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事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇一
身份證號(hào)碼：______________
乙方：______________
身份證號(hào)碼：______________
__年_月__日，甲方騎摩托車(chē)不小心撞傷乙方后，甲方及時(shí)履行報(bào)警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_______（大寫(xiě):________整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě):_____元）。
二、在甲方支付人民幣_(tái)_____元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣_(tái)______元，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對(duì)此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的.，甲乙雙方對(duì)此處理結(jié)果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門(mén)存檔一份，具有同等的法律效力。
事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇二
乙方：姓名：____性別：年齡：____戶籍所在地：____現(xiàn)在住址：____
事件概括：___年___月___日時(shí)分，駕駛車(chē)_____由行至公路公里處處時(shí)，與前面正常行駛的車(chē)____相撞，造成當(dāng)場(chǎng)死亡。現(xiàn)（甲方）與（乙方）就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)___萬(wàn)元，大寫(xiě)_____萬(wàn)元）。
二、甲方將上述萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后當(dāng)日付給乙方萬(wàn)元，剩余的萬(wàn)元于___年___月___日前一次性付給乙方。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行付款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行二次（最終）付款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由首先提出方自行承擔(dān)，另一方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理的。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。甲方有證人在場(chǎng)，乙方有在場(chǎng)共同見(jiàn)證并都已對(duì)協(xié)議內(nèi)容表示滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方（簽字）：______________________
___年___月___日
乙方（簽字）：______________________
___年___月___日
事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇三
20xx年__月__日，甲方______駕駛遼a________號(hào)____牌轎車(chē)行駛至______路段____公里處與受害人______發(fā)生碰撞，至受害人______當(dāng)場(chǎng)死亡的后果。本起事故經(jīng)沈陽(yáng)市公安局沈北新區(qū)交警大隊(duì)認(rèn)定，在此次交通事故中車(chē)輛方負(fù)事故的全部責(zé)任;現(xiàn)遼a________號(hào)車(chē)輛駕駛員被刑事拘留。經(jīng)依法查明，遼a________車(chē)在交管部門(mén)登記的實(shí)際車(chē)主為乙方______，該車(chē)在______保險(xiǎn)公司____支公司投保了交通事故強(qiáng)制保險(xiǎn)。
甲乙丙三方在平等、自愿的基礎(chǔ)，依據(jù)《中華人民道路交通安全法》、《道路負(fù)事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于勝利人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題解釋》的規(guī)定，經(jīng)沈陽(yáng)市公安局沈北新區(qū)交警大隊(duì)的見(jiàn)證下,就事故所造成的`賠償造成調(diào)解協(xié)議如下：
一、甲方和乙方自愿一次性賠償丙方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目以及財(cái)產(chǎn)損失項(xiàng)目共計(jì)_______萬(wàn)元小寫(xiě)：_______元整。
二、丙方同意接收上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方、乙方的其他一切權(quán)利，不再要求乙甲方、乙方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其他任何責(zé)任。若丙方及丙方的其他利害關(guān)系人再向甲、乙兩方提任何要求，由甲方負(fù)責(zé)處理解決。
四、鑒于甲方被追究刑事責(zé)任已經(jīng)不能避免，故甲方和乙方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向丙方支付賠償金_______元，剩余款項(xiàng)_______元，甲方和乙方應(yīng)于法院出具判決書(shū)并宣告甲方____緩刑之日全部付清。
五、丙方對(duì)甲方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門(mén)追究乙方的任何行政、刑事責(zé)任，并保證在必要時(shí)配合乙方向司法機(jī)關(guān)等有關(guān)部門(mén)說(shuō)明本協(xié)議的情況，出具相關(guān)文件或證明。
六、丙方保證不再要求甲方、乙方或保險(xiǎn)公司賠償超過(guò)本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車(chē)輛保險(xiǎn)的賠付，由甲方和乙方進(jìn)行理賠或索賠，保險(xiǎn)賠付款項(xiàng)全部歸甲方和乙方所有。
七、丙方保證本協(xié)議合法有效，保證沒(méi)有其他權(quán)利人就此事故再向甲方和乙方主張權(quán)利，若本協(xié)議被確認(rèn)無(wú)效，丙方應(yīng)將已收取的全部賠償款返還甲方和乙方，若造成甲方和乙方其他損失，則由丙方承擔(dān)全部責(zé)任。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金伍萬(wàn)元。
事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇四
甲方：
乙方：
簡(jiǎn)要案情_(kāi)__年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對(duì)較重為妥善解決此事雙方依據(jù)浙江省高級(jí)法院、省檢察院、省公安廳《關(guān)于當(dāng)前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問(wèn)題的意見(jiàn)》的有關(guān)規(guī)定特達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。并向?qū)Ψ奖硎镜狼负拖嗷フ徑狻?/p>
二、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補(bǔ)償乙方誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等各種損失共計(jì)陸萬(wàn)陸仟元整60000.00元醫(yī)療費(fèi)等乙方痊愈后按實(shí)結(jié)算。本補(bǔ)償已包括了乙方所有損失。
三、乙方請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再處理本案，并不再追究甲方所有法律責(zé)任。
四、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五、本協(xié)議一式三份公安機(jī)關(guān)一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
___年___月___日
事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇五
甲方：______，男，身份證號(hào)碼：_____，住址__________，以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方。
乙方：______，男，身份證號(hào)碼：_____，住址__________，以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的.道路交通事故，就交通事故所造成的損害達(dá)成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身?yè)p害賠償項(xiàng)目共計(jì)人民幣大寫(xiě)：_____(小寫(xiě)：_____元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項(xiàng)，并放棄對(duì)甲方的其它一切權(quán)利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔(dān)其它任何責(zé)任。
三、甲乙雙方當(dāng)事人應(yīng)積極協(xié)助交警機(jī)關(guān)處理事故，保險(xiǎn)公司理賠事項(xiàng)，不得相互設(shè)置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒(méi)有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊(duì)的見(jiàn)證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊(duì)各持一份。
事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇六
____年__月__日，汪_在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的過(guò)程中，___由于騎著自行車(chē)看牛導(dǎo)致岔道，不小心和汪_駕駛的摩托車(chē)相撞，致使__受傷。__被撞傷后立即被汪_送到___醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院___天后于____年___月__日好轉(zhuǎn)出院。
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達(dá)成一致，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：
三、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
四、本交通事故協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
賠償人：（簽名）_____
被賠償人：（簽名）_____
_____年_____月_____日
事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇七
賠償權(quán)利人（簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：_______
20__年5月10日，呂__在公路上騎電動(dòng)自行車(chē)正常行駛的過(guò)程中，和孔__駕駛的______號(hào)貨車(chē)相撞，致使呂__受傷。呂_被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療，住院30天后于20__年6月10日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊(duì)認(rèn)定，在此次交通事故中雙方負(fù)同等責(zé)任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘?jiān)u定委員會(huì)鑒定結(jié)論，呂__的傷殘等級(jí)被評(píng)定為七級(jí)和八級(jí)，綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查，肇事車(chē)輛______號(hào)貨車(chē)是高_(dá)_出資購(gòu)買(mǎi)的，又雇傭孔__負(fù)責(zé)駕駛。經(jīng)雙方進(jìn)行協(xié)商一致，達(dá)成以下賠償協(xié)議：
三、雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門(mén)備案一份。自簽字之日起生效。
事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇八
甲方：
乙方：
________年__月____日（農(nóng)歷__月____）事件起因······事后，乙方及其家屬誠(chéng)心向甲方賠禮道歉，并自愿、積極賠償甲方的各項(xiàng)損失，甲方鑒于乙方的誠(chéng)意和悔過(guò)表現(xiàn)，對(duì)乙方的行為表示諒解，雙方在自愿、合法合理、友好協(xié)商的情況下達(dá)成如下和解協(xié)議：
第一條乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)損失共計(jì)____萬(wàn)元（大寫(xiě)：），該賠償于本協(xié)議簽訂之時(shí)一次性支付給甲方。
第二條除上述損失外，乙方自愿賠償甲方精神撫慰金____萬(wàn)元（大寫(xiě)：），該賠償于甲方向公安機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)控告后或法院判決后一次性支付給甲方。
第三條日后，如甲方由于乙方本案的傷害所引發(fā)的病變或后遺癥等，經(jīng)鑒定確為該傷害所至的，該病變或后遺癥等所引發(fā)的費(fèi)用或后果，繼續(xù)由甲方承擔(dān)。
第四條鑒于乙方事后能夠及時(shí)賠禮道歉并積極賠償甲方的各項(xiàng)損失，屬于有悔過(guò)表現(xiàn)，甲方對(duì)乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有關(guān)機(jī)關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的撤案申請(qǐng)書(shū)和書(shū)面諒解書(shū)。
第五條乙方支付上述賠償款給甲方后，甲方亦不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無(wú)其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛。
第六條本協(xié)議一式三份，甲乙各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機(jī)關(guān)留存?zhèn)浒?，自雙方簽字后生效。
甲方:
乙方:
日期：
事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇九
乙方：________
本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區(qū)公安分局____派出所。
甲方：__________公民身份證號(hào)碼：____________
乙方：__________公民身份證號(hào)碼：____________
乙方擔(dān)保人：_______公民身份證號(hào)碼：____________
____年____月____日____時(shí)許，甲方駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)與乙方騎電動(dòng)車(chē)帶人因爭(zhēng)搶機(jī)動(dòng)車(chē)道發(fā)生了糾紛，甲方與乙方在發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中發(fā)生打斗，乙方受傷并出現(xiàn)了身體上的創(chuàng)傷。
______年______月______日乙方的出院小結(jié)：
______年______月______日法醫(yī)對(duì)乙方傷情的鑒定結(jié)論：
有鑒于此，現(xiàn)甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，在公平公正的原則下，乙方提出和解，經(jīng)過(guò)誠(chéng)懇、友好地協(xié)商，一致自愿達(dá)成以下和解條款，定立協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：
1、甲方為乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠(chéng)懇的道歉，乙方也已經(jīng)給予寬恕和愿意與甲方達(dá)成和解。
2、甲方已承擔(dān)乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫(yī)療費(fèi)。
3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限于誤工費(fèi)、傷害賠償金、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害賠償金、后期醫(yī)療費(fèi)用、財(cái)產(chǎn)損失等)合計(jì)人民幣_(tái)_________萬(wàn) 元(大寫(xiě)：__________整)。
4、乙方向甲方出具收條，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽定后____日付清上述賠償款項(xiàng)。
乙方指定下列帳戶收款：
5、甲方履行上述賠償義務(wù)后，雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止，雙方?jīng)]有其它任何爭(zhēng)議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責(zé)任或索賠請(qǐng)求，乙方放棄向公安機(jī)關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權(quán)利。乙方出院之后無(wú)論是個(gè)人因素或是第三方因素發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、后期治療、復(fù)查等)均與甲方無(wú)關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。
6、雙方本著化解矛盾的態(tài)度，乙方對(duì)甲方的行為給予諒解，并同意請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)追究甲方的行政、刑事責(zé)任。
7、任何一方違約，除全額返還賠款外，另向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣叁拾萬(wàn) 元整。
8、協(xié)議內(nèi)容系雙方真實(shí)意愿的表達(dá)。
9、甲、乙雙方經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)解后簽訂的《治安調(diào)解協(xié)議書(shū)》之內(nèi)容如與本和解協(xié)議書(shū)相不一致的事項(xiàng)，以本和解協(xié)議書(shū)之條款為準(zhǔn)。
10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒體或網(wǎng)絡(luò))提供或披露。
11、乙方擔(dān)保人自愿為乙方保證人，與乙方為履行本協(xié)議承擔(dān)連帶責(zé)任。
12、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效(每頁(yè)簽字)。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，呈交武漢市江漢區(qū)公安分局漢興街派出所存檔壹份。
乙方：________
____年____月____日
事故自行協(xié)商簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)篇十
甲方：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
乙方：
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
____年___月___日，甲方駕駛出租車(chē)（_____）在巴州區(qū)回風(fēng)大道廣電中心新天地廣場(chǎng)路段處發(fā)生意外交通事故，造成乙方之子_____受傷。由_____市公安局交通警察快處中心認(rèn)定：甲方負(fù)全責(zé)任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣_(tái)____元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用_____元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額_____元人民幣（_____元整人民幣）。
二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，以后雙方再無(wú)任何糾紛。
三、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方（簽字）：______________________
___年___月___日
乙方（簽字）：______________________
___年___月___日
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