熱門病歷書寫心得（匯總18篇）

經(jīng)驗分享是將自己在某個領(lǐng)域積累的經(jīng)驗與他人分享的一種方式。總結(jié)是對自己一段時間內(nèi)的工作成果和價值的評估，可以幫助我們更好地認識自己。接下來是一些把握發(fā)展機遇的范文，供大家參考學習。

病歷書寫心得篇一

脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，在我臨床工作中也經(jīng)常遇到這種情況。近日，我對于脂肪肝病歷的書寫進行了一次總結(jié)，并得出了一些心得體會。通過書寫脂肪肝病歷，我不僅提高了自己的臨床思維和觀察能力，還加深了對這一疾病的認識和理解。

首先，在脂肪肝病歷的書寫過程中，我意識到準確的描述病史非常重要。在患者的主訴和現(xiàn)病史中，要詳細記錄患者的癥狀、發(fā)病時間和程度等信息。這些細節(jié)對于后續(xù)的診斷和治療非常關(guān)鍵。此外，我也注意到要細致入微地詢問患者的既往史、家族史和生活習慣，這些因素往往與脂肪肝的發(fā)生有關(guān)。例如，飲酒史、肥胖狀況和藥物使用情況等都需要詳細記錄，有助于醫(yī)生更好地制定治療方案。

其次，在脂肪肝的體格檢查中，我發(fā)現(xiàn)要注重對腹部的觀察和觸診。脂肪肝患者常常會有腹脹、腹痛等不適癥狀，因此對于腹部的檢查要十分細致。觸診時要注意肝臟的質(zhì)地、大小和壓痛程度等指標，這些都是判斷疾病的重要依據(jù)。此外，要仔細觀察患者的黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，這些常常與脂肪肝相關(guān)。

書寫脂肪肝病歷還需要關(guān)注各項實驗室檢查結(jié)果。血液常規(guī)、肝功能、血脂水平等檢查都對于了解疾病的發(fā)展程度和患者的健康問題至關(guān)重要。在書寫過程中，我經(jīng)常會列舉這些檢查結(jié)果，并進行分析。比如，白細胞計數(shù)異常增高、血脂異常、肝功能異常等都是脂肪肝的常見檢查表現(xiàn)，要詳細記錄下來，以便醫(yī)生進行進一步診斷。

除了對病歷內(nèi)容的關(guān)注，我還意識到書寫的規(guī)范性也非常重要。好的病歷除了記錄疾病信息，還應(yīng)該明確患者的基本情況、住院時間和用藥情況等。標準化的書寫風格能夠提高醫(yī)學信息的傳遞效果，便于醫(yī)生之間的交流和治療方案的制定。因此，在書寫脂肪肝病歷時，我注意盡量使用規(guī)范的術(shù)語和格式，確保內(nèi)容的準確性和一致性。

最后，寫脂肪肝病歷讓我充分認識到專業(yè)素養(yǎng)的重要性。只有不斷學習和深入理解疾病的機理和治療方法，才能提高病歷書寫的質(zhì)量。因此，我定期參加學術(shù)會議、閱讀相關(guān)文獻，并與同行交流經(jīng)驗，不斷提高自己的專業(yè)知識和能力。

綜上所述，通過書寫脂肪肝病歷，我學到了很多。從準確描述病史、細致觀察體格檢查，到分析實驗室檢查結(jié)果，再到規(guī)范的書寫格式和注重專業(yè)素養(yǎng)，每個環(huán)節(jié)都是關(guān)鍵。通過不斷總結(jié)和提高，我相信我的脂肪肝病歷書寫能力將會不斷提升，為患者的治療和康復貢獻更多。

病歷書寫心得篇二

第一段：引言（100字）

外科病歷書寫是護士在工作中不可或缺的一部分，準確記錄和書寫病歷是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)。作為外科護士，我從事臨床工作多年，在病歷書寫方面有著豐富的經(jīng)驗和體會。下面我將分享一些心得和體會，以期能夠提高我們的工作效率和質(zhì)量。

第二段：重視詳實和清晰（250字）

詳實和清晰是書寫病歷的首要原則。在記錄病歷時，我們護士要準確地記錄患者的主訴、癥狀、體征以及醫(yī)生的診斷和治療方案等信息?；颊叩闹髟V可能是診斷的重要線索之一，我們要仔細聽取患者的陳述并詳細記錄。在描述體征時，要使用準確的術(shù)語，避免使用模糊的描述詞語，如“正常”、“異?！钡?。此外，書寫時應(yīng)注意字跡工整、排版清晰，以提高文檔的可讀性和易查性。

第三段：合規(guī)和保密（250字）

合規(guī)和保密是書寫病歷的必須遵循的原則。我們在書寫病歷時要遵守醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和制度，確保書寫符合標準和要求。例如，要注意使用正確的縮寫和標點符號，不得出現(xiàn)錯別字和語法錯誤。保密是外科病歷書寫的重要內(nèi)容，我們要保護患者的隱私和個人信息，確保病歷不被泄露，避免不必要的糾紛和法律糾紛。

第四段：時效和歸檔（300字）

時效和歸檔是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，對于外科護士來說尤為重要。我們要及時完成病歷的書寫和整理工作，確保病歷及時提交。病歷的時效性對于醫(yī)生的診斷和治療決策至關(guān)重要，因此，我們要養(yǎng)成良好的記錄和書寫習慣。在歸檔方面，我們要注意將病歷按照時間和科室歸檔整理，以方便后續(xù)的查詢和使用。同時，還要做好病歷的保管工作，確保病歷不被損壞或丟失。

第五段：持續(xù)學習和提高（300字）

書寫病歷是護士工作中的重要部分，我們要持續(xù)學習和提高書寫的水平。在實踐中，我們要善于總結(jié)經(jīng)驗和教訓，及時改進和調(diào)整書寫方式和方法。可以參加專業(yè)培訓班或研討會，了解最新的病歷書寫規(guī)范和標準，與同行交流經(jīng)驗和心得。此外，我們還可以借助電子病歷系統(tǒng)和專業(yè)軟件，提高書寫效率和準確性。通過不斷學習和提高，我們可以提高書寫病歷的質(zhì)量和效率，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

總結(jié)（100字）

外科病歷書寫是外科護士工作的重要內(nèi)容，準確、清晰、合規(guī)和保密是我們護士在書寫病歷時應(yīng)遵循的原則。時效和歸檔是病歷管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我們要準時完成書寫和整理工作。同時，要持續(xù)學習和提高，不斷提高書寫病歷的質(zhì)量和效率。只有如此，我們才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

病歷書寫心得篇三

作為一名醫(yī)學生，病歷書寫是我每天都要面對的任務(wù)之一。準確、系統(tǒng)地記錄病人信息是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，對于病情分析、診斷治療及醫(yī)患溝通都起著至關(guān)重要的作用。在這一過程中，我不斷積累經(jīng)驗，總結(jié)了一些心得和體會。

第二段：病歷的重要性

病歷是醫(yī)學生處理病人信息的主要工具，也是醫(yī)患之間交流的紐帶。良好的病歷書寫能夠有效提高病人的診療質(zhì)量，保證醫(yī)療工作的順利進行。準確、詳細地記錄病情、病史以及各項檢查結(jié)果能夠為醫(yī)生提供更多的診斷依據(jù)，減少漏診誤診的可能性。此外，完善的病歷可以讓醫(yī)患之間更好地溝通交流，增加雙方的信任與理解。

第三段：書寫技巧與規(guī)范

病歷書寫要求準確、規(guī)范，因此需要掌握一些基本的書寫技巧和規(guī)則。首先，要注意書寫的清楚和整潔，避免模糊不清的字跡給醫(yī)生造成困擾。其次，要學會概括性地描述病情，用簡潔明了的語言記錄病人的病史、癥狀和體征變化等重要信息。此外，還應(yīng)該注意時間順序和語法結(jié)構(gòu)的規(guī)范，使病歷更易于閱讀和理解。另外，書寫過程中應(yīng)該盡量避免使用縮寫詞，確保病歷的準確性與完整性。

第四段：病歷書寫中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對

病歷書寫雖然重要，但也充滿了一些挑戰(zhàn)，需要我們積極應(yīng)對。首先，醫(yī)學術(shù)語的掌握是書寫中的關(guān)鍵。我們應(yīng)該不斷學習和積累專業(yè)知識，使自己能夠熟練運用術(shù)語，為病歷提供準確的描述。其次，時間的緊迫性也是一個挑戰(zhàn)。在忙碌的醫(yī)療環(huán)境中，我們要學會合理安排時間，確保病歷的質(zhì)量和效率。此外，病人信息的保密性是我們必須重視的問題。我們應(yīng)該遵守醫(yī)療倫理，保護病人隱私，確保病歷的機密性。

第五段：結(jié)語

病歷書寫是我們作為醫(yī)學生必須掌握的基本技能之一。它不僅是我們學術(shù)能力的體現(xiàn)，也是我們醫(yī)療工作質(zhì)量的保證。通過不斷實踐和經(jīng)驗的積累，我們應(yīng)該努力提高書寫的質(zhì)量和效率。只有這樣，我們才能更好地為病人服務(wù)，為醫(yī)療事業(yè)做出貢獻。通過病歷的準確記錄，我相信我們能夠為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，推進醫(yī)學進步。

病歷書寫心得篇四

脂肪肝是一種常見的慢性肝病，其特征為肝細胞內(nèi)脂肪的異常積聚。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，脂肪肝患者數(shù)量大幅增加，對于醫(yī)務(wù)工作者來說，正確書寫和記錄患者的病歷是非常重要的。通過書寫脂肪肝病歷，可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導未來的治療方案。在實踐中，我積累了一些心得體會，現(xiàn)在分享給大家。

第二段：書寫準確性

書寫脂肪肝病歷的第一要求是準確。我們要嚴格按照格式填寫病歷，包括個人基本信息、入院時間、主訴、既往病史、家族史以及詳細的體格檢查和實驗室檢查結(jié)果等。在寫病歷時，不能有任何錯誤和遺漏，因為這些信息在后續(xù)的治療中至關(guān)重要。此外，我們還要注意書寫的規(guī)范性，用詞準確，語句通順，不要使用口語化的表達方式。這樣可以方便其他醫(yī)務(wù)人員對病況進行準確的判斷和交流。

第三段：注意觀察記錄

在書寫脂肪肝病歷時，我們不僅要注重患者個人信息的完整性，還要重點關(guān)注病情的變化和治療效果的觀察記錄。在每一次隨訪中，我們要詳細記錄患者的癥狀改善情況、體征變化以及各項檢查結(jié)果等。如果患者的病情出現(xiàn)波動或者有明顯的進展，我們應(yīng)該及時記錄，并進行詳細分析。此外，在記錄過程中，我們還要注意描述的客觀性，盡量避免主觀臆斷和個人漏洞的影響，以確保記錄的準確性和信任度。

第四段：提供治療方案

書寫脂肪肝病歷不僅僅是為了記錄患者病情，更重要的是為患者提供治療方案。在病歷中，我們要清晰地羅列出目前所使用的治療方案，并詳細記錄患者的服藥情況、療程和療效等。同時，我們還要在病歷中提供諸如飲食建議、生活習慣改變等非藥物治療措施，以促進患者康復。此外，如果在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情沒有改善或者出現(xiàn)并發(fā)癥，我們應(yīng)該及時調(diào)整治療方案，并在病歷中進行記錄和反饋。

第五段：反思和學習

書寫脂肪肝病歷不僅可以總結(jié)病例經(jīng)驗，更重要的是反思和學習。通過對患者病情的觀察和記錄，我們可以不斷反思自己的治療方案和方法，分析治療效果和不良反應(yīng)的原因，并在后續(xù)的工作中進行改進和優(yōu)化。此外，我們還可以通過研讀相關(guān)文獻、參加學術(shù)會議等方式，不斷學習和掌握新的治療方法和理論知識，以提高自己的臨床水平和治療能力。只有不斷學習和進步，我們才能更好地服務(wù)于患者，提供更有效的治療手段。

結(jié)論：

正確書寫和記錄脂肪肝病歷是一項責任重大的工作，它關(guān)系到患者的診斷、治療以及未來的康復。通過準確、詳實、規(guī)范的病歷記錄，我們可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導未來的治療方案。同時，書寫脂肪肝病歷也是一次自我反思和學習的機會，通過不斷總結(jié)經(jīng)驗、學習新知，我們可以提高自己的臨床水平并為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在今后的工作中，我們應(yīng)該時刻保持謙虛、勤奮和創(chuàng)新的態(tài)度，不斷提高自己的能力，為患者帶來更美好的未來。

病歷書寫心得篇五

第一段：引言（100字）

在醫(yī)療行業(yè)中，書寫完整病歷是至關(guān)重要的一環(huán)。病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，也是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷能夠確保醫(yī)療質(zhì)量，提高患者就診體驗，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在我長期的醫(yī)務(wù)工作中，我深切感受到了書寫完整病歷的重要性，并積累了一些心得和體會，希望能與大家分享。

第二段：正確記錄病情（200字）

書寫病歷前，我們首先要準確全面地了解患者的病情。只有對癥下藥，才能更好地治療疾病。因此，在記錄病情時必須準確無誤。要重點記錄患者的主訴、病史、體征和實驗室檢查結(jié)果等。同時，還要記錄病程的變化，方便監(jiān)測患者的病情進展和療效評估。正確記錄病情有助于醫(yī)生更好地了解患者的病情，為后續(xù)的治療和護理提供有效的依據(jù)。

第三段：文筆清晰簡潔（200字）

在書寫完整病歷時，我們應(yīng)該盡量簡潔明了。不使用太過專業(yè)的詞匯，讓患者和家屬能夠輕松理解。另外，要注重用詞準確。語句要簡練清晰，不拖泥帶水，避免語句容易產(chǎn)生歧義。同時，要注意描寫的連貫性，讓讀者能夠清晰地理解病情的變化和醫(yī)生的治療思路。文筆清晰簡潔的病歷能提高醫(yī)療效率，減少患者誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

第四段：細節(jié)記錄和注意事項（300字）

在書寫病歷時，我們需要注意一些細小但重要的細節(jié)。首先，要詳盡地記錄患者的個人信息，包括姓名、年齡、性別、住址等。其次，要注意記錄醫(yī)患溝通的內(nèi)容，如告知患者治療效果、不良反應(yīng)和注意事項等。還要準確記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻率等。此外，還要注意保護患者的隱私，避免在病歷中寫下一些不必要的信息。在書寫病歷時，我們還應(yīng)該遵守醫(yī)療倫理和法律規(guī)定，嚴禁篡改病歷。只有細節(jié)記錄和注意事項都被關(guān)注到，才能保障患者的利益和醫(yī)患雙方的權(quán)益。

第五段：總結(jié)和個人體會（400字）

通過長期的書寫完整病歷的實踐，我深刻認識到書寫完整病歷的重要性。完整的病歷不僅是醫(yī)生和護士的工作工具，更是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷可以確保醫(yī)患之間的有效溝通，提高醫(yī)生的工作效率，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，我們每一個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該時刻保持對書寫完整病歷的高度重視。在寫完整病歷的過程中，我們要堅持記錄病情的準確全面，注意用詞的簡潔清晰，注重細節(jié)的記錄和注意事項，同時遵守倫理和法律規(guī)定。通過規(guī)范的書寫完整病歷，我們能夠更好地為患者的健康服務(wù)，實現(xiàn)“患者至上，醫(yī)者仁心”的宗旨。

（總字數(shù)：1200字）

病歷書寫心得篇六

第一段：引言

外科病歷的書寫是外科醫(yī)生工作中至關(guān)重要的一環(huán)，它是醫(yī)生和患者之間順暢溝通的重要工具。正確且清晰地書寫病歷，不僅有助于醫(yī)生之間的交流，更能有效保障患者的權(quán)益和安全。通過長期的實踐，我對外科病歷的書寫有了一些心得和體會，希望對大家有所啟發(fā)。

第二段：準確記錄和詳細描述的重要性

在書寫外科病歷時，準確記錄和詳細描述是至關(guān)重要的。首先，醫(yī)生應(yīng)該盡量選擇簡練準確的詞語來描述病情，避免使用模糊或不確定的詞匯。其次，醫(yī)生應(yīng)該養(yǎng)成描述患者病情變化的好習慣，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查等方面的內(nèi)容，這些具體而詳盡的描述對于其他醫(yī)生的診斷和決策有著非常重要的作用。最后，在書寫過程中，醫(yī)生還應(yīng)注意用語的客觀性，避免主觀色彩的表達，提高病歷的可信度。

第三段：邏輯清晰和結(jié)構(gòu)合理的要求

外科病歷的書寫應(yīng)當具備邏輯清晰和結(jié)構(gòu)合理的特點。醫(yī)生應(yīng)該按照病程的順序書寫不同階段的資料，遵循“首尾呼應(yīng)、前言承接、環(huán)環(huán)相扣”的原則，保持敘述內(nèi)容的連貫性。此外，醫(yī)生還應(yīng)該養(yǎng)成書寫病歷時邏輯思維的習慣，將病歷中的數(shù)據(jù)、觀察和診療過程等因果關(guān)系清晰地呈現(xiàn)出來，以提高對病情的理解和判斷。

第四段：準確標識和格式規(guī)范的重要性

正確的標識和規(guī)范的格式是外科病歷書寫的基本要求。正確的標識包括書寫患者的姓名、性別、年齡等個人信息，以及日期、時間等相關(guān)信息。醫(yī)生還應(yīng)該在病歷上注明自己的簽名和職稱，以確保醫(yī)療行為的合法性和責任歸屬。而格式規(guī)范主要包括依照統(tǒng)一的標準、合理地安排病歷中各項內(nèi)容的次序、使用規(guī)范的縮寫和術(shù)語等。只有做到標識準確和格式規(guī)范，才能保證外科病歷的整體質(zhì)量。

第五段：合作交流和不斷學習的重要性

外科病歷書寫是一個需要合作交流的過程。作為醫(yī)生，我們應(yīng)該積極主動地與其他醫(yī)務(wù)人員進行溝通和交流，不斷改善和提升病歷的質(zhì)量。此外，我們還應(yīng)該時刻保持學習的心態(tài)，關(guān)注醫(yī)學科研的最新進展，掌握最新的診治技術(shù)和常用的術(shù)語，以提高書寫病歷的水平和質(zhì)量。

結(jié)尾：

正確書寫外科病歷對于患者的治療效果和安全至關(guān)重要，希望通過我的心得和體會，能夠引起大家對外科病歷的重視并加以改進。只有準確記錄和詳細描述、邏輯清晰和結(jié)構(gòu)合理、準確標識和格式規(guī)范，并保持合作交流和不斷學習的態(tài)度，我們才能書寫出高質(zhì)量的外科病歷，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫心得篇七

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，病歷作為醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，扮演著至關(guān)重要的角色。書寫完整的病歷不僅有助于確保患者的醫(yī)療安全，還能提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。在我的臨床實習中，我深受這一體會，下面將從規(guī)范、準確、詳細、完整以及加強醫(yī)患溝通五個方面，分享我的心得體會。

首先，書寫完整病歷需要規(guī)范的書寫格式。病歷作為醫(yī)療信息的載體，其格式應(yīng)具備一定的標準性。具體而言，病歷的每一部分應(yīng)有特定的標題，并按照這個順序逐一填寫。例如，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史等。這種規(guī)范的順序有助于提高書寫效率，減少遺漏和沖突。此外，書寫時要注意使用書寫工具，盡量避免涂改，以免影響后續(xù)的理解和診斷。

其次，書寫完整病歷需要準確的表達病情。準確的表達是書寫完整病歷的基礎(chǔ)，有助于醫(yī)生了解患者的詳細信息，進行更準確的診斷和治療。在書寫病史時，我們要注意使用準確的詞語和術(shù)語，盡量避免模糊不清和含糊不清的描述。同時，要注重病史的時間順序，將病程、病情變化等詳細記錄下來，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的病情。

第三，書寫完整病歷需要詳細的記錄醫(yī)學信息。詳細的記錄有助于醫(yī)生了解患者疾病發(fā)展的軌跡和治療效果的變化。在書寫病例時，我們要注意收集和整理一切與患者病情有關(guān)的信息，包括體征、實驗室檢查結(jié)果、影像學資料等。這樣做不僅有助于醫(yī)生進行下一步的分析和判斷，還能減少醫(yī)生與患者之間的溝通障礙，提高工作效率。

第四，書寫完整病歷需要完善的內(nèi)容。完善的內(nèi)容有助于醫(yī)生對患者的病情有一個全面的了解，進而制定更為有效的診療方案。在書寫病歷時，我們要細致入微地記錄患者的一切癥狀和體征，不論大小，不論輕重。此外，還要將患者的個人情況、心理狀況等因素考慮進去，這樣才能從更多的角度出發(fā)，評估患者的病情和全身狀態(tài)。

最后，書寫完整病歷需要加強醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通是書寫完整病歷的前提和基礎(chǔ)。只有與患者進行充分的溝通，醫(yī)生才能獲得更多的信息和病史，從而編寫更為詳細完整的病歷。在與患者溝通時，我們要注意傾聽患者的話語，理解他們的需求，尊重他們的意見，同時提供專業(yè)的醫(yī)療建議和指導。這樣，不僅能加深醫(yī)患之間的信任和理解，還能為編寫完整病歷提供更為充分的材料。

總之，書寫完整病歷是一項對醫(yī)生和患者都非常重要的工作。它能夠確?；颊叩尼t(yī)療安全，提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。通過規(guī)范、準確、詳細、完整以及加強醫(yī)患溝通等方面，我們能夠更好地書寫病歷，為醫(yī)療事業(yè)做出更大的貢獻。希望每位醫(yī)生都能夠重視病歷的書寫，切實提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫心得篇八

病歷書寫是醫(yī)學工作中非常重要的部分，它關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的診療水平、患者的治療效果以及醫(yī)療機構(gòu)的形象等諸多方面。為了提高我個人在病歷書寫方面的專業(yè)素養(yǎng)，我參加了一次病歷書寫系列培訓。通過這次培訓，讓我深刻體會到了病歷書寫的重要性以及如何書寫規(guī)范的病歷。下面我將從培訓的目的、培訓的內(nèi)容、收獲的體會以及提高書寫病歷的措施四個方面，總結(jié)我的培訓心得體會。

首先，我們先來談?wù)勁嘤柕哪康?。病歷書寫的目的是使醫(yī)務(wù)人員清楚、準確地了解患者的病情和診療過程，以便更好地指導臨床診斷和治療。而培訓的目的則是通過規(guī)范的培訓內(nèi)容，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力，確保書寫出權(quán)威、準確、規(guī)范的病歷。培訓的目標，既是提升醫(yī)務(wù)人員的基本技能，也是加強他們的職業(yè)素養(yǎng)和責任意識，提高整個醫(yī)療系統(tǒng)的效率和服務(wù)質(zhì)量。

接下來，我們來看看培訓的內(nèi)容。培訓主要包括病歷書寫的基本要素、規(guī)范化要求、注意事項以及常見的書寫錯誤等方面。培訓內(nèi)容涵蓋了病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷和治療等各個環(huán)節(jié)，為醫(yī)務(wù)人員提供了全面的指導和技巧。同時，培訓還通過案例分析和模擬操作等形式，讓每位參訓人員在培訓中學以致用，將所學理論知識與實際操作相結(jié)合，提高了培訓的針對性和實用性。

再者，我們來談?wù)勈斋@的體會。通過參加病歷書寫系列培訓，我對書寫規(guī)范的病歷有了更加深入的理解。首先，我明白了病歷中的每一個環(huán)節(jié)都非常重要，不能馬虎對待。例如，病史采集時要細致入微，不遺漏任何一個重要信息；體格檢查時要詳細記錄每個系統(tǒng)的檢查結(jié)果。其次，我明白了病歷的書寫要清晰明了，避免使用模糊的詞句和縮寫；要準確表達醫(yī)務(wù)人員的思考過程和判斷依據(jù)；要注意語法和用詞準確。最后，我也認識到了病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員溝通的橋梁，要注重與患者和其他醫(yī)務(wù)人員的交流，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語和難懂的詞匯。

最后，我們來探討一下提高書寫病歷的措施。要提高書寫病歷的質(zhì)量，首先需要加強自己的學習和知識儲備。醫(yī)學知識的掌握是書寫病歷的基礎(chǔ)，只有深入學習，提升自己的專業(yè)素養(yǎng)，才能寫出權(quán)威的病歷。其次，需要注重實踐和積累。只有不斷總結(jié)和反思自己的實踐經(jīng)驗，才能在書寫病歷的過程中不斷改進和提高。最后，進行持續(xù)的專業(yè)培訓和學習。醫(yī)學是一個不斷進步和發(fā)展的學科，只有不斷學習新的理論和技術(shù)，才能跟上時代的腳步，提高病歷書寫的水平。

總結(jié)來說，病歷書寫是醫(yī)學工作中不可忽視的一部分，它關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)、患者的治療效果以及醫(yī)療機構(gòu)的形象。通過參加病歷書寫系列培訓，我深刻體會到了病歷書寫的重要性，并通過培訓內(nèi)容的學習和實踐，提高了我個人在病歷書寫方面的能力。同時，我也認識到了提高書寫病歷的重要措施，即加強學習和知識儲備，注重實踐和積累，進行持續(xù)的專業(yè)培訓和學習。通過不斷努力，我相信自己能夠書寫出規(guī)范、準確的病歷，提升自身的醫(yī)療水平。

病歷書寫心得篇九

外科病歷的準確和完整的書寫對于病人的治療和醫(yī)院的運營都至關(guān)重要。作為外科護士，我在長期的工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高自己的病歷書寫技巧。在這篇文章中，我將與大家分享我的心得體會。

第二段：規(guī)范化的書寫

外科病歷的書寫需要規(guī)范化，以確保信息的清晰和易讀。首先，我在書寫病歷時盡量使用標準的縮寫和術(shù)語，以減少不必要的文字描述和疏漏。其次，我也會注意書寫的清晰度，盡可能利用規(guī)范化的病歷模板，填寫好相關(guān)信息，確保病歷的可讀性。此外，適當?shù)亩温浞指艉蜆它c符號的運用也對于病歷的可讀性起到了重要的作用。

第三段：紀錄的準確性

外科病歷書寫中準確性是至關(guān)重要的。在我進行病歷書寫時，我會盡可能詳細地記錄病人的病情、檢查結(jié)果、治療過程等關(guān)鍵信息。我也會在書寫病歷時多次核對和確認，確保沒有疏漏。我明白，準確的病歷紀錄將直接影響到病人的治療效果和診斷過程，因此我始終堅持對病歷的準確性進行高度重視。

第四段：及時上傳與更新

作為外科護士，我明白病歷的上傳和更新是至關(guān)重要的。及時上傳病歷可以保證醫(yī)生和其他護士能夠及時獲取病人的最新信息，更好地為病人提供服務(wù)。而病例的更新則能夠及時反映病人的治療效果和病情的變化，為醫(yī)生提供決策支持。因此，我會盡可能在病歷要求的時間范圍內(nèi)上傳和更新病歷，并確保信息的完整性和準確性。

第五段：團隊合作

外科病歷的書寫需要與其他醫(yī)療人員進行良好的溝通和協(xié)作。作為外科護士，我會積極參與團隊合作，與醫(yī)生、其他護士和技術(shù)人員共同工作，確保病歷信息的準確性和完整性。我也會主動與其他護士或醫(yī)生交流，了解他們對于病歷書寫的要求和建議，不斷改進自己的書寫技巧。在團隊合作中，我體會到了病歷書寫的重要性，也認識到只有與其他醫(yī)護人員密切協(xié)作，才能提高病歷書寫的質(zhì)量。

總結(jié)：

外科病歷書寫對于醫(yī)院的運營和病人的治療都有著重要的影響。作為外科護士，我深刻認識到病歷書寫的重要性，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高自己的書寫技巧。通過規(guī)范化的書寫、準確性的記錄、及時上傳與更新以及良好的團隊合作，我相信我能為病人的治療提供有力的支持，并為醫(yī)院的運營做出積極的貢獻。

病歷書寫心得篇十

病歷書寫是醫(yī)學工作中非常重要的一部分，它記錄了患者的病情、就診經(jīng)歷和治療方案等重要信息。為了提高病歷書寫的規(guī)范化和準確性，我參加了一次病歷書寫系列培訓。通過這次培訓，我深刻體會到了病歷書寫的重要性以及如何準確、規(guī)范地進行書寫。以下是我的培訓心得體會。

首先，在培訓過程中，我意識到病歷書寫的準確性對于患者的診療具有重要的影響。病歷是醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，它包含了患者的病情、就診過程以及診療方案等重要信息。如果病歷書寫不準確，可能會導致醫(yī)生在后續(xù)的診療中誤解患者的情況，從而影響治療效果。因此，我在培訓中學到了不僅要全面收集患者的病歷資料，還要準確、詳細地記錄下來，以確保醫(yī)生能夠準確理解患者的病情。

其次，在培訓中我學到了病歷書寫的規(guī)范化標準。病歷書寫是一項專業(yè)工作，需要有一定的規(guī)范化要求。我學到了病歷書寫的基本要素，如主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等。同時，培訓中還強調(diào)了病歷書寫的書寫規(guī)范，如字跡清晰、語言簡潔、邏輯清晰等。這樣做的目的是為了讓醫(yī)生在閱讀病歷時能夠快速、準確地獲取信息，提高工作效率。

第三，培訓中還強調(diào)了病歷書寫的重要性。病歷是醫(yī)療質(zhì)量評估、醫(yī)療糾紛和科學研究的重要依據(jù)，良好的病歷書寫可以提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛，對于保障醫(yī)患雙方的權(quán)益非常重要。通過這次培訓，我深刻認識到了病歷書寫的重要性，明白了必須要嚴格按照規(guī)范要求進行書寫，以提高工作效率和質(zhì)量。

第四，培訓中還介紹了一些常見的病歷錯誤和糾正方法。病歷錯誤是常見的問題，如患者個人信息填寫錯誤、患者診斷錯誤等。這些錯誤會導致患者信息不準確、治療錯誤等嚴重后果。為了避免這些錯誤，我學到了一些糾正方法，如嚴格核對患者個人信息、定期進行病歷審核等。通過這些方法，可以有效避免病歷錯誤，確保病歷的準確性和規(guī)范性。

最后，在培訓的總結(jié)環(huán)節(jié)中，我對這次培訓進行了總結(jié)和反思。通過培訓，我深刻認識到了病歷書寫的重要性和規(guī)范化要求，也發(fā)現(xiàn)了自己在病歷書寫方面存在的不足之處。在以后的工作中，我將更加注重病歷書寫的準確性和規(guī)范性，不斷提高自己的專業(yè)素養(yǎng)和工作能力。

總之，通過這次病歷書寫系列培訓，我深刻認識到了病歷書寫的重要性和規(guī)范化要求，并學到了一些糾正病歷錯誤的方法。在以后的工作中，我將不斷提高自己的病歷書寫水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫心得篇十一

脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，其特點是肝細胞內(nèi)積聚了大量脂肪。作為一名實習醫(yī)生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負責書寫該患者的病歷。在這個過程中，我深刻體會到了病歷書寫的重要性和細致入微的要求，下面我將分享我的心得體會。

首先，病歷書寫要準確、規(guī)范。病歷作為醫(yī)生記錄患者病情和診療過程的主要文書，對于醫(yī)患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時，我要盡量減少錯誤和疏漏，確保每一個細節(jié)都得到準確記錄。此外，我還要學會使用規(guī)范的術(shù)語和表達方式，以便其他醫(yī)生能夠準確理解和判斷。通過不斷的學習和實踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項工作。

其次，病歷書寫要全面、詳細。在書寫病歷時，我發(fā)現(xiàn)了一個非常重要的問題，那就是要全面準確地收集患者的相關(guān)信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項化驗結(jié)果，我們才能做出正確的診斷和治療計劃。因此，我努力養(yǎng)成了耐心傾聽患者陳述癥狀的習慣，同時注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過程中，我還要求自己盡量詳細描述患者的臨床表現(xiàn)，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫(yī)生進行進一步的診治。

再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫(yī)患溝通的有效性和醫(yī)療效果。為了做到這一點，我要注意病歷的排版和書寫風格。我常常遵循“三大原則”，即每頁一頁病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡潔明了的句子，以便患者和其他醫(yī)生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時，還注意使用合適的標點符號和縮寫術(shù)語，使得病歷整潔清晰、易于查看。

最后，病歷書寫要規(guī)范、規(guī)則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規(guī)范和規(guī)則，以確保其法律效力和傳遞信息的準確性。在書寫病歷時，我始終遵守隱私保護原則，不泄露患者的個人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測量結(jié)果和臨床檢查數(shù)據(jù)來支持我的診斷。同時，我還注意記錄患者的反應(yīng)和治療效果，以便日后追蹤和評估。

綜上所述，病歷書寫對于醫(yī)生來說具有極其重要的意義。在實踐中，我通過不斷學習和實踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實習中，我將繼續(xù)不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻。同時，我也期待未來的醫(yī)學界能夠進一步完善病歷書寫的規(guī)范和標準，提高診療質(zhì)量，造福廣大患者。

病歷書寫心得篇十二

第一段：引言（150字）

外科病歷書寫是醫(yī)學過程中重要的一環(huán)。準確、清晰的病歷書寫有助于提高醫(yī)療工作效率、減少醫(yī)療失誤。通過本文，將分享我的一些病歷書寫心得體會，以期對廣大醫(yī)務(wù)工作者在外科病歷書寫中有所借鑒。

第二段：準確性（250字）

外科病歷書寫的準確性對于患者的治療起著重要作用。首先，對患者的個人信息，如姓名、性別、年齡等要準確無誤地填寫；其次，在主訴、現(xiàn)病史、既往史等方面，應(yīng)詳細收集信息，以便醫(yī)生制定針對性的治療方案。此外，對體格檢查過程中取得的相關(guān)結(jié)果，如血壓、體溫、心肺聽診等，需要準確書寫，以保證醫(yī)生對患者的健康狀況能全面了解，提供針對性的治療。

第三段：清晰性（250字）

清晰的病歷書寫對醫(yī)療工作的順利進行至關(guān)重要。一方面，應(yīng)注意字跡清晰、規(guī)范，以免造成醫(yī)生的誤讀，造成不必要的麻煩。另一方面，對患者的病情描述，要遵循相應(yīng)的醫(yī)學術(shù)語規(guī)范，確保醫(yī)生能夠準確理解。此外，合理的段落劃分和部分文字加粗等標記方式，能使醫(yī)生更加迅速地找到重要信息，提高工作效率。

第四段：精煉性（250字）

精煉的病歷書寫可以提高醫(yī)療工作的效率。由于病歷書寫受到時間的制約，應(yīng)做到言簡意賅，去除不必要的重復和廢話。盡量使用簡短、精煉的句子，以便醫(yī)生能夠迅速閱讀和理解。同時，應(yīng)注意病例信息的有序排列，使整個病歷呈現(xiàn)出一種清晰、邏輯的結(jié)構(gòu)，在閱讀時更加方便。

第五段：綜述（300字）

外科病歷書寫的準確、清晰和精煉是為了提高醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。準確性可以確保醫(yī)生對患者病情的全面了解，為治療方案的制定提供依據(jù)。清晰性和精煉性則可以提高醫(yī)生對病歷的理解和工作效率。因此，醫(yī)務(wù)工作者在書寫外科病歷時，應(yīng)嚴格遵循相應(yīng)的規(guī)范，盡最大努力將病歷書寫得準確、清晰和精煉。通過不斷總結(jié)和學習，我們可以不斷提高病歷書寫的水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

總結(jié)：

外科病歷書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，準確、清晰和精煉是其核心要素。在書寫病歷時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴格遵循相關(guān)規(guī)范，注重個人信息的準確性、病例描述的清晰性和節(jié)省不必要的廢話。通過不斷學習和總結(jié)，我們可以將病歷書寫的技巧和水平不斷提高，提高醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。

病歷書寫心得篇十三

書寫病歷是醫(yī)生每天工作的重要一環(huán)，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在我長期從事醫(yī)療工作的過程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對醫(yī)療工作者們有所啟發(fā)和幫助。

二、主體段落一

首先，書寫病歷需要事無巨細地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結(jié)果時，除了患者的最新信息外，還應(yīng)該注意之前的相關(guān)歷史。一個詳細而準確的病歷，可以為醫(yī)生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過程中，使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語和符號也是十分重要的，這有助于加快醫(yī)生之間的交流并避免信息誤傳。

三、主體段落二

其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡?？陀^性是書寫病歷的基礎(chǔ)原則，醫(yī)生應(yīng)盡量避免主觀臆斷和評價，而是盡可能準確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應(yīng)該充分尊重患者的意見和關(guān)注點，讓患者能夠通過閱讀病歷理解自己的病情，增加對醫(yī)生治療方案的信任感。

四、主體段落三

此外，病歷書寫還需要注意語言表達的簡明和準確。由于醫(yī)學術(shù)語的晦澀難懂，患者和其他非醫(yī)療專業(yè)人士可能無法理解，因此，醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)采用通俗易懂的語言，避免使用過多的專業(yè)術(shù)語。此外，書寫時還需要遵循邏輯結(jié)構(gòu)，按照一定的順序展開，以便讀者能夠理解病歷內(nèi)容的主線和重點，提高閱讀效率。

五、結(jié)尾總結(jié)

綜上所述，良好的病歷書寫對醫(yī)療工作至關(guān)重要。在書寫病歷時，醫(yī)生應(yīng)當注重事無巨細地記錄信息，同時要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見。此外，醫(yī)生在書寫過程中需要注意語言表達的簡明準確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。希望我的心得體會能夠?qū)V大醫(yī)療工作者有所啟發(fā)和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護航。

病歷書寫心得篇十四

病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項非常重要的工作。通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學習和實踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。

第二段：準確與全面

書寫病歷的首要目標是準確記錄信息。醫(yī)生需要仔細地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準確性對于正確的診斷和治療至關(guān)重要。此外，病歷也應(yīng)該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。

第三段：系統(tǒng)與邏輯

書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序?qū)⑿畔⑦M行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應(yīng)該詳細記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應(yīng)該詳細描述患者的病情發(fā)展過程，體格檢查應(yīng)該準確記錄患者的體征，輔助檢查應(yīng)該記錄各種實驗室檢查和影像學檢查結(jié)果。通過按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護人員進行交流和協(xié)作。

第四段：規(guī)范與語言

書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術(shù)語和規(guī)范的語言。醫(yī)學領(lǐng)域有許多專業(yè)術(shù)語和縮寫詞，醫(yī)生應(yīng)該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準確性和可讀性。規(guī)范和準確的語言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認真態(tài)度。

第五段：隱私與保密

書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫(yī)生應(yīng)該保持高度的責任和保密意識。醫(yī)生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權(quán)，并遵守相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)生應(yīng)該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應(yīng)該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權(quán)的醫(yī)護人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機構(gòu)或相關(guān)部門。

結(jié)尾段：總結(jié)

通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴格遵守。在今后的學習和實踐中，我將進一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫心得篇十五

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負責全院病案的技術(shù)指導、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負責對病案書寫質(zhì)量進行評審,對不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護士,負責做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責:

(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質(zhì)量檢查與獎罰

(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。

(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。

(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會不定期對各病區(qū)的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級醫(yī)師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結(jié)果公開。

病歷書寫心得篇十六

市牙病防治院的王曉玲副主任醫(yī)師告訴記者，以前，大部分患者都是得了牙病后才到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的要求下才進行洗牙，洗牙在他們的認識上僅僅是一種治療手段。而現(xiàn)在很多人的口腔保健意識有所增強，尤其是30~40歲的人，已將洗牙視為另一種潔牙方式，一種常規(guī)的牙齒保健手段。

其實洗牙在國外早已被大眾所接受，其主要目的是為了防治口腔疾病，應(yīng)該進行提倡，但很多人對洗牙不太了解，加上受某些因素的影響，出現(xiàn)了一些認識上的誤區(qū)。

誤區(qū)一：天天刷牙，洗牙可謂多此一舉。

王醫(yī)生告訴記者，在發(fā)達國家，洗牙已成為很普及的常規(guī)口腔保健，人們一般每年一至兩次定期找自己的牙醫(yī)去洗牙。因此，目前我們最主要的是正確認識洗牙，轉(zhuǎn)變觀念。

洗牙完全不同于普通的清潔牙齒淺表面污垢，它還可以徹底清除普通刷牙所無法去掉的菌斑、結(jié)石和沉積在牙齒表面的色素，從而令牙周組織保持健康，防治牙周病，而且潔牙時容易發(fā)現(xiàn)細小的不易覺察的牙病，如比較隱蔽的齲齒，達到早發(fā)現(xiàn)早治療的目的。

一般情況下，洗牙作為常規(guī)護理可半年或一年洗一次，對于有牙周炎的患者，則需要在醫(yī)生的指導下進行定期洗牙。

誤區(qū)二：洗牙會損壞牙齒，磨掉牙齒表面的釉質(zhì)。

很多人有種顧慮，洗牙會將牙齒表面的釉質(zhì)磨損掉。其實不然，王醫(yī)生解釋，現(xiàn)在正規(guī)醫(yī)院用的都是進口的超聲波洗牙機器，它的原理是超聲振動，不是磨除，對牙齒沒有傷害，其針頭并沒有任何切削功能，是靠超聲波的高頻振動來擊碎牙石，而且現(xiàn)在洗牙過后還可通過拋光、噴砂在牙齒外部加一層保護膜，減慢再次積石的速度。

誤區(qū)三：洗牙過后，牙縫反而變大。

很多洗過牙的人會感覺不習慣，雖然牙齒變白、變干凈了，但牙縫反而變大了。難道是洗牙造成的?王醫(yī)生告訴記者，牙縫變大只是一種視覺印象，它說明你本身有牙周病、有積石，而導致了牙齦萎縮，通過洗牙去除牙石后，原本被積石占據(jù)的空間釋放出來而給人造成牙縫增寬的'錯覺。因此，洗牙本身并不會造成牙縫變大，而這類人在洗牙后平時更應(yīng)該注重清潔。

誤區(qū)四：美容院和一些小診所都有洗牙的，那里比正規(guī)醫(yī)院速度快，更方便。

現(xiàn)在只要是有牙科的診所、醫(yī)院，一般都有洗牙這項服務(wù)，就連小小的美容院也出現(xiàn)了這種服務(wù)，而且還很便宜。但王醫(yī)生談到，洗牙需要提倡，但更要安全正規(guī)。

在一些小診所或美容院，其不正規(guī)的快速洗牙方法會給洗牙者帶來不良后果，對洗牙者的牙釉質(zhì)本身造成損傷，形成肉眼看不出的表面劃痕，而且還會損壞牙齦，加重牙周病的病情，最嚴重的還極易造成交叉感染，不經(jīng)過安全消毒的儀器十分容易傳染肝炎和艾滋病等的病毒，給人們造成不必要的麻煩。

而在正規(guī)醫(yī)院都是由醫(yī)務(wù)人員專門進行操作的，目前最常用的是超聲波潔牙機，對儀器、針頭進行了嚴格的消毒，進行正規(guī)的洗牙，既達到防治牙周病的目的，又保證了健康安全。整個洗牙過程大概需一個小時，收費也較為合理，單顆牙價格為3元，整副牙齒為100元左右。

中醫(yī)談護牙

以上是牙科專家對洗牙這種牙齒保健方式的采訪內(nèi)容，同時記者還請教了中醫(yī)師，中醫(yī)雖然沒有專門洗牙的方法，但其卻有自己獨到的保健牙齒的方式。

中醫(yī)專家沈醫(yī)生提出了幾招妙招，其中最簡單也挺有效的就是傳統(tǒng)醫(yī)學提倡的叩齒和按摩牙齦的方法。方法是在有空沒空時，讓上下兩排牙齒相互碰撞，發(fā)出扣扣的聲音，連續(xù)數(shù)十下，既可以活動面部肌肉，又可以保護牙齒。同時還可在洗臉時，用食指上下旋轉(zhuǎn)按摩牙齦，排除齦溝及牙周袋分泌物，可改善牙齦內(nèi)血液循環(huán)，提高牙周組織抵抗力，從而防止牙周病。

其次，沈醫(yī)生推薦食物健齒方法，可多吃一些核桃、梨、枸杞子、大棗、蜂蜜等來保護牙齒，防治牙周病。中醫(yī)認為：“腎主骨，生髓，齒為骨之余?！辫坭阶佑醒a益肝腎之功，久服堅筋骨，可補腎固齒，能促進牙周膜或纖維細胞增殖及附著作用。

其次，像大棗中的烏蘇酸和夾竹桃酸，能控制蛀齒菌產(chǎn)生酶，常食大棗，不僅可以健脾養(yǎng)胃，還能保護牙齒。再者，像蜂蜜可以抑制細菌生長，還能減少酸類物質(zhì)的數(shù)量，可用來治療牙周病。

相關(guān)鏈接：洗牙后的注意事項

洗牙后雖然牙齒變干凈，若因此忽略清潔，很快牙結(jié)石會再長出來，所以勤刷牙及使用牙線仍是必要的。

洗牙后的牙齒對冷熱會有點敏感而感到酸痛，這暫時的癥狀及原來刷牙容易流血的情形通常在一周左右會消失。若酸痛癥狀一直存在可考慮市面上的抗敏感牙膏，使用一個月左右多會改善。

哪些人群不適合洗牙?

洗牙雖然有益于口腔健康，但它并不適合所有人，特別是以下5類人群：

1.患有出血性疾病的人群，如血小板減少癥患者、白血病患者、未控制的二型糖尿病患者等，應(yīng)該預先適量應(yīng)用促凝血藥物，控制凝血速度，以免洗牙時出血不止。

2.患有急性傳染病的人群，如急性肝炎活動期、結(jié)核病患者等，這類人應(yīng)該等到疾病穩(wěn)定后，才可到醫(yī)院進行洗牙。一方面是因為他們的病情，再者也是為了避免傳染他人。

3.口腔局部軟硬組織炎癥處于急性期的患者，應(yīng)該待急性期過后再洗牙，以免炎癥通過血液傳播、擴散。

4.患有牙齦部惡性腫瘤的患者，不宜接受常規(guī)洗牙，以免腫瘤擴散。

5.患有活動性心絞痛、半年內(nèi)發(fā)作過的心肌梗塞以及未能有效控制的高血壓和心力衰竭等患者，不宜接受常規(guī)洗牙治療。

病歷書寫心得篇十七

病歷是醫(yī)療過程中非常重要的一項文件，記錄著患者的病情、治療方案和效果等信息。病歷的編寫需要細致、精準，同時要注意題材的合規(guī)性和隱私的保護。本文將就病歷的編寫進行總結(jié)和分析，分享自己的一些心得體會。

二段：溫馨提醒

在病歷的編寫過程中，醫(yī)護人員應(yīng)該格外注意語言的準確性和專業(yè)性。對于不同的患者，需要有明確而細致的診斷信息，缺少專業(yè)的術(shù)語或躲躲閃閃的用語會給后續(xù)的診斷和治療帶來麻煩。此外，為了保護患者的隱私，病歷的內(nèi)部流轉(zhuǎn)必須進行保密。

三段：具體事例

我曾經(jīng)幫助編寫過多名患者的病歷，在這個過程中我收獲了很多經(jīng)驗。比如說，病歷的內(nèi)容應(yīng)該精簡明了，每個部分的結(jié)構(gòu)分明、串聯(lián)緊密，并且要有時間項的標記，方便了解治療過程和結(jié)果。同時，藥物的使用也需要詳細記錄，避免重復用藥或者錯誤用藥的情況發(fā)生。

四段：個人總結(jié)

總之，病歷是記錄病情和治療方案的重要文件。醫(yī)護人員要對病歷的編寫加強注意，保證病歷的準確性和整潔規(guī)范。在實踐中，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，病歷的信息化程度越來越高，這既方便了醫(yī)護工作的進行，也為患者提供了更便捷的醫(yī)療服務(wù)。

五段：回顧未來

對于醫(yī)護人員來說，病歷編寫是一項基礎(chǔ)性的工作，對于診療流程和醫(yī)生患者之間的溝通起到了重要的作用。未來，病歷信息化的加強將成為趨勢，為更加便捷和科學的醫(yī)療服務(wù)提供了堅實基礎(chǔ)。我們每一個醫(yī)護人員都應(yīng)該從每一個病例中汲取經(jīng)驗和教益，探索更加完善的醫(yī)療服務(wù)體系，為保障國民健康作出自己的貢獻。

病歷書寫心得篇十八

單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預后e。。文字精練、術(shù)語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。各級醫(yī)師查房及

會診意見

d。每一天均應(yīng)記錄一次e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中c。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫e。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病

人需每一天或隨時記錄d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中e。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)

果及分析意見

5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱b。上級醫(yī)師查房記錄c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風險

d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鹐。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

a。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記

錄c。無記錄者不按搶救計算d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡c。應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范d。文字工整，字跡

清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

a。術(shù)后6小時b。術(shù)后8小時c。術(shù)后10分鐘d。術(shù)后即刻e。術(shù)后

24小時

9、問診正確的是（）

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里

急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（）

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）

a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師

e。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族

史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天

17、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

a。每月b。兩月一次c。由上級醫(yī)師決定時光長短d。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時光要精確到（）

a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

a。1小時b。2小時c。3小時d。即刻

20、科簡會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。

a。24b。48c。72d。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項（）

a。傳染病史及接觸史b。手術(shù)外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史

e，預防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（）

a。會診記錄b。麻醉記錄c。術(shù)前討論記錄d。階段小結(jié)e。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

a。胃大部切除b。胃癌手術(shù)c。食道癌手術(shù)d。患者病情較重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

a。一級護理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當天術(shù)后

的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

a。發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結(jié)

果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時內(nèi)

入出院記錄d。24小時內(nèi)入院死亡記錄e。死亡病例討論

記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）

a。名稱b。型號c。使用數(shù)量d。廠家e。

地址

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）

a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關(guān)檢查

e。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報告單

e。醫(yī)學影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。

（）

2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)

囑。（）

10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應(yīng)當包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b

19。。d20。b

多選：

8。abcd9。abcde10。abcde

填空題

1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244?？陀^真實準確及時完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3

決定題：

1?！?。×3?！??！??！??！?。√8。×9。×10√

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