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樓體廣告位租賃協(xié)議書篇一
甲方：
乙方：
根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國廣告法》等法律、法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等互利、誠實守信的原則，就乙方租賃甲方，用于乙方發(fā)布商業(yè)廣告事宜達成如下協(xié)議，雙方須共同遵守執(zhí)行。
1、乙方租賃甲方的廣告位位于規(guī)格：乙方設計了三種方案報城管委審批，乙方按審批下來的形式規(guī)格制作廣告牌（具體位置及廣告牌形式詳見合同附件一、二、三）
2、租賃期限：十年，從20xx年10月1日起至20xx年9月30日止。
3、保證金：為保證合同有效履行，本合同簽訂之日起十日內，乙方向甲方支付保證金人民幣叁萬元，否則甲方有權解除本合同。甲方在收到乙方保證金后，開始計算審批時間，如在1個月內審批通過，該保證金在合同到期解除后，如乙方未拖欠租金或存在其他違約行為，甲方應將合同保證金一次性無息退還給乙方。如果在一個月內審批未通過，在甲乙雙方確定終止合作后3日內退還乙方15000元保證金，另外15000元保證金視為乙方給付甲方的損失賠償金。
如果因產權問題導致本合同無法履行，甲方應將保證金歸還乙方，并賠償乙方壹萬元整；如果因乙方原因導致本合同無法履行，保證金不予退還。如果廣告發(fā)布進展順利，此項目運作良好，保證金沖抵最后一個季度的款項。
4、租金：第一、二、三年度每年三十萬元，第四、五、六年度每年三十五萬元，第七、八、九、十年度每年四十萬。十年共計三百五十五萬元。（本合同租賃年度，是指租期開始后每滿12個月為一個租賃年度）場地租賃費以人民幣結算，以非現(xiàn)金形式（銀行轉賬或銀行支票）支付，甲方收到乙方款項后，應向乙方提供收據(jù)。
甲方財務信息：
公司名稱：
開戶行：
賬號：
乙方以季度為單位向甲方上付租金，自20xx年9月20日前，乙方向甲方繳納第一季度（10月—12月）租金7。5萬元，此后，每季度最后一個月的20日前，乙方向甲方繳納下一個季度的租金。
5、甲方的權利和義務
（1）各項審批手續(xù)由乙方負責辦理，甲方給予必要的配合。
（2）乙方在進行廣告牌改造或廣告畫面施工等正常廣告經營活動時，在不影響甲方正常經營條件下，甲方應予以積極配合（如水電、人員進出等各方面）并提供便利，并由甲方提供長期使用的施工證件由乙方管理使用。
（3）如甲方因無法避免因素轉讓該場地，為了保障乙方權利，甲方應向受讓方申明根據(jù)《中華人民共和國合同法》第二百二十九條“買賣不破租賃”的規(guī)定，本租賃合同在陣地過戶給第三方后繼續(xù)有效，租賃合同的效力不受影響。
6、乙方的權利和義務
（1）乙方應按合同規(guī)定交納租金，如逾期未交，應當自欠付日起至全部交付日止，按照欠付租金的日千分之五向甲方支付違約金，違約金按實際逾期天數(shù)計算，逾期超過30日的，甲方有權終止合同，所收乙方保證金作為違約金不予退還。
（2）乙方在經營期間必須做到文明經商，乙方可發(fā)布任何合法廣告內容。
（3）乙方應遵守廣告發(fā)布、制作的有關規(guī)定，一切制作、報批手續(xù)及費用都由乙方自行承擔。
（4）乙方有權按政府審批下來的形式規(guī)格制作廣告牌，在不影響和破壞大樓主體及其相關設施（含led大屏鋼結構）安全的情況下加大廣告牌畫面尺寸，但需提前通知甲方，廣告牌其制作材料、施工費、電費等一切費用由乙方自行解決和支付，施工安裝均需達到安全生產要求及廣告牌美觀、完整。乙方負責廣告牌日常維修和保養(yǎng)工作。
（5）乙方在發(fā)布廣告時必須按照國家、省、市有關廣告規(guī)定辦理好有關手續(xù)及繳納有關費用。
（6）合同期滿或者因故解除的，乙方必須自行拆除廣告，如超過15天未能拆除，則視為乙方自愿放棄，甲方無需聲明通告乙方，即可將廣告自行處理，乙方不得有任何異議。
（7）乙方應確保廣告位設備的安全牢固，如在安裝施工和租賃期內，因廣告牌、廣告畫或廣告牌的'相關設施設備等造成人員、財產等損害的，由乙方承擔所有責任。
（8）乙方負責廣告位的報批手續(xù)、設計、建設、安裝，并承擔所產生的所有費用和租賃期內向城管局繳交其規(guī)定的場地占用費。
（9）乙方自行安裝所需電表。乙方需按照甲方向商場承租商戶的統(tǒng)一收費標準交納電費。但甲方電費計費標準應按國家商業(yè)用電標準執(zhí)行，收費價格最高不得超過國家標準的10%，電費按電表顯示數(shù)字計算，由甲方收取，不計利息。
7、違約責任及責任認定：
本合同期限內，甲、乙雙方均不得無故提前終止合同，否則違約一方應向另一方支付一年合同額50%的違約金。如果乙方違約，則由石家莊傳美文化傳播有限公司向甲方石家莊上東物業(yè)服務有限公司承擔全部責任。本項目廣告牌審批手續(xù)委托伊諾天脈國際廣告（北京）有限公司負責報批，廣告牌設計、制作、改造及廣告經營權由石家莊傳美文化傳播有限公司獨家全權負責，如甲方（石家莊上東物業(yè)服務有限公司）將經營權交由其他公司經營，甲方應賠償石家莊傳美文化傳播有限公司一切經濟損失。
8、保密條款：
締約雙方有義務保守本合同及本合同所涉及的商業(yè)秘密，包括媒體價格，租期及乙方客戶和競爭對手等相關的商業(yè)秘密，因違約而給對方造成的經濟損失由違約方負責全部承擔。
9、不可抗力及爭議解決辦法：
（1）在廣告牌審批通過后合同履行中，因政府規(guī)劃等一切不可抗力因素造成雙方不能正常履行合同，合同自動終止，雙方免責。甲方應無條件在三日內全額返還乙方已付保證金及租金余款，預交的租賃費，甲方按剩余的天數(shù)退還乙方。
（2）本合同執(zhí)行過程中發(fā)生爭議，由甲、乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向租賃物所在地人民法院起訴。
10、合同修改、變更和續(xù)簽：
（1）任何對本合同內容的修改或變更均需締約雙方書面認可，本合同所產生的任何權利和義務未經締約雙方的同意，任何一方不得擅自變更。
（2）如有變更需提前兩個月以書面形式通知對方，乙方如需續(xù)簽本合同，應于本合同到期前兩個月向甲方提出續(xù)簽要求，在同等條件下乙方有優(yōu)先承租權。
11、本合同一式貳份具有等同法律效力，甲、乙雙方各持壹份，自甲、乙雙方簽字蓋章之日起產生法律效力，正式生效。
合同附件：樓頂廣告牌位置示意圖
甲方（蓋章）乙方（蓋章）
代表簽字：代表簽字：
日期：__年__月__日
日期：__年__月__日
樓體廣告位租賃協(xié)議書篇二
甲方（出租方）：
乙方（承租方）：
經甲乙雙方平等協(xié)商后，自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方租賃甲方權屬許位所位置：廣告位規(guī)格：米（長）*米（高）=平方米。
二、日至
三、乙方租賃甲方廣告位租金總金額：元。
四、甲、乙雙方的權利、義務和責任
1、甲、乙雙方應遵循“誠信為本、依法合作、互利雙贏”的原則履約。
2、甲方提供給乙方的廣告位所有權歸屬甲方，合同期內乙方所使用的'甲方資產由乙方負責使用、保管、維護。乙方不得對該廣告位出售、轉讓、抵押、出租或其它任何侵犯甲方權利的行為。
3、合同期內，對乙方的自身廣告位設施因不可抗力因素造成的責任甲方概不負責（如：畫面陳舊、臟污，甲方有義務向乙方告知。）
五、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。自甲、乙雙方當事人簽字之日起即具有同等法律效力。
甲方（簽名）：
乙方（簽名）：
手機：
手機：
地址：
地址：
簽訂日期：______年______月______日
樓體廣告位租賃協(xié)議書篇三
乙方：寧夏廣慶清真食品有限公司
根據(jù)國家相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、乙方租用甲方運行的___________車身（不含車廂內），車牌號_________；為乙方發(fā)布戶外廣告。租期為________年，從______年_____月______日至______年______月______日止，租金為_______元整（每輛車租金________元）；廣告制作費用由乙方自行承擔。
二、經雙方認定乙方按季度結款（從簽訂日期起）分四次結清，每期金額為________元整。涉及車身所有廣告制作，指定由甲方制作。
三、乙方制作廣告時，必須以張貼的.方式確保車身外漆不被破壞，張貼廣告不能覆蓋玻璃部位、車牌號、單位標識、安全提示、公交線牌。乙方每次換車身廣告時，須提前三日告知甲方，甲方應按乙方要求，安排時間配合乙方更換。但乙方在布置時不得超時，以免影響甲方車輛的正常運行。由此給甲方造成損失的應予賠償。
四、協(xié)議履行期間，甲方有義務愛護乙方的車身廣告，不得人為地造成破壞，否則，乙方有權追究甲方違約責任金。
五、如乙方所做的車身廣告遭到第三者或風雨破壞，甲方應及時告知乙方，以免影響乙方公司形象。如因甲方未能及時告知的原因導致乙方公司形象受損的，乙方有權追究甲方經濟賠償責任。此外，在租賃期間，甲方所租賃某個車輛因故停開一個月以上，則按停開天數(shù)退還租賃給乙方。
六、乙方必須保證所做的車身廣告是合法的，所制作的廣告式樣（圖案、顏色）要美觀，并經甲方同意，在發(fā)布前應提供廣告管理機關審批的許可證復印件給甲方。否則，甲方有權拒絕乙方在車身發(fā)布廣告。如因乙方發(fā)布的廣告違法，給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。
七、協(xié)議到期，在同等市場條件下，乙方可優(yōu)先租賃。
八、本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商。本協(xié)議自簽字之日起生效。
九、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份。貳份協(xié)議具有同等法律效力。
甲方代表：________
乙方代表：________
甲方公司：________
乙方公司（公章）：________
簽定日期：________年________月________日
樓體廣告位租賃協(xié)議書篇四
乙方（以下簡稱乙方）：________________
茲有乙方因業(yè)務需要，特向甲方租賃場所內廣告位一事，經甲乙雙方友好協(xié)商同意達成如下協(xié)議。
第一條、廣告位租賃位置：
廣告位位于：________________。
第二條、廣告位________________尺寸。
廣告牌共________________個，每個________________平方米。
第三條、安裝租賃期限：
安裝期限：自____年___月____日起至年月。
第四條、租賃模式：
付費：租金________________/個·年。
第五條、付款方式：
簽訂協(xié)議之后，甲方將在安裝完畢后開始付款。付款方式：安裝完畢后經乙方驗收合同，甲方提供增值稅發(fā)票后，三日內乙方一次性付清全部費用。
第六條：安全責任：
甲方應確保廣告位設備的安全牢固，如在安裝施工和租賃期內，因廣告位、廣告畫或廣告牌的相關設備而造成人員、財產等損害的，與乙方無關，有甲方承擔所有責任。
第七條、其它事項：
1、乙方必須根據(jù)《中華人民共和國廣告法》等有關法律、法規(guī)的要求發(fā)布廣告，如有發(fā)布虛假廣告行為，乙方承擔由此產生的一切責任后果。同時，甲方有權收回廣告位的使用權，并保留追訴權。
2、廣告牌在租用期間，如遇政府政策需要，或拆、改建及不可抗力事故等而使廣告不能繼續(xù)發(fā)布的，甲方需無條件延后或更改地址，地址由乙方選擇確定。
3、甲方負責對廣告框架及內容保護，并保持清潔，及時清楚其它廣告等覆蓋物或字跡，不得影響美觀度。
4、甲方負責保證燈箱供電正常，夏季：至若少于上述供電時間，每少1小時，甲方需按2元/個的標準補償給乙方。
5、若燈箱損害，或覆蓋其它宣傳廣告，甲方需在48小時之內清除，否則每超出24小時，甲方需按50元/個的標準補償給乙方。
6、協(xié)議期滿后，本協(xié)議即終止，乙方對該廣告位在同等條件下享有優(yōu)先租賃權。如乙方續(xù)租，必須提前兩個月向甲方提出申請，否則，視為自愿放棄該優(yōu)先權。
第八條、爭議解決
1、本協(xié)議在履行中發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商，協(xié)商不成，可向法院起訴。本協(xié)議履行地為市構。
本協(xié)議經甲乙雙方單位蓋章以及負責人簽字，并具有法律效力。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。合同中未盡事項雙方商議解決。本合同自簽字蓋章之日起生效。
甲方：________________乙方：________________
____年___月____日____年___月____日
樓體廣告位租賃協(xié)議書篇五
甲方：
乙方：
根據(jù)《_______》及相關法律規(guī)定，甲、乙雙方就廣告位租賃事宜，經協(xié)商自愿簽訂如下協(xié)議：
一、乙方租賃給甲方的廣告位的位置：
二、租賃期限：_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。合同滿期后，若乙方繼續(xù)對外租賃，甲方在同等條件下享有優(yōu)先租賃權。
三、租金數(shù)額及繳納方式：租金按年計算，每年租金為_____元。合同簽訂時交清當年租金，以后甲方須在每年的_____月_____日前繳清下一年度的租金。逾期不交超過一個月，乙方有權終止本合同。
四、甲方負責到相關部門辦理廣告位施工建設、廣告發(fā)布等全部相關審批、備案等手續(xù)，并承擔因此發(fā)生的'一切費用。
五、廣告位的設計、制作、安裝等均由甲方負責，并承擔一切施工和安裝費用。
六、甲方在安裝廣告宣傳牌的過程中，需在乙方北側墻體安裝固定廣告牌，安裝期間不得破壞乙方樓房的主體及結構。甲方負責合同期內廣告牌的日常維護管理，確保牢固安全，因廣告牌引發(fā)的一切責任和經濟損失均由甲方負責。
七、如遇甲、乙雙方改建、擴建或政府規(guī)劃，雙方自行解除本合同，互不承擔經濟損失。預交的租賃費，乙方按剩余的天數(shù)退還甲方。
八、雙方約定的合同條款，雙方應共同遵守，任何一方出現(xiàn)違約，按年租賃金總額的_____%賠償違約金。
九、本合同未盡事宜，協(xié)商解決。
十、本合同經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
法人代表：___年___月___日
樓體廣告位租賃協(xié)議書篇六
乙方：________________
大廈(以下簡稱“大廈”)是由投資開發(fā)公司投資興建、物業(yè)管理公司承接物業(yè)管理的一個新型綜合樓宇，一期工程由二座層歐式建筑及裙樓組成，優(yōu)越的地理位置以及區(qū)域結構、區(qū)域環(huán)境為乙方企業(yè)、企業(yè)產品宣傳構筑了一個全新的媒體平臺。
根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規(guī)之規(guī)定，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，甲、乙雙方就商業(yè)廣告位租賃事宜達成以下協(xié)議：
第一條物業(yè)的基本情況
大廈位于某大街___號，樓高層，設客運電梯臺，為商、辦、住宅綜合樓宇。
第二條商業(yè)廣告位租賃項
位于大廈北樓與北裙樓過道路燈桿，數(shù)量根，尺寸為：(米)。
第三條商業(yè)廣告位租賃期限
自______年3月15日起，至______年6月14日止，計三個月。
第四條合同期間費用支付
廣告位租賃費計人民幣______.00元(大寫：人民幣貳仟元整)。
第五條甲方工作
a)協(xié)助乙方進行廣告體安裝;
b)協(xié)助乙方負責廣告體的日常檢查工作;
第六條乙方工作
a)將廣告內容制作效果圖，報甲方審核;
b)將公司營業(yè)執(zhí)照復印件、經辦人身份證復印件提供給甲方備案;
c)負責廣告體的安裝、及日常維護;
d)負責廣告發(fā)布期間載體安全工作;
d)廣告內容應符合國家相關法律之規(guī)定，因廣告內容失實或違法、違規(guī)行為而引發(fā)的法律糾紛，乙方自行承擔一切直接和間接責任。
第七條關子影響原狀及補救措施的約定
廣告體安裝會對所在物業(yè)的原狀造成一定影響，乙方應在施工前將方案報送甲方審批備案：合同期滿后如雙方不再續(xù)約，應將物業(yè)恢復原樣：如不能恢復，應另行制定裝修方案報請甲方同意，并按方案實施，以上所有費用均由乙方承擔。
第八條合同期滿
合約期滿后，本合同即行終止，屆時，乙方按第七條之相關規(guī)定完成有關善后工作后撤場;如乙方需繼續(xù)租用，則需提前一個月向甲方提出申請，經甲方同意后，重新簽訂有關合約，費用另行約定。
第九條提前終止合同的約定
乙方在廣告發(fā)布期間如有違法或違反本合約的行為，甲方有權終止合同的執(zhí)行。
第十條違約責任
合同執(zhí)行期間，雙方必須信守合同;如在合同履行中發(fā)生爭議，由甲乙雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，雙方同意由南通市仲裁委員會仲裁。
第十一條其它
本合約未盡事宜，由甲乙雙方另行議定，并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合同具有同等的法律效力。
第十二條本合同共二頁，一式二份，雙方各執(zhí)一份。
乙方：_________
代表：________________
代表：________________
簽訂日期：____年___月____日
樓體廣告位租賃協(xié)議書篇七
甲方：
乙方：
經甲、乙雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議，望雙方共同遵守執(zhí)行：
一、甲方同意乙方在自家房屋靠近馬路的.墻體上懸掛墻體廣告一年，具體位置為_____。
二、墻體位置為有償使用，年租賃費用為_____元/年，乙方在懸掛廣告噴繪布后一次性付清一年的租賃費用，租賃期內乙方可以根據(jù)需要更換畫面。
三、在租賃期內，甲方應維護好乙方所懸掛的廣告噴繪布，如廣告噴繪布有破損情況，甲方必須及時通知乙方。如因甲方通知不及時造成乙方損失，由甲方全部負責。
四、租賃期限為：___。
五、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。________年____月____日到________年____月____日止。
甲方簽字（蓋章）聯(lián)系電話：
乙方簽字聯(lián)系電話：
________年____月____日
樓體廣告位租賃協(xié)議書篇八
乙方：_______________
為了明確各方的權利和義務，經過雙方友好協(xié)商，本著互惠互利的原則，就乙方租用甲方承租的坐落樓宇外墻進行廣告牌建設及廣告發(fā)布事宜，達成如下協(xié)議：
一、使用范圍及用途：
1.甲方將其承租的坐落樓宇外墻約為平方米交由乙方進行樓體燈箱廣告牌建設及廣告發(fā)布使用（見附位置圖）
2.乙方占用的用途為：商業(yè)廣告宣傳，形式為樓體燈箱廣告牌。
二、使用期限、金額及付款方式：
1、使用期限為年，自_______________年_______________月_______________日至_______________年_______________月_______________日。
2、使用費為______________元/年，使用費合計為元整（rmb：_______________元）
3、付款方式為由乙方在動工建設的當日，按照協(xié)議約定的以下第種方式向甲方支付
（1）采取按年支付的方式，由乙方于動工建設的當日將首年度使用費交予甲方，此后每年度的使用費在上一年度期限屆滿前日內交予甲方。
（2）由乙方一次性付清本協(xié)議所約定的使用費。
三、甲方權利及義務：
1.甲方應向乙方提供辦理該廣告位行政審批手續(xù)所需的相關資料，包括但不限于房屋所有權證、房屋租賃合同、房屋所有人出具的樓宇墻體使用證明書等相關資料。
2.在本協(xié)議履行期限內，甲方不得以任何方式將乙方占用的樓宇外墻允許其他第三方使用。
3.在本協(xié)議履行期限內，不能因甲方人事調整及其他變動影響本協(xié)議的履行。
4.在本協(xié)議履行期限內，乙方所需電源、單獨電表及操作間由甲方提供，并由甲方向乙方代收代繳電費。
5.在本協(xié)議履行期限內，甲方協(xié)助乙方監(jiān)督廣告媒體的運作是否正常，如發(fā)現(xiàn)異常情況應及時通知乙方進行維修維護。
6.廣告媒體建設期間，甲方負責協(xié)助乙方創(chuàng)造有利的施工環(huán)境，安排好場地、用電及協(xié)助溝通的人員。
7.如該廣告媒體因不可抗力的因素令發(fā)布受影響，甲方應按每延誤一天順延一天該廣告媒體占用使用期給予乙方使用。
8.甲方承諾，甲方將其承租的坐落房屋外墻交由乙方進行樓體燈箱廣告牌建設及廣告發(fā)布使用，已征得房屋所有人同意并認可本協(xié)議項下之約定內容。
四、乙方權利及義務：
1.乙方應按照本協(xié)議約定向甲方交納占用使用費。
2.在本協(xié)議履行期限內，擁有該樓宇外墻的使用權，甲方不得干涉乙方經營計劃。
3.在本協(xié)議履行期限內，乙方未經甲方同意，不得擅自將該樓宇外墻轉由第三方非廣告性質使用。
4.本協(xié)議履行期限屆滿，乙方因經營需要繼續(xù)使用的，在使用期限屆滿前，另行簽訂協(xié)議，乙方在同等條件下享有優(yōu)先使用權。
5.乙方在廣告媒體建設期間，不得毀壞樓宇外墻的主體及結構。
6.在本協(xié)議履行期限內，廣告媒體的設計、建設、安裝、發(fā)布所產生的所有費用及協(xié)議履行期間發(fā)生的行政管理費用由乙方自行負責。
7.在本協(xié)議履行期限內，乙方有權對廣告媒體照明時間按照季節(jié)和廣告投放單位的要求進行調整，但應及時通知甲方。
8.在安裝和使用期內，因廣告媒體、廣告畫面或廣告媒體的.相關設備而造成第三方人員、財產等損害，由乙方承擔賠償責任。
9.乙方負責協(xié)議期內因安裝廣告媒體造成的甲方樓宇外墻損壞的維修。
五、協(xié)議的變更、解除和終止：
1、經雙方協(xié)商一致可變更或另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等的法律效力。
2、如因國家政策調整或其他不可抗拒的因素，導致本協(xié)議不能履行或本協(xié)議目的不能實現(xiàn)的，雙方應協(xié)商解決。
3、因甲方與房屋所有人的租賃合同解除，或因甲方單方解除本協(xié)議及或其他違約行為，而導致本協(xié)議無法全面履行的，乙方有權解除本協(xié)議，甲方除應將乙方已支付的未使用期限內的使用費退還乙方外，尚應承擔如下違約責任：
（1）承擔乙方樓體燈箱廣告牌建設、安裝費用；
（2）承擔乙方不能履行廣告承攬合同造成的損失。
六、特別約定：
乙方使用樓宇如遇國家征收，需要拆除時，乙方應無條件拆除。甲方無須給予補償，但甲方應將乙方已支付的未使用期限內的使用費退還乙方。
七、本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，雙方均可向該樓宇所管轄的人民法院進行起訴。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
九、本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（章）_______________
乙方（章）：_______________
法定代表人：_______________
法定代表人：_______________
委托代表人：_______________
委托代表人：_______________
日期：_______________
日期：_______________
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