詞語是語文學(xué)習(xí)中的基本單位，它們通過組合和運(yùn)用形成了豐富多彩的語言表達(dá)方式。怎樣才能提高自己的學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)成績(jī)呢？希望以下總結(jié)范文能夠給大家提供一些寫作思路和參考，大家可借鑒其中的亮點(diǎn)和方法。
意外受傷申請(qǐng)書篇一
中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司：
茲由我____________集團(tuán)有限公司(__________工程項(xiàng)目部)泥工______(身份證號(hào)碼：__________________________________)，________年____月____號(hào)下午在27#樓四層拉混凝土?xí)r不慎手拉車翻掉砸到左腳，在____市____人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂)，現(xiàn)正在住院治療中。
特此證明!
__________________有限公司
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書篇二
我公司員工______，性別：__;民族：__;身份證號(hào)：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在__________項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時(shí)治療?，F(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請(qǐng)書篇三
本人(姓名)，于(時(shí)間)，在從事的過程中發(fā)生意外，具體事故經(jīng)過：，導(dǎo)致(意外所造成的后果)后，于(時(shí)間)前往醫(yī)院就診，(是/否)報(bào)交警部門處理，經(jīng)確診診斷為(疾病名稱)，經(jīng)門診院(請(qǐng)勾選)治療后于(時(shí)間)出院。
單位蓋章處
本人簽字：
(注：根據(jù)具體案情可視情形更改以上內(nèi)容)/住
意外受傷申請(qǐng)書篇四
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼___________________。受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過：
受傷部位：______________________________。情況屬實(shí)
特此證明!
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年月日
意外受傷申請(qǐng)書篇五
我于**年**月**日**時(shí)**分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的人多、車多，下自行車時(shí)不小心摔倒，把左腿的'股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請(qǐng)書篇六
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_________ __________。
受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過：
受傷部位：______________________________。
情況屬實(shí) 特此證明
xxx
xx年xx月xx日
意外受傷申請(qǐng)書篇七
我于____年____月____日____時(shí)____分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的'人多、車多，下自行車時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津______醫(yī)院就診，由于沒有床位，于____年____月____日去的天津____醫(yī)院，在____科____樓住院部____床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的____手術(shù)治療。于____年____月____日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：______
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書篇八
我公司員工______，性別：__;名族：__;身份證號(hào)：__________________;住址：________________________________________。
______年____月____號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右，在__________項(xiàng)目部，搬運(yùn)鋼管，不慎被鋼管壓致胸部，送往__________醫(yī)院及時(shí)治療。現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。
特此證明!
20____年____月____日
公司名稱：____________
意外受傷申請(qǐng)書篇九
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別__ __，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_________ __________。 受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過：
特此證明!
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年 月 日
意外受傷申請(qǐng)書篇十
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號(hào)碼__________________ ____________________。受傷時(shí)間______________年______月______日______時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過：
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書篇十一
茲有我大浦社區(qū)居民____，性別__，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼_______。受傷時(shí)間___年_月_日_時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過：
受傷部位：__________。情況屬實(shí)。
特此證明
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
日期：
意外受傷申請(qǐng)書篇十二
茲有我大浦社區(qū)居民____________________，性別__，系____連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū)，身份證號(hào)碼______________________________________。受傷時(shí)間______________年______月______日______時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過：
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
20____年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書篇十三
兒童意外傷害按其輕重可分為以下三類：
1.迅速危及生命的如淹溺、觸電、雷擊、外傷大出血、氣管異物、車禍和中毒等。這一類事故必須在現(xiàn)場(chǎng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，防止可以避免的死亡。
2.另一類意外傷害雖不會(huì)頃刻致命，但也十分嚴(yán)重如各種燒燙傷、骨折、毒蛇咬傷、狗咬傷等，如遲遲不作處理或處理不當(dāng)，也可造成死亡或終生殘疾。
3.還有一類是輕微的意外傷害如小刀劃破了一個(gè)小口，摔破了一點(diǎn)皮，燙起了一個(gè)小水泡等，這些在家里可進(jìn)行簡(jiǎn)單處理，必要時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行治療。
兒童意外傷害需要急救處理的是前兩類，急救處理的原則是：
(1)搶救生命首先要注意的是受傷兒童的呼吸、心跳是否正常。
如果受傷兒童心跳、呼吸不規(guī)律，快要停止或剛剛停止，當(dāng)務(wù)之急就是設(shè)法暫時(shí)用人為的力量來幫助病兒呼吸，以其恢復(fù)自主呼吸，支持病兒心臟正常功能。在常溫下，呼吸、心跳完全停止4分鐘以上，生命就會(huì)岌岌可危;超過10分鐘，病兒很難復(fù)蘇。因此，當(dāng)病人的呼吸、心跳發(fā)生嚴(yán)重障礙時(shí)，如果不立即進(jìn)行急救，只等送醫(yī)院再救，往往造成不可挽回的后果。
(2)減少痛苦在現(xiàn)場(chǎng)搶救中要盡量減少病兒痛苦，以改善病情。因?yàn)橐馔鈧ν菄?yán)重的，如各種燒燙傷、骨折時(shí)疼痛劇烈，甚至出現(xiàn)休克，加重病情。因此在處理和搬運(yùn)時(shí)，動(dòng)作要輕柔，位置要適當(dāng)，語言要溫和，必要時(shí)予以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。
(3)預(yù)防并發(fā)癥在搶救病兒時(shí)要盡量預(yù)防和減少并發(fā)癥的出現(xiàn)和以后留下后遺癥。如兒童摔傷或墜落傷時(shí)可發(fā)生脊柱骨折。當(dāng)病兒脊背疼痛疑有脊柱骨折時(shí)，應(yīng)嚴(yán)禁讓病兒走動(dòng)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)一定用木板作擔(dān)架運(yùn)送。如果讓病兒走動(dòng)，或用繩索等軟擔(dān)架運(yùn)送，或抱著、背著轉(zhuǎn)送，都可能因脊椎的活動(dòng)而損傷脊髓神經(jīng)，造成截癱。
意外受傷申請(qǐng)書篇十四
甲方：
法定代理人
身份證號(hào)：
乙方：
法定代理人
身份證號(hào)：
事件經(jīng)過：
李與王系同學(xué)。20xx年月日活動(dòng)課期間，王、李與老師打羽毛球時(shí)，王的羽毛球拍與李面部發(fā)生碰撞，導(dǎo)致李兩顆門牙受傷（具體傷情見20xx年月日的醫(yī)院門診病歷說明）?，F(xiàn)王與李的法定代理人針對(duì)本次事件，就賠償事宜，一致同意協(xié)商解決。
協(xié)商結(jié)果：
一、乙方向甲方支付賠償款共計(jì)萬元整（小寫元）。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。
二、甲方與學(xué)校之間以及學(xué)校為學(xué)生投保的相關(guān)保險(xiǎn)等事宜由甲方另行處理，乙方對(duì)此無異議。
三、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協(xié)議，本次事件便告終結(jié)，雙方再無糾紛。
五、簽署本協(xié)議時(shí)，甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的內(nèi)容，具備完全的'行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫均無效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無正文。
甲方：
乙方：
法定代理人：
法定代理人：
簽訂日期：
簽訂日期：
意外受傷申請(qǐng)書篇十五
乙方：_______身份證號(hào)：_______
乙方系甲方雇傭的'工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院?，F(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就乙方相關(guān)賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、截止本協(xié)議簽訂之日，乙方所有的醫(yī)療費(fèi)用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫(yī)院任何費(fèi)用，再發(fā)生任何住院費(fèi)用與甲方無關(guān)。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結(jié)清。
二、乙方住院期間，由甲方人員全程護(hù)理，住院期間乙方及家屬生活費(fèi)用均
由甲方承擔(dān)，乙方不再向甲方主張住院期間護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。
三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費(fèi)用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費(fèi)用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、出院后護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)（二次手術(shù)費(fèi)及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費(fèi)用）等所有依據(jù)法律應(yīng)當(dāng)賠償或給付的項(xiàng)目。乙方日后再出現(xiàn)任何問題或后果，與甲方無關(guān)，不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。
四、乙方所有門診、住院收據(jù)、病志及所有相關(guān)收據(jù)等所有材料交給甲方，
甲方投保的保險(xiǎn)理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得，乙方不得主張相關(guān)款項(xiàng)所有權(quán)。
五、本協(xié)議簽字之時(shí)，甲方先給付元（大寫：_______），
不需乙方出具收據(jù)；余下元（大寫：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據(jù)。
六、乙方對(duì)賠償數(shù)額及項(xiàng)目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問題已全部了結(jié)。
七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機(jī)關(guān)投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。
八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方：_______乙方：_______
乙方家屬：_______
日期：__年__月__日
意外受傷申請(qǐng)書篇十六
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
我來自一個(gè)農(nóng)村，現(xiàn)在就讀于學(xué)院，我叫x，由于家庭貧困特向?qū)W校申請(qǐng)貧困補(bǔ)助。
我家是一個(gè)五口之家，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽和我。我來自農(nóng)村，家里以種地為生，爺爺奶奶身體不好，去年奶奶做了腫瘤摘除手術(shù)，現(xiàn)在身體還很虛弱，一直吃藥。爺爺奶奶下不了地，農(nóng)活就只有父母干，長(zhǎng)此以往，身體也不好，母親的身體還可以，父親患有風(fēng)濕病，一到換季或下雨陰天腿就疼。家里一年的收成，除去藥錢、家里生活費(fèi)用和人情來往也剩不了多少了，但還要供我上學(xué)，家里的負(fù)擔(dān)就大了。近期我也生病住院，給家里帶來了更大的負(fù)擔(dān)。
為了我的學(xué)業(yè)，父母已經(jīng)付出了很多，所以當(dāng)聽說學(xué)校里可以申請(qǐng)助學(xué)金，我馬上就報(bào)名了，希望這樣可以減輕家里的壓力，也可以幫助我順利完成學(xué)業(yè)。我上課認(rèn)真聽講，課后及時(shí)復(fù)習(xí)，按時(shí)完成作業(yè)，課余時(shí)間積極閱讀關(guān)于專業(yè)方面的書籍，來豐富自己。另外，我還獲得過獎(jiǎng)學(xué)金，以后我會(huì)更加的努力。
進(jìn)入大學(xué)，是我人生中一個(gè)極為重要的階段。在這一年中，我在各個(gè)方面都獲得了巨大的進(jìn)步，綜合素質(zhì)得到了很大的提高。我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識(shí)到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好。
我想我自己不會(huì)被貧困擊倒。而且會(huì)更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因?yàn)橹挥羞@樣我們才能擺脫貧困，否則我們會(huì)一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，而是我們的動(dòng)力。我會(huì)更努力！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日
意外受傷申請(qǐng)書篇十七
甲方： 男 歲 地址： 身份證號(hào)：
甲方： 男 歲 地址： 身份證號(hào)：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元(大寫：人民幣 )，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元(大寫： )，于 年 月 日 付清。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字： 乙方簽字：
時(shí)間： 時(shí)間：
見證人：
意外受傷申請(qǐng)書篇十八
尊敬的村委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)：
我是xxx村村民葉xx，居民身份證號(hào)：xxx。今年39歲。家中共有4口人。今年本人由于突患嚴(yán)重的結(jié)核性胸膜炎，三年將無法從事基本的生活和農(nóng)業(yè)勞作，家中尚有兩個(gè)年幼的兒子需要照顧，大兒子現(xiàn)就讀于六十九團(tuán)初中，家庭生活的一切開銷僅靠丈夫一人種地維持，因此無法負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。
目前，家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，每每念及這些，我內(nèi)心對(duì)家庭和孩子總是心存不安和愧疚。我本不愿給領(lǐng)導(dǎo)添麻煩，但希望在我最困難的時(shí)期能得到集體、組織的溫暖，拿到一些困難補(bǔ)助，以此減輕家里的一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
特此提出申請(qǐng)，望能核查批準(zhǔn)。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日
意外受傷申請(qǐng)書篇十九
親愛的湯姆：
很抱歉自從我上次寫信給你至今已經(jīng)好久好久了。從我們的.老同學(xué)莎莉那里我聽到你在打籃球時(shí)腳踝骨折。在此我要為你的腳傷寄上我同情的慰問。記得以前在學(xué)校時(shí)，你一直都很活躍，所以我對(duì)你仍然活躍在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上并不感到訝異。但我很想知道你是怎么受傷的。當(dāng)然，如果那是很痛苦的回憶，你就不必告訴我了。
因?yàn)槟氵€要在床上待上幾個(gè)星期，所以我想你可能想看一些書。我寄兩本我最喜歡的小說給你，希望你也能喜歡。請(qǐng)你善自保重；在腳踝痊愈前不要急著想下床走動(dòng)！
祝
早日康復(fù)
意外受傷申請(qǐng)書篇二十
你們好，我是xxx部門的xx，我來自云南的偏僻窮農(nóng)村家庭。
上次孩子出世，不幸查出患有先天性的腦癱，但是醫(yī)生說病情很嚴(yán)重，立即住院治療，花費(fèi)了2萬多元，最后由于沒錢不得不回家保守治療，前幾天半夜的時(shí)候，小孩子病情有發(fā)作了，并且有短暫的休克和昏迷，情況十分的危險(xiǎn)，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)迅速送往醫(yī)院治療。
經(jīng)過半個(gè)多月的時(shí)間治療，基本可以出院了，這次的治療花費(fèi)了我所有的積蓄，還給自己背上了20xx多的外債，給我原本貧困的家庭雪上加霜，帶來很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家里有還有父母要養(yǎng)，全家人的生活沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路怎么走，幸好，聽領(lǐng)導(dǎo)告訴我說這次公司和國(guó)家有補(bǔ)助的政策。我非常希望能通過這次的機(jī)會(huì)來緩解一下自己的經(jīng)濟(jì)困難和家庭壓力。
我來公司上班已經(jīng)有3年多了，在這幾年的時(shí)間里，認(rèn)真工作，盡職盡責(zé)。絲毫沒有放松自己，不但把自己的本質(zhì)工作做好，而且還幫助帶出一批一批的心同事。把公司的利益方在第一位，可是現(xiàn)在。
面對(duì)如此的生活壓力，讓我自己喘不過氣來。但我自己還是堅(jiān)持了，絲毫沒有妥協(xié)倒下，永遠(yuǎn)的為公司盡我最大的`努力，這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時(shí)候，在我最困難的時(shí)候，能伸出緩助只手，讓我熬過最后的關(guān)頭，讓我從新找回信心，相信自己能挺過困難，在今后一定更加努力的為公司創(chuàng)造更多的財(cái)富，衷心的感謝各為領(lǐng)導(dǎo)。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日
意外受傷申請(qǐng)書篇二十一
我于**年**月**日**時(shí)**分左右，騎著自行車在去陽光佳園工商銀行的路上行駛時(shí)，由于路上的`人多、車多，下自行車時(shí)不小心摔倒，把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津***醫(yī)院就診，由于沒有床位，于**年**月**日去的天津**醫(yī)院，在**科**樓住院部**床就診，經(jīng)醫(yī)生診斷，做的**手術(shù)治療。于**年**月**日出院?，F(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。
簽名：
年月日
意外受傷申請(qǐng)書篇二十二
茲有我大浦社區(qū)居民__________，性別____，系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū)，身份證號(hào)碼___________________。受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí)，受傷詳細(xì)經(jīng)過：
受傷部位：______________________________。情況屬實(shí)，特此證明。
大浦社區(qū)居委會(huì)
(加蓋公章)
年月日
意外受傷申請(qǐng)書篇二十三
乙方：___
于____年____月____日在甲方托克遜縣施工發(fā)生意外受傷事件，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金及其他費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)___。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行付款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的.結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
九、本協(xié)議書壹式貳份，雙方各執(zhí)壹份，經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
乙方：____
____年____月____日
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