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蕁麻疹病歷書寫篇一
檢查內(nèi)容包括：
1、床單位整潔，無血跡，病人床頭桌物品簡約有序，病房定時通風消毒。
2、治療室環(huán)境、治療臺、墻壁干凈，治療車物品擺放整齊，醫(yī)療垃圾是否分類處理。護士站休息室衛(wèi)生干凈。
3、認真、及時測量生命體征，體溫單、交班報告書寫規(guī)范。
4、出院病人結(jié)賬無差錯。
檢查方法：
1、每周隨時檢查病房情況，及時詢問患者情況
2、不定時抽查幾份結(jié)賬病歷。
3、定期檢查病歷書寫情。
4、每月組織一次科會對檢查出現(xiàn)的問題進行分析改正。
根據(jù)病房實際情況和工作人員的現(xiàn)有情況，分配出各個崗位和各班護士職責。分為：白班、治療班、夜班。
在熟練掌握常見的幾項操作的同時，多開展一些現(xiàn)在病房很少開展的項目。每月利用挺休日進行考核。
蕁麻疹病歷書寫篇二
各科病歷書寫范文
瘋狂的人
----病案書寫
病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。
----第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點
1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。
2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。
3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。
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蕁麻疹病歷書寫篇三
護理文件書寫制度
病情變化時隨時記錄。
書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線畫在錯字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
蕁麻疹病歷書寫篇四
各科病歷書寫范文
病案書寫
病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。
第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點
1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。
2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。
3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。
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蕁麻疹病歷書寫篇五
一、填空題：（每空2分）
1、手術(shù)記錄應在（ ）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。
2、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用（ ）劃在錯字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。
二、單選題：（每題3分）
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后 e。。文字精練、術(shù)語準確
2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成 b、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 c、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 d、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫
4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險 d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ ）
a。術(shù)后6小時 b。術(shù)后8小時 c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后
即刻 e。術(shù)后24小時
7、死亡病歷討論記錄應在多長時光內(nèi)完成（ ）
a。7天 b。9天 c。14天 d。3天
e。24小時
8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史
9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史
10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時內(nèi)完成
a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時
三、多選題：（每題5分）
1、既往史包括下列哪幾項（ ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預防接種時及藥物過敏史
2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人
d。 當天術(shù)后的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人
3、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經(jīng)過及結(jié)果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。性別、年齡、職業(yè)
4、住院志的書寫形式包括（ ）
a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時內(nèi)入出院記錄 d。 24小時內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄
5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（ ）
a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。 地址
6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時光
四、決定題：（每題2分）
1、醫(yī)囑資料前應空兩格。（ ）
2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。 （ ）
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）
4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）
8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）
9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。 （ ）
10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應超過72小時。 （ ）
【答案】
一、填空題
1。24 手術(shù)者 2。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人
二、單選：
1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b
三、多選：
1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd
四、決定題：
1?！?。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√
蕁麻疹病歷書寫篇六
病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 （急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。
通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。
實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。
上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。
因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6個時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。
患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。
患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 。
蕁麻疹病歷書寫篇七
20xx年11月3日，我院組織了醫(yī)療、護理、院感、藥理等科室管理人員到市衛(wèi)生局組織的“醫(yī)療質(zhì)量管理”班進行培訓。并根據(jù)市衛(wèi)生局有關(guān)文件精神要求，本著加強規(guī)范化管理，改善醫(yī)務人員服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的要求，于11月10日對本院醫(yī)、護、藥、技科室工作人員進行相關(guān)質(zhì)量與安全培訓。通過培訓及學習，醫(yī)、護、藥、技科室工作人員對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全各項規(guī)章制度有了更深入的了解，規(guī)范了日常醫(yī)療工作，提高了科室醫(yī)療質(zhì)量，有效保障了患者的醫(yī)療安全?，F(xiàn)將培訓總結(jié)如下：應到41人（醫(yī)生14人、護理16人、藥事5人、醫(yī)技6人），實到33人，值班6人，休產(chǎn)假2人。地點：本院視頻會議室。
1、加強“核心制度”內(nèi)容培訓學習，促進各項制度的落實。
根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質(zhì)量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據(jù)病情評估制定診療方案；及時進行醫(yī)患溝通；一年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全。
2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。
規(guī)范培訓學習落實《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質(zhì)量，檢查護理病歷書寫質(zhì)量，各種同意書書寫質(zhì)量，大型設(shè)備申請，二線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質(zhì)量和各項規(guī)章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
3、加強醫(yī)院感染管理工作。
組織全院醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓，保障醫(yī)療安全。每月進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。一年來未出現(xiàn)院感爆發(fā)。
4、加強抗菌藥物的管理
深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫(yī)院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，20xx年上半年我院抗菌藥物使用率小于50%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。
5、加強處方管理，提高處方質(zhì)量。
根據(jù)《處方管理辦法》，對門診醫(yī)師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。
通過對“患者十大安全目標”的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何有創(chuàng)診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關(guān)鍵流程識別措施。
嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、mzy有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。
組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫(yī)務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現(xiàn)，定期檢查危急值報告執(zhí)行情況，分析原因，持續(xù)改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度；做好基礎(chǔ)護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。定期檢查并持續(xù)改進。
主動報告醫(yī)療安全不良事件，并對產(chǎn)生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應；告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；護士在進行護理和心理服務時，告知如何配合及配合治療的重要性。
通過今次培訓，相信本院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全會得到一次全面的加強與提升。
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