環(huán)境保護是我們每個人的責(zé)任，我們應(yīng)該從自身做起。在寫總結(jié)時要注意語法和用詞的準確性，避免出現(xiàn)拼寫錯誤和語句不通順的問題。下面是一些總結(jié)寫作的經(jīng)典句型和表達方式，幫助大家提高寫作水平。
仲裁申請書范例篇一
被申請人核工業(yè)第七研究設(shè)計院。地址：__市__區(qū)并__路西一巷五號。
法定代表人劉__院長。
1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至__市某建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔(dān)本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由：
申請人原系被申請人員工，__x年大學(xué)畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。__x年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺率股暾埲藷o法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導(dǎo)致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種.種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案?，F(xiàn)申請人已在__市某建筑設(shè)計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)《勞動法》及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟損失，也應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系手續(xù)至__市建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權(quán)益。
此致
申請人：焦__。
__x年七月十九日。
仲裁申請書范例篇二
法定代表人：趙_______，總經(jīng)理。
被申請人：_________有限責(zé)任公司;。
住所：_____市______區(qū)_____大街______號;。
法定代表人：路______，董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務(wù)的動向。
為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關(guān)規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結(jié)被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應(yīng)價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當(dāng)，造成被申請人的經(jīng)濟損失，則本申請人愿負一切賠償責(zé)任。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日。
仲裁申請書范例篇三
法定代表人：
申請人：廈門市j物業(yè)管理有限公司。
住所地：廈門市鷺江道。
法定代表人：
被申請人：s。
住所：
請求事項。
申請依法撤銷廈門仲裁委員會廈仲裁字()第000號裁決書。
事實與理由。
廈門a貿(mào)易發(fā)展有限公司(下稱a公司)與s商品房買賣合同(以下簡稱合同)糾紛一案，由廈門仲裁委員會于年1月11日作出了裁決。申請人認為，該爭議因無仲裁協(xié)議，且裁決在仲裁程序上違反法定程序，s在仲裁中隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)，因此該仲裁裁決應(yīng)當(dāng)予以撤銷。理由如下：
一、s在仲裁中隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)。
事實上，向a公司購買房屋的是廈門g進出口有限公司(以下稱g)，付款的也是g，s僅是作為g的員工并且代理g與a公司簽訂合同，因此，合同的相對方應(yīng)該是g，而非s，也只有g(shù)才可以提出要求解除合同的請求。而s在仲裁中故意隱瞞了有關(guān)代理關(guān)系的相關(guān)證據(jù)，導(dǎo)致了仲裁委最終認定s為權(quán)利義務(wù)主體而非g，該認定與事實相悖。s隱瞞了足以影響了公正裁決的證據(jù)，是該案仲裁裁決應(yīng)予以撤銷的理由之一。
二、a公司與g間有關(guān)仲裁的約定并未生效，因此該爭議不應(yīng)由仲裁委員會審理并裁決。
合同第二十五條約定，合同經(jīng)廈門市公證機關(guān)公證成立。事實上，該合同并未經(jīng)過公證，因此，合同并未成立，合同中約定的仲裁條款當(dāng)然也未成立，應(yīng)視為雙方間不存在仲裁協(xié)議，而原告據(jù)此向廈門仲裁委申請仲裁，因此所作出的仲裁裁決理應(yīng)予以撤銷。
三、該裁決在仲裁程序上違反法定程序。
(一)根據(jù)a公司股東會作出的解散公司的決議，a公司于20年月日成立了清算組，清算組先后于年月日、年月日、年月日在《廈門商報》上發(fā)布清算公告。根據(jù)相關(guān)法律及公告的規(guī)定，債權(quán)人應(yīng)自第一次公告之日起90日內(nèi)即年月日前向a公司申報債權(quán)。而g向a公司主張債權(quán)也理應(yīng)在該期限內(nèi)向公司清算組申報債權(quán)，但實際上g并未在期限內(nèi)申報債權(quán)，而與a公司無權(quán)利義務(wù)關(guān)系的s又是在債權(quán)申報期內(nèi)的年月日向仲裁委申請仲裁，且仲裁委也予以立案并審理作出裁決，這顯然違背了法律的相關(guān)規(guī)定。
(二)退一步講，即便是可以申請仲裁，被申請人也應(yīng)該是a公司清算組，因為公司成立清算組后，公司不再以公司名義從事任何活動，而只能以清算組的名義進行與清算有關(guān)的活動。依法成立的清算組具有獨立的訴訟主體資格。因此，若仲裁程序啟動，被請求人主體也應(yīng)是清算組而不是a公司本身，包括在案件審理中的送達主體為a公司也是不正確的，違反了仲裁的法定程序。
(三)《廈門仲裁委員會仲裁規(guī)則》第七十七條規(guī)定，有關(guān)仲裁的文書、通知、材料可以直接送達當(dāng)事人或者其代理人，也可以以郵寄、傳真、電報等方式送達當(dāng)事人或者其代理人。當(dāng)事人下落不明，或者以前述的送達方式無法送達仲裁文書、通知、材料的，可以公告送達。但事實上，a公司于《廈門商報》三次以清算組名義發(fā)布清算公告，均于清算公告內(nèi)容中明確注明清算組的聯(lián)系人及聯(lián)系方式，因此仲裁委在對a公司的送達上完全可以以直接通知或郵寄等其他可以直接聯(lián)系的方式送達，但仲裁委在送達上則違反了上述有關(guān)送達的規(guī)定，即在未嘗試其他送達方式的情況下，避開了可以直接送達方式，逕直采用了公告送達，這顯然不符合仲裁程序中有關(guān)送達的規(guī)定。
(四)債權(quán)申報期年月日屆滿后，a公司清算組向公司提供了清算報告，會計師事務(wù)所因此出具了審計報告，a公司于清算完畢后向工商局申請注銷登記，工商局于年月日向a公司發(fā)出了《企業(yè)核準注銷通知》，則公司于獲得該通知當(dāng)日注銷，其法律主體資格也歸于消滅，而在仲裁審理過程中主體消滅，仲裁理應(yīng)中止，至少應(yīng)待a公司權(quán)利義務(wù)承受者確定后案件才得以繼續(xù)進行。但事實上，仲裁委在a公司主體消滅后，并未中止審理，而是繼續(xù)審理并于年月日最終作出裁決，這顯然有違仲裁訴訟審理的基本原則，也違反了仲裁的法定程序。
四、廈門x集團有限責(zé)任公司、廈門市j物業(yè)管理有限公司作為a公司存續(xù)時的股東，在a公司注銷后，即為a公司的權(quán)利義務(wù)受讓人，因此申請撤銷仲裁應(yīng)由上述兩公司提出。
綜上所述，仲裁庭的仲裁裁決符合《仲裁法》第五十八條申請撤銷仲裁裁決的規(guī)定。為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請，請貴院裁定撤銷裁決。
此致
廈門市中級人民法院。
申請人：
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仲裁申請書范例篇四
法定代表人：×，性別：職務(wù)：電話：
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬4x234。__元;。
3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準二倍賠償金12__4元;。
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準的差額部分__元及所欠差額工資25%的補償金1x。5x元。
事實和理由：
__x5年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，__x5年2月2x日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至__x5年2月22日終止，其中__x5年2月23日至__x5年3月5日申請人擔(dān)任實驗員崗位，實行標(biāo)準工時制度，__x5年3月x日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。
__x5年x月15日至__x5年3月5日申請人擔(dān)任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于__x5年3月x日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。
__x5年月日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準二倍賠償金。
基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
申請人：__x。
____年x月__日。
仲裁申請書范例篇五
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元。
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元。
以上合計人民幣1384000元。
2003年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。2004年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于2005年4月6日認定為工傷，2007年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至2005年2月10日止，第二次醫(yī)療期從2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從2004年5月直至現(xiàn)在2007年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(2004年5月至2007年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月x8個月);。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元(2200元/月x8個月);。
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月x2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應(yīng)該支付護理費10000元(1000元/月x10個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元(80天x30元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
仲裁申請書范例篇六
1、裁決被申請人向申請人支付合同貨款rmb176，960元。
2、裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金rmb5，308元。
3、由被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
被申請人自20__年開始20__年止，先后向申請人采購了總金額為240，960元的adsl終端設(shè)備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請人于20__年11月20日支付了64，000元，此后再未付款，至今共欠申請人176，960元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整)，雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
基于上述事實，申請人依據(jù)《銷售合同》第十四條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權(quán)益。
此致
上海仲裁委員會。
申請人：__。
20__年__月__日。
仲裁申請書范例篇七
申請人：曲紅，女，1963年1月8日出生，漢族，住青島市四方區(qū)萍鄉(xiāng)路27號6號樓3單元101戶。
被申請人：青島聯(lián)創(chuàng)實業(yè)有限公司，住所：青島市四方區(qū)海岸路22號。
法定代表人：紀家敏。
追加請求事項：
1、依法確認申請人與被申請人之間的勞動合同關(guān)系已解除;。
2、依法裁決被申請人協(xié)助申請人辦理勞動合同解除手續(xù)。
事實與理由：
申請人已于20__年12月13日通知與被申請人解除勞動合同，雙方的勞動合同關(guān)系已經(jīng)解除。根據(jù)《勞動合同法》第五十條的規(guī)定，被申請人有義務(wù)協(xié)助申請人辦理勞動合同解除手續(xù)。為維護申請人合法權(quán)益，特向貴委增加以上仲裁請求，請裁如所請。
此致
青島市四方區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
申請人：
20__年12月27日。
仲裁申請書范例篇八
勞動仲裁是指由勞動爭議仲裁委員會對當(dāng)事人申請仲裁的勞動爭議居中公斷與裁決。在我國，勞動仲裁是勞動爭議當(dāng)事人向人民法院提起訴訟的必經(jīng)程序。按照《勞動爭議調(diào)解仲裁法》規(guī)定，提起勞動仲裁的一方應(yīng)在勞動爭議發(fā)生之日起一年內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會提出書面申請。除非當(dāng)事人是因不可抗力或有其他正當(dāng)理由，否則超過法律規(guī)定的申請仲裁時效的，仲裁委員會不予受理。
勞動仲裁需要的材料，我們可以歸納為三類不同的人申請勞動仲裁申請材料也是不同的。
第二類、申請人屬集體爭議的，請?zhí)峤蝗缦虏牧希撼峤坏谝活?1)至(6)項資料外，申請人需推薦3或5名員工代表，并提交員工代表名單以及全體員工簽名表，其中屬欠薪的集體爭議案件，申請人還需提交用人單位拖欠員工工資的人員名單和拖欠余額表。
第三類、申請人是用人單位的，請?zhí)峤幌铝胁牧希?1)被申請人身份證明復(fù)印件;(2)申請人與被申請人存在勞動關(guān)系的證明材料(與第一類第(6)項要求相同);(3)《營業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件;(4)《法定代表人身份證明書》;(5)有委托代理人的，需提交《授權(quán)委托書》(注明委托事項)委托代理人的身份證復(fù)印件;(6)《提交證明材料清單》(一式兩份)。
仲裁申請書范例篇九
申請人：xx，男，漢族，xx年x月4日出生，住xx市xx區(qū)x路。
被申請人：陜西xx集團有限公司。
住所地：xx市含光路。
法定代表人：xx。
1、請求裁決被申請人支付本金及收益款共計元;。
2、請求裁決被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費用。
事實與理由：
x年1月19日申請人與被申請人簽訂了兩份《x集團xx卡使用協(xié)議》。編號為x-fc0372的合同約定申請人一次性向被申請人支付50萬元卡費，每三個月被申請人向申請人支付元，合同期限約定為1年。編號為x-fc0373的合同約定申請人向被申請人支付50元卡費，合同期限為6個月，合同到期后被申請人向申請人返還56萬元。兩合同同時約定如被申請人未按合同約定向申請人支付費用，超過七個工作日后，被申請人除應(yīng)繼續(xù)支付卡費和約定的免費消費額外，還需按應(yīng)付款每日的萬分之三計算違約金。
合同簽訂后申請人按時向被申請人支付100萬元卡費，但合同到期后被申請人不能向申請人退還卡費和約定的費用。x年1月2日申請人與被申請人簽訂了一份補充協(xié)議約定：截止08年1月2日被申請人應(yīng)付申請人本金及收益共計元，將該筆款作為本金從08年1月2日開始每月向申請人支付收益款元。并從x年7月開始對xx7年到期的本金進行償還。
截止xx8年9月，被申請人共計向申請人支付了元收益款，現(xiàn)被申請人仍欠申請人本金及收益款共計元。申請人為維護合法權(quán)益特向貴委申請仲裁，請求依法裁決被申請人向申請人支付本金及收益款共計元。
仲裁申請書范例篇十
案由：被訴方單方終止合同。
請求事項：
(一)繼續(xù)履行協(xié)議;
(二)賠償申訴方經(jīng)濟損失。
事實與理由：
20________年5月5日，申訴方與被訴方簽訂“聯(lián)辦淀粉廠協(xié)議書”，約定雙方共同投資建廠。申訴方投資為三分之一，被訴方投資為三分之二，投產(chǎn)后利潤也按投資比例分成。協(xié)議書第12條規(guī)定：“本協(xié)議簽訂后，雙方信守協(xié)議，不得以任何理由單方終止。任何一方終止協(xié)議，一切后果由提出終止協(xié)議方負責(zé)?！?見附件2)
雙方于20________年5月籌建施工。申訴方與被訴方各投資10萬元，計劃20________年元月底建成投產(chǎn)。不料被訴方20________年8月突然提出：“經(jīng)請示縣經(jīng)計委，不再給淀粉廠投資”(見附件3)，為此，申訴方數(shù)次找被訴方協(xié)商，同時主動向縣經(jīng)計委申明情況，希望督促被訴方履約。但被訴方竟不予理會，公然單方終止協(xié)議，不但不承擔(dān)任何經(jīng)濟損失，還無理要求申訴方承擔(dān)被訴方全部投資款項。不僅如此，被訴方還背著申訴方函告縣電力局，要求停止使用用電補貼，故意給籌建工作設(shè)置障礙。申訴方多次規(guī)勸其繼續(xù)履行協(xié)議，但被訴方卻根本聽不進去，置經(jīng)濟合同法和雙方簽訂的協(xié)議書于不顧，一直奉行違法行為。申訴方在做出多方努力毫不見效的情況下，為了維護國家的法律尊嚴，保護自身的合法權(quán)益不受侵害，特向貴會提出仲裁申請，請求依法裁決。
申訴方：________鎮(zhèn)________村民委員會(印)
20________年4月1日
仲裁申請書范例篇十一
申訴人：
申訴人名稱：_地址：__。
法定代表人：姓名：______職務(wù)：
住址：__電話：____。
委托代理人：姓名：______性別：_____年齡：____。
工作單位：職務(wù)：____。
住址：__電話：____。
被訴人：
被訴人名稱：_地址：__。
法定代表人：姓名：______職務(wù)：__。
案由：_。
申請理由和要求：__。
為此，特向你會申請仲裁。
_經(jīng)濟合同仲裁委員會。
申訴人：(蓋章)。
法定代表人：______(簽章)。
____年__月__日。
附：本申請書副本____份。
合同副本______份。
其它有關(guān)文件____份。
仲裁申請書范例篇十二
申請人：
住址地：
法定代表人：
被申請人：
住址地：
法定代表人：
請求事項：
請求確認申請人與被申請人于xxx0年12月3日簽訂的《甲醇合成塔訂貨合同》中約定的仲裁協(xié)議無效。
事實與理由：
xxx0年12月3日，申請人與被申請人簽訂了《甲醇合成塔訂貨合同》，該合同第12條合同爭議的解決約定為“12.1凡與本合同有關(guān)而引起的一切爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決，如經(jīng)協(xié)商后仍不能達成協(xié)議時，雙方同意任何一方可以申請仲裁委員會按該委員會當(dāng)時有效的仲裁程序/規(guī)則進行仲裁。
12.2仲裁地點為合同簽訂地(古縣)。”
申請人認為，申請人與被申請人簽訂的合同中對具體的仲裁委員會約定不明，雙方在簽訂合同后也未達成補充協(xié)議，根據(jù)法律規(guī)定，合同約定的仲裁協(xié)議屬于無效。
為此，請求貴院確認仲裁協(xié)議無效。
此致
xx市中級人民法院
申請人：xxx
xxx5年2月20日
仲裁申請書范例篇十三
1、裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣。
2、支付違約金。
3、由被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費用。
被申請人于________年____月____日向申請人采購了總金額為__________萬元的起重吊裝設(shè)備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù)，被申請人已支付了______元，此后再未付款，至今共欠申請人元（大寫元整），雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應(yīng)按計算，共計元，應(yīng)由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據(jù)《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權(quán)益。
______。
20____年____月____日。
仲裁申請書范例篇十四
申請人：
所在地址：郵政編碼：
法定代表人：職務(wù)：
電話：電傳：
傳真：電報號碼：
所在地址：郵政編碼：
法定代表人：職務(wù)：
電話：電傳：
傳真：電報號碼：
案由：(寫明爭議案件的性質(zhì))。
________________________________________。
請求事項：(要求仲裁解決的具體問題)。
________________________________________。
________________________________________。
事實與理由：
(要求寫明：當(dāng)事人之間爭議的由來、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過)。
________________________________________。
________________________________________。
________________________________________。
此致
仲裁申請書范例篇十五
當(dāng)事人向仲裁機構(gòu)提交的要求進行仲裁審理的`書面文件。根據(jù)我國仲裁法的規(guī)定，當(dāng)事人申請仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請書及副本，其內(nèi)容應(yīng)包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)，申請人的要求和所依據(jù)的事實和理由、證據(jù)和證據(jù)來源，證人的姓名和住所。
申請人：(姓名)性別：
出生：年月日民族：
戶籍所在地(或外國人注明國籍)：
現(xiàn)住址：聯(lián)系電話：
確認有效的通訊地址：郵政編碼：
法定代表人(主要負責(zé)人)：(姓名)職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
第三人：
法定代表人(主要負責(zé)人)：(姓名)職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：
當(dāng)事人向仲裁機構(gòu)提交的要求進行仲裁審理的書面文件。根據(jù)我國仲裁法的規(guī)定，當(dāng)事人申請仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請書及副本，其內(nèi)容應(yīng)包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)，申請人的要求和所依據(jù)的事實和理由、證據(jù)和證據(jù)來源，證人的姓名和住所。
1．。
2．。
3．。
4
事實和理由：
此致
仲裁申請書范例篇十六
申請人：
被申請人：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元。
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元。
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：
20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應(yīng)該支付護理費10000元；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣1384000元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
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