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全科醫(yī)學(xué)科住院病歷篇一
●住院志
患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者緣于……
1、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等；
2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；
3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；
4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。
……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院。
自發(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。
生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。
體格檢查
初步診斷：
×××
醫(yī)師簽名
2000-5-10
●病程記錄
2000-5-10，9：00
患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1?；颊邽槔夏昱?。既往……3?；颊呔売凇?。查體……5。血常規(guī)、x線、ct提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。
●出院記錄單
入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。
住院診治經(jīng)過：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動等）
出院時情況：自覺癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果
●會診意見
敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史
診斷：
建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3。口服藥物4。病情變化，及時隨診。
●出院病歷排列順序
1。病歷首頁2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會診記錄6。放射報告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗(yàn)單、乙種化驗(yàn)單10。治療記錄（長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑）11。體溫單
●門診病歷要求
1、時間
2、主訴[空2格]
3、現(xiàn)病史[空2格]
4、既往史及個人史（簡要）[空2格]
5、 t p r bp（必要時）[空2格]
6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]
7、初步診斷（右側(cè)）
8、處理（左側(cè)）[空2格]
9簽名（右側(cè)）
1、精辟和正確地表達(dá)主訴
主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。
2、現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、x光、ct、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。
3、病程記錄
病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按xxx要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。
4、診斷
診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中。
5、醫(yī)囑
醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。
6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚
大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。
7、其它
（1）入院后的各種告之書要按時、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。
（2）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。對這點(diǎn)不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對死因要認(rèn)真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。
（3）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。
（4）任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。
（5）病歷首頁要嚴(yán)格按xxx的要求書寫，項(xiàng)目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)。
（6）各種簽名不能別人代寫，要醫(yī)生本人簽字。
（7）各種修改要按衛(wèi)計委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
病歷既是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療活動過程的記錄，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，所以日常在對于病歷的書寫具有嚴(yán)格的規(guī)范！
全科醫(yī)學(xué)科住院病歷篇二
一般情況；體溫℃，脈搏92±/min，呼吸24/min，血壓，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作。
皮膚：?無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。
淋巴結(jié)： 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。
頭顱：?無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。
眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應(yīng)良好。
耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。
鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。
口腔：口唇輕度發(fā)紺、無皰疹，7∣6中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫?？谇徽衬o潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動對稱，懸雍垂居中。
頸部柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。
胸廓?無畸形，兩側(cè)對稱，運(yùn)動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。
肺臟?視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致，呼吸動度增強(qiáng)。
?觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。
?叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。
?聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。
心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。
?觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。
?叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。
?右(cm)肋間左(cm)
??????2ⅱ6
??????3ⅲ7
??????4ⅳ12
? ? ? 4ⅴ13
聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙ⅳ級吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和ⅰ級吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時不增強(qiáng)。p2=a2p2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。
全科醫(yī)學(xué)科住院病歷篇三
我于20xx年1月12日被任命為綜合門診負(fù)責(zé)人。任職以來，在上級領(lǐng)導(dǎo)的幫助、指導(dǎo)下，在兄弟科室的支持下，在全科人員的協(xié)助下，按照院領(lǐng)導(dǎo)的要求，在病房查房、門診接診、社區(qū)衛(wèi)生室建設(shè)方面做了一些工作。下面就我所做的工作進(jìn)行具體匯報：
1、參與制定了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)科工作的管理規(guī)定》、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范綜合門診醫(yī)療行為的規(guī)定》、《關(guān)于規(guī)范乳腺外科手術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定》、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)科查房和會診的規(guī)定》等規(guī)章制度，并帶領(lǐng)全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，在病房查房、門診接診等日常工作中貫徹執(zhí)行；
2、根據(jù)臨床需要制定了《關(guān)于糖尿病病人血糖監(jiān)測、胰島素應(yīng)用及統(tǒng)一醫(yī)囑規(guī)范的說明》、《關(guān)于我院胰島素品種及處方開具的說明》、《關(guān)于“提高內(nèi)科會診、查房質(zhì)量，建立兩本登記制度”執(zhí)行意見的說明》等文件，使制度的執(zhí)行更具可操作性；
3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)科制定的各項(xiàng)規(guī)章制度、診療流程，檢查門診病歷、門診處方的書寫，擔(dān)任院級病歷質(zhì)控員，協(xié)助醫(yī)務(wù)科審查終末病歷、運(yùn)行病歷；
4、落實(shí)晨會制度，利用晨會時間傳達(dá)院周會精神及上級文件、通知；開展專家晨間講課，有針對性的進(jìn)行相關(guān)討論，提高臨床知識技能，統(tǒng)一思想認(rèn)識；
1、響應(yīng)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年活動”號召，制定優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施，增加觀察床數(shù)量，調(diào)整輸液大廳布局，開展為老年及行動不便患者提供抽血、送標(biāo)本、取報告及刷卡、取藥等便民服務(wù)；
2、xx年1月至10月完成門診內(nèi)科接診1669人次，較去年同期增加1301人次，門診輸液1233人次，乳腺門診334人次。自2月份開展病房內(nèi)科查房工作，截止今年10月份完成病房內(nèi)科查房2393人次，病房內(nèi)科會診368人次，病房心電圖報告2250人次，病房監(jiān)護(hù)室查房460人次；3月份新開展心電圖室工作，為骨科門診就診患者提供保障，截止今年10月份出具門診心電圖報告1560人次，發(fā)現(xiàn)異常心電圖，及時與接診醫(yī)師溝通，調(diào)整治療方案。
1、按照衛(wèi)生室建設(shè)要求完善硬件配置，合理進(jìn)行“六室”建設(shè)，制定、懸掛相關(guān)規(guī)章制度及公示臺，按照要求落實(shí)迎檢前的細(xì)節(jié)，并與9月21日順利通過了城陽區(qū)的驗(yàn)收；
2、自9月14日開診來，積極完善基本藥物制度，將藥品價格進(jìn)行公示，按照基本藥物目錄配備藥品，由開診時的104種增加到目前的238種，不斷滿足患者就診需求。
3、根據(jù)衛(wèi)生室工作需要，制作了前古鎮(zhèn)衛(wèi)生室門診病歷，統(tǒng)一書寫要求。按要求執(zhí)行雙處方與銷售記錄登記制度，做到處方、銷售記錄、發(fā)票三統(tǒng)一。
4、采取張貼海報、橫幅、顯示屏等多種形式宣傳社區(qū)衛(wèi)生室開診，零差價藥品銷售等優(yōu)惠政策；9月14日~11月15日接診病人986人次。
5、與夏莊街道衛(wèi)生服務(wù)中心、前古鎮(zhèn)村委保持積極聯(lián)系，按要求推行相關(guān)工作的開展。11月份根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求為前古鎮(zhèn)村居民建立居民健康檔案，在白天入戶登記的基礎(chǔ)上，利用下班時間夜間入戶登記建檔，一周內(nèi)完成200余份。
工作中取得了一些成績，但仍存在不足之處，如：科室管理力度欠缺，門診病歷、處方書寫不規(guī)范等。在今后的工作中我將重點(diǎn)從以下幾點(diǎn)做好各項(xiàng)工作：
1、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，積極開展科內(nèi)討論，促進(jìn)各項(xiàng)制度落實(shí)。
2、進(jìn)一步落實(shí)內(nèi)科查房會診制度，加強(qiáng)與病房醫(yī)師的溝通，及時處理住院病人的內(nèi)科疾病，做到發(fā)現(xiàn)問題盡快解決，達(dá)到內(nèi)外共管。
3、加強(qiáng)門診病歷、處方書寫的督查，組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》，對不合格處方及病歷及時與書寫者溝通。
4、加強(qiáng)內(nèi)科門診工作，認(rèn)真查體，充分利用必要的輔助檢查，避免漏診、誤診；做好與患者的溝通，對特殊患者留取電話，及時電話隨訪；嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售，雙處方書寫及銷售登記。
5、適時開展中醫(yī)適宜技術(shù)，篩選療效好、成本低、適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的適宜技術(shù)，如穴位注射、隔物灸等，并作為經(jīng)常性、長期性工作。發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用。
對于科室管理我只是在摸索中尋求經(jīng)驗(yàn)，還希望大家一如既往的支持我，及時為我找出不足。我堅信在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，通過自己不斷努力，我一定會把綜合門診的工作開展的更好。
全科醫(yī)學(xué)科住院病歷篇四
姓名：
××性別：
女年齡：
72歲婚姻：
已婚民族：
漢職業(yè)：
退休籍貫：
河北承德現(xiàn)住址：
××××入院時間：
××××病史陳述者：
患者本人記錄時間：
××××可靠程度：
可靠病史
主訴：
慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重1周。現(xiàn)病史：
患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發(fā)熱而住院，經(jīng)x線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，每次均經(jīng)抗感染治療而愈。近半年出現(xiàn)間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉(zhuǎn)，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細(xì)胞：×109/l，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞；胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大；心電圖發(fā)現(xiàn)有心房顫動、低電壓、肺型p波和電軸右偏。為進(jìn)一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺源性心臟病”收住入院。既往史：
否認(rèn)外傷史。35年前有闌尾切除術(shù)史。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：
有慢性咳嗽史及活動氣急史（如上所述）。40年前有肺結(jié)核史，曾經(jīng)1年抗結(jié)核治療。無咯血史或哮喘史。循環(huán)系統(tǒng)：
有反復(fù)心悸史3年，多于咳嗽加重時發(fā)生。否認(rèn)發(fā)作性胸悶、胸痛史，無高血壓史。消化系統(tǒng)：
有反復(fù)反酸史6年，常有空腹時上腹部不適，少量進(jìn)食后可緩解。否認(rèn)惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結(jié)石史5年，無急性膽囊炎發(fā)作史。泌尿生殖系統(tǒng)：
尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作史5年；無血尿、蛋白尿；無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛史，無帶下或外生殖器潰瘍史。造血系統(tǒng)：
無皮膚紫癜或皮下出血史，無鼻出血史，無貧血史。神經(jīng)系統(tǒng)：
無頭痛、頭暈。無意識障礙或癲癇發(fā)作史。內(nèi)分泌系統(tǒng)：
無口渴多飲、多尿、消瘦史，無怕熱、多汗、失眠史，無毛發(fā)分布異常史。運(yùn)動系統(tǒng)：
無關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動障礙史。個人史：
出生于河北承德，5歲時遷居上海。否認(rèn)疫區(qū)生活史或疫水接觸史。否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒。婚姻史：
結(jié)婚已45年，愛人體健。月經(jīng)及生育史：
月經(jīng)規(guī)律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經(jīng)史。育有一女，女兒身體健康，無流產(chǎn)史。家族史：
父母均亡。父親因高血壓腦出血去世；母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。體格檢查
t ℃ p 98次/分 r 28次/分 bp 130/70mmhg一般情況：
發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對答切題，檢體合作。皮膚黏膜：
皮膚黏膜無黃染，未見出血點(diǎn)，無皮疹。淋巴結(jié)：
全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：
頭形如常；頭發(fā)花白，分布均勻；頭部無瘢痕，面色較黯。眼：
眼瞼無水腫；瞼結(jié)膜輕度充血，未見出血點(diǎn)及乳頭增生；鞏膜無黃染；角膜透明；瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏。耳：
聽力尚佳，耳道無流膿，乳突無壓痛。鼻：
通暢，無流涕或鼻道積膿，鼻竇區(qū)無壓痛。口腔：
口唇輕度發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血。頸部：
無強(qiáng)直，兩側(cè)對稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：
胸廓對稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬；呼吸規(guī)則，腹式呼吸為主, 較短促；乳房松弛，無硬結(jié)。肺臟：
視診，呼吸運(yùn)動兩側(cè)相等。觸診，兩側(cè)呼吸運(yùn)動一致，語音震顫兩側(cè)無明顯差別，無胸膜摩擦感。叩診，呈過清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動度約1cm。聽診，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及細(xì)濕啰音，以右側(cè)為多，間有哮鳴音。語音傳導(dǎo)兩側(cè)對稱。心臟：
視診，心尖搏動不明顯，胸骨下端左緣可見心臟搏動。觸診，心尖搏動較弱，于胸骨下端左緣可及心臟搏動，未及心包摩檫感或震顫。叩診，心界向左略大，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線。
聽診，心率100次/分，心音較低，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對不齊，p2＞a2,心尖區(qū)可聞及2/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音，吸氣時增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)，未聞及心包摩擦音。
周圍血管征：
無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。腹部：
視診，平坦，無腹壁靜脈怒張，未見腸型或蠕動波。觸診，腹軟，無壓痛，全腹未及塊物。肝肋下觸及2cm，劍突下3cm，質(zhì)軟，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）；膽囊未及，墨菲征（－）；脾肋下未觸及；麥?zhǔn)宵c(diǎn)（－）；雙腎未觸及。叩診，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音，移動性濁音（－），膽囊區(qū)輕度叩痛。聽診，腸鳴音正常，無振水音及血管雜音。外生殖器及肛門：
無瘢痕及潰瘍，無脫肛及痔核。脊柱及四肢：
杵狀指（+），脊柱無畸形，關(guān)節(jié)活動正常。雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：
雙側(cè)肱二頭肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
血象：
紅細(xì)胞×1012/l，血紅蛋白160g/l；白細(xì)胞×109/l，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞。胸片：
兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂；心影向左略增大。心電圖：
心房顫動，低電壓，肺型p波，電軸右偏。摘要
患者劉××，女性，72歲。有慢性咳嗽15年，活動后氣急10余年，反復(fù)雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，自服利尿藥1周，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收治入院。既往有十二指腸球部潰瘍史6年，膽囊結(jié)石史5年。入院體格檢查：
神清，氣促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音。呼吸音低，兩下肺聞及散在細(xì)濕啰音，右側(cè)為多。心界向左略大，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動；心音較低，強(qiáng)弱不等，心率100次/分，心房顫動；心尖區(qū)聞及收縮期雜音2/6級，吸氣時增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)。腹軟，肝肋下觸及，約2cm，劍突下3cm，無觸痛，肝頸靜脈反流征（+）。杵狀指（+）。患者雙下肢有ⅰ度凹陷性水腫。心電圖：
心房顫動，低電壓，肺型p波，電軸右偏。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：
血象示紅細(xì)胞×1012/l，血紅蛋白160g/l；白細(xì)胞×109/l，中性分葉核粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞。胸部x線：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略大。初步診斷：
慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病慢性心力衰竭加重（心功能ⅲ級）心律失常（持續(xù)心房顫動）十二指腸球部潰瘍膽囊結(jié)石醫(yī)生簽名：
××全科醫(yī)學(xué)科住院病歷篇五
吳錫坤如瑪麗醫(yī)院
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求
一、門診病歷書寫的一般要求
1、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
7、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
8 、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
10、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
二、初診病歷記錄要求。
1、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。
3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。
4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。
6、診斷：
(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。
(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
7、處理意見：
(1)、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；
(2)、記錄所采取的各種治療措施；
(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；
(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；
(5)、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。
(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：就診同期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。
(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余要求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
全科醫(yī)學(xué)科住院病歷篇六
【內(nèi)容與要求】
1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點(diǎn)要突出，文字要精練。
2.入院記錄由住院師或進(jìn)修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。
3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。
5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。
6.身患兩種以上疾病時，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說明。
（1）身患一種疾病（舊病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時描述至今。
（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。
若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段。
若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心病），主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風(fēng)心病則另寫一段，予以簡要描述。
若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細(xì)描述，并按疾病的先后次序書寫。
7．既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染?。?，預(yù)防接種史（盡可能記錄預(yù)防接種的時間、疫苗種類）、外傷手術(shù)史（外傷部位及時間、手術(shù)名稱），輸血史（時間、次數(shù)、血量）藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。8．個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見完整病歷）
9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。
10．?？魄闆r：根據(jù)?？菩枰涗?。
11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項(xiàng)，應(yīng)分清主次列出。
13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
【格式】
姓名 出生地
性別 民 族
年齡 職 業(yè)
婚姻 住 址
入院時間 記錄日期
病史陳述者
現(xiàn)病史
既往史
個人史 月經(jīng)史 婚姻生育史
家族史
體格檢查
?？魄闆r
與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果
入院診斷：
醫(yī)師簽名：×××
【示例】
姓名：陳×× 出生地：湖南長沙
性別：男 民 族：漢
年齡：２３歲 職 業(yè)：工人
婚姻：未婚
住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓
入院時間：
2003年4月2日10時20分
記錄日期：2003年4月2日
病史陳述者：患者本人主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。
現(xiàn)病史：
患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進(jìn)食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。
既往史：患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無藥物過敏史。
個人史：未到過外地，無血吸蟲疫水性接觸史。軟少量酒，每天抽煙20支左右，能勝任本職工作，無毒物接觸史。家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。
體查：t
℃
,p 96次/min,r 20次/min,bp 130/80mmhg,營養(yǎng)發(fā)育良好，神志清楚，合作，自動體位，急性痛苦病容，皮膚鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，無頸靜脈充盈。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齊，心音正常，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。腹部檢查見外科情況。脊椎四肢無畸形，活動自如。肛門外生殖器未見明顯異常，雙膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。外科情況：腹部平坦，呼吸運(yùn)動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進(jìn)。結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+），腰大肌試驗(yàn)（+），閉孔肌試驗(yàn)（-）。
門診化驗(yàn)結(jié)果：
血常規(guī)：hb
/l ,wbc 12*10
9
/l,n 。bt及ct：bt30″，ct 2′3″。尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。
入院診斷：急性化膿性闌尾炎
醫(yī)師簽名：楊某某
來自：昵稱713141>《病歷范文》
推一薦：發(fā)原創(chuàng)得獎金，“原創(chuàng)獎勵計劃”來了！
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，宮口可見一贅生物約綠豆大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-） 雙附件未及 初步診斷：早孕 處置： （1）b超（孕80天左右） （2） 腹痛、出血隨診 簽章：簽名:xxx
門診病歷書寫留意事項(xiàng)
1、門診病歷書寫應(yīng)及時，記載應(yīng)細(xì)致、分明。門診病歷首頁基本
全面，病歷記載用藍(lán)黑鋼筆或黑色油圓珠筆書寫，字跡要分明
、不涂改。如有藥物過敏，須標(biāo)明。無藥物過敏，寫“未發(fā)現(xiàn)”。 2、主訴內(nèi)容是主要病癥和體征，長篇大論、規(guī)范
。 3、重要的或本病相關(guān)的既往病史，以及藥物過敏史，個人史，家族史?，F(xiàn)代病史內(nèi)容要完好、規(guī)范
。復(fù)診病人可連續(xù)寫（可寫“上診復(fù)診”、“病史同前”、但不能寫“上證”，需寫上病情變化和體魄檢查）。育齡婦女必需問末次月經(jīng)。
1、現(xiàn)病史主要書寫什么？ 【答】起病狀況
、主要的病癥和特性、病情的展開
與演化、隨同
病癥、診療經(jīng)過。
2、病史記載需求填寫哪些內(nèi)容？ 【答】需求記載的內(nèi)容很多，醫(yī)生最關(guān)注的是主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體魄檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查。
3、病歷書寫的重要性有哪些？ 【答】①是正確診斷疾病和決議治療計劃
所不可缺乏的重要依據(jù)
，也是臨床醫(yī)師必需控制的基本
功。 ②是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，權(quán)衡醫(yī)療水平
的重要資料
； ③是中止
臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料
； ④是病人的安康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料
； ⑤是處置醫(yī)療糾葛、審定傷殘等的重要法律依據(jù)
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