最新醫(yī)療質(zhì)量控制方案精選(5篇)

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最新醫(yī)療質(zhì)量控制方案精選(5篇)
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為了確保事情或工作有序有效開展,通常需要提前準備好一份方案,方案屬于計劃類文書的一種。怎樣寫方案才更能起到其作用呢?方案應(yīng)該怎么制定呢?以下就是小編給大家講解介紹的相關(guān)方案了,希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇一

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組成(見附件1)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成,院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人。其職責如下:(1)負責全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。(2)負責做好醫(yī)療工作質(zhì)控指標評估。(3)負責系統(tǒng)科學地制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案,并監(jiān)督各科室執(zhí)行到位。(4)監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。(5)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法,并組織實施落實。(6)及時對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進行討論、分析,總結(jié)經(jīng)驗教訓,制定改進建議與措施。(7)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會,聽取醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報,研究決定加

強質(zhì)量管理措施,對存在問題提出改進意見和要求。

2、院控由質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能部門組成,辦公室設(shè)在質(zhì)控科。其職責如下:(1)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下負責制定我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作方案與辦法。(2)建立質(zhì)量監(jiān)控的指標體系和評價方法。(3)醫(yī)務(wù)科負責督查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監(jiān)控,采取定期和不定期檢查相結(jié)合的方式,深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況,對科室和個人提出合理化建議,促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。(4)質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會的檢查統(tǒng)計、分析結(jié)果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,匯總、分析、總結(jié),提出整改意見并向分管院長匯報,根據(jù)《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。(6)協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,成立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組,科主任任組長,是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責任人,質(zhì)控醫(yī)生由科副主任或醫(yī)療組長擔任(即質(zhì)控小組長),職責如下:(1)科主任負責全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負責規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為,負責參照本方案制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案,包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。(2)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人。(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質(zhì)量意識。(4)質(zhì)控醫(yī)生負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督導,對本組日常工作進行自查,自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面,嚴把醫(yī)療質(zhì)

量格關(guān),每月3號前完成書寫本組質(zhì)控自查報告及整改措施。(5)每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進行自查,于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。(6)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施并落實到位。

4、自控 經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴格的自控,對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查,各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項規(guī)定執(zhí)行,每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍,查有無醫(yī)療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質(zhì)控內(nèi)容及方法

(一)個人自查(自控)

管床醫(yī)生每日至少查房兩次,即早查房、下午下班前或夜查房(簡稱夜查房),夜查房除常規(guī)查房之外,重點檢查當日醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等,自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫(yī)生在每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍,查有無醫(yī)療缺陷。

(二)科室自查(科控)

1、自查方法:科室主任、組長每月對科室的醫(yī)療工作進行督導,每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結(jié)并有記錄,發(fā)現(xiàn)問題及時整改;每月一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價與醫(yī)療安全會議,發(fā)揚好的做法,對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析,分析研究不安全因素,提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質(zhì)控小結(jié)。

2、自查內(nèi)容:科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。(1)組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫(yī)生的工作完成情況(包括前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等)。

(2)診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況,包括手術(shù)或有創(chuàng)操作的適應(yīng)證及術(shù)式選擇的適宜性、常規(guī)檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應(yīng)報告和處理的及時性與措施的有效性。(3)規(guī)章制度自查涵蓋了保障科室醫(yī)療安全和病房正常運行的基本制度,特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規(guī)章制度執(zhí)行。(4)臨床路徑與單病種管理,按照醫(yī)院相關(guān)管理方案,自查各項指標完成情況。

(5)二甲醫(yī)院評審工作完成情況。

(三)院控

1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組由醫(yī)務(wù)科負責,考核方法如下:(1)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負責工作日抽查核心制度執(zhí)行情況及運行病歷完成情況,重點抽查查房制度。檢查辦法:①隨機詢問病人;②旁聽管床醫(yī)生早查房向組長匯報情況,對照病歷查看日兩次查房完成情況,如前一天醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準備情況及醫(yī)療文書完成情況等;③查運行病歷。檢查結(jié)果反饋到各組長,要求限期整改。(2)每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核,考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等,主要查運行病歷,按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組》(附件3-病區(qū)臨床科室考核表,附件4-非病區(qū)臨床科室考核表)等內(nèi)容要求進行抽查,考核扣分累計入月考核。(3)每月首個周五為月綜合檢查考核時間,每季初為上季度科室管理綜合考核時間,分四組(大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組)考核,每組2-3人,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標管理考核候選人員(名單見附 件2),應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度,具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。(4)每月中旬集中評審上月歸案病歷,從每臨床病區(qū)科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審,病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參評候選人員,應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度,具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。(5)臨床科室質(zhì)量醫(yī)療組檢查由醫(yī)務(wù)科負責組織實施: ①醫(yī)務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總,下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質(zhì)控科。②抽調(diào)考核人員每參加考核工作半天補助50元,由醫(yī)務(wù)科按月統(tǒng)一核發(fā)。③實行考核結(jié)果追究制度:要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況,每份檢查資料不論有無缺陷均應(yīng)記錄,如無缺陷則記錄資料名稱,如術(shù)前討論記錄本、住院號等,如有缺陷者則詳細記錄缺陷內(nèi)容,如以后衛(wèi)生行政部門檢查或我院抽查發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果與已考核結(jié)果有明顯誤差,扣考核人員每次100元;

2、醫(yī)療質(zhì)量考核總分100分。

(1)病區(qū)臨床科室總分200分,折算成100分制;非病區(qū)臨床科室、醫(yī)技科室總分100分。(2)病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外,同時按《缺陷管理辦法》對應(yīng)條款進行考核。

3、考核成績與當月獎金等掛鉤。考核成績與當月獎金等掛鉤,同時與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進評選資格掛鉤,由質(zhì)控科、審計科完成。

三、評價與反饋 對日常檢查中發(fā)現(xiàn)的工作質(zhì)量缺陷、隱患,應(yīng)由存在隱患的科室和部門分析發(fā)生原因、提出整改方法,消除安全隱患,控制醫(yī)療風險,提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況、考核結(jié)果進行評價。

對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計,根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價,及時發(fā)現(xiàn)問題,找出調(diào)整改進的方法,達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。附件:

1、興國縣人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

2、醫(yī)療綜合質(zhì)量目標管理考核組成員候選人名單

3、病區(qū)臨床科室考核表

4、非病區(qū)臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫(yī)院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)

質(zhì)控領(lǐng)導小組

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

監(jiān)督

下設(shè)

支持、保障 質(zhì)控科 醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科

配合、協(xié)調(diào)

監(jiān)督 支持

日常管理、協(xié)調(diào)、督導

監(jiān)督

支持 管理、監(jiān)督、支持 科主任 科室質(zhì)控 開展 監(jiān)督 個人質(zhì)控

附件2 醫(yī)療綜合質(zhì)量目標管理考核組成員候選人名單 臨床科室:

1、內(nèi)科組:

2、外科組: 醫(yī)技科室: 說明:

1、根據(jù)醫(yī)院2013年第37號文件,在相關(guān)科室組長人員名單選定候選人(含各科室主任、副主任)。

2、每月和季度考核時,由醫(yī)務(wù)科在以上人員中隨機抽取考核組成員。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇二

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標

按章操作,依法執(zhí)業(yè),提高全員素質(zhì),增強質(zhì)量安全意識,強化科室及個人的自主質(zhì)量管理;優(yōu)質(zhì)、高效、低耗,有效利用衛(wèi)生資源,提高醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標

監(jiān)測指標由醫(yī)療(醫(yī)技)質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成,參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應(yīng)執(zhí)行崗位責任制,制定科室考核標準。

2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫(yī)療相關(guān)制度,診療、護理技術(shù)規(guī)程;各種討論記錄認真,登記完整,及時規(guī)范。

3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法;抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范(修訂版)》書寫各種醫(yī)療文書;執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%,杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎(chǔ)護理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定,輸血談話簽字率100%、輸血適應(yīng)癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)x線片陽性率≥50%,大型x線片陽性率≥70%;ct、mri片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī)x線片優(yōu)級片率≥40%,廢片率≤3%。

13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執(zhí)行收費標準,公示主要收費項目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種,16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。

18、新技術(shù)項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1)科自查:各科室主任、護士長、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核,做出客觀公正的評價,并作詳細記錄備查。

2)院督查:醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療(醫(yī)技)質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進行督查 并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查,對醫(yī)療(醫(yī)技)質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進行檢查、總結(jié)成績、找出差距,提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。

四、效果評價

檢查總分為1000分??剖沂Х挚鄯值娇剖遥瑐€人失分由科室追究直接責任人;科室成績作為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結(jié)。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認真記錄并現(xiàn)場反饋;每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護理質(zhì)量缺陷進行討論,分析原因,制定改進措施,并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療(醫(yī)技)質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評估、總結(jié)。

六、考評獎懲

實行醫(yī)療護理質(zhì)量考核量化分數(shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇三

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)療水平,加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì),規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益,制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念,以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標,以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作,日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負責。

4、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會按本方案對科室、個人進行考核。

5、控制目標:建立任務(wù)明確、職責清楚的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行,通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進,提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。

6、監(jiān)控指標:

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。ct檢查陽性率≥60%。大型x光機檢查陽性率≥50%。

臨床化學、血液學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒pcr室間質(zhì)評全年合格(pt≥80%)。

臨床微生物室間質(zhì)評全年細菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。住院產(chǎn)婦病死率≤0.02% 活產(chǎn)新生兒病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%(無丙級病案)。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次/年。

重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%。

臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計劃

1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)人員組成由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成三級質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門、多臨床、醫(yī)技科室組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任人。

職責:

(1)、在院長及分管院長領(lǐng)導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。(2)、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理標準及檢查評估辦法。(3)、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。

(4)、督促、檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行落實情況。(5)、組織醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理宣教工作。

(6)、定期召開全體委員會會議,評價醫(yī)療質(zhì)量,調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì),并提出改進措施。

(7)、接受院長交辦的事宜。醫(yī)療質(zhì)量控制科(質(zhì)控科)醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)的辦事機構(gòu),其職責如下:(1)、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標準、制度和措施。

(2)、負責對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)和過程進行監(jiān)督、檢查、考核、反饋,提出整改意見并督促落實。

(3)、組織各科室醫(yī)療質(zhì)控小組開展活動。

(4)、每半年組織一次醫(yī)療質(zhì)量培訓,加強醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)意識的教育。(5)、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質(zhì)量缺陷,對質(zhì)量缺陷進行剖析,制訂改進措施,督促及時整改。

(6)、每季向全院通報醫(yī)療質(zhì)量控制檢查情況,總結(jié)質(zhì)量管理的經(jīng)驗與教訓,提高質(zhì)量管理水平。

(7)、對現(xiàn)住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷,進行檢查把關(guān),對存在的問題進行總結(jié)分析并反饋。

(8)、負責血庫質(zhì)量控制工作的檢查督促。

(9)、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術(shù)、介入術(shù)、其他有創(chuàng)操作、重癥監(jiān)護、會診等過程質(zhì)量的管理。

(10)、制定單病種質(zhì)量控制標準,并對單病種質(zhì)量進行控制管理。(11)、臨床路徑管理。

(12)、組織全院性討論的相關(guān)記錄,醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時參與,質(zhì)控科負責記錄。

醫(yī)務(wù)科

(1)制訂與完善醫(yī)療、醫(yī)技人員的招聘及各級人員職責,并進行檢查考核;

(2)制訂各種醫(yī)療應(yīng)急預案,組織協(xié)調(diào)突發(fā)事件、災(zāi)害事故、重大疫情的醫(yī)療救治工作。

(3)負責醫(yī)療、醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、資格證的考試、注冊、審核、考核;(4)負責病危通知登記、蓋章;

(5)組織全院性的業(yè)務(wù)學習,包括對各類人員進行“三基”培訓及考核(每季1次);

(6)制定在職職工繼續(xù)教育實施方案,根據(jù)醫(yī)院工作的需要,擬訂醫(yī)療、醫(yī)技人員長短期進修學習計劃,以及根據(jù)我院相關(guān)規(guī)定安排返院后講課和開展新技術(shù)項目的審批;

(7)協(xié)調(diào)解決病人入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院中存在的醫(yī)療問題;(8)對現(xiàn)住院病歷、門診病歷進行檢查把關(guān)。

(9)定期組織與相關(guān)科室共同針對合理用藥的全面檢查。(10)負責對處方、醫(yī)技科室報告及各種指標率的檢查。

(11)組織全院性危重病人的搶救,危重及疑難病例的院內(nèi)外會診。(12)組織全院性討論。

(13)負責醫(yī)療安全管理辦法的制訂與實施,負責醫(yī)療糾紛的調(diào)查、組織專家鑒定和處理。

(14)監(jiān)督檢查醫(yī)療、醫(yī)技人員對各項醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范的執(zhí)行落實情況。重點加強對醫(yī)療核心制度的監(jiān)督檢查,至少每季進行一次檢查、考試。對科室執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范進行監(jiān)督,至少每季進行一次檢查、考試。

(15)制訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準入管理標準,組織新技術(shù)項目的開展、全程質(zhì)量監(jiān)控和年終評比、重大手術(shù)備案、請院外會診審批。

醫(yī)患關(guān)系辦公室

(1)深入臨床醫(yī)技科室指導監(jiān)督落實預防醫(yī)療安全不良事件措施,協(xié)助醫(yī)務(wù)科制定預防和處理醫(yī)療糾紛的預案。

(2)定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全警示教育工作。(3)接待患者的投訴,及時調(diào)解醫(yī)療糾紛。

(4)負責受理臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全不良事件報告的登記。

(5)參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者、質(zhì)控小組組長??剖屹|(zhì)控小組由科主任、護士長、質(zhì)控員組成。

職責如下:

科室質(zhì)控小組組長由科主任擔任,全面負責科室質(zhì)控工作,組員分別承擔科室醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥的質(zhì)控工作,主要職責如下:

(1)主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案,包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。

(2)結(jié)合本專業(yè)特點,制定及修正本科室疾病診療常規(guī),藥物使用規(guī)范并組織實施。

(3)定期組織多級人員學習醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī),強化醫(yī)療質(zhì)量意識。(4)完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查,自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面,負責規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。(5)檢查運行病歷,對存在問題及時糾正。

(6)監(jiān)控科室抗生素使用情況,對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。

(7)參加醫(yī)務(wù)、質(zhì)控會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。

科室質(zhì)控員

其職責為每月協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查,組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議,完成科室質(zhì)控自查報告。

2、建立健全多項規(guī)章制度,特別是保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度,并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。完善多種疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及工作流程。

3、建立健全考核體系,見每月各科室考核標準。

三、主要措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織質(zhì)量管理體系審核,保證醫(yī)院質(zhì)量管理體系有效進行。

2、不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標準。

3、嚴格依法執(zhí)業(yè),無資質(zhì)人員不得單獨上崗。

4、加強基礎(chǔ)質(zhì)量教育、培訓,為終末質(zhì)量打下堅實基礎(chǔ)。由醫(yī)務(wù)科組織對全員進行“三基”培訓,每年4次。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進行??苹局R教育培訓和考核,對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

5、加強質(zhì)量控制教育,強化法律意識和質(zhì)量意識。

6、明確職責,切實負責,履行崗位職責及工作制度。對多級醫(yī)務(wù)人員的責任分述如下:

門診醫(yī)師

(1)嚴格執(zhí)行首診負責制

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范(5)具體用藥在病歷中記載(6)處方書寫合格

(7)對疑難重病員不能確診,病員兩次復診仍不能確診者,應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。

病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并做出初步處理,按專科診療常規(guī)制定初步治療方案。

(2)急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按時完成各項病歷文書。

(4)及時完成各項輔助檢查,并及時分析檢查結(jié)果,提出進一步檢查或治療方案。

(5)對所管病人,每天至少上下午各查房一次。(6)對所管病人的病情變化及時向上級醫(yī)師匯報。

(7)病人出院的須經(jīng)上級醫(yī)師批準,應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內(nèi)容要求有:

①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān)。(5)按科室規(guī)定正確分級使用抗菌藥物。

(6)手術(shù)前親自檢查病人,做好術(shù)前準備,按照手術(shù)分級制定嚴密的手術(shù)方案,術(shù)后嚴密觀察病情變化。(7)決定患者出院問題。病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科室質(zhì)量管理方案,多項規(guī)章制度診療和操作常規(guī)。

(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

(3)完成對病人的查房。

(4)決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。(5)組織科內(nèi)會診或討論。

(6)指導監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和??朴盟?。(7)審核主治醫(yī)審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

7、質(zhì)控內(nèi)容及方法(1)科室自查

①、自查方法:要求科室質(zhì)控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督察,每月組織召開一次全科質(zhì)控會議(必須有記錄),并在規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科。

②、自查內(nèi)容:科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況,包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性,常規(guī)檢查的及時性與完備性,特殊檢查的使用標準,手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。

規(guī)章制度涵蓋了保障科室醫(yī)療安全的基本制度,特別制定十五項核心制度。

(2)質(zhì)控科檢查

①、運行病歷檢查,采取定期到科室檢查的方式,主要針對疑難危重病歷進行檢查,除檢查病歷書寫規(guī)范外,重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給科室負責人。

②、終末病歷檢查,根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求,對回收到病案室的病歷進行普查與抽查;每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進行評比,總結(jié),并在質(zhì)量簡報中進行反饋。

③、輸血適應(yīng)癥檢查,對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應(yīng)癥分析,對發(fā)現(xiàn)問題反饋,持續(xù)改進。

④、申請單合格率檢查

⑤、報告單檢查,每月對各醫(yī)技科室報告單進行抽查,對存在問題每季進行總結(jié),并在質(zhì)量簡報中反饋。

8、評價與反饋

定期對醫(yī)療質(zhì)量運行情況進行評價,每季對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計。及時發(fā)現(xiàn)問題,找出改進方法,達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量檢查結(jié)果通過每季度的《醫(yī)療質(zhì)量簡報》反饋給各科室。

2012年5月21日

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇四

全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、指導思想:

為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量,提高醫(yī)療水平,加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng),規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)療安全,確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念,以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標,以提高患者滿意度為宗旨。建立任務(wù)明確,職責與權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量工作規(guī)范化進行。通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進,提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。通過自查,日常監(jiān)督,隨機抽查,終末病案評審,院長大查房等途徑,以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點,以保障醫(yī)療安全,特制定本方案。

二、管理體系

(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(名單見附件2)

成立以院長為主任,主管院長為副主任,相關(guān)職能科室科長、臨床科室主任為成員組成的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會,安全管理委員會下設(shè)辦公室,辦公室設(shè)在質(zhì)控科,辦公室主任由質(zhì)控科科長兼任。其職責如下:

1、在管理委員會主任領(lǐng)導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

2、負責制定、審議、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。

3、督促檢查醫(yī)療質(zhì)量控制工作的執(zhí)行情況。

4、負責收集、整理、質(zhì)控信息,編發(fā)質(zhì)控通報,影像資料的存檔及質(zhì)量宣傳。

5、負責收集、整理、存檔科室及個人質(zhì)量檔案。

6、定期組織召開病例討論活動。

7、每季度召開全體委員會議,評價醫(yī)療質(zhì)量,調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì),并提高持續(xù)改進措施。

8、每月組織召開質(zhì)量例會,通報、反饋、評價質(zhì)量狀況及持續(xù)改進措施。

(二)職能科室質(zhì)控組

以相關(guān)職能科室科長(主任)為組長,對醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理委員會負責。(名單見附件3)其職責如下:

1、指導、培訓本專業(yè)范圍的質(zhì)量控制工作的開展。

2、制定本專業(yè)的考核標準及細則。

3、督導、檢查相關(guān)制度,規(guī)范、安全保障,醫(yī)療服務(wù)及考核評價標準的落實情況并反饋。

4、每月底匯總、整理督導檢查結(jié)果并上報質(zhì)量管理委員會。

5、反饋評價每月、每季度質(zhì)量狀況,提出持續(xù)改進措施。

(三)科室質(zhì)控小組

科室質(zhì)控小組由科主任為組長,護士長及副主任或高年資醫(yī)師為成員組成(科室及名單見附件4)其主要職責如下:

1、全面貫徹落實《全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案》

2、負責制定本專業(yè)質(zhì)量控制方案。

3、每周一次對本專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進行督導檢查并記錄。

4、每月組織召開一次科室質(zhì)量評價會議,提出整改措施。

三、督導考核

科室質(zhì)控小組每周1次,相關(guān)職能科室每月22次(隨機抽查)

四、考核標準的制定

1、考核標準的制定依據(jù)“十大指標及三好一滿意活動”結(jié)合醫(yī)院的實際情況部分參考二級醫(yī)院評審標準細則。

2、衛(wèi)計委下發(fā)的相關(guān)規(guī)范制度。

3、醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)范制度。

五、評價辦法及分數(shù)的設(shè)定

1、相關(guān)職能科室依據(jù)考核評價標準進行督查檢查評分。

2、分數(shù)設(shè)計:共100分。

3、病區(qū)環(huán)節(jié)質(zhì)量占80%,終末病案質(zhì)量占及患者隨訪20%

4、醫(yī)療質(zhì)控組50分,護理質(zhì)控組25分,院感質(zhì)控組10分,行政后勤組10分,藥事組5分。

六、質(zhì)控范圍

臨床病區(qū)、急診、門診、麻醉科、檢驗科、影像科、藥房、行政職能科室、后勤部門等。

七、獎勵措施

1、月終末病案評價前三名的個人分別獎勵第一名100元,第二、三名50元。

2、月評價得分與績效掛鉤(有配套的制度)

3、年終終末病案評價平均得分前五名的個人分別獎勵500元、400元、300元、200元、100元。

4、科室年終綜合質(zhì)量評價評分月環(huán)節(jié)評價平均得分占50%,院長大查房評價得分占50%,為科室年終綜合質(zhì)量得分,前三名的科室分別獎勵1000元、800元、600元。

5、作為晉升晉職、外出進修、提拔、評先評優(yōu)條件之一。(有配套的制度)

6、每周病案歸檔及時,無漏交獎質(zhì)量分1分。

7、月無發(fā)生投訴,無醫(yī)療糾紛事件發(fā)生獎質(zhì)量分2分。

8、報告1例不良事件獎質(zhì)量分0.5分。

9、以書面形式提出一條有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全的建議并采納獎質(zhì)量分0.5分。

10、經(jīng)審核通過開展一項新技術(shù)獎質(zhì)量分1分(有審核,有后續(xù)跟蹤材料)

11、院內(nèi)組織技術(shù)比賽活動,考試考核活動,核心制度競賽活動等,取得前三名的個人及科室年終評價分別獎質(zhì)量分分別3分、2分、1分。

12、月科間會診一例患者獎質(zhì)量分0.2分(以會診單為依據(jù))

13、月開展一例危重疑難病歷討論獎1分(3個專業(yè)組以上,由科室申報并提供院內(nèi)會診記錄,醫(yī)務(wù)部記錄為準)

14、院內(nèi)感染病例報告一例獎0.5分(以感染辦報表為依據(jù))

15、科內(nèi)主動化解一例有糾紛趨向的病例獎1分(預先報告材料)

16、收到感謝信或錦旗一例獎0.2分。

17、退回紅包一例獎0.2分。

八、否決及罰則條款

1、年內(nèi)發(fā)生醫(yī)療糾紛,經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故或經(jīng)院內(nèi)專家組討論認定為明顯違犯相關(guān)核心制度,取消年終質(zhì)量獎(包括個人及科室)2、1周內(nèi)漏交一份出院病例扣質(zhì)量分0.5分。

3、因不負責任造成病例丟失或損毀扣質(zhì)量分5分,并取消科室及個人年終質(zhì)量獎。

4、通知召開質(zhì)量例會,無故不參加人員,每人次扣0.5分(以簽到表為準)

九、質(zhì)量例會

1、每月由醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會組織召開一次質(zhì)量例會,原則上每月10日以前。月質(zhì)量例會主要是由各專業(yè)質(zhì)控組反饋,通報當月督導檢查情況,評價質(zhì)量狀況,布署下一個月的主要督導要點及改進措施。

2、每季度質(zhì)量例會主要由各專業(yè)質(zhì)控組分析,討論,出現(xiàn)質(zhì)量缺陷的原因,提出整改措施并貫徹落實及追蹤。

3、質(zhì)量例會參加人員醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員,專業(yè)質(zhì)控組組長、科主任、護士長及受到通報的臨床醫(yī)師、護士等。

方案解釋權(quán)歸醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會

2018年3月18日

醫(yī)療質(zhì)量控制方案篇五

程戈莊衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

一、目的:

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、平穩(wěn)、健康發(fā)展,特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

二、目標:

逐步推行全面質(zhì)量管理與控制,建立任務(wù)明確,職責權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進一步提高。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

(一)醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導小組職責

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導小組,由院長負責,業(yè)務(wù)院長、護士長、及主要臨床、醫(yī)技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領(lǐng)導下負責全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。負責審議、制定、修訂醫(yī)療質(zhì)控方案。督促檢查醫(yī)療質(zhì)量管理工作的執(zhí)行情況。定期召開會議,評價醫(yī)療質(zhì)量控制,調(diào)查分析醫(yī)療缺陷的原因及性質(zhì),并提出改進措施。

(二)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報。

(三)醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大,是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中,特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下:

1.門診醫(yī)師

(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方(門診、住院、中醫(yī))書寫合格。

(8)按??剖罩尾∪恕?/p>

2.病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。發(fā)現(xiàn)法定傳染病認真填寫傳染病報告卡按規(guī)定時間上報。

(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成;首次病程

記錄當班醫(yī)生在入院8小時內(nèi)完成,急診病人術(shù)前完成)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范,要有病人或授權(quán)親屬簽字確認,不得缺項。

(5)合理檢查,各類申請單填寫規(guī)范,24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡

快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的??茩z查。

(6)按??圃\療常規(guī)制定初步診療方案。規(guī)范合理應(yīng)用抗生素。

(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)

記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時與病人家屬交待和解釋,在病程記錄中記錄談話內(nèi)容并由家屬簽字。同時向上級醫(yī)師匯報。嚴格執(zhí)行各項知情同意書的落實。非本人簽字的各種知情同意書均應(yīng)同時有病人授權(quán)委托書。

(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)

院感染病例,及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準,應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄,應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

(2)新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房

內(nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁簽名。

(5)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和??朴盟?。

(6)手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄,擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),做好術(shù)前準備,認真落實手術(shù)安全核查表,按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時完成手術(shù)記錄。

(7)術(shù)后嚴密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。

(8)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。

4.病房主任或業(yè)務(wù)院長

(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;

病人病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外,普通病人應(yīng)有:①診斷及其診斷依據(jù);②鑒

別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進展。

(5)疑難病例組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診,必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。

(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和??朴盟帯?/p>

(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論,指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。

(8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

四、質(zhì)量監(jiān)督考核

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量具體由分管副院長負責,醫(yī)務(wù)部、護理部分別組織醫(yī)療醫(yī)技科室、護理組進行監(jiān)督考核。各科室成立的醫(yī)療質(zhì)控小組對本科室的醫(yī)療質(zhì)量隨時指導、考核。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。

五、健全規(guī)章制度

1.執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2.重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查:

⑴首診負責制度。

⑵三級醫(yī)師查房制度。

⑶分級護理制度。

⑷會診制度。

⑸查對制度。

⑹疑難病例討論制度。

⑺危重病人搶救制度。

⑻手術(shù)分級管理制度。

⑼術(shù)前病例討論制度。

⑽死亡病例討論制度。

⑾醫(yī)師值班與交接班制度。

⑿病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。

⒀臨床用血審核制度。

⒁新技術(shù)、新項目準入制度等。

3.醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4.健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

六、加強全面質(zhì)量管理、教育,增強法律意識、質(zhì)量意識

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度,嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育,必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育,并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī),規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系

1.分級管理及考核:

⑴各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核,對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價,提出改進意見及措施。

⑵職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查,重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級醫(yī)師查房指導能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。

⑶分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人,進行查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。

⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)。

2.職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計,定期分析評價。

3.建立質(zhì)量管理控制反饋機制:

(1)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應(yīng)改進的事項及重點,制定改進措施,并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報科室當季的質(zhì)控工作總結(jié)。

(2)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期(每季度)向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。

醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果、存在問題分析后提出的整改意見,及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋??剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施,并上報相關(guān)職能部門。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開會議,評價質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,制定整改計劃及措施。

八、醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法,獎優(yōu)罰劣(具體見考核辦法)

醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤,與干部選拔及任用相結(jié)合。

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