工傷保險待遇申請書

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工傷保險待遇申請書篇一

務工單位：有限公司。

法定代表人：，電話

組織機構代碼證：

工地住所地：

申請請求：

請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。

申請的事實和理由：

申請人于年月日和務工單位樹堂農業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

1、頸z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。

2、右側肩胛骨骨折。

3、右側鎖骨骨折。

4、閉合性胸部損傷。

5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。

該事故經安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結案。

申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。

在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。

此致

敬禮!

xuexila

20xx年x月x日

工傷保險待遇申請書篇二

訴訟請求一、判令被告立即支付經濟賠償金_____________元;

二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;

五、判令被告承擔本案訴訟費及其它一切法院費用。事實與理由________年____月____日被告招錄原告進入被告公司從事縫紉操作工，月工資約_____________元。________年____月____日下午，原告在工作時不慎受傷，20__年6月9日被認定為工傷，________年____月____日被認定構成工傷十級傷殘。自________年____月____日，被告不再為原告及其他職工繳納社會保險，原告根據(jù)相關規(guī)定解除勞動合同，被告未能及時支付原告經濟補償金，原告于20__年9月25日申請勞動仲裁?，F(xiàn)要求被告支付經濟賠償金6個月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘補助金7個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘醫(yī)療補助金5.92個月_____________元/月=_______________元、一次性傷殘就業(yè)補助金3個月_____________元/月=_______________元、鑒定費_______________元、交通費_______________元。為維護自身合法權益，原告特訴至貴院，望貴院依法判如所請。

此致

市北區(qū)人民法院

具狀人：______________

___________年____月____日

工傷保險待遇申請書篇三

惠州市_________________勞動保險局：

我公司——惠州市_____________五金制品廠，是位于貴局轄區(qū)內_________________工業(yè)園內的一家從事五金制品沖壓加工的民營企業(yè)。我公司共有沖壓作業(yè)員工30多人，均是來自全國各省地的農村打工者，文化素質參差不齊，有的打幾天工就辭工走人了，工作不十分穩(wěn)定，人員流動性大。加上有些人在家鄉(xiāng)所在地購買了醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和個人養(yǎng)老保險等情況不一致。但他們目前在我廠打工又從事沖壓作業(yè)這一危險工種，隨時都有致殘乃至生命危險。為保護廣大勞動者的合法權利。根據(jù) 決定新修訂的《工傷保險條例》：_________________保障勞動者遭受意外傷害或患職業(yè)病導致暫時或者永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得一些物質幫助，以減輕經濟負擔。簽于我廠的特殊情況，在廣泛征求所有員工意見基礎上，一致認識到“工傷保險”這一險種適合我廠廠情。對我廠沖壓員工能提供最有力的保護。特申請加入工傷保險。望貴局領導批準為盼!

此致。

敬禮!

申請人：_______________

20__________年__________月__________日

工傷保險待遇申請書篇四

原告：_________________貴州某某蔬菜種植有限公司，住所地：_________________貴州省黔西縣某某鎮(zhèn)前華村二組。

法定代表人：_________________余某，該公司經理

被告：_________________袁某，男，1962年10月7日生，漢族，住址：_________________貴州省黔西縣谷里鎮(zhèn)前華村二組。

原告因與被告工傷保險待遇糾紛一案不服黔西縣勞動人事爭議仲裁委員會于20__年6月16日作出的〖黔勞(人)仲案字【20__】號〗仲裁裁決書，特向貴院提起訴訟。

訴訟請求：_________________

一、駁回被告袁澤松全部仲裁請求;

二、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：_________________

勞動仲裁委員會認定事實及適用法律錯誤：_________________

一、原告與被告不存在勞動關系;

原告于20__年4月經黔西縣政府招商引資投資設立，從事蔬菜種植及銷售，種植基地位于黔西縣谷里鎮(zhèn)前華村內。我公司因自身員工人手不足，每當蔬菜成熟時便雇傭當?shù)卮迕襁M行采摘、裝運。根據(jù)蔬菜產量的情況，雇傭人數(shù)及天數(shù)不經相同。原告通過向村民發(fā)出雇傭通知，雇員根據(jù)自身的時間任意選擇做工或不做工。本案中，原告雇傭被告從事采摘、裝車主要集中在20__年4月至同年7月，按100元每日計算報酬。平均每月從事雇傭活動天數(shù)不超過12天，被告根據(jù)自身情況自愿選擇從事雇傭活動，原告未不要求其必須參加勞動、接受制度管理。原被告之間形成的是雇傭關系而非勞動關系。

二、勞動仲裁委員會依據(jù)《工傷認定決定書》認定原、被告為勞動關系，被告所受的傷為因工受傷錯誤。

被告在受傷后向黔西縣人力資源與社會保障局申請工傷認定，并作出黔人社決【20__】71號《工傷認定決定書》。勞動仲裁委員會依據(jù)該決定書認定本案事實，并作出錯誤裁決。原告至開庭前從未得知被告申請工傷認定，人社局未向原告了解情況，未向原告送達《工傷認定決定書》。根據(jù)《工傷認定辦法》第二十二條第二款的規(guī)定：_________________”《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規(guī)定執(zhí)行?！钡谝弧⒈桓嫘鑼ψC明勞動關系存在及系因工受傷的《工傷認定決定書》已生效承擔證明責任。第二、人社局未按規(guī)定向原告依法送達，未送達的對原告不發(fā)生效力。因此，勞動仲裁委員會依據(jù)未生效的證據(jù)認定原被告系勞動關系明顯錯誤，錯誤裁決原告需承擔被告各項損失。

綜上，請求人民法院依法查清案件事實，駁回被告的仲裁請求。

此致

黔西縣人民法院

具狀人：_________________貴州某某園蔬菜種植有限公司

工傷保險待遇申請書篇五

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

附：_________________相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：_________________這就是工傷保險辦理申請書

工傷保險待遇申請書篇六

姓名

年齡

性別

戶口所在地

身份證號碼

傷、亡時間(含時、分)

傷、亡地點

傷亡原因

就診醫(yī)院

門診或住院

單位參保號

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

備注：

單位負責人簽名：單位蓋章：

年月日

工傷待遇審核部門審批意見：

單位蓋章：

年月日

【拓展閱讀】

工傷保險待遇主要內容包括醫(yī)療康復待遇、傷殘待遇和死亡賠償待遇。醫(yī)療康復待遇包括治療費、藥費、住院費用，以及在規(guī)定的治療期內的工資待遇。傷殘待遇包括一至十級工傷傷殘職工的一次性傷殘補助金;需要護理的，還可以享受生活護理費;需要安裝輔助器具的，由基金支付費用。死亡待遇包括喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補助金。

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工傷保險待遇申請書篇七

工傷保險待遇包括以下幾種：

1、工傷醫(yī)療待遇

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。這一待遇的內容是：

(1)就醫(yī)待遇

就醫(yī)待遇包括以下內容：

第一，治療。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。

第二，治療費用。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。

第三，治療補助。職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經醫(yī)療機構出具證明，報經辦機構同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。

第四，康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行康復性治療的費用，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金中支付。

(2)傷殘輔助工具待遇

工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。

(3)停工留薪

職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。

(4)生活護理

工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。

生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理三個不同等級支付，其標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，生活完全不能自理的為50%，生活大部分不能自理的為40%，生活部分不能自理的為30%。

2、傷殘待遇

工傷職工經過鑒定勞動能力障礙等級的，按照傷殘等級的不同，享受不同的傷殘待遇：

(1)一級至四級的傷殘待遇

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：

第一，一次性傷殘補助。從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為24個月的本人工資，二級傷殘為22個月的本人工資，三級傷殘為20個月的本人工資，四級傷殘為18個月的本人工資。

第二，傷殘津貼。從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。

第三，基本養(yǎng)老金保險。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

(2)五級、六級傷殘的待遇

職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：

第一，一次性傷殘補助金。從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資。

第二，安排適當工作或傷殘津貼。保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。

[關于工傷保險的待遇]

工傷保險待遇申請書篇八

惠州市惠陽區(qū)新圩鎮(zhèn)社會勞動保險局：

我公司——惠州市惠陽區(qū)聯(lián)榮五金制品廠，是位于貴局轄區(qū)內新圩鎮(zhèn)紅田村潤昌工業(yè)園內的一家從事五金制品沖壓加工的民營企業(yè)。我公司共有沖壓作業(yè)員工30多人，均是來自全國各省地的農村打工者，文化素質參差不齊，有的打幾天工就辭工走人了，工作不十分穩(wěn)定，人員流動性大。加上有些人在家鄉(xiāng)所在地購買了醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和個人養(yǎng)老保險等情況不一致。但他們目前在我廠打工又從事沖壓作業(yè)這一危險工種，隨時都有致殘乃至生命危險。為保護廣大勞動者的合法權利。根據(jù)2010年12月20日決定新修訂的《工傷保險條例》：保障勞動者遭受意外傷害或患職業(yè)病導致暫時或者永久喪失勞動能力時，從國家和社會獲得一些物質幫助，以減輕經濟負擔。簽于我廠的特殊情況，在廣泛征求所有員工意見基礎上，一致認識到“工傷保險”這一險種適合我廠廠情。對我廠沖壓員工能提供最有力的保護。特申請加入工傷保險。望貴局領導批準為盼！

此致。敬禮！

申請人：惠陽區(qū)聯(lián)榮五金廠

2014年8月11日

工傷保險待遇申請書篇九

近日，從市人力資源和社會保障局獲悉，該局根據(jù)廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳有關調整工傷人員工傷保險待遇工作的要求，我市按12.48%的增長比例，從201月1日起，對上年度從工傷保險基金按月領取工傷定期待遇的人員，按規(guī)定調整工傷職工傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金和生活護理費，并于年7月31日前調整完畢，發(fā)放到位。調整后，傷殘津貼每月增加237.52元，生活護理費每月增加105.34元，供養(yǎng)親屬撫恤金每月增加65.70元。

工傷保險待遇申請書篇十

中工網訊(記者李蕙蕓)記者從省人社廳獲悉，根據(jù)《工傷保險條例》和《河北省工傷保險實施辦法》有關規(guī)定，自今年1月1日起，我省工傷保險傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金和生活護理費標準再次進行統(tǒng)一調整。

此次調整范圍為2014年12月31日前享受傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金、生活護理費的工傷職工及其供養(yǎng)親屬。

傷殘津貼調整標準根據(jù)傷殘等級確定：一至四級工傷職工傷殘津貼，根據(jù)傷殘等級每人每月分別增加：一級傷殘260元，二級傷殘240元，三級傷殘220元，四級傷殘200元。調整后傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，統(tǒng)一調整到本地最低工資標準。

用人單位難以安排工作的五、六級傷殘職工，用人單位也應當為其增加傷殘津貼，五級每人每月增加額不得低于180元，六級每人每月增加額不得低于160元。調整后傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，統(tǒng)一調整到本地最低工資標準。

供養(yǎng)親屬撫恤金調整為：配偶每人每月增加120元，其他親屬每人每月增加100元。

生活護理費的調整標準，按照全省上年度職工月平均工資的50%、40%、30%確定。即完全生活自理障礙的護理費為全省上年度職工月平均工資的50%;大部分生活自理障礙的護理費為全省上年度職工月平均工資的40%;部分生活自理障礙的護理費為全省上年度職工月平均工資的30%。原統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資高于上年度職工月平均工資的，按當?shù)貥藴蕡?zhí)行。

此次調整所需費用，已參加工傷保險社會統(tǒng)籌的用人單位一級至四級工傷人員的傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金由工傷保險基金支付;在養(yǎng)老保險基金中支付的生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金，按原渠道支付;未參加工傷保險社會統(tǒng)籌的用人單位一級至四級工傷人員的傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及用人單位難以安排工作的五級、六級工傷人員傷殘津貼，由工傷人員現(xiàn)所在單位支付。

工傷保險待遇申請書篇十一

申請人：_________________，男。______年____月____日出生，漢族。籍貫。住址是公司職工。

法定代表人：_________________任職務

聯(lián)系電話：_________________

請求事項：_________________

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：_________________

申請人是公司職工，______年____月____日被招入公司，擔任工作，在______年____月____日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷保險待遇申請書篇十二

反訴人(本訴被告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________號。

法定代表人：_________________王__________，__________有限公司經理。

被反訴人(本訴原告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________號。

法定代表人：_________________李__________，__________有限公司經理。

反訴請求：_________________

1.要求被反訴人支付__________費_____________元。

2.被反訴人應負擔案件全部受理費。

事實與理由：_________________反訴人與被反訴人于200_____年月日簽訂了

合同

反訴人認為：_________________……?；谏鲜鍪聦?，特依照《中華人民共和國民事訴論法》第五十二條的規(guī)定;提出反訴，請法院依法公正判決，以維護反訴人的合法權益。

此致

_______________區(qū)人民法院

_____ 年_____月_____日

工傷保險待遇申請書篇十三

(一)分娩

1、生育醫(yī)療費。辦理入院手續(xù)時提交生育就醫(yī)確認資料，由醫(yī)院直接進行費用申報減免。

2、生育津貼。產后報銷時間：生產后半年內提交以下資料，由參保單位安排待遇申領。

產后報銷資料：(報銷審核后資料可退回)

1、醫(yī)院病歷原件和復印件(廣州分娩不需要，異地分娩需要)

2、醫(yī)院診斷證明原件和復印件

3、財稅部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票

4、與收據(jù)(發(fā)票)金額相符的醫(yī)療費用明細清單(或有醫(yī)院印章的手工記錄清單)

5、《生育證》、《準生證》或《計劃生育服務證》原件和復印件(各地名稱不一樣)

6、出生證

7、醫(yī)院蓋章的等級證明(分娩醫(yī)院)

8、出院小結

9、獨生子女父母光榮證(可視個人情況放棄獨生子女待遇)

待遇審核時間：一般3個月左右。

(二)流產報備資料：

1、準生證(有街道辦一孩報備章)

2、發(fā)票

3、藥費清單

4、出院小結

5、病歷

6、結婚證復印件

(三)男方陪產假資料

1、出生證

2、獨生子女光榮證

3、準生證

4、剖腹產需提供診斷證明

工傷保險待遇申請書篇十四

乙方：___________有限公司

雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經友好協(xié)商,達成如下一致意見：

1、雙方勞動合同于______________________________。

2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫(yī)療補助金_______________元、一次性傷殘就業(yè)補助金_______________元。上述款項由乙方于________年________月________日之前一次性支付給甲方。

3、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔。

4、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

日期：_______________日期：_______________

工傷保險待遇申請書篇十五

訴訟請求

一、判令被告立即支付經濟賠償金_____________元;

二、依法判令被告支付停工留薪期工資_______________元;

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷保險待遇申請書篇十六

原告：_________________

法定代表人：_________________余?

被告：_________________?

原告因與被告工傷保險待遇糾紛一案不服黔西縣勞動人事爭議仲裁委員會于20__年6月16日作出的〖黔勞(人)仲案字【20__】號〗仲裁裁決書，特向貴院提起訴訟。

訴訟請求：_________________

一、駁回被告袁澤松全部仲裁請求;

二、本案訴訟費由被告承擔。

事實與理由：_________________

勞動仲裁委員會認定事實及適用法律錯誤：_________________

一、原告與被告不存在勞動關系;

原告于20__年4月經黔西縣政府招商引資投資設立，從事蔬菜種植及銷售，種植基地位于黔西縣谷里鎮(zhèn)前華村內。我公司因自身員工人手不足，每當蔬菜成熟時便雇傭當?shù)卮迕襁M行采摘、裝運。根據(jù)蔬菜產量的情況，雇傭人數(shù)及天數(shù)不經相同。原告通過向村民發(fā)出雇傭通知，雇員根據(jù)自身的時間任意選擇做工或不做工。本案中，原告雇傭被告從事采摘、裝車主要集中在20__年4月至同年7月，按100元每日計算報酬。平均每月從事雇傭活動天數(shù)不超過12天，被告根據(jù)自身情況自愿選擇從事雇傭活動，原告未不要求其必須參加勞動、接受制度管理。原被告之間形成的是雇傭關系而非勞動關系。

二、勞動仲裁委員會依據(jù)《工傷認定決定書》認定原、被告為勞動關系，被告所受的傷為因工受傷錯誤。

被告在受傷后向黔西縣人力資源與社會保障局申請工傷認定，并作出黔人社決【20__】71號《工傷認定決定書》。勞動仲裁委員會依據(jù)該決定書認定本案事實，并作出錯誤裁決。原告至開庭前從未得知被告申請工傷認定，人社局未向原告了解情況，未向原告送達《工傷認定決定書》。根據(jù)《工傷認定辦法》第二十二條第二款的規(guī)定：_________________”《認定工傷決定書》和《不予認定工傷決定書》的送達參照民事法律有關送達的規(guī)定執(zhí)行。”第一、被告需對證明勞動關系存在及系因工受傷的《工傷認定決定書》已生效承擔證明責任。第二、人社局未按規(guī)定向原告依法送達，未送達的對原告不發(fā)生效力。因此，勞動仲裁委員會依據(jù)未生效的證據(jù)認定原被告系勞動關系明顯錯誤，錯誤裁決原告需承擔被告各項損失。

綜上，請求人民法院依法查清案件事實，駁回被告的仲裁請求。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷保險待遇申請書篇十七

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計_______________元(大寫：______________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣__________元(大寫：______________)。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔最新工傷協(xié)議書范本最新工傷協(xié)議書范本。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意最新工傷協(xié)議書范本合同范本。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

時間：_________________時間：_________________

見證人：_________________

工傷保險待遇申請書篇十八

工傷保險補償待遇是工傷保險基金及用人單位支付給工傷員工的基本生活費用及康復費用等。因各地區(qū)實際情況不同，所以各地工傷保險補償待遇標準、申領待遇程序不同。本文將為您詳細介紹東莞工傷職員申領工傷保險補償待遇條件、資料、流程等相關事項。

在東莞如何申領工傷保險補償待遇?

【受理機構】：東莞社保局工傷保險科

【申領時間】：醫(yī)療終結并辦結勞動能力鑒定有關手續(xù)后

【申領時限】：15個工作日內

工傷保險補償申領條件：

1、經過工傷認定且被確認為工傷;

2、經過勞動能力鑒定確定了工傷等級。

工傷保險補償申領資料：

1、工傷補償待遇檔案表;

2、《工傷認定書》;

3、《東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定書》(1至10級和未達級的需提供);

4、《放棄傷殘評定聲明》(放棄評殘的需提供);

5、工傷職工的身份證及1張1寸照片;

6、4r殘情彩照(放棄評殘的無需提供);

7、待遇領取人銀行賬號資料;

8、其它相關資料。

工傷保險補償申領程序：提出申請――審核資料――得出結果――領取結果。

2、社保機構工作人員對資料進行審核;

3、資料齊全，符合條件，審核通過得出結果，下發(fā)通知;

4、申請人接到通知后，到參保地經辦機構簽收《職工因工傷(亡)待遇支付決定》。

工傷保險待遇申請書篇十九

近日，根據(jù)《關于調整一級至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和供養(yǎng)親屬撫恤金標準的通知》(魯人社發(fā)[]34號文)文件要求，淄川區(qū)對一級至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金標準進行調整。

據(jù)了解，此次待遇調整綜合考慮了淄川區(qū)職工平均工資及生活費用變化等因素，旨在更好地保障因工致殘人員和因工死亡職工供養(yǎng)親屬的基本生活。工傷保險待遇調整的范圍為12月31日前，淄川區(qū)參保單位中享受傷殘津貼的一級至四級工傷職工(不包括領取基本養(yǎng)老金的工傷退休人員)、經批準領取生活護理費的工傷職工和領取供養(yǎng)親屬撫恤金的工亡職工(含因工致殘完全喪失勞動能力領取養(yǎng)老金期間死亡人員)供養(yǎng)親屬。

此次待遇調整的具體標準是：享受傷殘津貼的一至四級工傷職工，按照傷殘等級每人每月分別增加276元、266元、256元、246元;生活護理費，按照完全護理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴，每人每月分別增加217元、173.6元、130.2元;工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金調整后，配偶每人每月增加105元，其他供養(yǎng)親屬每人每月增加80元，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上再增加20元。

此次工傷保險待遇調整自201月執(zhí)行并補發(fā)1-6月，調整后及補發(fā)的傷殘津貼、護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金已于7月31日前發(fā)放至傷殘人員及供養(yǎng)親屬人員銀行賬戶中。

工傷保險待遇申請書篇二十

工傷保險待遇項目支付標準表

一、基金支付

二、用人單位支付

待遇類別項目計發(fā)標準

醫(yī)療醫(yī)療按照我市有關規(guī)定執(zhí)行(康復)待遇(康復)費

住院伙食費每人每天30元

外地就醫(yī)交通費：乘坐城市間長途汽車、火車(硬座、硬臥)、輪船(三等艙及以下)發(fā)生的交通費用據(jù)實報銷住宿費：

每天150元伙食費：

交通食宿費每天50元

一次性本市上年度職工五級12個月八級6個月

醫(yī)療補助金月平均工資

六級10個月九級4個月

七級8個月十級2個月

傷殘待遇一次性本人工資一級27個月六級16個月

傷殘補助金

二級25個月七級13個月

三級23個月八級11個月

四級21個月九級9個月

五級18個月十級7個月

傷殘津貼本人工資一級90%

二級85%

三級80%

四級75%

生活護理費本市上年度職工生活完全不能自理50%

月平均工資

生活大部分不能自理40%

生活部分不能自理30%

輔助器具按照我市規(guī)定項目、標準支付

配置費

工亡待遇一次性上年度全國城鎮(zhèn)居民可支配收入20倍

工亡補助金

喪葬補助金本市上年度職工月平均工資6個月

供養(yǎng)親屬本人工資配偶40%孤寡老人或孤兒每人每月在上述標準基礎上增加10%

撫恤金

其他親屬30%

停工留薪期待遇原工資福利待遇不變，由單位按月支付

傷殘待遇生活不能自理的在停工留薪期需要護理的由單位負責

傷殘津貼本人工資五級70%

六級60%

一次性本市上年度職工月平均工資五級18個月八級9個月

就業(yè)補助金

六級15個月九級6個月

七級12個月十級3個月

工傷保險待遇申請書篇二十一

工傷保險待遇發(fā)放程序大致如下：

1、領取《工傷保險待遇核定表》的當月，省社保局將工傷保險待遇一次性撥到單位，單位負責按規(guī)定發(fā)放。

2、傷殘津貼、護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金一般每年7月調整一次。工傷待遇需要調整時，省社保局將發(fā)文通知有關單位，并對符合條件的領取工傷長期待遇人員的待遇進行核定，打印《工傷長期待遇調整通知單》，通過單位發(fā)給享受待遇人員。

3、領取傷殘津貼或供養(yǎng)親屬撫恤金人員，應當在每年6月和12月的20日前向省社保局提供由居住地戶籍管理部門出具的生存證明(領取傷殘津貼者可由用人單位出具)，才能繼續(xù)領取待遇。逾期不能提供者，省社保局將從下一個月起暫停發(fā)放有關待遇，待補報資料后確認符合繼續(xù)享受待遇的，予以補發(fā)。

4、領取供養(yǎng)親屬撫恤金的人員有下列情況之一的，停止享受撫恤金待遇，單位應及時向省社保局報告。逾期不報的，單位負責追回多領的待遇。

(1)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;

(2)就業(yè)或參軍的;

(3)工亡職工配偶再婚的;

(4)被他人或組織收養(yǎng)的;

(5)死亡的。

辦理工傷保險流程

1、工傷保險的參保范圍有哪些?

凡是在本市行政區(qū)域內已經工商登記注冊各類企業(yè)，都要依法參加工傷保險，為本單位的部職工(包括存在事實勞動關系的勞動者)繳納傷保險費。按照規(guī)定，只參加本市醫(yī)療保險的中駐津、外省市駐津、部隊駐津單位及其職工，均在本市參加工傷保險。用人單位在參加工傷保的同時必須參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險。

2、用人單位何時辦理工傷保險登記?

已辦理養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險登記的用人單位，到原辦理登記的社保分中心辦理工傷保險登記。1月1日前成立的用人單位，應在201月30日前，向所在地社保分中心辦理社會保險登記。在年1月1日后成立的用人單位應自依法成立之日起30日內，到單位所在地社保分中心辦理社會保險登記。

3、繳納工傷保險費的繳費基數(shù)如何確定?

按照用人單位全部參保職工繳費工資之和確定工傷保險繳費基數(shù)。職工繳費工資基數(shù)按本人上年度月平均工資確定。當職工本人上年度月平均工資低于上年度本市職工月平均工資60%的(為780元)，以上年度本市職工月平均工資的60%確定基數(shù);高于上年度本市職工月平均工資300%(20為3900元)的部分，不作為繳納工傷保險費的基數(shù)。

4、如何申報工傷保險費?

用人單位于每月的8日前，向所屬社保分中心申報應繳納的工傷保險費，經核準后在3日內以貨幣形式繳納。繳費數(shù)額為用人單位職工個人繳費基數(shù)之和乘以單位繳費費率之積。

5、如何辦理工傷職工登記?

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，經勞動保障行政部門認定為工傷后，用人單位需在工傷認定當月的26日至次月10日前，到所屬社保分中心辦理工傷職工登記手續(xù)。填寫《天津市工傷職工登記表》，并提供工傷職工公民身份證的原件和復印件;勞動保障行政部門出具的《工傷認定決定書》原件;勞動能力鑒定委員會出具的《天津市工傷職工停薪期確認通知》原件;治療醫(yī)院提供的《住院通知書(單)》或《診斷證明》。經勞動保障行政部門認定因工死亡的，還需提供《居民死亡醫(yī)學證明書》的原件和復印件或其他死亡證明。

6、參保職工個人是否繳納工傷保險費?

參保職工個人不繳納工傷保險費。

7、職工享受工傷保險待遇需具備哪些條件?

職工享受工傷保險待遇須具備的條件是：一用人單位按規(guī)定參加工傷保險，按時為職工足繳納工傷保險費。二是職工因工作遭受事故傷或者患職業(yè)病并經勞動行政部門認定為工傷。

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工傷保險待遇申請書篇二十二

市勞動保障局今天出臺政策，對市區(qū)職工工傷保險有關待遇進行調整，新政策將從今年7月1號起執(zhí)行。

按照規(guī)定，新政策將主要調整三類對象：6月30號前，含30號，因工致殘，按規(guī)定享受傷殘津貼的一級到四級人員;因工致殘，經市勞動鑒定委員會鑒定為五級到六級，企業(yè)難以安排工作，已按月領取傷殘津貼的工傷職工;因工死亡職工符合供養(yǎng)條件的供養(yǎng)親屬。此次工傷保險待遇調整涉及三個項目：傷殘津貼、生活護理費和供養(yǎng)撫恤金。

調整標準如下：

一。傷殘等級被鑒定為一級到四級的工傷人員，在原傷殘津貼基礎上，一級每月增加140元，二級每月增加130元，三級每月增加120元，四級每月增加110元。傷殘等級被鑒定為五級到六級，并已按月領取傷殘津貼的工傷人員，由用人單位在原基礎上，分別按每月不低于90元和80元增加傷殘津貼。

二。生活護理費：工傷護理費在原基礎上，完全護理依賴每月增加76元，大部分護理依賴每月增加62元，部分護理依賴每月增加46元。

三。供養(yǎng)親屬撫恤金：工亡職工配偶的撫恤金在原基礎上每月增加62元，工亡職工其他供養(yǎng)親屬的撫恤金在原基礎上每月增加46元。

新辦法規(guī)定，206月30號前已達退休年齡，并辦理退休手續(xù)的一級到四級工傷人員，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇，按養(yǎng)老保險政策調整養(yǎng)老金;對符合享受生活護理費的人員，按上述生活護理費標準調整。

新辦法同時規(guī)定，從年7月1號起，執(zhí)行全市上年度在崗職工月平均工資1480元的標準。這是本臺報道的。

工傷保險小常識

工傷賠償項目

1、醫(yī)療費;

2、住院伙食補助費;

3、外地就醫(yī)交通費、食宿費;

4、康復治療費;

5、輔助器具費;

6、停工留薪期工資;

7、生活護理費;

8、一次性傷殘補助金;

9、傷殘津貼;

10、一次性傷殘就業(yè)補助金;

11、一次性工傷醫(yī)療補助金;

12、喪葬補助金;

13、供養(yǎng)親屬撫恤金;

14、一次性工亡補助金;

15、勞動能力鑒定費。

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