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精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例三篇篇一
主要過(guò)程如下：
病史的獲?。和ㄟ^(guò)傾聽(tīng)患者家屬和知情人的述說(shuō)，從中獲取有診斷意義的材料。
分析和整理：以專(zhuān)業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。
病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。
家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況：
1、過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡?wèn)題將話(huà)題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過(guò)程上來(lái)。
2、強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問(wèn)及有無(wú)發(fā)熱等軀體情況。
3、提供陽(yáng)性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。患者出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀顯而易見(jiàn)，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。
?4、提供情緒和行為的異常多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。
病史格式及內(nèi)容：
1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號(hào)碼、電話(huà)號(hào)碼、入院日期、病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)。
2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。
書(shū)寫(xiě)要求：精煉，有鮮明語(yǔ)種特點(diǎn)。
（1）主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，用詞要精練準(zhǔn)確，癥狀不能太多，盡量不要超過(guò)20個(gè)字；癥狀過(guò)多和語(yǔ)句冗長(zhǎng)是書(shū)寫(xiě)主訴最常見(jiàn)的問(wèn)題，原因除醫(yī)師對(duì)每一種疾病的特征性癥狀認(rèn)識(shí)不清而過(guò)多地將病人其他相關(guān)癥狀寫(xiě)入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過(guò)多的原因。如：“失眠，疑心重，擔(dān)心被害已三月”，“已”是可以去掉的修飾詞。
（2）書(shū)寫(xiě)時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。
（3）詞語(yǔ)要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。主訴不能完全按病人的原話(huà)原意書(shū)寫(xiě)，需經(jīng)醫(yī)師加工潤(rùn)色后盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫(xiě)出。如病人患“急性細(xì)菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不一定解出，一會(huì)又想解等。主訴寫(xiě)“腹痛，腹瀉，里急后重感”。這就是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
（4）主訴要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)：好的主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。依據(jù)主訴描寫(xiě)的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要善于從病人的敘述中提取主訴，不論病人說(shuō)出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系密切的寫(xiě)入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。
（5）主訴描寫(xiě)的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一致：主訴實(shí)際上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫(xiě)入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一致。如：主訴為“失眠，疑心重，擔(dān)心被害三月”，現(xiàn)病史寫(xiě)：“半年前……”，主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史就不一致。
（6）選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則：書(shū)寫(xiě)主訴有很多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無(wú)論寫(xiě)癥狀、體癥、診斷、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫(xiě)。如：“確診顱內(nèi)額葉腫瘤6月，胡言亂語(yǔ)、傷人毀物1周”。
首次患病的主訴書(shū)寫(xiě)格式：癥狀+時(shí)間。
多次患?。?次以上）的主訴書(shū)寫(xiě)格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時(shí)間+總病程n年。
舉例：
精神分裂癥
?1）首次患病住院：
（急起）疑人害己，稱(chēng)被外力控制2+周。
（漸起）孤僻少語(yǔ)，生活懶散，閉門(mén)不出4+年。
?2）多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱(chēng)人害己2+月，總病程3年。
精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例三篇篇二
范例1：
患者于2009年下半年始無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，主要表現(xiàn)敏感多疑：陪同母親逛街，稱(chēng)后面的車(chē)子是跟蹤自己的；獨(dú)自呆在家里，稱(chēng)外面有人在監(jiān)視自己的一舉一動(dòng)；與朋友外出購(gòu)物，稱(chēng)有人在偷偷尾隨自己；過(guò)年家家戶(hù)戶(hù)放煙花，患者稱(chēng)煙火是故意為她放的。平時(shí)會(huì)說(shuō)一些不切實(shí)際的話(huà)，如“全世界就數(shù)我最有錢(qián)”；“世界是我的，都要聽(tīng)我指揮”等。經(jīng)常稱(chēng)有鬼纏身，有人害她。感覺(jué)周?chē)话踩?，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下；把新買(mǎi)的液晶電視燒掉，稱(chēng)電視里在播放男女不雅照；讓裝修工把空調(diào)拆下來(lái)，燒掉外機(jī)，稱(chēng)空調(diào)有毒。父母生病不讓家人買(mǎi)藥，稱(chēng)全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購(gòu)物很隨意，買(mǎi)蛋糕、糖、巧克力等各式各樣的點(diǎn)心，說(shuō)“我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產(chǎn)品”。每天不上班，到馬路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時(shí)則收拾好一包衣服，買(mǎi)酒精來(lái)將衣服燒掉，說(shuō)衣服有毒。夜間不肯入睡，又哭又笑，不停自言自語(yǔ)，說(shuō)一些新聞、國(guó)際大事及“高科技、還魂術(shù)”等難以理解的話(huà)，影響周?chē)従有菹?。家人無(wú)法管理患者故將其送入我院，門(mén)診擬“精神分裂癥？”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自行料理，無(wú)傷人、自傷、外走行為。
范例2：
患者于2002年下半年無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見(jiàn)丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢(xún)問(wèn)丈夫喜不喜歡人家，是什么關(guān)系，糾纏不休。感覺(jué)別人的一舉一動(dòng)在針對(duì)自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)看見(jiàn)有人在交談，便疑心是在議論自己。稱(chēng)有人謀害家人，尤其是會(huì)害自己的兒子，反復(fù)叮囑丈夫好好照顧兒子。易激惹，稍不順心便發(fā)脾氣，經(jīng)常與丈夫發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，摔東西，有時(shí)打自己的臉，當(dāng)時(shí)送入xx精神病院，診斷“精神分裂癥”，予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后未正規(guī)服藥，間斷服藥，一直呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏交流。3天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥，生活懶散，不干家務(wù)，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，看見(jiàn)親戚朋友來(lái)家就躲起來(lái)，寡言少語(yǔ)，不理家人，家人問(wèn)話(huà)也不回答，偶爾說(shuō)“不要不要”，不停眨眼睛，家人無(wú)法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見(jiàn)其異常將患者送入我院，門(mén)診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，拒食，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活在督促下料理，無(wú)傷人、毀物行為。
范例3：
患者于1周前被人騙了200元錢(qián)后表現(xiàn)氣憤，反復(fù)和家人及朋友敘述被騙的經(jīng)過(guò)。5天前急起出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)孤僻少語(yǔ)，不愿與人交往，時(shí)常發(fā)呆。多疑，稱(chēng)別人對(duì)她不好，在背后說(shuō)她閑話(huà)，別人聚在一起聊天說(shuō)話(huà)其實(shí)都在議論她，路人吐痰、眼神等也是在故意針對(duì)她，有時(shí)患者會(huì)當(dāng)眾指責(zé)他人，說(shuō)“看什么看，有什么好看的”。認(rèn)為有人要害她，有不安全感。經(jīng)常自言自語(yǔ)，言語(yǔ)零亂，會(huì)獨(dú)自呆在房?jī)?nèi)同時(shí)扮演幾個(gè)人的角色，一會(huì)扮老板娘、一會(huì)扮老板、一會(huì)扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說(shuō)話(huà)，不停地變換各種語(yǔ)氣，有時(shí)大聲罵人，哭泣，似乎周?chē)新曇粼谂c其對(duì)話(huà)，譬如患者有時(shí)會(huì)大聲質(zhì)問(wèn)“你們到底在搞什么，非要把我搞瘋了嗎”，易激惹，發(fā)脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門(mén)診擬“分裂樣精神病”收治住院，患者自起病來(lái)飲食無(wú)規(guī)律，夜間無(wú)法入睡，大小便正常，原來(lái)非常注重形象，發(fā)病后不洗澡，不洗衣，不打扮，個(gè)人生活在督促下料理。未見(jiàn)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，無(wú)傷人、毀物、自傷行為。
范例4：
患者于2008年4月初無(wú)明顯誘因漸漸出現(xiàn)興奮話(huà)多，言語(yǔ)內(nèi)容夸大：稱(chēng)自己高挑漂亮，長(zhǎng)得像模特兒；自己唱歌好聽(tīng)，別人都排隊(duì)等著聽(tīng)她唱歌；自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學(xué)也喜歡自己。感到自己腦子聰明，有本事，自信滿(mǎn)滿(mǎn)。平時(shí)生活節(jié)儉，但最近卻頻繁向同學(xué)借錢(qián)揮霍，特別挑剔，要求多，要買(mǎi)新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發(fā)脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動(dòng)和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門(mén)診，診斷“躁狂癥”，陸續(xù)服用過(guò)“丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮平”等藥物（具體劑量不詳）。
范例5：
患者于2007年1月25日產(chǎn)下一女?huà)?，產(chǎn)后2月出現(xiàn)早醒，每天凌晨4點(diǎn)醒來(lái)后難以再入睡。情緒低落，整日高興不起來(lái)，少語(yǔ)少動(dòng)，不愿接觸外界，覺(jué)得活得沒(méi)意思，曾割腕自殺一次，被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救脫險(xiǎn)。同年9月23日首次入xx醫(yī)院心理門(mén)診就診，診斷“抑郁癥”，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍感心情壓抑，常默默流淚，自責(zé)，擔(dān)心自己會(huì)崩潰，于2008年3月6日又入我院門(mén)診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應(yīng)遲鈍，注意力無(wú)法集中，工作效率明顯下降，與人交往時(shí)總認(rèn)為自己不正常，反復(fù)稱(chēng)自己患了“產(chǎn)后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內(nèi)疚，責(zé)備自己沒(méi)能力帶小孩，活動(dòng)減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現(xiàn)過(guò)興奮話(huà)多的情形，門(mén)診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自理，無(wú)傷人、毀物、外走行為。
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