幫助我們更好地認識自己，找到自己的定位和方向。堅持寫作并保持熱情，只有通過實踐和不斷嘗試才能提高寫作技巧和水平。以下是小編為大家整理的一些總結范文，供大家參考；
貧困戶申請大病救助的申請書篇一
民政部門：
本人，女，族，現(xiàn)年xx歲，家住x村。
我于20xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務必立刻做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20xx年9月5日住進遵義醫(yī)學院，并于20xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已經(jīng)讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動潛質(zhì)，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎樣辦呢？萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙！
此致
敬禮！
申請人：xxx。
貧困戶申請大病救助的申請書篇二
上饒縣教體局：
本人叫蘇香鳳，女，系石獅鄉(xiāng)退休民辦教師。自從去年被醫(yī)院確診不幸患上白血病以來，我的身體每況愈下，再加上高額的'醫(yī)療費用，微薄的退休工資，使我的精神日漸萎靡。此病使我承受著生理和心理上的雙重負擔與煎熬，令我的'世界一片黑暗。在巨大的經(jīng)濟壓力下，我不得已向黨和政府求助，希望上級有關部門及相關領導能體恤一個身患重病的退休民辦教師的疾苦，伸出援手，從經(jīng)濟上給予我適當?shù)膸椭＝裉卮颂岢錾暾?，希望能得償所愿，然則感激涕零!
此致
敬禮!
申請人：xxx。
__年__月__日。
貧困戶申請大病救助的申請書篇三
尊敬的領導：
我叫xx，家住xx（你的`情況）。因家庭xx（說你的困難），已于xx年x月被批準為低保戶。
幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為xx等病癥。由于家庭經(jīng)濟條件所限，低保金只能維持生活，不能進行相應的治療，而我（寫寫你對你的家庭的重要性，如果不能及時治療，延誤病情對家庭的后果等困難），特向國家申請醫(yī)療救助金。
此致
敬禮！
申請人：xx。
20xx年x月x日。
貧困戶申請大病救助的申請書篇四
縣政府領導：
本人名，賀三牛，男，72歲，戶籍所在：蔚汾鎮(zhèn)牛家溝村委，因家庭困難、生活儉樸、營養(yǎng)不良，居室簡陋陰冷，風寒感冒頻繁發(fā)作。為避躲花錢，身體狀況、抗病能力極度衰退。
4月1日劇烈腹痛，強忍到4月3日住縣醫(yī)院，內(nèi)科轉(zhuǎn)外科，治療無效，后急轉(zhuǎn)地區(qū)醫(yī)院診斷：腸胃感冒引起闌尾炎，以致腸穿孔、化膿、粘連小腸，形成腸梗阻、腸壞死，只好冒險強行手術診治。4月22日出院。
花費情況：縣醫(yī)院：內(nèi)科1413元、外科1277元，合計2690元；
地區(qū)醫(yī)院：進帳費用32488元；
未進帳藥物費用6000元；
其它支費1822元，總共花費43000元。
這次大病，把我兒子克勤克儉積攢的娶媳婦家當花盡，生活很難維持下去，更無從談及術后營養(yǎng)。故特向各級政府請求大病救助。在此我感謝黨和政府、感謝各級領導，望領導恩準我急切的請求為盼！
申請人：xxx。
xx年xx月xx日。
貧困戶申請大病救助的申請書篇五
民政部門：
本人______，女，族，現(xiàn)年________歲，家住____村。
我于________年______月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務必立刻做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，________年______月______日住進遵義醫(yī)學院，并于________年______月______日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已經(jīng)讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動潛質(zhì)，我的`家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎樣辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙!
此致
敬禮!
申請人：____________。
貧困戶申請大病救助的申請書篇六
民政部門：
本人，女，族，現(xiàn)年xx歲，家住x村。
我于20xx年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，務必立刻做心臟手術，換心臟瓣膜。于是，20xx年9月5日住進遵義醫(yī)學院，并于20xx年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天，花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費用也是個無底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒有什么經(jīng)濟來源，之前的手術治療已經(jīng)讓我的家庭負債累累，我又失去了勞動潛質(zhì)，我的家庭已經(jīng)不堪重負，后續(xù)治療怎樣辦呢?萬般無賴之下，我只有向民政部門求助，懇請市民政部門給予幫忙!
此致
敬禮!
申請人：xxx。
貧困戶申請大病救助的申請書篇七
上饒縣教體局：
本人叫蘇香鳳，女，系石獅鄉(xiāng)退休民辦教師。自從去年被醫(yī)院確診不幸患上白血病以來，我的身體每況愈下，再加上高額的醫(yī)療費用，微薄的退休工資，使我的精神日漸萎靡。此病使我承受著生理和心理上的雙重負擔與煎熬，令我的'世界一片黑暗。在巨大的經(jīng)濟壓力下，我不得已向黨和政府求助，希望上級有關部門及相關領導能體恤一個身患重病的退休民辦教師的疾苦，伸出援手，從經(jīng)濟上給予我適當?shù)膸椭?。今特此提出申請，希望能得償所愿，然則感激涕零!
此致
敬禮!
申請人：xxx。
__年__月__日。
貧困戶申請大病救助的申請書篇八
尊敬的領導：
現(xiàn)在生活舉步維艱。
我本人由于長期失業(yè)，沒有固定的經(jīng)濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養(yǎng)，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨,船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话?，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!我們?nèi)移诖募岩簟?/p>
此致
敬禮!
申請人：xx。
xx年x月x日。
貧困戶申請大病救助的申請書篇九
縣民政局：
我叫xxx，今年六十二歲，身份證號碼為xxxxxxxxxx。我是縣習文鄉(xiāng)板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。
我于20xx年患雙膝重度骨關節(jié)炎，無法行走，喪失了基本的勞動本事和生活本事。多年來一向四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。今年以來，先后到安陽、邯鄲進行治療，效果都不夢想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫忙下，住進了解放軍總醫(yī)院，先后做了兩次大手術，花去醫(yī)療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經(jīng)是十八萬多。對于一個農(nóng)村家庭來說，這無疑是一個天文數(shù)字。
我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來給我看病。僅有的4畝地，因無本事耕種也給了別人，此外無任何收入。為此，特懇請民政部門給予救助。
我保證上述情景完全真實，無任何虛假，如情景不實，自愿承擔全部職責，如數(shù)退還已領取的`救助金，并理解相關法律法規(guī)處罰。
申請人：xxx。
20xx年4月20日。
貧困戶申請大病救助的申請書篇十
xx民政局領導：
您們好！我叫xx，現(xiàn)在x歲。x歲時，父親患癌癥去世，由姑媽撫養(yǎng)長大。首先在xx公司包瓜子，xx公司破產(chǎn)后由縣勞動局解決了一個全民合同制勞動指標安排到xx工作，沒多久，xx破產(chǎn)（本人還在xx大廈買有保險，至今未對我作任何補償）。之后我就隨丈夫去xx工廠打工。
近幾年遇到經(jīng)濟危機，工廠效益不好，收入低，且禍不單行，于xx年x月突然患上xx，全身疼痛無法行走。四處借債花費了x多元醫(yī)治，終于死里逃生，卻落下了目前無法根治的xx病，需要長期服藥，還需要每個月到醫(yī)院復查，但是身體里面一部分骨頭已壞死，喪失了勞動能力?，F(xiàn)病情稍有好轉(zhuǎn)可以下地行走，便回親戚家調(diào)養(yǎng)身體?，F(xiàn)在，我一沒有房子，二沒有生活來源，兒子還在讀初中，全家人僅靠丈夫一個人每月xx工資來維持生活，并且這幾年來還欠下因住院治病借的債有x元未還清，再也沒有多余的錢繼續(xù)用于買藥治病，生活十分困難。
今特請求民政局領導根據(jù)政府的惠民政策，能給我于絕境中送來一點溫暖，酌情解決我大病醫(yī)療救助的一部分費用。
盼指準，萬分感謝！
此致
敬禮！
申請人：xx。
20xx年x月x日。
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貧困戶申請大病救助的申請書篇十一
桂東縣民政局：
我叫李愛香，女，43歲，是城關鎮(zhèn)琴山社區(qū)居委會居民，由于家庭經(jīng)濟極度貧困、基本生活不能維持，經(jīng)過再三考慮，特向貴局申請貧困救濟補助，理由如下：
我于20xx年6月份，在桂東縣人民醫(yī)院查出患有“右側(cè)乳腺浸潤性導管癌、二型糖尿病、高血壓3級極高危期”，7月份轉(zhuǎn)中南大學湘雅二醫(yī)院行“改良根治術”，現(xiàn)在已經(jīng)花捌萬余元。目前仍在化療之中，化療一次得壹萬伍仟余元。我入的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，報賬比率低（40%），還有相當一部分無法報賬。我兒子于今年考入“長沙醫(yī)學院”。又要花貳萬余元。我家現(xiàn)在僅靠丈夫在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，一個月壹仟多的工資維持生活，特別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的.錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友借債柒萬元。以上是我家的真實情況，為維持我們家庭的基本生活，支持我兒子完成學業(yè)，特向貴局申請貧困救濟補助。望被救助為謝！
此致
敬禮！
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
貧困戶申請大病救助的申請書篇十二
尊敬的學校領導，老師：
我叫xx—x，是xx學院xx級電子商務x班的學生，家住湖北省xx市xx鎮(zhèn)xx村，那里是個空氣清新毫無污染的地方，但是那里無論是經(jīng)濟還是交通都是那樣的落后，對我而言，出生于貧困的農(nóng)村再加上家庭狀況的不景氣，只有好好讀書沖破現(xiàn)狀才是唯一的出路。
我們一家四口人，父母是地道的農(nóng)民，爺爺在很早就已經(jīng)病故，留下奶奶一個人，而奶奶此刻也是重病癱瘓在床，不能動，吃喝等都需要有人在旁邊照顧，生活完全不能自理。母親則一邊照顧奶奶，一邊操持家務，再加上母親也是體弱多病，所以全家的經(jīng)濟來源就靠父親一人辛苦種田和農(nóng)閑之時出門給人幫下工。
我們家地勢較低，夏季多雨時廚房還會被淹沒，而每到下雨，家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響，父親開玩笑卻滿是無奈的地說：“外面下大雨，屋里下小雨，家還演奏著交響曲。”但是我聽著心里酸酸的。
進入大學深造后，家庭生活負擔進一步加重，經(jīng)濟上更是雪上加霜。所以在進入大學以后，我都一向堅持在課余時光做兼職來賺取自我的生活費以減輕父母的壓力。
我平時生活習慣良好，無不良嗜好，團結同學，樂于助人，學習成績優(yōu)秀，為了能夠更好的完成自我的學業(yè)，也為了減輕家庭的生活負擔，故備此文學校領導，老師，證明我家境貧困，特此申請校貧困生，懇請學校能夠批準！
此致
敬禮
申請人：xx。
貧困戶申請大病救助的申請書篇十三
尊敬的領導：
我叫張xx，男，漢，65歲，家住xx分水社，家庭成員5人，中共黨員，呈先后擔任分水社政治隊長、分水村村主任兼會計，20xx年8月25日因高血壓暈倒住院，經(jīng)旗醫(yī)院檢查確診為大面積腦梗塞，須住院治療，由于本人家庭經(jīng)濟條件差，造成我半身不遂，生活不能自理，使得本來不富裕的家庭失去唯一的生活來源，雪上加霜的'是20xx年12月4日我因心臟病復發(fā)住院，經(jīng)包頭市北方醫(yī)院確診為冠心病、心肌梗死型、急性腹壁梗死等三支病變，冠脈支架置入手術，為了承擔巨額醫(yī)療費(7萬多元)，經(jīng)過兩次大病，使我徹底失去了勞動能力，花光家里全部積蓄，并為此向親戚朋友舉債，使我的家庭不堪重負。
我妻子年老體弱，文化程度不高，只得照顧我這個不能自理的病人，而我目前仍在治療當中，每月需要醫(yī)藥費600-700元，還有大量的外債，可錢從哪里來啊，我真是不敢想向。
近段以來，我是以淚洗面，覺睡不著，在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政部門提出申請;請求組織給予資助，幫我脫離困難。我不勝恩感激，我扶老攜幼向組織致謝。
此致
敬禮！
xx。
20xx年x月x日。
貧困戶申請大病救助的申請書篇十四
尊敬的領導：
您好!
我叫郭xx，是一個偏僻農(nóng)村普通的農(nóng)民，今年49歲，長期患病全身顫抖無力，無半點勞動潛力，經(jīng)多方求醫(yī)，至今也未確診，已花去家中所有積蓄，并欠下數(shù)萬元的債務，平日家庭正常生活已受影響，然親朋尚念一絲親情，鄰里且念點點舊恩，些許時日為我全家伸出援手，方能有衣暖身，有飯糊口，權且一家老小勉強度日。
家中還有二老，已年過八旬，膝下尚有兩子，現(xiàn)家中無勞動力，xx年10月大兒子因嚴重的鼻竇炎在渭南中心醫(yī)院診治，花費了1萬多元至今依然未痊愈，不能正常干活，還需別人照料，09年8月妻子又患膽結石、梗阻性膽管化膿先后在白水縣紅十字會醫(yī)院和渭南中心醫(yī)院進行了兩次手術治療，此刻也未根治，經(jīng)常服藥、打針，再加上我重病在床，根本無能照顧家中所有一切，真是“屋漏偏逢連夜雨，開船又遇頂頭風”，回想昔日全家老小其樂融融，放眼今朝一家零亂不堪，痛在我心，然卻無回天之力，無半點辦法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我這樣生活在水深火熱之中之人方能真切體驗。
全家人的.生活至今沒有著落，讓我十分的揪心，不明白明天的路在何方。幸好，我聽說我們的這種狀況能夠向政府申請貧困補助，政府能解我全家于倒懸之中，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我們的家庭于水火。于是商量之后，我們一家六口人特向您們申請，以度過目前的艱難時日。并向相關部門求助，想及早得到診治，照顧好家人。
我有理由相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!跪謝!
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
貧困戶申請大病救助的申請書篇十五
尊敬的xx領導；您好！
我叫xx，現(xiàn)年xx歲，家住xx院內(nèi)。本人下崗多年，因家庭經(jīng)濟困難，經(jīng)過再三考慮，特申請貧困補助。
我的家庭是一個三口之家：丈夫、孩子還有我。我下崗后因年齡大，沒有多少文化、沒有本錢，又沒有一技之長，加上身體也不好，只能干一些低收入的活；孩子xx，xx歲，身體也不好，經(jīng)常看病吃藥，現(xiàn)在xx上中學。由于現(xiàn)在社?；饠?shù)比例越來越高，所申請的社保金補貼也一直沒有批，所以我每月微薄的收入，交了養(yǎng)老金和醫(yī)保后就所剩無幾。
現(xiàn)在的'物價特別高，壓得我們喘不過氣。家庭的艱辛深刻影響著我們的健康和未來。全家人的生活十分拮據(jù)，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。
幸好，我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，特申請貧困救濟補助。我有理由相信黨和政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手。懇請批準為盼。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年x月x日
貧困戶申請大病救助的申請書篇十六
尊敬的xxxxx領導：
您好!
我叫xxx，現(xiàn)年xxx歲，家住xxxxxxxxxxx院內(nèi)。本人下崗多年，因家庭經(jīng)濟困難，經(jīng)過再三考慮，特申請貧困補助。
我的家庭是一個三口之家：丈夫、孩子還有我。我下崗后因年齡大，沒有多少文化、沒有本錢，又沒有一技之長，加上身體也不好，只能干一些低收入的活;孩子xxxx，xxx歲，身體也不好，經(jīng)常看病吃藥，現(xiàn)在xxxxxxx上中學。由于現(xiàn)在社?；饠?shù)比例越來越高，所申請的社保金補貼也一直沒有批，所以我每月微薄的'收入，交了養(yǎng)老金和醫(yī)保后就所剩無幾。
現(xiàn)在的物價特別高，壓得我們喘不過氣。家庭的艱辛深刻影響著我們的健康和未來。全家人的生活十分拮據(jù)，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。
幸好，我聽說我們的這種情況可以申請貧困補助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，特申請貧困救濟補助。我有理由相信黨和政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手。懇請批準為盼。
此致
敬禮！
xx
20xx年x月x日
貧困戶申請大病救助的申請書篇十七
尊敬的領導：
本人是07級機制本科三班學生xx，因家庭經(jīng)濟困難，特申請貧困補助。
我來自貴州的一個偏僻山區(qū)。那是一個生活簡單中小農(nóng)村，從我懂事開始就知道父母都是認為只有憑讀書跳出山區(qū)，跳出農(nóng)村。所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學，在農(nóng)村來講，有兩個兒女可以讀書的真的是件很驚奇的事情，同齡的孩子都羨慕我們，可是又有誰知道背后的父母是多么的`辛苦與勞累，尤其是交通不怎么方便的農(nóng)村。媽媽是一個文盲，什么都不懂，就只會在家里種田，種一些可以換錢的農(nóng)作物。
由于山路不方便，有東西爸媽都得提前一天準備馬車，將貨物托運到市場。爸爸是一個給別人修房屋的建筑工，考的是苦力，每當我小的時候放學回家在路上看到爸爸在給別人拌水泥漿，那汗水直往下流的時候，我那幼小的心靈就告訴我一定不要辜負爸媽的期望。爸雖然是做建筑，但收入很不穩(wěn)定。
在我大一的時候，更是雪上加霜，爸爸在一外地修建筑，在送水泥漿的時候升的木架子突然斷掉，爸就摔了下來，從此腳就開始行動不便，也就不能再去工作，但是他卻還是要我堅持讀書，不要就這樣放棄。否則就浪費了他的一條腿。從此家里就只有媽媽了，媽媽比往常更累，而現(xiàn)在我妹妹正在處于高考階段，營養(yǎng)是最重要的，而我在學校里也是時常做兼職，賺取生活費。村子里看到我家這樣的環(huán)境，都讓我和妹妹不要讀書了，我爸爸卻是死都不同意。就這樣村里沒有辦法，也只能每年補助一些口糧。
在校期間：我始終以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數(shù)同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。最終，我連續(xù)兩年被授予“優(yōu)秀團干部”榮譽稱號，所在支部連續(xù)兩年被授予“校先進團支部”榮譽稱號。
我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力?。?/p>
因此希望能夠得到學院的補助，緩解一點父母的經(jīng)濟壓力。
此致
敬禮！
20xx年x月x日
貧困戶申請大病救助的申請書篇十八
尊敬的寬闊鎮(zhèn)人民政府各位領導：
我叫夏x，今年39歲，我家住在寬闊鎮(zhèn)寬闊村豐樂二組，由于家庭經(jīng)濟困難狀況思考到生活的難處，經(jīng)過再三思考，我決定申請困難補助，我家主要成員有：雙女，大女由于是先天性啞巴，也給家庭帶來嚴重思想包袱，在加上我已作了結扎手術，體力越來越差，現(xiàn)根本就無法維持生活。結合本人的實際狀況，經(jīng)過再三思考，我決定申請困難補助，主要原因如下：
1、由于家庭困難，全家四口一日兩餐只能靠體弱多病的妻子維持，根本無錢購買五谷雜糧，最嚴重的是由于去年洪災事件，造成直接經(jīng)濟損失，顆粒無收，導致今年無法耕種(沒有農(nóng)田，全被沖毀)。為此，全家人長期處于饑寒狀態(tài)，并不得不靠左鄰右舍的扶持，時光一長，此刻經(jīng)濟已經(jīng)到達入不付出的地步。
綜上，我認為我完全貼合困難補助條件，如無不妥，請予批準!
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
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