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醫(yī)療賠償申請書篇一
原告：，男，漢族，年月日生。戶口所在地及住址：xxxxxx電話：
被告：xxx醫(yī)院，法定代表人：王辰，地址:電話：郵編：
訴訟請求：
1、根據(jù)司法鑒定的結(jié)果確定殘疾賠償金的數(shù)額.
2、精神損害撫慰金30萬元人民幣。
3、根據(jù)司法鑒定結(jié)果確定后期治療費及營養(yǎng)費交通費誤工費。
4、保留由此引起的并發(fā)癥治療的起訴權(quán)。
合計：30萬元人民幣。
事實與理由：
1.年月日原告到被告處入院就診，被告診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。年月日12時40分-14時30分被告予“甲狀腺雙葉次全切除術(shù)”,被告在診療過程中存在過錯：擅自擴大手術(shù)范圍、并在手術(shù)中操作不當將原告甲狀旁腺切除或損傷導致原告的甲狀旁腺功能重度損害，手足麻木、渾身抽搐。雖經(jīng)治療不能恢復正常,需天天依靠昂貴的藥來維持，才能緩解痛苦，一旦停藥后果不堪想象，嚴重的可窒息死亡。年月日出院至今已近5個月，仍無任何好轉(zhuǎn)。原告必須每月定期請假到醫(yī)院抽血化驗買藥。
2..進行甲狀腺手術(shù)時,應(yīng)熟悉甲狀旁腺的位置以及可能存在的變異,術(shù)中必須注意仔細尋找并加以保留、保護血供,減少術(shù)后手足抽搐的發(fā)生.由于最長見的甲狀旁腺位置是在甲狀腺的側(cè)葉后面,甲狀腺雙葉次全切除術(shù)時應(yīng)盡可能的保留側(cè)葉后背面的一片腺體組織及包膜.手術(shù)記錄單上未見術(shù)中仔細尋找甲狀旁腺、盡可能保留側(cè)葉后背面的一片腺體組織、保護甲狀旁腺的血供,說明被告并未盡到高度注意義務(wù),存在醫(yī)療過失.
3..就現(xiàn)有材料分析,原告術(shù)前并不存在甲狀旁腺功能減低,術(shù)前年月日化驗報告單顯示血鈣濃度2.23mml/l,屬于正常值(2.10-2.60mm/l)范圍。術(shù)后甲狀旁腺功能減低是由于甲狀旁腺已在術(shù)中被誤切或血供受損而導致.被告對原告施行的治療行為存在不足之處(過錯):將原告的甲狀旁腺誤切或使其血供受損而導致功能障礙.該過錯與原告目前存在的后果—甲狀旁腺功能不足(低下)之間存在著直接因果關(guān)系.
4.原告的身體狀況如此，不得已推遲了婚期。加上原告因手術(shù)后，四肢無力，不能因工作的需要長期出差，同時工作的外資企業(yè)在全球金融危機的影響下的大環(huán)境，給原告造成了非常大的壓力。北京的現(xiàn)階段以及將來就業(yè)壓力非常殘酷，也對原告將來可能的再就業(yè)造成非常不利的影響。使原告的.精神極度郁悶，因為不知哪天會因為自己的健康狀況被單位辭退而失業(yè)在家同時對未來的就業(yè)非常擔心。
5.原告的父母年邁多病,聽說孩子的事后，從江西趕來，看到健康狀況如此差的孩子，整日以淚洗面，因為孩子即將結(jié)婚，這么年輕的人，今后的路怎么走啊。
縱上所述，由于被告的過錯，不但給原告的身體造成嚴重的傷害，而且給原告的本人及父母造成極大的精神傷害，請法院依法判令被告賠償原告的各項損失。
此致
人民法院。
具狀人。
醫(yī)療賠償申請書篇二
近年來,醫(yī)療糾紛已成為崇尚健康的人們普遍關(guān)注的熱點和焦點問題。那么你知道醫(yī)療賠償。
申請書。
申請人:。
被申請人:醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實和理由。
20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危。
通知書。
)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。
被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致區(qū)衛(wèi)生局
日期：
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導致患者傷殘。
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任?！?/p>
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘?！?/p>
申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定：“雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的應(yīng)當制作。
協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方。
當事人共同認定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。”
請求事項：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據(jù)。
3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請人：
日期：xx年xx月xx日
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。
事實和理由。
20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請書篇三
醫(yī)療事故賠償申請書范本，出了醫(yī)療事故誰也不想，醫(yī)療事故賠償申請書范本怎么寫，下面帶來醫(yī)療事故賠償申請書范本，歡迎閱讀。
申請人：張三住址：******
身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人：*******醫(yī)院
申請事項：
一、請求對**市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻**因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于201*年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于201*年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。
事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。
經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。
為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
年月日
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。
使病人的感染不能得到有效的.控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。
被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請人：
日期：
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。
被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致區(qū)衛(wèi)生局。
醫(yī)療賠償申請書篇四
申請人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：
地址：聯(lián)系電話：
法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由。
20xx年10月x日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月x日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月x日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，20xx年10月線、日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，20xx年10月x日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
申請人：xx。
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請書篇五
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華2008年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導致患者傷殘。
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任?！?/p>
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。”
申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定：“雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的應(yīng)當制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方。
當事人共同認定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名?！?/p>
1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據(jù)。
3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請人：xxx。
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請書篇六
3月至6月原告陳某、洪某之六子陳小某連續(xù)在廈門市某飼料有限公司工作。206月25日陳小某回家后出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷，遂請漳浦縣杜潯鎮(zhèn)路邊衛(wèi)生所(負責人被告何某章，下簡稱衛(wèi)生所)醫(yī)生被告何某到家診治，被告何某以其患的是“傷寒”病打針、輸液共三天，并給口服氯霉素糖衣片。6月30日下午及7月3日、7月7日，何某繼續(xù)給患者輸葡萄糖液、氯化鈉加氯霉素。7月11日何某改用“先鋒”再輸一次。7月12日上午，患者被送漳浦縣杜潯中心衛(wèi)生院(下簡稱衛(wèi)生院)住院治療，診斷為1、傷寒可能;2、其他待除。并為患者使用氯霉素藥物，后建議轉(zhuǎn)市級醫(yī)院治療。7月15日，患者轉(zhuǎn)漳州175醫(yī)院治療。診斷為：1、骨髓抑制;2、繼發(fā)性感染;3、電解質(zhì)紊亂;4、急性上消化道出血;5、呼吸性堿中毒。住院8天后轉(zhuǎn)漳州市醫(yī)院治療，診斷結(jié)論與175醫(yī)院基本一致。經(jīng)專家會診、檢查、搶救，患者因骨髓抑制、繼發(fā)感染等于7月24日醫(yī)治無效死亡，共計花去醫(yī)療費人民幣15918.72元。原告夫妻共生育八個子女，均已成年。經(jīng)委托廈門市醫(yī)學會進行技術(shù)鑒定，結(jié)論為本案病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，衛(wèi)生所、衛(wèi)生院共同承擔次要責任。為此，原告訴請判令被告何某、何某章、衛(wèi)生所、衛(wèi)生院共同賠償原告醫(yī)療費15918.72元，死亡賠償金275065.6元，喪葬費9659元，被撫養(yǎng)人生活費117335元，護理費5400元，交通費元，住宿費1500元，誤工費9204元，住院伙食補助費2160元，營養(yǎng)費5000元，精神撫慰金100000元，合計人民幣445463.72元。
[案情分析]。
本案一、二審認定事實一樣，但判決結(jié)果卻截然不同，究其原因是對如何適用法律的理解不一致造成的。醫(yī)療損害賠償案件專業(yè)性較強，審理好本案必須正確界定以下三個法律問題：1、醫(yī)療事故的構(gòu)成要件;2、本案的法律適用問題;3、共同侵權(quán)人的責任承擔問題。
一、關(guān)于醫(yī)療事故的構(gòu)成要件。
9月1日國務(wù)院公布的《條例》第二條規(guī)定：“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故?！睋?jù)此，醫(yī)療事故的構(gòu)成要件應(yīng)包括：(一)主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。這里所說的“醫(yī)療機構(gòu)”是指取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)。這里所說的“醫(yī)務(wù)人員”是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師和護士等，他們必須在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。(二)造成患者人身損害的事實。(三)行為的違法性。這里所指的是導致醫(yī)療事故發(fā)生的直接原因是因為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，其行為違法。(四)醫(yī)院的過失行為與患者人身損害存在因果關(guān)系。(五)主觀上存在過失。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對患者治療過程中，主觀上要存在過失行為，而非故意。本案事實符合上述醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，屬醫(yī)療事故損害賠償糾紛。
二、關(guān)于本案法律適用問題。
國務(wù)院《條例》和最高院的《通知》相繼出臺后，醫(yī)務(wù)界、法學理論界以及審判實務(wù)界對醫(yī)療損害賠償糾紛案件的適用法律問題一直爭論不休。對醫(yī)療損害賠償糾紛究竟應(yīng)該適用《民法通則》還是《條例》，有觀點認為，按照特別法優(yōu)于普通法這一基本的司法的原則，應(yīng)優(yōu)先適用《條例》，因為《民法通則》屬于普通法，《條例》屬于特別法，特別法應(yīng)該優(yōu)于普通法而優(yōu)先適用;另有觀點認為，按照法律的高階位優(yōu)先適用的原則，《民法通則》屬于上位法，《條例》屬于下位法，當上位法和下位法的法律規(guī)定不一致的時候，應(yīng)優(yōu)先適用上位法即《民法通則》及《解釋》;還有觀點認為，按照《條例》第四十九條二款“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任”的規(guī)定，當然不能再適用《民法通則》和《解釋》。又有觀點認為，《民法通則》的法律效力高于《條例》，且《民法通則》與《條例》也不是基本法與特別法的關(guān)系，從有利于實現(xiàn)當事人的合法權(quán)益最大化出發(fā)，應(yīng)按《民法通則》和《解釋》的規(guī)定進行處理，這也是以人為本司法理念的體現(xiàn)和對人的健康、生命的尊重。上述爭論，使法官在司法實務(wù)中無所適從。
筆者認為，《條例》是國務(wù)院針對特定領(lǐng)域制定的專業(yè)性很強的行政法規(guī)，對法院審理此類案件具有當然的法律效力?！稐l例》第三條規(guī)定“條例實施后，人民法院審理因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛民事案件，在確定醫(yī)療事故賠償責任時，參照條例第四十九至第五十二條的規(guī)定辦理。”1月6日最高人民法院頒布的《關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》規(guī)定“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。”上述通知第三條規(guī)定“條例實施后，人民法院審理因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛民事案件，在確定醫(yī)療事故賠償責任時，參照條例第四十九條、第五十條、第五十一條和第五十二條的規(guī)定辦理。”因此，在處理醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛案件時必須嚴格按照《條例》的規(guī)定適用法律，而不能適用《民法通則》和《解釋》，只有不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療糾紛的人身損害賠償案件，才能適用《民法通則》和《解釋》的規(guī)定處理。本案屬醫(yī)療事故引起的人身損害賠償案件，應(yīng)適用《條例》的規(guī)定處理。
二、關(guān)于共同侵權(quán)人的責任承擔問題。
共同侵權(quán)行為可分為意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)行為和無意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)行為，本案即屬于無意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)行為。構(gòu)成共同侵權(quán)，數(shù)個加害人均需要有過錯，或者為故意或者為過失，但是無須共同的故意或者意思上的聯(lián)絡(luò);共同侵權(quán)行為，以各個侵權(quán)行為所引起的結(jié)果，有客觀的關(guān)連共同即可，各行為人間的意思聯(lián)絡(luò)非成立要件。對共同侵權(quán)人的侵權(quán)行為，如果能區(qū)分其責任大小，則可以根據(jù)其過錯或者過失承擔區(qū)別責任，若無法區(qū)分，則應(yīng)由共同侵權(quán)人承擔共同賠償責任。英美法系國家侵權(quán)行為法也認為，各自獨立的行為結(jié)合在一起而造成他人損害，從而對受害人負有連帶責任的人，是共同侵權(quán)人。共同侵權(quán)人中的每一個人都有義務(wù)向被害人支付賠償金。如《美國侵權(quán)行為法重述(第二次)》第875條規(guī)定：“兩人或多人之每一人的侵權(quán)行為系受侵害人之單一且不可分之法律原因者，每一人均須對受害人就全部傷害負責任?！弊罡呷嗣穹ㄔ骸督忉尅穼⒍艘陨霞葲]有共同故意也沒有共同過失但行為直接結(jié)合造成同一個損害結(jié)果的，也認為是共同侵權(quán)行為，應(yīng)當承擔連帶責任?！睹穹ㄍ▌t》第130條也規(guī)定：“二人以上共同實施侵權(quán)行為，造成他人損害的，應(yīng)當承擔連帶責任?！鄙鲜鰲l文的內(nèi)容，就是包括主觀的共同侵權(quán)和客觀的共同侵權(quán)，并不是只有共同過錯才構(gòu)成共同侵權(quán)。共同的行為造成一個結(jié)果，原因行為和損害結(jié)果不可分的，同樣可以認定為共同侵權(quán)行為，同樣要承擔連帶責任。本案中，衛(wèi)生所、衛(wèi)生院在對患者進行治療的過程中均存在不同的過錯行為，盡管雙方的過錯行為分別實施，在主觀上并無意思聯(lián)絡(luò)，但客觀上雙方的過錯行為緊密結(jié)合，均與本案損害結(jié)果的發(fā)生存在因果關(guān)系，且難以區(qū)分過錯責任孰大孰小，因此，應(yīng)認定為無意思聯(lián)絡(luò)的共同侵權(quán)。綜上，一、二審法院均判令衛(wèi)生院、衛(wèi)生所共同承擔賠償責任是正確的。
[案情結(jié)果]。
漳浦縣人民法院經(jīng)審理認為：衛(wèi)生所對患者的診療存在診斷行為不規(guī)范，導致治療錯誤;衛(wèi)生院對患者的診療存在病史采集記錄不規(guī)范、不詳細，病情分析不詳細，導致診療失誤。上述兩家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療過錯行為與患者的死亡存在一定的因果關(guān)系。廈門市醫(yī)學會作出的鑒定結(jié)論認為衛(wèi)生所、衛(wèi)生院共同承擔次要責任是正確的，應(yīng)作為本案定案依據(jù)。衛(wèi)生所、衛(wèi)生院應(yīng)對原告的合理損失合計人民幣402672元承擔30%的賠償責任。被告何某、何某章是衛(wèi)生所的醫(yī)生，在執(zhí)業(yè)期間履行衛(wèi)生所職務(wù)，所產(chǎn)生的法律后果應(yīng)由衛(wèi)生所承擔，故原告請求被告何某、何某章承擔賠償責任無法律依據(jù)，不予支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、《醫(yī)療事故處理條例》(下稱《條例》)第四十九至第五十二條、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(下稱《解釋》)第十七條、第二十九條的規(guī)定，作出如下判決：
二、駁回原告的其他訴訟請求。
一審宣判后，衛(wèi)生所、衛(wèi)生院不服均向漳州市中級人民法院提起上訴。
漳州市中級人民法院經(jīng)審理認為：本案被上訴人是以醫(yī)療事故損害賠償為訴因提起訴訟，且事故已經(jīng)廈門市醫(yī)療學會鑒定為醫(yī)療事故，各方當事人對此也沒有爭議，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于參照醫(yī)療事故處理條例審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第一條第(一)項的規(guī)定，應(yīng)參照《條例》的規(guī)定審理。原審確定本案的賠償責任既適用上述通知的規(guī)定，又同時適用《民法通則》及《解釋》的規(guī)定，沒有正確區(qū)分上述法律依據(jù)所調(diào)整的不同對象，適用法律錯誤，予以糾正。根據(jù)《條例》的規(guī)定，死亡賠償金并不是法定的賠償項目，原審將其列為賠償項目，缺乏法律依據(jù)，本院予以糾正，該部分費用應(yīng)扣除。綜上，上訴人關(guān)于原審判決將死亡賠償金列為賠償項目不當?shù)闹鲝埍驹河枰圆杉{?？紤]到原審存在適用法律錯誤的情況，本院予以全案審查。根據(jù)《條例》的有關(guān)規(guī)定，對各賠償項目的數(shù)額調(diào)整如下：醫(yī)療費15918.72元，誤工費1269.6元，護理費2539.2元，住院伙食補助費180元，交通費1000元，被扶養(yǎng)人生活補助費12150元，精神撫慰金58846.26元，喪葬費9659元，處理喪事誤工費634.8元，合計102197.58元。衛(wèi)生所、衛(wèi)生院在對患者進行治療的過程中均存在不同的過錯行為，盡管雙方的過錯行為分別實施，在主觀上并無意思聯(lián)絡(luò)，但客觀上雙方的過錯行為緊密結(jié)合，均與本案損害結(jié)果的發(fā)生存在因果關(guān)系，難以區(qū)分過錯責任孰大孰小，原審認定雙方構(gòu)成共同侵權(quán)，應(yīng)承擔共同賠償責任并無不當。故衛(wèi)生院關(guān)于原審未區(qū)分其與衛(wèi)生所的各自責任，按共同賠償處理明顯不當?shù)睦碛刹荒艹闪?，不予采納。在醫(yī)療事故損害賠償案件中，作為患者一方并沒有過錯，原審認定陳某、洪某自負主要責任缺乏事實依據(jù)，同時考慮到患者的原發(fā)疾病對于本案損害結(jié)果也有一定的原因力。故本院對雙方責任承擔予以糾正，由上訴人共同承擔70%的賠償責任。綜上，上訴人的上訴理由部分可以成立，其上訴請求部分予以采納;原審適用法律錯誤，且部分缺乏事實依據(jù)，予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(二)項的規(guī)定，改判如下：
一、維持浦民初字第406號民事判決第(二)項;。
二、變更(2007)浦民初字第406號民事判決第一項為：“上訴人應(yīng)在本判決生效后十五日內(nèi)共同賠償被上訴人因死亡造成的各項經(jīng)濟損失71538.3元?！?/p>
醫(yī)療賠償申請書篇七
申請人:
被申請人:醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。
被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請人:
日期:
申請人:
被申請人:醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的`病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。
被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
醫(yī)療賠償申請書篇八
《醫(yī)療事故處理條例》第十一條明確規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。而主治醫(yī)生徐志堅當時并未按照規(guī)定向我告知道服用該藥品可能存在的風險，也未能避免對我產(chǎn)生不利后果，從他與公司負責人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規(guī)則的存在，個人認為該次醫(yī)療事故的發(fā)生并非偶然，具備由主治醫(yī)生徐志堅主導而潛意識制造的可能性，我對主治醫(yī)生徐志堅的職業(yè)道德和社會公德表示質(zhì)疑，在進行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定。他沒有根據(jù)患者的實際病情和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當運用的醫(yī)學原理和技術(shù)方法，也沒有按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，未盡到勤勉謹慎的注意義務(wù)，而是采用非常規(guī)的方法（鼻腔取新生物），以致對患者造成了非醫(yī)療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實，以達到幫助廠方規(guī)避為受到職業(yè)傷害的員工提供醫(yī)療的法律責任。
根據(jù)我所受到的損傷，依照《醫(yī)療事故處理條例》第四條，可以判定為三級甲等醫(yī)療事故；
依照《醫(yī)療事故處理條例》第五十條相關(guān)規(guī)定，我向貴院提出以下幾個方面的賠償：
1、誤工費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民的年平均收入21278元/12月為基數(shù)計算。
2、車旅費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所產(chǎn)生的車費和住宿費，以惠州市公務(wù)員出差標準及有效票據(jù)為準。
3、生活補助：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所必須的生活費用，以惠州市公務(wù)員出差標準為基數(shù)。
4、殘疾生活補助費：按照醫(yī)療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當賠償生活補助費：21278元/年x20年x50%=212780元。
5、精神損傷撫慰金：按照醫(yī)療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市20xx年城鎮(zhèn)居民平均收入21278為基數(shù)，醫(yī)院應(yīng)當賠償生活補助費：21278元/年x3年=63834元。
6、對主治醫(yī)生徐志堅違背了醫(yī)療《機構(gòu)管理條例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴肅的行政或紀律處分。
望貴院的社工部及其醫(yī)患關(guān)系處理辦公室相關(guān)領(lǐng)導能積極正面、及時有效地予以處理，謝謝！
申請人：xx。
醫(yī)療賠償申請書篇九
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導致患者傷殘。
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論："根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。"。
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的`鑒定結(jié)論："魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。"。
申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定："雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的應(yīng)當制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方。
當事人共同認定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。"。
請求事項：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據(jù)。
3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請人：
日期：20xx年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請書篇十
申請人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：***：
被申請人：
地址：***：
法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長***：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一、20xx年10月日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大***直徑超過3cm***，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、20xx年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化***雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。***因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
申請人：xxx
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請書篇十一
xx縣衛(wèi)生局：
本人xxx，20xx年6月26日不慎將"右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折"，住xx縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，xx縣中醫(yī)院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫xxx剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被xx縣衛(wèi)生局停止在xx縣醫(yī)院手術(shù)大夫xxx為其做手術(shù)，xxx大夫在患者不知情的情況下請xxx大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導致患者傷殘。
一、受xx縣衛(wèi)生局委托，由xxx市醫(yī)學會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論："根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。"。
二、受xx縣鑫源律師事務(wù)所委托，由xxx市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論："xxx之傷殘評定為玖級傷殘。"。
申請人請求xx縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定："雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的應(yīng)當制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的`原因，雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。"。
請求事項：
1、患者即申請人請求xx縣中醫(yī)院的上級主管部門xx縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請求xx縣衛(wèi)生局對xx縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據(jù)。
3、請求xx縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請人：xxx。
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療賠償申請書篇十二
地址__________________________。
聯(lián)系電話__________________________。
法定代表人(負責人)：_______________________。
職務(wù)：_________醫(yī)院院長。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并確定賠償。
事實和理由。
__________年________月__________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
日期：_________________
醫(yī)療賠償申請書篇十三
申訴人：（姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、郵編）。
被訴人：（單位名稱）。
請求事項：（具體寫明申請仲裁的要求和事項）。
事實和理由：（具體寫明爭議發(fā)生的事實經(jīng)過，有關(guān)證據(jù)和證人的姓名、住址，請求事項的理由和法律依據(jù)等內(nèi)容）。
xx法院。
申訴人（簽名或蓋章）：
醫(yī)療賠償申請書篇十四
被申請人：xx醫(yī)院，地址xx，聯(lián)系電話xx，法定代表人（負責人）：xx姓名：xx職務(wù)xx。申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；事實和理由：
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
致敬！
日期：20xx年x月x日
醫(yī)療賠償申請書篇十五
申請人:
被申請人:
法定代表人(負責人):
姓名:
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。
至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。
至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。
因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。
不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。
從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。
使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。
被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。
對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。
鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
日期：
醫(yī)療賠償申請書篇十六
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導致患者傷殘。
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任?！?/p>
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘?！?/p>
申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定：“雙方當事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h的應(yīng)當制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方。
當事人共同認定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。”
請求事項：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的'上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據(jù)。
3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請人：xxx。
日期：xx年xx月xx日
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