熱門病歷書寫心得（案例15篇）

總結(jié)是一種思考未來的方式，通過總結(jié)過去的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們可以更好地預(yù)判未來可能遇到的問題，從而做出更明智的決策?？偨Y(jié)具有回顧過去、反思經(jīng)驗(yàn)、提煉規(guī)律的功能。感謝小編為我們提供的總結(jié)范文，讓我們在寫總結(jié)時有了更多的思路和方法。

病歷書寫心得篇一

第一段：介紹外科病歷書寫的重要性和挑戰(zhàn)

外科病歷是醫(yī)生和病人交流的重要工具，準(zhǔn)確詳細(xì)的病歷可以幫助醫(yī)生更好地了解病情、制定治療方案。然而，外科病歷書寫卻面臨著一系列的挑戰(zhàn)，如如何準(zhǔn)確記錄病情、形成系統(tǒng)化的書寫模式等等。以下是我在實(shí)踐中總結(jié)的一些心得體會。

第二段：確保準(zhǔn)確的病情記錄

在書寫外科病歷時，最重要的是準(zhǔn)確地記錄病人的基本信息和病情描述。首先，要認(rèn)真了解病人的主訴，盡量獲取詳細(xì)信息，因?yàn)橹髟V是輔助診斷的重要依據(jù)。其次，要詳細(xì)記錄病人的病史和體征檢查結(jié)果，特別是外科疾病的診斷和手術(shù)治療部分，要具體描述手術(shù)的過程、操作的部位和方式，以及手術(shù)后的觀察結(jié)果。最后，要將病人的用藥情況和治療效果詳細(xì)記錄下來，以供后續(xù)參考。準(zhǔn)確地記錄病情，可以幫助醫(yī)生更好地評估病人的健康狀況，并作出適當(dāng)?shù)闹委煕Q策。

第三段：形成系統(tǒng)化的書寫模式

為了提高書寫效率和準(zhǔn)確性，我總結(jié)出了一套系統(tǒng)化的書寫模式。首先，我會按照病歷要求的格式，將各個部分的內(nèi)容都填寫完整。其次，我會先記錄客觀的病情表現(xiàn)，如體溫、血壓、脈搏等生理指標(biāo)，然后再進(jìn)行主觀的描述。同時，我還會使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，以確保書寫的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。最后，我會將病人的信息分類整理，使其邏輯清晰，便于閱讀和檢索。形成系統(tǒng)化的書寫模式，不僅提高了書寫效率，還使得病歷更加規(guī)范、易讀。

第四段：注重文字的規(guī)范性和易讀性

作為醫(yī)生，書寫外科病歷不僅要準(zhǔn)確，還要規(guī)范、易讀。對于專業(yè)術(shù)語，要使用標(biāo)準(zhǔn)的縮寫和術(shù)語，以便其他醫(yī)生和病人能夠理解。此外，要注意書寫的排版和文字的大小，使得病歷整潔、清晰，便于閱讀。另外，要避免使用復(fù)雜的句子結(jié)構(gòu)和過多的被動語態(tài)，盡量使用簡潔明了的語言表達(dá)。文字的規(guī)范性和易讀性，可以提高病歷的可閱讀性和可理解性，減少信息流失和誤解。

第五段：不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)

書寫外科病歷是一個不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)的過程，需要我們持續(xù)關(guān)注并吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。我們可以通過閱讀專業(yè)書籍、參加病歷書寫培訓(xùn)課程和與資深醫(yī)生交流等方式，不斷提升自己的病歷書寫能力。此外，我們還可以從實(shí)際工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)。例如，根據(jù)以往的失誤，我開始用草稿紙先寫好病歷，然后再慢慢整理和改進(jìn)，以確保書寫的準(zhǔn)確性。通過不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)，我們可以不斷提高病歷書寫的水平和質(zhì)量。

總結(jié)：外科病歷書寫雖然面臨著一系列的挑戰(zhàn)，但只要我們注重準(zhǔn)確性、系統(tǒng)化、規(guī)范性和易讀性，并不斷學(xué)習(xí)和改進(jìn)，就能夠書寫出優(yōu)秀的病歷。優(yōu)秀的病歷不僅能提高醫(yī)生的工作效率和準(zhǔn)確性，還可以為病人的治療提供重要依據(jù)，幫助他們恢復(fù)健康。因此，病歷書寫是每位醫(yī)生必備的技能和素質(zhì)，我們應(yīng)該不斷追求完善和提升。

病歷書寫心得篇二

作為一名醫(yī)學(xué)生，病歷書寫是我每天都要面對的任務(wù)之一。準(zhǔn)確、系統(tǒng)地記錄病人信息是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，對于病情分析、診斷治療及醫(yī)患溝通都起著至關(guān)重要的作用。在這一過程中，我不斷積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一些心得和體會。

第二段：病歷的重要性

病歷是醫(yī)學(xué)生處理病人信息的主要工具，也是醫(yī)患之間交流的紐帶。良好的病歷書寫能夠有效提高病人的診療質(zhì)量，保證醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄病情、病史以及各項(xiàng)檢查結(jié)果能夠?yàn)獒t(yī)生提供更多的診斷依據(jù)，減少漏診誤診的可能性。此外，完善的病歷可以讓醫(yī)患之間更好地溝通交流，增加雙方的信任與理解。

第三段：書寫技巧與規(guī)范

病歷書寫要求準(zhǔn)確、規(guī)范，因此需要掌握一些基本的書寫技巧和規(guī)則。首先，要注意書寫的清楚和整潔，避免模糊不清的字跡給醫(yī)生造成困擾。其次，要學(xué)會概括性地描述病情，用簡潔明了的語言記錄病人的病史、癥狀和體征變化等重要信息。此外，還應(yīng)該注意時間順序和語法結(jié)構(gòu)的規(guī)范，使病歷更易于閱讀和理解。另外，書寫過程中應(yīng)該盡量避免使用縮寫詞，確保病歷的準(zhǔn)確性與完整性。

第四段：病歷書寫中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對

病歷書寫雖然重要，但也充滿了一些挑戰(zhàn)，需要我們積極應(yīng)對。首先，醫(yī)學(xué)術(shù)語的掌握是書寫中的關(guān)鍵。我們應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)和積累專業(yè)知識，使自己能夠熟練運(yùn)用術(shù)語，為病歷提供準(zhǔn)確的描述。其次，時間的緊迫性也是一個挑戰(zhàn)。在忙碌的醫(yī)療環(huán)境中，我們要學(xué)會合理安排時間，確保病歷的質(zhì)量和效率。此外，病人信息的保密性是我們必須重視的問題。我們應(yīng)該遵守醫(yī)療倫理，保護(hù)病人隱私，確保病歷的機(jī)密性。

第五段：結(jié)語

病歷書寫是我們作為醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能之一。它不僅是我們學(xué)術(shù)能力的體現(xiàn)，也是我們醫(yī)療工作質(zhì)量的保證。通過不斷實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的積累，我們應(yīng)該努力提高書寫的質(zhì)量和效率。只有這樣，我們才能更好地為病人服務(wù)，為醫(yī)療事業(yè)做出貢獻(xiàn)。通過病歷的準(zhǔn)確記錄，我相信我們能夠?yàn)椴∪颂峁└玫尼t(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步。

病歷書寫心得篇三

第一段：引言（150字）

外科病歷書寫是醫(yī)學(xué)過程中重要的一環(huán)。準(zhǔn)確、清晰的病歷書寫有助于提高醫(yī)療工作效率、減少醫(yī)療失誤。通過本文，將分享我的一些病歷書寫心得體會，以期對廣大醫(yī)務(wù)工作者在外科病歷書寫中有所借鑒。

第二段：準(zhǔn)確性（250字）

外科病歷書寫的準(zhǔn)確性對于患者的治療起著重要作用。首先，對患者的個人信息，如姓名、性別、年齡等要準(zhǔn)確無誤地填寫；其次，在主訴、現(xiàn)病史、既往史等方面，應(yīng)詳細(xì)收集信息，以便醫(yī)生制定針對性的治療方案。此外，對體格檢查過程中取得的相關(guān)結(jié)果，如血壓、體溫、心肺聽診等，需要準(zhǔn)確書寫，以保證醫(yī)生對患者的健康狀況能全面了解，提供針對性的治療。

第三段：清晰性（250字）

清晰的病歷書寫對醫(yī)療工作的順利進(jìn)行至關(guān)重要。一方面，應(yīng)注意字跡清晰、規(guī)范，以免造成醫(yī)生的誤讀，造成不必要的麻煩。另一方面，對患者的病情描述，要遵循相應(yīng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范，確保醫(yī)生能夠準(zhǔn)確理解。此外，合理的段落劃分和部分文字加粗等標(biāo)記方式，能使醫(yī)生更加迅速地找到重要信息，提高工作效率。

第四段：精煉性（250字）

精煉的病歷書寫可以提高醫(yī)療工作的效率。由于病歷書寫受到時間的制約，應(yīng)做到言簡意賅，去除不必要的重復(fù)和廢話。盡量使用簡短、精煉的句子，以便醫(yī)生能夠迅速閱讀和理解。同時，應(yīng)注意病例信息的有序排列，使整個病歷呈現(xiàn)出一種清晰、邏輯的結(jié)構(gòu)，在閱讀時更加方便。

第五段：綜述（300字）

外科病歷書寫的準(zhǔn)確、清晰和精煉是為了提高醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。準(zhǔn)確性可以確保醫(yī)生對患者病情的全面了解，為治療方案的制定提供依據(jù)。清晰性和精煉性則可以提高醫(yī)生對病歷的理解和工作效率。因此，醫(yī)務(wù)工作者在書寫外科病歷時，應(yīng)嚴(yán)格遵循相應(yīng)的規(guī)范，盡最大努力將病歷書寫得準(zhǔn)確、清晰和精煉。通過不斷總結(jié)和學(xué)習(xí)，我們可以不斷提高病歷書寫的水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

總結(jié)：

外科病歷書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確、清晰和精煉是其核心要素。在書寫病歷時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)范，注重個人信息的準(zhǔn)確性、病例描述的清晰性和節(jié)省不必要的廢話。通過不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)，我們可以將病歷書寫的技巧和水平不斷提高，提高醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。

病歷書寫心得篇四

第一段：引言（100字）

外科病歷書寫是護(hù)士在工作中不可或缺的一部分，準(zhǔn)確記錄和書寫病歷是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)。作為外科護(hù)士，我從事臨床工作多年，在病歷書寫方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和體會。下面我將分享一些心得和體會，以期能夠提高我們的工作效率和質(zhì)量。

第二段：重視詳實(shí)和清晰（250字）

詳實(shí)和清晰是書寫病歷的首要原則。在記錄病歷時，我們護(hù)士要準(zhǔn)確地記錄患者的主訴、癥狀、體征以及醫(yī)生的診斷和治療方案等信息。患者的主訴可能是診斷的重要線索之一，我們要仔細(xì)聽取患者的陳述并詳細(xì)記錄。在描述體征時，要使用準(zhǔn)確的術(shù)語，避免使用模糊的描述詞語，如“正?！?、“異?！钡?。此外，書寫時應(yīng)注意字跡工整、排版清晰，以提高文檔的可讀性和易查性。

第三段：合規(guī)和保密（250字）

合規(guī)和保密是書寫病歷的必須遵循的原則。我們在書寫病歷時要遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定和制度，確保書寫符合標(biāo)準(zhǔn)和要求。例如，要注意使用正確的縮寫和標(biāo)點(diǎn)符號，不得出現(xiàn)錯別字和語法錯誤。保密是外科病歷書寫的重要內(nèi)容，我們要保護(hù)患者的隱私和個人信息，確保病歷不被泄露，避免不必要的糾紛和法律糾紛。

第四段：時效和歸檔（300字）

時效和歸檔是病歷管理的重要環(huán)節(jié)，對于外科護(hù)士來說尤為重要。我們要及時完成病歷的書寫和整理工作，確保病歷及時提交。病歷的時效性對于醫(yī)生的診斷和治療決策至關(guān)重要，因此，我們要養(yǎng)成良好的記錄和書寫習(xí)慣。在歸檔方面，我們要注意將病歷按照時間和科室歸檔整理，以方便后續(xù)的查詢和使用。同時，還要做好病歷的保管工作，確保病歷不被損壞或丟失。

第五段：持續(xù)學(xué)習(xí)和提高（300字）

書寫病歷是護(hù)士工作中的重要部分，我們要持續(xù)學(xué)習(xí)和提高書寫的水平。在實(shí)踐中，我們要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，及時改進(jìn)和調(diào)整書寫方式和方法?？梢詤⒓訉I(yè)培訓(xùn)班或研討會，了解最新的病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，與同行交流經(jīng)驗(yàn)和心得。此外，我們還可以借助電子病歷系統(tǒng)和專業(yè)軟件，提高書寫效率和準(zhǔn)確性。通過不斷學(xué)習(xí)和提高，我們可以提高書寫病歷的質(zhì)量和效率，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

總結(jié)（100字）

外科病歷書寫是外科護(hù)士工作的重要內(nèi)容，準(zhǔn)確、清晰、合規(guī)和保密是我們護(hù)士在書寫病歷時應(yīng)遵循的原則。時效和歸檔是病歷管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我們要準(zhǔn)時完成書寫和整理工作。同時，要持續(xù)學(xué)習(xí)和提高，不斷提高書寫病歷的質(zhì)量和效率。只有如此，我們才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

病歷書寫心得篇五

病歷書寫是醫(yī)學(xué)工作中非常重要的部分，它關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的診療水平、患者的治療效果以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象等諸多方面。為了提高我個人在病歷書寫方面的專業(yè)素養(yǎng)，我參加了一次病歷書寫系列培訓(xùn)。通過這次培訓(xùn)，讓我深刻體會到了病歷書寫的重要性以及如何書寫規(guī)范的病歷。下面我將從培訓(xùn)的目的、培訓(xùn)的內(nèi)容、收獲的體會以及提高書寫病歷的措施四個方面，總結(jié)我的培訓(xùn)心得體會。

首先，我們先來談?wù)勁嘤?xùn)的目的。病歷書寫的目的是使醫(yī)務(wù)人員清楚、準(zhǔn)確地了解患者的病情和診療過程，以便更好地指導(dǎo)臨床診斷和治療。而培訓(xùn)的目的則是通過規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫能力，確保書寫出權(quán)威、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷。培訓(xùn)的目標(biāo)，既是提升醫(yī)務(wù)人員的基本技能，也是加強(qiáng)他們的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任意識，提高整個醫(yī)療系統(tǒng)的效率和服務(wù)質(zhì)量。

接下來，我們來看看培訓(xùn)的內(nèi)容。培訓(xùn)主要包括病歷書寫的基本要素、規(guī)范化要求、注意事項(xiàng)以及常見的書寫錯誤等方面。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了病史采集、體格檢查、輔助檢查、診斷和治療等各個環(huán)節(jié)，為醫(yī)務(wù)人員提供了全面的指導(dǎo)和技巧。同時，培訓(xùn)還通過案例分析和模擬操作等形式，讓每位參訓(xùn)人員在培訓(xùn)中學(xué)以致用，將所學(xué)理論知識與實(shí)際操作相結(jié)合，提高了培訓(xùn)的針對性和實(shí)用性。

再者，我們來談?wù)勈斋@的體會。通過參加病歷書寫系列培訓(xùn)，我對書寫規(guī)范的病歷有了更加深入的理解。首先，我明白了病歷中的每一個環(huán)節(jié)都非常重要，不能馬虎對待。例如，病史采集時要細(xì)致入微，不遺漏任何一個重要信息；體格檢查時要詳細(xì)記錄每個系統(tǒng)的檢查結(jié)果。其次，我明白了病歷的書寫要清晰明了，避免使用模糊的詞句和縮寫；要準(zhǔn)確表達(dá)醫(yī)務(wù)人員的思考過程和判斷依據(jù)；要注意語法和用詞準(zhǔn)確。最后，我也認(rèn)識到了病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員溝通的橋梁，要注重與患者和其他醫(yī)務(wù)人員的交流，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語和難懂的詞匯。

最后，我們來探討一下提高書寫病歷的措施。要提高書寫病歷的質(zhì)量，首先需要加強(qiáng)自己的學(xué)習(xí)和知識儲備。醫(yī)學(xué)知識的掌握是書寫病歷的基礎(chǔ)，只有深入學(xué)習(xí)，提升自己的專業(yè)素養(yǎng)，才能寫出權(quán)威的病歷。其次，需要注重實(shí)踐和積累。只有不斷總結(jié)和反思自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能在書寫病歷的過程中不斷改進(jìn)和提高。最后，進(jìn)行持續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)是一個不斷進(jìn)步和發(fā)展的學(xué)科，只有不斷學(xué)習(xí)新的理論和技術(shù)，才能跟上時代的腳步，提高病歷書寫的水平。

總結(jié)來說，病歷書寫是醫(yī)學(xué)工作中不可忽視的一部分，它關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)、患者的治療效果以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象。通過參加病歷書寫系列培訓(xùn)，我深刻體會到了病歷書寫的重要性，并通過培訓(xùn)內(nèi)容的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，提高了我個人在病歷書寫方面的能力。同時，我也認(rèn)識到了提高書寫病歷的重要措施，即加強(qiáng)學(xué)習(xí)和知識儲備，注重實(shí)踐和積累，進(jìn)行持續(xù)的專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。通過不斷努力，我相信自己能夠書寫出規(guī)范、準(zhǔn)確的病歷，提升自身的醫(yī)療水平。

病歷書寫心得篇六

第一段：引言

外科病歷的書寫是外科醫(yī)生工作中至關(guān)重要的一環(huán)，它是醫(yī)生和患者之間順暢溝通的重要工具。正確且清晰地書寫病歷，不僅有助于醫(yī)生之間的交流，更能有效保障患者的權(quán)益和安全。通過長期的實(shí)踐，我對外科病歷的書寫有了一些心得和體會，希望對大家有所啟發(fā)。

第二段：準(zhǔn)確記錄和詳細(xì)描述的重要性

在書寫外科病歷時，準(zhǔn)確記錄和詳細(xì)描述是至關(guān)重要的。首先，醫(yī)生應(yīng)該盡量選擇簡練準(zhǔn)確的詞語來描述病情，避免使用模糊或不確定的詞匯。其次，醫(yī)生應(yīng)該養(yǎng)成描述患者病情變化的好習(xí)慣，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查等方面的內(nèi)容，這些具體而詳盡的描述對于其他醫(yī)生的診斷和決策有著非常重要的作用。最后，在書寫過程中，醫(yī)生還應(yīng)注意用語的客觀性，避免主觀色彩的表達(dá)，提高病歷的可信度。

第三段：邏輯清晰和結(jié)構(gòu)合理的要求

外科病歷的書寫應(yīng)當(dāng)具備邏輯清晰和結(jié)構(gòu)合理的特點(diǎn)。醫(yī)生應(yīng)該按照病程的順序書寫不同階段的資料，遵循“首尾呼應(yīng)、前言承接、環(huán)環(huán)相扣”的原則，保持?jǐn)⑹鰞?nèi)容的連貫性。此外，醫(yī)生還應(yīng)該養(yǎng)成書寫病歷時邏輯思維的習(xí)慣，將病歷中的數(shù)據(jù)、觀察和診療過程等因果關(guān)系清晰地呈現(xiàn)出來，以提高對病情的理解和判斷。

第四段：準(zhǔn)確標(biāo)識和格式規(guī)范的重要性

正確的標(biāo)識和規(guī)范的格式是外科病歷書寫的基本要求。正確的標(biāo)識包括書寫患者的姓名、性別、年齡等個人信息，以及日期、時間等相關(guān)信息。醫(yī)生還應(yīng)該在病歷上注明自己的簽名和職稱，以確保醫(yī)療行為的合法性和責(zé)任歸屬。而格式規(guī)范主要包括依照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、合理地安排病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的次序、使用規(guī)范的縮寫和術(shù)語等。只有做到標(biāo)識準(zhǔn)確和格式規(guī)范，才能保證外科病歷的整體質(zhì)量。

第五段：合作交流和不斷學(xué)習(xí)的重要性

外科病歷書寫是一個需要合作交流的過程。作為醫(yī)生，我們應(yīng)該積極主動地與其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通和交流，不斷改善和提升病歷的質(zhì)量。此外，我們還應(yīng)該時刻保持學(xué)習(xí)的心態(tài)，關(guān)注醫(yī)學(xué)科研的最新進(jìn)展，掌握最新的診治技術(shù)和常用的術(shù)語，以提高書寫病歷的水平和質(zhì)量。

結(jié)尾：

正確書寫外科病歷對于患者的治療效果和安全至關(guān)重要，希望通過我的心得和體會，能夠引起大家對外科病歷的重視并加以改進(jìn)。只有準(zhǔn)確記錄和詳細(xì)描述、邏輯清晰和結(jié)構(gòu)合理、準(zhǔn)確標(biāo)識和格式規(guī)范，并保持合作交流和不斷學(xué)習(xí)的態(tài)度，我們才能書寫出高質(zhì)量的外科病歷，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫心得篇七

脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，其特點(diǎn)是肝細(xì)胞內(nèi)積聚了大量脂肪。作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負(fù)責(zé)書寫該患者的病歷。在這個過程中，我深刻體會到了病歷書寫的重要性和細(xì)致入微的要求，下面我將分享我的心得體會。

首先，病歷書寫要準(zhǔn)確、規(guī)范。病歷作為醫(yī)生記錄患者病情和診療過程的主要文書，對于醫(yī)患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時，我要盡量減少錯誤和疏漏，確保每一個細(xì)節(jié)都得到準(zhǔn)確記錄。此外，我還要學(xué)會使用規(guī)范的術(shù)語和表達(dá)方式，以便其他醫(yī)生能夠準(zhǔn)確理解和判斷。通過不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項(xiàng)工作。

其次，病歷書寫要全面、詳細(xì)。在書寫病歷時，我發(fā)現(xiàn)了一個非常重要的問題，那就是要全面準(zhǔn)確地收集患者的相關(guān)信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，我們才能做出正確的診斷和治療計(jì)劃。因此，我努力養(yǎng)成了耐心傾聽患者陳述癥狀的習(xí)慣，同時注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過程中，我還要求自己盡量詳細(xì)描述患者的臨床表現(xiàn)，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的診治。

再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫(yī)患溝通的有效性和醫(yī)療效果。為了做到這一點(diǎn)，我要注意病歷的排版和書寫風(fēng)格。我常常遵循“三大原則”，即每頁一頁病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡潔明了的句子，以便患者和其他醫(yī)生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時，還注意使用合適的標(biāo)點(diǎn)符號和縮寫術(shù)語，使得病歷整潔清晰、易于查看。

最后，病歷書寫要規(guī)范、規(guī)則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規(guī)范和規(guī)則，以確保其法律效力和傳遞信息的準(zhǔn)確性。在書寫病歷時，我始終遵守隱私保護(hù)原則，不泄露患者的個人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測量結(jié)果和臨床檢查數(shù)據(jù)來支持我的診斷。同時，我還注意記錄患者的反應(yīng)和治療效果，以便日后追蹤和評估。

綜上所述，病歷書寫對于醫(yī)生來說具有極其重要的意義。在實(shí)踐中，我通過不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實(shí)習(xí)中，我將繼續(xù)不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻(xiàn)。同時，我也期待未來的醫(yī)學(xué)界能夠進(jìn)一步完善病歷書寫的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，提高診療質(zhì)量，造福廣大患者。

病歷書寫心得篇八

脂肪肝是一種常見的慢性肝病，其特征為肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的異常積聚。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，脂肪肝患者數(shù)量大幅增加，對于醫(yī)務(wù)工作者來說，正確書寫和記錄患者的病歷是非常重要的。通過書寫脂肪肝病歷，可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導(dǎo)未來的治療方案。在實(shí)踐中，我積累了一些心得體會，現(xiàn)在分享給大家。

第二段：書寫準(zhǔn)確性

書寫脂肪肝病歷的第一要求是準(zhǔn)確。我們要嚴(yán)格按照格式填寫病歷，包括個人基本信息、入院時間、主訴、既往病史、家族史以及詳細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。在寫病歷時，不能有任何錯誤和遺漏，因?yàn)檫@些信息在后續(xù)的治療中至關(guān)重要。此外，我們還要注意書寫的規(guī)范性，用詞準(zhǔn)確，語句通順，不要使用口語化的表達(dá)方式。這樣可以方便其他醫(yī)務(wù)人員對病況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和交流。

第三段：注意觀察記錄

在書寫脂肪肝病歷時，我們不僅要注重患者個人信息的完整性，還要重點(diǎn)關(guān)注病情的變化和治療效果的觀察記錄。在每一次隨訪中，我們要詳細(xì)記錄患者的癥狀改善情況、體征變化以及各項(xiàng)檢查結(jié)果等。如果患者的病情出現(xiàn)波動或者有明顯的進(jìn)展，我們應(yīng)該及時記錄，并進(jìn)行詳細(xì)分析。此外，在記錄過程中，我們還要注意描述的客觀性，盡量避免主觀臆斷和個人漏洞的影響，以確保記錄的準(zhǔn)確性和信任度。

第四段：提供治療方案

書寫脂肪肝病歷不僅僅是為了記錄患者病情，更重要的是為患者提供治療方案。在病歷中，我們要清晰地羅列出目前所使用的治療方案，并詳細(xì)記錄患者的服藥情況、療程和療效等。同時，我們還要在病歷中提供諸如飲食建議、生活習(xí)慣改變等非藥物治療措施，以促進(jìn)患者康復(fù)。此外，如果在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情沒有改善或者出現(xiàn)并發(fā)癥，我們應(yīng)該及時調(diào)整治療方案，并在病歷中進(jìn)行記錄和反饋。

第五段：反思和學(xué)習(xí)

書寫脂肪肝病歷不僅可以總結(jié)病例經(jīng)驗(yàn)，更重要的是反思和學(xué)習(xí)。通過對患者病情的觀察和記錄，我們可以不斷反思自己的治療方案和方法，分析治療效果和不良反應(yīng)的原因，并在后續(xù)的工作中進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。此外，我們還可以通過研讀相關(guān)文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會議等方式，不斷學(xué)習(xí)和掌握新的治療方法和理論知識，以提高自己的臨床水平和治療能力。只有不斷學(xué)習(xí)和進(jìn)步，我們才能更好地服務(wù)于患者，提供更有效的治療手段。

結(jié)論：

正確書寫和記錄脂肪肝病歷是一項(xiàng)責(zé)任重大的工作，它關(guān)系到患者的診斷、治療以及未來的康復(fù)。通過準(zhǔn)確、詳實(shí)、規(guī)范的病歷記錄，我們可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導(dǎo)未來的治療方案。同時，書寫脂肪肝病歷也是一次自我反思和學(xué)習(xí)的機(jī)會，通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)新知，我們可以提高自己的臨床水平并為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在今后的工作中，我們應(yīng)該時刻保持謙虛、勤奮和創(chuàng)新的態(tài)度，不斷提高自己的能力，為患者帶來更美好的未來。

病歷書寫心得篇九

醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，準(zhǔn)確的診斷和合理的治療不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要有一份完整、準(zhǔn)確的病歷作為依據(jù)。作為醫(yī)生，我深知書寫完整病歷的重要性。在長期的臨床實(shí)踐中，我逐漸領(lǐng)悟到一些心得和體會。

第二段：準(zhǔn)確記錄患者信息

書寫完整病歷首先要準(zhǔn)確記錄患者的基本信息。包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址等，這些信息對于醫(yī)生來說至關(guān)重要。而且，對于一些特殊患者，如孕婦、兒童、老年人等，還要特殊關(guān)注他們的生理特點(diǎn)和需求，以便進(jìn)行有針對性的治療和護(hù)理。

第三段：詳細(xì)描寫主訴和病史

書寫完整的病歷還需要詳細(xì)描寫患者的主訴和病史?；颊咧髟V是疾病的首發(fā)癥狀，詳細(xì)描述主訴有助于醫(yī)生找到病因。同時，患者的病史也是非常重要的，包括既往病史、個人病史、家庭病史等。醫(yī)生應(yīng)該耐心聽取患者的講述，并詳細(xì)記錄在病歷中，以便于后續(xù)的診斷和治療計(jì)劃的制定。

第四段：系統(tǒng)詳細(xì)體格檢查

書寫完整病歷還需要進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的體格檢查，包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，這些檢查結(jié)果直接影響醫(yī)生的診斷和治療方案的制定。因此，在進(jìn)行體格檢查時，醫(yī)生需要認(rèn)真細(xì)致地操作，記錄相關(guān)檢查結(jié)果，并對異常結(jié)果進(jìn)行解讀和分析。

第五段：結(jié)語

書寫完整病歷是醫(yī)生的基本功，對于提高醫(yī)療質(zhì)量有著至關(guān)重要的意義。通過準(zhǔn)確記錄患者信息、詳細(xì)描寫主訴和病史、系統(tǒng)詳細(xì)體格檢查，能夠在一定程度上減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療效率，為患者提供更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。作為一名醫(yī)生，我將一直秉承著書寫完整病歷的原則，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，做好每一份病歷，為患者的健康貢獻(xiàn)自己的力量。同時，我也希望所有從事醫(yī)療行業(yè)的人員都能夠重視書寫完整病歷的重要性，保持良好的職業(yè)素養(yǎng)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫心得篇十

市牙病防治院的王曉玲副主任醫(yī)師告訴記者，以前，大部分患者都是得了牙病后才到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的要求下才進(jìn)行洗牙，洗牙在他們的認(rèn)識上僅僅是一種治療手段。而現(xiàn)在很多人的口腔保健意識有所增強(qiáng)，尤其是30~40歲的人，已將洗牙視為另一種潔牙方式，一種常規(guī)的牙齒保健手段。

其實(shí)洗牙在國外早已被大眾所接受，其主要目的是為了防治口腔疾病，應(yīng)該進(jìn)行提倡，但很多人對洗牙不太了解，加上受某些因素的影響，出現(xiàn)了一些認(rèn)識上的誤區(qū)。

誤區(qū)一：天天刷牙，洗牙可謂多此一舉。

王醫(yī)生告訴記者，在發(fā)達(dá)國家，洗牙已成為很普及的常規(guī)口腔保健，人們一般每年一至兩次定期找自己的牙醫(yī)去洗牙。因此，目前我們最主要的是正確認(rèn)識洗牙，轉(zhuǎn)變觀念。

洗牙完全不同于普通的清潔牙齒淺表面污垢，它還可以徹底清除普通刷牙所無法去掉的菌斑、結(jié)石和沉積在牙齒表面的色素，從而令牙周組織保持健康，防治牙周病，而且潔牙時容易發(fā)現(xiàn)細(xì)小的不易覺察的牙病，如比較隱蔽的齲齒，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早治療的目的。

一般情況下，洗牙作為常規(guī)護(hù)理可半年或一年洗一次，對于有牙周炎的患者，則需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行定期洗牙。

誤區(qū)二：洗牙會損壞牙齒，磨掉牙齒表面的釉質(zhì)。

很多人有種顧慮，洗牙會將牙齒表面的釉質(zhì)磨損掉。其實(shí)不然，王醫(yī)生解釋，現(xiàn)在正規(guī)醫(yī)院用的都是進(jìn)口的超聲波洗牙機(jī)器，它的原理是超聲振動，不是磨除，對牙齒沒有傷害，其針頭并沒有任何切削功能，是靠超聲波的高頻振動來擊碎牙石，而且現(xiàn)在洗牙過后還可通過拋光、噴砂在牙齒外部加一層保護(hù)膜，減慢再次積石的速度。

誤區(qū)三：洗牙過后，牙縫反而變大。

很多洗過牙的人會感覺不習(xí)慣，雖然牙齒變白、變干凈了，但牙縫反而變大了。難道是洗牙造成的?王醫(yī)生告訴記者，牙縫變大只是一種視覺印象，它說明你本身有牙周病、有積石，而導(dǎo)致了牙齦萎縮，通過洗牙去除牙石后，原本被積石占據(jù)的空間釋放出來而給人造成牙縫增寬的'錯覺。因此，洗牙本身并不會造成牙縫變大，而這類人在洗牙后平時更應(yīng)該注重清潔。

誤區(qū)四：美容院和一些小診所都有洗牙的，那里比正規(guī)醫(yī)院速度快，更方便。

現(xiàn)在只要是有牙科的診所、醫(yī)院，一般都有洗牙這項(xiàng)服務(wù)，就連小小的美容院也出現(xiàn)了這種服務(wù)，而且還很便宜。但王醫(yī)生談到，洗牙需要提倡，但更要安全正規(guī)。

在一些小診所或美容院，其不正規(guī)的快速洗牙方法會給洗牙者帶來不良后果，對洗牙者的牙釉質(zhì)本身造成損傷，形成肉眼看不出的表面劃痕，而且還會損壞牙齦，加重牙周病的病情，最嚴(yán)重的還極易造成交叉感染，不經(jīng)過安全消毒的儀器十分容易傳染肝炎和艾滋病等的病毒，給人們造成不必要的麻煩。

而在正規(guī)醫(yī)院都是由醫(yī)務(wù)人員專門進(jìn)行操作的，目前最常用的是超聲波潔牙機(jī)，對儀器、針頭進(jìn)行了嚴(yán)格的消毒，進(jìn)行正規(guī)的洗牙，既達(dá)到防治牙周病的目的，又保證了健康安全。整個洗牙過程大概需一個小時，收費(fèi)也較為合理，單顆牙價格為3元，整副牙齒為100元左右。

中醫(yī)談護(hù)牙

以上是牙科專家對洗牙這種牙齒保健方式的采訪內(nèi)容，同時記者還請教了中醫(yī)師，中醫(yī)雖然沒有專門洗牙的方法，但其卻有自己獨(dú)到的保健牙齒的方式。

中醫(yī)專家沈醫(yī)生提出了幾招妙招，其中最簡單也挺有效的就是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)提倡的叩齒和按摩牙齦的方法。方法是在有空沒空時，讓上下兩排牙齒相互碰撞，發(fā)出扣扣的聲音，連續(xù)數(shù)十下，既可以活動面部肌肉，又可以保護(hù)牙齒。同時還可在洗臉時，用食指上下旋轉(zhuǎn)按摩牙齦，排除齦溝及牙周袋分泌物，可改善牙齦內(nèi)血液循環(huán)，提高牙周組織抵抗力，從而防止牙周病。

其次，沈醫(yī)生推薦食物健齒方法，可多吃一些核桃、梨、枸杞子、大棗、蜂蜜等來保護(hù)牙齒，防治牙周病。中醫(yī)認(rèn)為：“腎主骨，生髓，齒為骨之余?！辫坭阶佑醒a(bǔ)益肝腎之功，久服堅(jiān)筋骨，可補(bǔ)腎固齒，能促進(jìn)牙周膜或纖維細(xì)胞增殖及附著作用。

其次，像大棗中的烏蘇酸和夾竹桃酸，能控制蛀齒菌產(chǎn)生酶，常食大棗，不僅可以健脾養(yǎng)胃，還能保護(hù)牙齒。再者，像蜂蜜可以抑制細(xì)菌生長，還能減少酸類物質(zhì)的數(shù)量，可用來治療牙周病。

相關(guān)鏈接：洗牙后的注意事項(xiàng)

洗牙后雖然牙齒變干凈，若因此忽略清潔，很快牙結(jié)石會再長出來，所以勤刷牙及使用牙線仍是必要的。

洗牙后的牙齒對冷熱會有點(diǎn)敏感而感到酸痛，這暫時的癥狀及原來刷牙容易流血的情形通常在一周左右會消失。若酸痛癥狀一直存在可考慮市面上的抗敏感牙膏，使用一個月左右多會改善。

哪些人群不適合洗牙?

洗牙雖然有益于口腔健康，但它并不適合所有人，特別是以下5類人群：

1.患有出血性疾病的人群，如血小板減少癥患者、白血病患者、未控制的二型糖尿病患者等，應(yīng)該預(yù)先適量應(yīng)用促凝血藥物，控制凝血速度，以免洗牙時出血不止。

2.患有急性傳染病的人群，如急性肝炎活動期、結(jié)核病患者等，這類人應(yīng)該等到疾病穩(wěn)定后，才可到醫(yī)院進(jìn)行洗牙。一方面是因?yàn)樗麄兊牟∏?，再者也是為了避免傳染他人?/p>

3.口腔局部軟硬組織炎癥處于急性期的患者，應(yīng)該待急性期過后再洗牙，以免炎癥通過血液傳播、擴(kuò)散。

4.患有牙齦部惡性腫瘤的患者，不宜接受常規(guī)洗牙，以免腫瘤擴(kuò)散。

5.患有活動性心絞痛、半年內(nèi)發(fā)作過的心肌梗塞以及未能有效控制的高血壓和心力衰竭等患者，不宜接受常規(guī)洗牙治療。

病歷書寫心得篇十一

書寫病歷是醫(yī)生每天工作的重要一環(huán)，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在我長期從事醫(yī)療工作的過程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對醫(yī)療工作者們有所啟發(fā)和幫助。

二、主體段落一

首先，書寫病歷需要事無巨細(xì)地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結(jié)果時，除了患者的最新信息外，還應(yīng)該注意之前的相關(guān)歷史。一個詳細(xì)而準(zhǔn)確的病歷，可以為醫(yī)生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過程中，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號也是十分重要的，這有助于加快醫(yī)生之間的交流并避免信息誤傳。

三、主體段落二

其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡?？陀^性是書寫病歷的基礎(chǔ)原則，醫(yī)生應(yīng)盡量避免主觀臆斷和評價，而是盡可能準(zhǔn)確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應(yīng)該充分尊重患者的意見和關(guān)注點(diǎn)，讓患者能夠通過閱讀病歷理解自己的病情，增加對醫(yī)生治療方案的信任感。

四、主體段落三

此外，病歷書寫還需要注意語言表達(dá)的簡明和準(zhǔn)確。由于醫(yī)學(xué)術(shù)語的晦澀難懂，患者和其他非醫(yī)療專業(yè)人士可能無法理解，因此，醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)采用通俗易懂的語言，避免使用過多的專業(yè)術(shù)語。此外，書寫時還需要遵循邏輯結(jié)構(gòu)，按照一定的順序展開，以便讀者能夠理解病歷內(nèi)容的主線和重點(diǎn)，提高閱讀效率。

五、結(jié)尾總結(jié)

綜上所述，良好的病歷書寫對醫(yī)療工作至關(guān)重要。在書寫病歷時，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注重事無巨細(xì)地記錄信息，同時要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見。此外，醫(yī)生在書寫過程中需要注意語言表達(dá)的簡明準(zhǔn)確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。希望我的心得體會能夠?qū)V大醫(yī)療工作者有所啟發(fā)和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護(hù)航。

病歷書寫心得篇十二

病歷是醫(yī)療過程中非常重要的一項(xiàng)文件，記錄著患者的病情、治療方案和效果等信息。病歷的編寫需要細(xì)致、精準(zhǔn)，同時要注意題材的合規(guī)性和隱私的保護(hù)。本文將就病歷的編寫進(jìn)行總結(jié)和分析，分享自己的一些心得體會。

二段：溫馨提醒

在病歷的編寫過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該格外注意語言的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。對于不同的患者，需要有明確而細(xì)致的診斷信息，缺少專業(yè)的術(shù)語或躲躲閃閃的用語會給后續(xù)的診斷和治療帶來麻煩。此外，為了保護(hù)患者的隱私，病歷的內(nèi)部流轉(zhuǎn)必須進(jìn)行保密。

三段：具體事例

我曾經(jīng)幫助編寫過多名患者的病歷，在這個過程中我收獲了很多經(jīng)驗(yàn)。比如說，病歷的內(nèi)容應(yīng)該精簡明了，每個部分的結(jié)構(gòu)分明、串聯(lián)緊密，并且要有時間項(xiàng)的標(biāo)記，方便了解治療過程和結(jié)果。同時，藥物的使用也需要詳細(xì)記錄，避免重復(fù)用藥或者錯誤用藥的情況發(fā)生。

四段：個人總結(jié)

總之，病歷是記錄病情和治療方案的重要文件。醫(yī)護(hù)人員要對病歷的編寫加強(qiáng)注意，保證病歷的準(zhǔn)確性和整潔規(guī)范。在實(shí)踐中，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，病歷的信息化程度越來越高，這既方便了醫(yī)護(hù)工作的進(jìn)行，也為患者提供了更便捷的醫(yī)療服務(wù)。

五段：回顧未來

對于醫(yī)護(hù)人員來說，病歷編寫是一項(xiàng)基礎(chǔ)性的工作，對于診療流程和醫(yī)生患者之間的溝通起到了重要的作用。未來，病歷信息化的加強(qiáng)將成為趨勢，為更加便捷和科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。我們每一個醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該從每一個病例中汲取經(jīng)驗(yàn)和教益，探索更加完善的醫(yī)療服務(wù)體系，為保障國民健康作出自己的貢獻(xiàn)。

病歷書寫心得篇十三

單選題：（每題：1分、共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥

的可能

d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。各級醫(yī)師查房及

會診意見

d。每一天均應(yīng)記錄一次e。臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中c。接收記錄有

理解科室醫(yī)師書寫d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫e。手術(shù)記錄凡參加

手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次c。危重病

人需每一天或隨時記錄d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)

果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）

a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱b。上級醫(yī)師查房記錄c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險

d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻鹐。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

a。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救b。每一次搶救都要有搶救記

錄c。無記錄者不按搶救計(jì)算d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次

搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先

的字跡c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范d。文字工整，字跡

清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）

a。術(shù)后6小時b。術(shù)后8小時c。術(shù)后10分鐘d。術(shù)后即刻e。術(shù)后

24小時

9、問診正確的是（）

a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里

急后重嗎d。你覺得主要是哪里不適e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（）

a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）

a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師

e。住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族

史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

a。3天b。1天c2天。d。4天e。5天

17、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療狀況總結(jié)。

a。每月b。兩月一次c。由上級醫(yī)師決定時光長短d。

病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時光要精確到（）

a。小時b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

a。1小時b。2小時c。3小時d。即刻

20、科簡會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。

a。24b。48c。72d。10分鐘

多選題：(每題2分：共20分)

1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（）

a。傳染病史及接觸史b。手術(shù)外傷史c。家族遺傳病史d。局灶病史

e，預(yù)防接種時及藥物過敏史

2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（）

a。會診記錄b。麻醉記錄c。術(shù)前討論記錄d。階段小結(jié)e。出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）

a。胃大部切除b。胃癌手術(shù)c。食道癌手術(shù)d。患者病情較重難度大

的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）

a。一級護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人d。當(dāng)天術(shù)后

的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史資料包括（）

a。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過及結(jié)

果d。與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（）

a。入院記錄b。再次或多次入院記錄c。24小時內(nèi)

入出院記錄d。24小時內(nèi)入院死亡記錄e。死亡病例討論

記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）

a。名稱b。型號c。使用數(shù)量d。廠家e。

地址

8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死

亡時光

9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（）

a。住院病歷號b。診斷c。輸血指征d。輸血前有關(guān)檢查

e。醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（）

a。病歷首頁b。病歷記錄c。檢查單d。檢查報告單

e。醫(yī)學(xué)影像檢查治療

決定題：（每題2分：共20分）

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。

（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)

別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)

人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主

任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告

知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)

囑。（）

10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。

（）

填空題：（每題2分：共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。

3、交班記錄應(yīng)在交班前由（）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（）小時內(nèi)完成。

4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。

5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計(jì)超過（）個字應(yīng)重新書寫。

6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

8、門診手冊封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項(xiàng)目，填寫時不應(yīng)缺項(xiàng)。

9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名，并注明（）及（）。

10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

簡答題：（每題5分：共20分）

1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？

2、既往史記錄的順序和資料？

3、日常病程記錄的資料有哪些？

4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1。d2。d3。e4。a5。b6。d7。a8。d9。d

10。a11。a12。b13。c14。d15。b16。a17。a18。b

19。。d20。b

多選：

8。abcd9。abcde10。abcde

填空題

1。24手術(shù)者2。248723。交班醫(yī)師244?？陀^真實(shí)準(zhǔn)確及時完整規(guī)范5。3106。病性診斷病位診斷7。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士8。

姓名性別年齡工作單位住址藥物過敏史9。紅紅職稱修改時光10。1/3

決定題：

1?！??！??！??！??！??！??！??！??！?0√

將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印

推薦度：

點(diǎn)擊下載文檔

搜索文檔

病歷書寫心得篇十四

作為醫(yī)院基礎(chǔ)管理的重要組成部分，病歷檔案管理在醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展中均發(fā)揮著重要的作用。近年來，隨著我國醫(yī)療糾紛的不斷發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系日益嚴(yán)重，醫(yī)院越來越重視病歷檔案的管理工作。下文主要從醫(yī)院病歷檔案規(guī)范化管理的相關(guān)內(nèi)容，旨在加人們對其的認(rèn)識，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展。

（一）為臨床工作提供參考的需要。病歷檔案中詳細(xì)記錄了患者的所有信息，包括醫(yī)生醫(yī)生對疾病診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，可以為患者的病情觀察、臨床治療等提供重要的指導(dǎo)。此外，在臨床研究中，病歷檔案還是第一手資料，科研人員通過閱讀、分析、討論病歷，提供寶貴的研究資料，可以讓科研人員結(jié)合臨床實(shí)踐，提升科研結(jié)果的`真實(shí)性、準(zhǔn)確性。要想上述工作得以良好開展，就需要加強(qiáng)病歷檔案的規(guī)范化管理，確保病歷檔案的完整、真實(shí)。

（二）處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。近年來，受多方面因素的影響，我國醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛事件頻發(fā)。醫(yī)院在處理這些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛時，可以通過病歷檔案，向患者介紹疾病診療過程，讓患者了解其中的各項(xiàng)內(nèi)容。與此同時，病歷檔案是法院處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)，通過分析病歷檔案內(nèi)容，理清醫(yī)患間的法律責(zé)任。這就需要醫(yī)院必須要加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，從而為醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的處理提供證據(jù)。

為了促使醫(yī)院病歷檔案管理向規(guī)范化、合理化、科學(xué)化方向發(fā)展，需要從以下幾個方面入手。

（一）提升病歷檔案管理意識。意識指導(dǎo)行動。要想保障病歷檔案規(guī)范化管理，醫(yī)院需要加強(qiáng)教育，使病歷檔案管理人員認(rèn)識到工作的重要性，從而認(rèn)真對待日常工作中每各環(huán)節(jié)。第一，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員要充分認(rèn)識病歷檔案管理的重要性，平時重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，從而在醫(yī)院中做好帶頭作用。第二，提升病歷檔案管理者的認(rèn)識。醫(yī)院病歷檔案管理人員要積極響應(yīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的號召，并且大力宣傳病歷檔案管理工作的意義，比如通過座談會、板報等多種方式來開展病歷檔案管理宣傳工作，從而提升相關(guān)人員的意識。第三，此外醫(yī)生、護(hù)士等也要認(rèn)識到病歷檔案管理的重要性，醫(yī)生在病歷書寫的過程中要字跡清晰，把握重點(diǎn)等，護(hù)理人員也要配合醫(yī)生做好相關(guān)工作。

（二）建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院病歷檔案管理過程中，需要充分考慮檔案工作的檔案法規(guī)、基本原則的前提下，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，建立健全病歷規(guī)范化管理制度。在醫(yī)院中成立專門的檔案室，并且檔案管理人員需要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，當(dāng)其熟練掌握病歷檔案管理的相關(guān)知識和技能后才可以上崗，從而確保檔案管理的規(guī)范化制度得以良好實(shí)施。此外，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)院開始實(shí)施電子檔案管理，這就需要管理人員熟練掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，將電子檔案管理和紙質(zhì)檔案有機(jī)結(jié)合起來，確保每份病歷檔案的均有兩份樣本。醫(yī)院實(shí)施定期考核制度，對病歷檔案管理人員進(jìn)行考核，并且將考核成績同個人獎金、升職等項(xiàng)目結(jié)合起來，促使他們在日常工作中不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提升病歷檔案規(guī)范化管理的知識和技能。

（三）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。在醫(yī)院病歷檔案管理中，醫(yī)院還要加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備，堅(jiān)持與時俱進(jìn)。比如在醫(yī)院中建立檔案信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理，從而促使醫(yī)院病歷檔案管理嚴(yán)格按照各項(xiàng)制度來執(zhí)行，進(jìn)一步提升病歷檔案管理的現(xiàn)代化水平，同時還能有效節(jié)省人力、物力資源，促使醫(yī)院將多余的人力、物力用于其他工作的建設(shè)中，推動醫(yī)院的良好發(fā)展。

（四）加強(qiáng)病歷檔案的整理。在病歷檔案的管理中，管理人員需要加強(qiáng)整理，檢查病歷填寫是否符合規(guī)范，患者的基本信息是否正確、完整，比如姓名、性別、年齡、職業(yè)，還有患者的治療情況，比如診斷、轉(zhuǎn)歸、住院時間、手術(shù)信息等。此外，病歷檔案不能隨意涂改。當(dāng)所有信息均核對無誤后，交由專業(yè)人員進(jìn)行審核，當(dāng)各項(xiàng)審核均通過后，將病歷檔案按照順序裝訂，并且放置在制定的病歷架上。

綜上所述，加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理，既是為臨床工作提供參考的需要，同時也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，醫(yī)院需要從提升病歷檔案管理意識、建立健全病歷規(guī)范化管理制度、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加強(qiáng)病歷檔案的整理四個方面出發(fā)，做好病歷檔案規(guī)范化管理工作，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良好發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)、良好的服務(wù)。

病歷書寫心得篇十五

病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項(xiàng)非常重要的工作。通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。

第二段：準(zhǔn)確與全面

書寫病歷的首要目標(biāo)是準(zhǔn)確記錄信息。醫(yī)生需要仔細(xì)地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準(zhǔn)確性對于正確的診斷和治療至關(guān)重要。此外，病歷也應(yīng)該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。

第三段：系統(tǒng)與邏輯

書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序?qū)⑿畔⑦M(jìn)行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應(yīng)該詳細(xì)記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應(yīng)該詳細(xì)描述患者的病情發(fā)展過程，體格檢查應(yīng)該準(zhǔn)確記錄患者的體征，輔助檢查應(yīng)該記錄各種實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。通過按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流和協(xié)作。

第四段：規(guī)范與語言

書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標(biāo)題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術(shù)語和規(guī)范的語言。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有許多專業(yè)術(shù)語和縮寫詞，醫(yī)生應(yīng)該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準(zhǔn)確性和可讀性。規(guī)范和準(zhǔn)確的語言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認(rèn)真態(tài)度。

第五段：隱私與保密

書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫(yī)生應(yīng)該保持高度的責(zé)任和保密意識。醫(yī)生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權(quán)，并遵守相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)生應(yīng)該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應(yīng)該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門。

結(jié)尾段：總結(jié)

通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴(yán)格遵守。在今后的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，我將進(jìn)一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

【本文地址：http://mlvmservice.com/zuowen/4130971.html】