矛盾突出醫(yī)技科室集中了醫(yī)院大部分先進(jìn)儀器設(shè)備，借助于這些設(shè)備為病人診治疾病，可以為醫(yī)院帶來(lái)比較客觀的經(jīng)濟(jì)收入。但在購(gòu)置這些先進(jìn)儀器設(shè)備，尤其是大型的醫(yī)療設(shè)備時(shí)，需要投入的資金較大(更多文章請(qǐng)關(guān)注)，而要保障其正常工作，又要消耗較多的高值或低值易耗品，這又占用了醫(yī)院大部分固定資金和流動(dòng)資金，使資金回收周期較長(zhǎng)，因此在投入與產(chǎn)出的效益管理上矛盾較突出。

2.1強(qiáng)調(diào)觀念轉(zhuǎn)變隨著醫(yī)療儀器技術(shù)的不斷發(fā)展，一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)技科室的儀器好不好，醫(yī)技人員的水平高不高，直接影響到醫(yī)院臨床科室的準(zhǔn)確診療。

2.3加強(qiáng)人才管理醫(yī)技隊(duì)伍相對(duì)力量薄弱，缺乏高層次技術(shù)以及管理人才，這是制約醫(yī)技科室發(fā)展的重要因素，應(yīng)根據(jù)不同的專業(yè)和發(fā)展特點(diǎn)，采取不同的途徑和方式，引進(jìn)或培養(yǎng)高知識(shí)水平、了解臨床特點(diǎn)、精通專業(yè)技術(shù)和擅長(zhǎng)科學(xué)管理的新一代醫(yī)技人才。每年應(yīng)注重從應(yīng)屆大學(xué)畢業(yè)生中接受專業(yè)技術(shù)青年人才；對(duì)現(xiàn)有在崗醫(yī)技人員進(jìn)行在崗提高培訓(xùn)；注重醫(yī)技人員科研作風(fēng)的培養(yǎng)；在醫(yī)技人員系統(tǒng)中引入優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。而如何加強(qiáng)人才管理的問(wèn)題，對(duì)于缺少專業(yè)人才的西部地區(qū)和基層尤其重要。

2.4加強(qiáng)儀器設(shè)備管理在不同層次的醫(yī)院，各醫(yī)技科室都有特定的設(shè)備和工作環(huán)境,應(yīng)建立嚴(yán)格的儀器設(shè)備管理制度和技術(shù)操作規(guī)程,儀器說(shuō)明書(shū)及圖紙應(yīng)建立檔案并設(shè)專人保管。工作人員應(yīng)熟悉醫(yī)療器械的結(jié)構(gòu)性能和技術(shù)操作規(guī)范,熟練掌握儀器設(shè)備靈敏度和準(zhǔn)確性的調(diào)節(jié)。精密貴重儀器做到“四定”，即定位放置、定人保管、定期檢查、定期維修。我們要求所有精密貴重儀器按檢查需要放置在固定位置,盡量減少搬動(dòng),以免造成儀器的損壞。體積較大的儀器使用完畢后 均用布套遮蓋,防止灰塵落入。各種內(nèi)鏡均放置在特制器械柜內(nèi),并上鎖妥善保管。每周由主管技師定期對(duì)儀器進(jìn)行檢查保養(yǎng),平時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)檢修。使各種儀器處于良好狀態(tài),減少工作中的忙亂,最大限度地發(fā)揮儀器工作效率,延長(zhǎng)儀器的使用壽命,保證工作有條不紊地順利進(jìn)行。

2.5協(xié)調(diào)好與臨床科室的關(guān)系具體做法有：（1）臨床科主任與醫(yī)技科主任應(yīng)多加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，采取直接對(duì)話的方式研討問(wèn)題；（2）對(duì)重點(diǎn)、疑難、危重病人堅(jiān)持隨訪制度，了解診斷符合情況，跟蹤治療效果；（3）定期向臨床科室發(fā)放征求意見(jiàn)書(shū)，依據(jù)臨床提出的問(wèn)題認(rèn)真研究，改進(jìn)工作。同時(shí)還要充分利用每月的考評(píng)工作，搜集臨床信息并及時(shí)反饋給醫(yī)技科室。

2.6不斷開(kāi)拓新業(yè)務(wù)、新技術(shù)不斷開(kāi)拓新業(yè)務(wù)、新技術(shù)包括：（1）注重知識(shí)更新，學(xué)習(xí)高新技術(shù)，隨時(shí)掌握各科技術(shù)發(fā)展動(dòng)向，學(xué)習(xí)研究各專業(yè)的進(jìn)展；（2）認(rèn)真組織論證，對(duì)技術(shù)先進(jìn)性、科學(xué)性、可行性進(jìn)行廣泛調(diào)查研究；（3）積極組織協(xié)作，團(tuán)結(jié)攻關(guān)，給新技術(shù)的開(kāi)展創(chuàng)造條件；（4）慎重周密地做好物質(zhì)、技術(shù)、病人等各方面的準(zhǔn)備，認(rèn)真

總結(jié)

第二篇：醫(yī)院崗位設(shè)置事業(yè)單位崗位設(shè)置工作在xx醫(yī)院?jiǎn)?dòng) xx市事業(yè)單位崗位設(shè)置工作自2014年x月xx日動(dòng)員布置以來(lái)，人民醫(yī)院根據(jù)上級(jí)文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，按照規(guī)定的階段工作布置，完成各項(xiàng)工作，目前已完成第一階段學(xué)習(xí)培訓(xùn)，數(shù)據(jù)錄入工作。崗位設(shè)置管理是實(shí)現(xiàn)員工管理由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，按照事業(yè)單位社會(huì)職能，建立與完善以聘用制度和崗位管理制度為主、符合事業(yè)單位特點(diǎn)、適應(yīng)不同類型人才成長(zhǎng)規(guī)律的人事管理制度。醫(yī)院正式在編在崗的管理人員、專業(yè)技術(shù)人員和工勤技能人員都納入此次崗位設(shè)置管理范圍。

本次崗位設(shè)置管理工作分四個(gè)階段：第一階段是學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段，成立醫(yī)院崗位設(shè)置領(lǐng)導(dǎo)小組，完成人員數(shù)據(jù)錄入工作，完成時(shí)間x月xx日前；第二階段是上報(bào)、審核、核準(zhǔn)崗位設(shè)置階段，出臺(tái)醫(yī)院崗位設(shè)置方案，確定崗位設(shè)置個(gè)數(shù)，制定崗位說(shuō)明書(shū)，完成時(shí)間x月xx日前；第三階段是組織實(shí)施階段，應(yīng)聘人員根據(jù)崗位任職條件提出應(yīng)聘申請(qǐng)，提交相關(guān)材料，崗位設(shè)置領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)職能科室對(duì)應(yīng)聘人員的資格、條件進(jìn)行審查，確定擬聘人員，并公示聘用結(jié)果，聘用入崗者，簽訂聘用合同，根據(jù)崗位兌現(xiàn)崗位工資，完成時(shí)間x月xx日前；第四階段是檢查驗(yàn)收階段，是上級(jí)人事部門(mén)是崗位設(shè)置工作進(jìn)行檢查。

(三)申請(qǐng)人可以是法人或自然人，但有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1.不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；

5.因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》的醫(yī)務(wù)人員；

6.被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)符合下列條件：

1.取得中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)和醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)； 2.身體健康且能親自主持醫(yī)療工作。有前項(xiàng)第2—6小項(xiàng)所列情形之一者，不得擔(dān)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

(五)必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書(shū)，并履行承諾書(shū)中確定的義務(wù)。

(一)《設(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》(原件2份)；(二)設(shè)置申請(qǐng)人的基本情況證明：

4.單位或個(gè)人授權(quán)他人代理的，提供授權(quán)委托書(shū)(原件)及委托代理人身份證(復(fù)印件2份，驗(yàn)原件)。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的基本情況證明：

7.深圳市具有健康體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近3個(gè)月全身體檢報(bào)告(原件及復(fù)印件各1份)。

2.所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

14.擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析； 15.申請(qǐng)?jiān)O(shè)置單位或者設(shè)置人的資信證明。

2.選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

3.選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系； 4.占地和建筑面積； 5.選址方位圖。

(七)建筑設(shè)計(jì)平面圖和科室設(shè)置平面圖(原件各2份)；

(九)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書(shū)(原件3份)。

《設(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)》；《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報(bào)告》；《申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政許可告知事項(xiàng)和申請(qǐng)人承諾書(shū)》。

深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)。

(一)申請(qǐng)人向深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提交申請(qǐng)材料；

(二)深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)審核；

(五)獲批準(zhǔn)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的籌建期內(nèi)籌建。 十、行政許可時(shí)限

取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書(shū)》后，方可從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(dòng)。十三、行政許可收費(fèi) 無(wú)。

十四、行政許可年審或年檢 無(wú)。

第四篇：如何申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)院如何申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)院 一、法律依據(jù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則等。二、受理范圍

個(gè)人和單位申請(qǐng)開(kāi)辦醫(yī)院（含專科醫(yī)院）。三、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)程序

3、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖；

注：可行性分析報(bào)告應(yīng)包括申請(qǐng)單位名稱、基本情況，申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證明；所在地周圍人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；所在地人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及醫(yī)療服務(wù)需求分析；擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位；擬設(shè)醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、人員、儀器、設(shè)備配備；擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物處理方案；擬設(shè)醫(yī)院的通迅、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資本；擬設(shè)醫(yī)院的投資預(yù)算；擬設(shè)醫(yī)院五年內(nèi)成本效益預(yù)測(cè)分析；申請(qǐng)?jiān)O(shè)置單位或設(shè)置人的資信證明。

選址報(bào)告應(yīng)包括選址的依據(jù)；選址所在地的環(huán)境和公用設(shè)施情況；選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系；占地和建筑面積。

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和各科室負(fù)責(zé)人的簡(jiǎn)歷和有關(guān)證件，包括身份證、畢業(yè)證、職稱證、醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū); 其他衛(wèi)技工作人員名錄及其有關(guān)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件。執(zhí)業(yè)醫(yī)師已注冊(cè)的需提交原注冊(cè)機(jī)構(gòu)所轄衛(wèi)生行政部門(mén)同意的醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表；未注冊(cè)的提交醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表，其中未注冊(cè)的外地醫(yī)師需提供對(duì)方衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)具的未注冊(cè)證明；已取得醫(yī)師資格證后二年未注冊(cè)的需提交培訓(xùn)并考核合格證明。執(zhí)業(yè)護(hù)士未在廈門(mén)注冊(cè)的需提供執(zhí)業(yè)護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)書(shū)，外省的還需經(jīng)對(duì)方省衛(wèi)生廳同意意見(jiàn)。其他醫(yī)技人員已在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的需提供原機(jī)構(gòu)同意意見(jiàn)。

9、退休人員的原單位回執(zhí)； 10、消防、環(huán)保驗(yàn)收合格證明；

第：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開(kāi)業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過(guò)考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二〇一四年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2014年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊(cè)。

我在二十多年的行醫(yī)過(guò)程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。

1、申請(qǐng)單位名稱：李春亭診所

申請(qǐng)人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開(kāi)始在南關(guān)開(kāi)個(gè)體診所，九五年經(jīng)過(guò)河南省衛(wèi)生廳對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二〇一四年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二〇一四年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊(cè)，身份證號(hào)：4***080054。

2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。

診療科目：內(nèi)科，以門(mén)診為主，無(wú)床位 7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇十四

尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。

四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂。

敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇十五

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來(lái)一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來(lái)我院始終堅(jiān)持：

1、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。

4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門(mén)提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大。

農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

3.對(duì)患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營(yíng)非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。

5.對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：本站

20xx年xx月xx日

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)篇十六

尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門(mén)引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí);我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國(guó)家、社會(huì)、人民分憂。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

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