2023年疾病救助申請書(4篇)

格式:DOC 上傳日期:2022-12-16 21:26:23
2023年疾病救助申請書(4篇)
時間:2022-12-16 21:26:23     小編:zdfb

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疾病救助申請書篇一

《廣州市慈善醫(yī)院關于城鎮(zhèn)特困人員重大疾病醫(yī)療資助試行辦法》(穗民[20xx]123號)

(二)資助對象

享受本區(qū)城鎮(zhèn)居民最低生活保障的救濟對象(領取失業(yè)救濟金的失業(yè)人員、離退休人員和在職人員不列入此資助范圍);

(三)資助病種

所資助的病種包括:1、急性心肌梗塞;2、腦中風(急性期);3、慢性腎功能性衰竭;4、惡性腫瘤;5、急性壞死性胰腺炎;6、急性重癥肝炎;7、嚴重腦外傷;8、危及生命的良性腦瘤;9、血液病;10、重癥精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、嚴重的意外創(chuàng)傷;15、經廣州市慈善醫(yī)院核定的重大疾病。

(四)資助標準

1、醫(yī)療資助金的起付標準為500元;

2、實行總額控制,資助對象享受的醫(yī)療資助金每人每年累計最高限額不超過3萬元。

醫(yī)療資助金對起付標準以上的醫(yī)療費用的資助比例:低保對象醫(yī)療資助額不超過80%;

(五)醫(yī)療資助金申請與審批

1、申請人填寫《廣州市城鎮(zhèn)特困人員重大疾病醫(yī)療資助申請表》(一式三份)并附上醫(yī)院鑒定診斷證明,經戶口所在地居委會和街道(鎮(zhèn))審核加具意見后,送所在區(qū)民政局審批。

2、申請人應攜帶下列資料到居委會、街道(鎮(zhèn))申請:

(1)區(qū)一級以上醫(yī)院鑒定診斷證明(因危急住院待確診的,攜定點醫(yī)院入院通知書);

(2)身份證、戶口簿和《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》;

(3)患重大疾病后,當年接受資助及使用情況。

3、區(qū)民政局根據資助申請資料進行調查復核,并與廣州市慈善醫(yī)療管理辦公室聯系,對符合條件的,在接受醫(yī)療資助申請的5個工作日內,按本辦法規(guī)定辦理審批醫(yī)療資助金額;對不符合資助條件的,在5個工作日內以書面答復申請人。

4、申請人憑批準的醫(yī)療資助申請表到廣州市慈善醫(yī)院治療,應按規(guī)定交付醫(yī)療資助起付標準金額和交付醫(yī)療費個人支付金額

簽名:

日期:年 月 日

疾病救助申請書篇二

__民政部門:

本人__x,女,__族,現年__歲,家住__x村。

我于__年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經遵義醫(yī)學院、重慶西南醫(yī)院確診為風濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術,換心臟瓣膜。于是,__年9月5日住進遵義醫(yī)學院,并于__年9月10日進行了心臟瓣膜置換手術。在遵義醫(yī)學院住院手術治療11天,花去費用9萬余元。由于這種手術后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費用也是個無底洞。

由于我家住農村,沒有什么經濟來源,之前的手術治療已讓我的家庭負債累累,我又失去了勞動能力,我的家庭已經不堪重負,后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!

此致

敬禮!

申請人:

申請日期:

疾病救助申請書篇三

尊敬的領導:

本人___,男,__歲,系市___退休職工。于20__年_月患病經__腫瘤醫(yī)院診斷為胃癌,在__市腫瘤醫(yī)院手術治療期間自付費用_____余元;于去年_月份至今在___醫(yī)院進行放射性化學治療_次,共自付費用____余元;今年_月_日,因腸梗阻再次在___醫(yī)院進行治療,目前共產生費用____余元。

本人現年__歲,系__系統老職工,現己退休。目前,我們夫妻二人退休養(yǎng)老金每月只有____元,根本無法承擔高昂的醫(yī)療費用,治療產生的大部分費用均是從親戚和朋友處暫借,因無法承擔此次治療費用,不得不申請出院回家保守治療。目前,因治病家里已欠下沉重債務,第二次放射性化學治療在即,本人特懇請市總工會恩施救濟,使得治療能夠繼續(xù)下去。在此,深表感謝!

特此申請。

此致

敬禮!

申請人:___

20__年__月__日

疾病救助申請書篇四

尊敬的領導:

我叫___,家住_____(你的情況)。因家庭____(說你的困難),已于__年__月被批準為低保戶。

幾天前我感到身體不適,去醫(yī)院檢查,診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經濟條件所限,低保金只能維持生活,不能進行相應的治療,而我(寫寫你對你的家庭的重要性,如果不能及時治療,延誤病情對家庭的后果等困難),特向國家申請醫(yī)療救助金。

申請人:___

(日期)

尊敬的社區(qū)領導:

您好!

本人和丈夫都是__縣__區(qū)__鄉(xiāng)__廠的職工,我患有先天性小兒麻痹癥,現寄宿在__社區(qū)__公寓,__年雙雙下崗以來,我們一直沒有工作,也沒有固定的生活來源,(在這里加些具體的家庭困難情況……)。幸好,我聽說我們的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我們的家庭于水火。于是商量之后,我夫婦二人特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨,相信偉大的政府會給我們解決實際困難,解決我們的生活危機,向我們伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請人:___

__年__月__日

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