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醫(yī)院門診處方點(diǎn)評與用藥分析篇一
摘要…………………………………………………………………………………………………………1 1資料與方法……………………………………………………………………………………………….2 2結(jié)果……………………………………………………………………………………………………….2
2.1合格處方數(shù)與不合格處方數(shù)及構(gòu)成比……………………………………………………………..2
2.2不合格處方類型及構(gòu)成比…………………………………………………………………………..2 3討論……………………………………………………………………………………………………….4
3.1不規(guī)范處方…………………………………………………………………………………………..4 3.2用藥不適宜處方……………………………………………………………………………………..5
3.3超常處方……………………………………………………………………………………………..7 4總結(jié)……………………………………………………………………………………………………….7 參考文獻(xiàn)…………………………………………………………………………………………………….8 致
謝…………………………………………………………………………………………………….8
門診處方不合理用藥分析
【摘要】 目的：了解北京大學(xué)深圳醫(yī)院門診處方不合理用藥情況，提高合理用藥水平。方法：隨機(jī)抽取該院2013年10月門診處方共1000張，對處方中的不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：所抽查的處方中，不合理用藥達(dá)187處，主要表現(xiàn)在處方不規(guī)范、用藥與臨床診斷不相符、用法與用量不適宜、違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、聯(lián)合用藥不適宜等。結(jié)論：該院門診處方中存在用藥不合理現(xiàn)象，門診醫(yī)師的合理用藥水平有待規(guī)范。
【關(guān)鍵詞】處方；不合理用藥；分析
to analyze the outpatient irrational drug use
student：fujingxian supervisor：wuxiren dongguan guangdong medical college，dongguan，523808
【abstract】objective: to investigate the outpatient irrational drug use in peking university shenzhen hospital for improvement the level of rational drug s: a total of 1000 outpatient prescriptions randomly sampled in the hospital in unreasonable drug use analysis and s: among all the prescriptions that has been sampled, there were 187 irrational drug in not standard prescription, improper choice of drugs, irrational dosage and administration, against with the clinical application of antibacterial drugs guiding principles and irrational drug combination sion:the outpatient drug use in the hospital was unreasonable phenomenon and outpatient service doctor rational drug use level to be regulated.【key words】outpatient prescriptions;irrational drug use;analysis 處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方作為具有法律效力的醫(yī)療文書，直接關(guān)系到患者用藥的安全性與合理性，其質(zhì)量要求日益受到各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。目前，藥師的工作重心逐步轉(zhuǎn)向臨床治療，其參與用藥成為一種普遍現(xiàn)象的同時(shí)，不合理用藥現(xiàn)象也大量存在，藥物在不同程度上被濫用、亂配等問題日益凸顯，這在造成藥物浪費(fèi)的同時(shí)，更延誤了患者病情，對其身心健康造成了極大的傷害。因此，藥劑師如何安全、合理用藥就顯得非常重要[1-3]。為規(guī)范處方管理、提高處方質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、保障醫(yī)療安全、加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)，衛(wèi)生部頒布了《處方管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評管理規(guī)范》等文件，規(guī)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評制度，開展處方點(diǎn)評工作，對處方實(shí)施監(jiān)測?，F(xiàn)對該院2013年10月份其中的1000張門診處方進(jìn)行分析，以了解該院門診處方質(zhì)量狀況及存在的問題。1資料與方法
依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，對該院2013年10月份其中的1000張門診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，將不合格處方按不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種類型進(jìn)行分類、匯總、分析原因、總結(jié)規(guī)律。以下各表分別是：合格處方與不合格處方數(shù)及構(gòu)成比、不合格處方類型及構(gòu)成比、不規(guī)范處方存在的問題及構(gòu)成比、不適宜處方存在的問題及構(gòu)成比、超常處方存在的問題及構(gòu)成比。
2數(shù)據(jù)結(jié)果
2.1合格處方與不合格處方數(shù)及構(gòu)成比
1000張門診處方中，合格處方832張（83.2%），不合格處方168張（16.8%），見表1。
表1 合格處方與不合格處方數(shù)及構(gòu)成比
項(xiàng)目 合格處方 不合格處方 合計(jì)
處方數(shù) 832 168 1000
構(gòu)成比% 83.2 16.8 100
2.2不合格處方類型及構(gòu)成比
168張不合格處方出現(xiàn)不合格頻次共207次，涉及不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方三種類型，見表2。
表2 不合理處方類型及構(gòu)成比
不合格處方類型 不規(guī)范處方 用藥不適宜處方 超常處方 合計(jì)
2.2.1不規(guī)范處方存在的問題及構(gòu)成比：
發(fā)生頻次 151 41 15 207
構(gòu)成比% 72.9 19.8 7.3 100.0 不規(guī)范處方出現(xiàn)的頻次在不合格頻次中所占的比例最大，占72.9%，存在三個(gè)方面的問題，見表3。
表3 不規(guī)范處方存在的問題及構(gòu)成比
不規(guī)范處方存在的問題
處方前記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn) 處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的
無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明
理由的
醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的
合計(jì)
發(fā)生頻次 39
構(gòu)成比% 25.8 14.6
55 151
4.6 100.0
2.2.2不適宜處方存在的問題及構(gòu)成比： 不適宜處方占不合格處方的19.8%，存在4個(gè)方面的問題，見表4。
表4 不適宜處方存在的問題及構(gòu)成比 不適宜處方 存在的問題類型 適應(yīng)癥不適宜 用法、用量不適宜 聯(lián)合用藥不適宜
合計(jì)
發(fā)生頻次 構(gòu)成比% 17 3 41
51.2 41.5 7.3 100.0
2.2.3超常處方存在的問題及構(gòu)成比：
超常處方在不合格處方中所占比例最小，為7.3%，存在3個(gè)方面的問題，見表5。
表5 超常處方存在的問題及構(gòu)成比
超常處方存在的問題 無適應(yīng)癥用藥 無正當(dāng)理由超說明書用藥
合計(jì)
發(fā)生頻次 14 1 15
構(gòu)成比% 93.3 6.7 100.0
3討論
由表1我們可知，不合格處方占總數(shù)比例不少，處方的質(zhì)量還需提高，主要是不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3種類型，這些不合格處方中存在的問題多種多樣，1張不合格處方存在的問題也多種多樣。3.1不規(guī)范處方
不規(guī)范處方占不合格處方中的比例達(dá)到72.9%，所占比例最大，主要存在以下四個(gè)方面的問題，1、很明顯錯(cuò)誤和易犯的錯(cuò)誤。
2、醫(yī)師對診斷和藥物的著重點(diǎn)不同、不嚴(yán)謹(jǐn)。
3、受主觀情緒影響。
4、藥師調(diào)劑審核處方時(shí)的疏忽和自身技術(shù)不夠。醫(yī)師關(guān)注的是藥物對病情的療效，因此對其他因素與藥物療效沒多大關(guān)聯(lián)的細(xì)節(jié)不重視，或者受消極的主觀情緒或先入為主的影響，因而在開具處方時(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致出現(xiàn)較多不規(guī)范處方。而藥師的工作是審核處方和調(diào)劑處方，還需和患者溝通交流，告知患者藥物的用法用量、注意事項(xiàng)等方面。我國藥師地位在實(shí)際社會(huì)認(rèn)同差，患者對其依從性不高，審方不嚴(yán)，以及繁瑣的要求處方醫(yī)師修改處方的程序都是導(dǎo)致出現(xiàn)較多不規(guī)范處方的原因。所以，規(guī)范和提高處方的質(zhì)量，要做到以下幾點(diǎn)：改善醫(yī)藥師的工作態(tài)度，提高專業(yè)水平，被患者信賴，簡化修改處方的程序，更大放寬藥師審核處方的權(quán)力。3.1.1處方前記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫內(nèi)容不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：
占不規(guī)范處方的25.8%。由于是電子版的處方，很少有正文和后記內(nèi)容缺項(xiàng)的情況出現(xiàn)，主要是前記缺項(xiàng)，缺患者姓名和聯(lián)系方式，以及書寫不規(guī)范或者補(bǔ)充的臨床診斷字跡潦草難以辨認(rèn)。上述內(nèi)容的書寫是否規(guī)范完整將直接影響到藥師審核、調(diào)劑處方的準(zhǔn)確性。醫(yī)師只要稍留心和認(rèn)真對待一下就能避免。3.1.2處方修改未簽名并注明修改日期：
占不規(guī)范處方的14.6%。這個(gè)問題常導(dǎo)致藥學(xué)調(diào)劑人員無法判定其用藥的合理性和完備性。有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師才有處方權(quán)，藥師對處方只有審核、監(jiān)督權(quán)，對處方有疑問時(shí)可提請?zhí)幏结t(yī)師修改、簽字并注明修改日期，以示負(fù)責(zé)，便于追溯，反之，藥師可以拒絕調(diào)配，這些都是為了體現(xiàn)處方的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，應(yīng)予以重視。
3.1.3無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的：
占不規(guī)范處方的比例最高，為55%。處方為當(dāng)天有效的，開具的藥物適合當(dāng)時(shí)的病情，用藥幾天后，病情有所改變，若仍使用當(dāng)時(shí)的處方劑量的藥物，于患者的健康不利，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更新，一般以7日為一個(gè)周期。特殊情況下需延長有效期的，有開具處方的醫(yī)師注明有效期限，延長有效期的原則為：患者病情在延期內(nèi)是穩(wěn)定的，其延期取藥不會(huì)對患者的健康有影響。
3.1.4醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的：
占不規(guī)范處方的4%?？咕幬锲贩N的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果而定。在選用抗菌藥物是應(yīng)遵守“能窄不廣，能低不高，能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄，老一代的抗菌藥物，減少不必要的抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用?？诜苿┠芸刂聘腥镜木筒挥冕槃?，肌肉注射能控制感染的就不用靜脈滴注。患者需要使用抗菌藥物時(shí)，根據(jù)病原學(xué)報(bào)告及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果來選擇敏感抗生素是最理想的,但這在臨床上受到諸多限制,如病原體的培養(yǎng)與鑒別需一定的時(shí)間,先前用藥的影響、采樣時(shí)間和方法的不合理和技術(shù)設(shè)備的局限使病原學(xué)報(bào)告的可信度下降,所以在臨床的實(shí)際工作中,往往需要醫(yī)生根據(jù)各種臨床資料先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的治療。需指出的是,經(jīng)驗(yàn)治療并不是無奈之舉,而是必須和相當(dāng)重要的治療措施之一。當(dāng)原先的經(jīng)驗(yàn)性治療有效而與培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果不一致時(shí),則應(yīng)按原方案治療;反之,若經(jīng)驗(yàn)性治療療效不明顯,則應(yīng)根據(jù)病原學(xué)診斷作相應(yīng)調(diào)整。所點(diǎn)評到的此類不規(guī)范處方中可能存在經(jīng)驗(yàn)用藥處方，但醫(yī)師未特別說明，就當(dāng)作不規(guī)范處方一并列出。3.2用藥不適宜處方
用藥不適宜處方在不合格處方中所占的比例也比較大，為19.8%，存在問題2種，與醫(yī)師，藥師的專業(yè)技術(shù)能力密切相關(guān)，用藥不適宜處方可直接產(chǎn)生用藥安全隱患，不利于患者的治療。3.2.1適應(yīng)癥不適宜：
占不適宜處方的51.2%，突出表現(xiàn)為用藥與臨床診斷不符。如一例診斷為強(qiáng)直性脊柱炎（as），用硫酸氫氯吡格雷片。強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎尚無根治方法，但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后?？赏ㄟ^非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，改善和提高患者生活質(zhì)量。其藥物治療包括以下：
（一）一般藥物。1，非甾體抗炎藥 2，柳氮磺吡啶 3，甲氨蝶呤 4，來氟米特 5，糖皮質(zhì)激素 6，沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）7，中醫(yī)中藥。
（二）生物制劑。1，依那西普（etanercept）2，英夫利西單抗（infliximab）3，阿達(dá)木單抗（adalimumab）。硫酸氫氯吡格雷片為心腦血管類疾病處方藥藥品，適用于有過近期發(fā)作的中風(fēng)、心肌梗死和確診外周動(dòng)脈疾病的患者。該藥可減少動(dòng)脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗死，中風(fēng)和血管性死亡）。無文獻(xiàn)顯示硫酸氫氯吡格雷片可用于強(qiáng)直性脊柱炎，此例明顯是用藥與臨床診斷不符。諸如此類，醫(yī)師對藥物的認(rèn)識不夠，對患者病情診斷不準(zhǔn)確或是利益的趨使讓不合理用藥泛濫。醫(yī)師為患者提供的應(yīng)該是最安全有效的治療方法。因此，醫(yī)師需加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對藥品的認(rèn)識，提高診斷水平，做到對癥下藥。3.2.2用法用量不適宜：
占不適宜處方的41.5%。主要表現(xiàn)在抗生素的用法用量不適宜。如1例男性患者，診斷：肛周膿腫。處方：（1）葡萄糖注射液（5%），500 ml/瓶*2 瓶；注射用頭孢硫脒，2 g/瓶*4 瓶。靜滴，每日一次，2天。（2）甲硝唑注射液（塑瓶），100 ml：0.5 g/瓶*2 瓶，靜滴，每日一次。處方分析：頭孢硫脒的半衰期約為2小時(shí)，為時(shí)間依賴性抗菌藥，藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌mic（最小抑菌濃度）的4-5倍時(shí)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細(xì)菌mic時(shí)間的長短有關(guān)，血液或組織內(nèi)藥物濃度低于細(xì)菌mic值時(shí)，細(xì)菌便可迅速增長繁殖。合理、科學(xué)地使用時(shí)間依賴性抗菌藥物的關(guān)鍵在于優(yōu)化細(xì)菌暴露于有效抗菌藥物濃度的時(shí)間。說明書上明確頭孢硫脒的用法用量為“一次2 g,一日2-4 次”，本處方中為“一次4 g，一日一次”。明顯延長了給藥間隔（即減少了每日給藥次數(shù)），這樣，非但不能將細(xì)菌殺死（這時(shí)藥物濃度可能長期處于使細(xì)菌亞致死水平），反而可使細(xì)菌菌株產(chǎn)生耐藥，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。同時(shí)也增加了不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，增加風(fēng)險(xiǎn)。不但達(dá)不到治病的目的，還有損患者的健康。3.2.3聯(lián)合用藥不適宜：
占不適宜處方的7.3%，主要表現(xiàn)為抗菌藥物的不適宜聯(lián)用。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，抗菌藥物的聯(lián)合用藥要有明確的指征，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥。但門診輕癥感染采用二連現(xiàn)象普遍，如普通外傷，尿路感染，急性上呼吸道感染等開具第三代頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用現(xiàn)象普遍。如一例貓抓傷，將依替米星和頭孢曲松鈉聯(lián)用。3.3超常處方
超常處方在不合格處方中占7.3%，雖所占的比例最低，但集中表現(xiàn)為抗菌藥物的不合理應(yīng)用。
3.3.1無適應(yīng)癥應(yīng)用抗菌藥物：
本次處方點(diǎn)評中所檢出的超常處方絕大部分屬此類?！犊咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則》中明確指出診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。但處方診斷為普通感冒、干眼癥、陰道出血查因等非感染性疾病開具抗菌藥物現(xiàn)象普遍。診斷為普通感冒的，一般屬于病毒感染，細(xì)菌與病毒的結(jié)構(gòu)和致病性都不同，抗菌藥物僅對敏感的致病細(xì)菌有效，對病毒無效。而干眼癥和陰道出血查因則屬于非感染性疾病，選用抗菌藥物已是犯了用藥與臨床診斷不符合的錯(cuò)誤?？傊歉腥拘约膊〉闹委熯x用抗菌藥物，對患者來說，都是有百害而無一利的。所以，臨床醫(yī)師在開具處方時(shí)，應(yīng)明確診斷，在明確細(xì)菌感染的前提下選用適宜的抗菌藥物，確保用藥安全、有效。3.3.2無正當(dāng)理由超說明書用藥：
在所點(diǎn)評的處方中只有一例。男性患者，42歲。臨床診斷：中耳炎。用藥：左氧氟沙星滴眼液，一次兩滴，一日3 次，外用；地塞米松注射液，一次2 mg，一日3 次，外用；桉檸蒎腸溶軟膠囊，一次0.3 g,一日3 次，口服。處方分析：中耳炎是中耳鼓室粘膜的炎癥，多由細(xì)菌感染引起。藥物治療，單純型的中耳炎以局部用藥為主，可用抗生素水溶液或抗生素與類固醇激素類藥物混合液。在本例處方中，左氧氟沙星滴眼液和地塞米松注射液的用法用量都恰當(dāng)。而桉檸蒎腸溶軟膠囊為粘液溶解性祛痰藥，適用于急性鼻竇炎，以及急性支氣管炎、肺炎等一些呼吸道疾病，文獻(xiàn)顯示本品具抗炎作用，能通過減輕支氣管粘膜腫脹而起到舒張氣管作用，但無明確指征可用于中耳炎。醫(yī)師開藥應(yīng)考慮用藥對機(jī)體機(jī)能潛在的不良影響。應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督，切忌盲目用藥。4總結(jié)
綜上所述，該院門診處方質(zhì)量有待提高，不合格處方存在的問題復(fù)雜，多樣。出現(xiàn)這些現(xiàn)象的原因是多方面的。上述部分問題處方均已調(diào)配和發(fā)放，反映出藥師的專業(yè)知識和審核處方能力，醫(yī)師的普遍診斷水平，還有醫(yī)院藥房對于這些問題處方的反饋流程和醫(yī)院的診斷治療制度等都有待提高和改善。同時(shí)，醫(yī)院對藥劑科、藥劑師的不夠重視和關(guān)注，只是片面地認(rèn)為藥劑師只是采購、配藥和供藥，按處方抓藥，對藥師的醫(yī)學(xué)技能和審核知識水平?jīng)]有嚴(yán)格要求。不夠重視藥師向更好的更深層次的發(fā)展，因此，很多藥劑師的藥學(xué)技能知識在真正的實(shí)踐中得不到很好的鍛煉，而僅僅是忙于收發(fā)藥物，合理用藥技能得不到提升[4]。另一方面，醫(yī)院的醫(yī)師應(yīng)切實(shí)提高自己的診斷水平，規(guī)范診斷流程；藥師也應(yīng)該加強(qiáng)處方審核力度。所以說，醫(yī)師和藥師都應(yīng)提高自身的專業(yè)知識水平，養(yǎng)成嚴(yán)于律己，工作負(fù)責(zé)認(rèn)真的良好習(xí)慣。另一方面，醫(yī)院簡化各種程序和完善不合格處方的反饋程序，方便醫(yī)患雙方有效溝通，有利于提高患者的可信度以及提高臨床科室和藥房的工作效率。從個(gè)人和制度兩方面著手，提高醫(yī)院的合理用藥水平，減緩醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛。當(dāng)然，這些都不是一兩天就能夠完成的，它需要我們整個(gè)醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員共同努力，這樣這些措施才能更好的實(shí)施，同時(shí)不合理處方就可以得到更大程度的完善。參考文獻(xiàn)：
[1]柯文書,孫佳虹.淺談藥品招標(biāo)采購的利弊及幾點(diǎn)建議[j].江蘇藥學(xué)與臨床研究,2010,11(5):56.[2]張志清.國內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及實(shí)施抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)的可行性與難點(diǎn)[j].中國藥房,2011，9（6）：23 [3]黃可青，鄭曉輝，莊見齊.藥師參與臨床用藥的作用[j].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010,4（24）：222 [4]方玉健.藥劑師基于安全角度下臨床合理用藥探究[a].中國醫(yī)藥指南，2013,11（9）:368
致 謝
本論文是在吳喜仁老師的悉心認(rèn)真的指導(dǎo)下完成的，在此感謝老師對我耐心的指導(dǎo)和熱情的幫助！同時(shí)感謝大學(xué)四年來一直陪伴在我身邊的老師，同學(xué)，成長的道路上你們的支持是我最大的動(dòng)力，你們的關(guān)心與幫助是我不斷取得進(jìn)步的能源，衷心感謝你們！
醫(yī)院門診處方點(diǎn)評與用藥分析篇二
我院門診處方不合理用藥分析
摘要：目的： 調(diào)查我院門診處方不合理用藥情況。方法： 隨機(jī)抽查2014年度門診處方12856張。根據(jù)文獻(xiàn)資料及臨床藥理學(xué)知識對不合理用藥處方進(jìn)行回顧性分析并分類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果： 門診不合理用藥處方約占1.59%，抗菌藥物使用率為29.79%，抗菌藥物不合理應(yīng)用占不合理用藥處方的69.6%。結(jié)論： 我院門診用藥基本合理，不合理用藥主要以抗菌藥物使用不合理為主，臨床醫(yī)師及臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用。
關(guān)鍵詞： 門診處方 不合理用藥 抗菌藥物
隨著醫(yī)藥事業(yè)的迅速發(fā)展，可供臨床選用的藥物越來越多，藥物的配伍越來越復(fù)雜，安全合理地使用藥物日益受到人們的關(guān)注。不合理使用藥物不久造成藥物浪費(fèi)，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥物療效，而且增加藥物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。全世界有30%的患者死亡與用藥不合理相關(guān)，藥源性疾病的發(fā)生率為32%。與藥物不良反應(yīng)不同的是，藥源性疾病的發(fā)生不限于藥物的正常用法用量，還包括超量、誤服、錯(cuò)用以及不正常的使用藥物所造成的損害。門診處方是臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行藥物治療的信息載體之一，也是處理醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故的客觀依法律依據(jù)。處方分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段。為了解我院藥物合理使用情況，本人隨機(jī)抽取我院2008年度門診處方2856張，現(xiàn)將不合理用藥情況分析如下。資料與方法
隨機(jī)抽查2008年度我院門診處方12856張。所含科室包括：急診科、兒科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、皮膚科、口腔科及中醫(yī)科。根據(jù)藥品說明書和公開發(fā)表的國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，找出處方中存在的問題，對處方用藥的適宜性、合理性等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果
12856張門診處方不合格的有45張，合格率為98.41%，其中不合理用藥處方32張（占1.59%）；使用抗菌藥物處方1 728張，抗菌藥物使用率為29.79%。不合理應(yīng)用抗菌藥物處方共18張，占不合理用藥處方的69.6%，不合理用藥分析
3.1用法、用量不合理
青霉素類、頭孢菌素類抗生素及克林霉素屬時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度高于其最低抑菌濃度的時(shí)間。該類藥物半衰期很短（t1/2為0.5～2h），每日1次靜脈滴注是根本無法達(dá)到抗菌要求的，反而容易引起細(xì)菌耐藥，因此，應(yīng)將每日總量至少分成兩次靜脈滴注才能保證確切療效。左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥主要經(jīng)腎臟排泄，給藥后48h內(nèi)有90%自尿液中以原型排除[1]，但老年人腎功能生理性減退，若高齡患者按一般常用量使用可導(dǎo)致血藥濃度累積增高，有發(fā)生adr的可能，故高齡患者使用左氧氟沙星時(shí)應(yīng)減量給藥，可用常用量的50.0%～66.7%。臨床中常見的還有1日中多次給患者使用一些緩、控釋制劑及半衰期長的藥物，如羅紅霉素緩釋膠囊0.15g每日3次，頭孢氨卞緩釋片0.5g每日3次等都可造成超量易引起蓄積中毒。還有注射用奧美拉唑僅限于靜脈推注而隨時(shí)可見有用5%的葡萄糖滴注。
3.2重復(fù)給藥
同類藥物重復(fù)應(yīng)用，如頭孢克洛咀嚼片+阿莫西林/克拉維酸鉀片，加替沙星與左氧氟沙星等聯(lián)用，前者兩種藥物均為β?內(nèi)酰胺類抗生素，作用機(jī)制相同，后者兩種藥物則均為喹諾酮類藥物。
3.3 藥物間相互作用
不合理的配伍，聯(lián)合用藥可產(chǎn)生相互作用：⑴抗菌藥物與活菌制劑合用：如頭孢他美酯+雙歧桿菌，頭孢他美酯為殺菌劑與雙歧桿菌聯(lián)用，可抑制或滅活雙歧桿菌而使雙歧桿菌失去作用，而頭孢他美酯也會(huì)因此而藥效降低；雙歧桿菌、媽咪愛不宜與常用抗生素聯(lián)用，整腸生不宜與環(huán)丙沙星、氧氟沙星、四環(huán)素等配伍。⑵殺菌藥與抑菌藥合用：如頭孢他定+克林霉素，頭孢他定為第三代頭孢菌素屬繁殖期殺菌藥，克林霉素為繁殖期抑菌藥，兩藥合用時(shí)可降低前者的效價(jià)，故應(yīng)避免合用，或先用殺菌劑間隔一定時(shí)間（待體內(nèi)消除一定藥物）后再使用抑菌劑。⑶解痙藥與胃動(dòng)力藥合用：山莨菪堿（654-2）為抗膽堿藥，能緩解胃腸道平滑肌痙攣，依托比利為胃腸道動(dòng)力藥，可促進(jìn)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)增加胃動(dòng)力，兩者合用時(shí)可產(chǎn)生拮抗作用。⑷思密達(dá)+諾氟沙星，思密達(dá)能吸附腸道內(nèi)細(xì)菌及氣體以防止毒物吸收而止瀉，其與諾氟沙星合用時(shí)也會(huì)對諾氟沙星產(chǎn)生吸附作用而降低抗菌藥物的療效。
3.4？溶媒不當(dāng)
青霉素類+葡萄糖靜脈滴注屬溶媒不當(dāng)。葡萄糖的ph為3.2～5.5，青霉素類在ph<4時(shí)分解較快，效價(jià)也降低，故其用生理鹽水為溶媒時(shí)的穩(wěn)定性好。頭孢菌素與不同溶液配伍后其穩(wěn)定性也不同[3]。本文青霉素、氨芐青霉素、苯唑青霉素等加入葡萄糖中滴注也非常多見，特別是對小兒用藥，而糖尿病患者若過多攝入葡萄糖對胰島功能也有一定影響，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。
3.5選藥不合理
兒童選用諾氟沙星等喹諾酮類抗生素屬選藥不合理。因喹諾酮類藥物對兒童生長軟骨素有抑制作用，還可抑制骨骼生成，故18歲以下患者應(yīng)避免選用喹諾酮類抗生素。
3.6 不必要聯(lián)合
不必要的藥物聯(lián)合如克林霉素+甲硝唑+丁胺卡那。克林霉素與甲硝唑均對厭氧菌引起的感染有效，但因極易引起細(xì)菌耐藥性增高不可同時(shí)應(yīng)用?？肆置顾嘏c丁胺卡那均有神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用，二者聯(lián)合使用易使不良反應(yīng)加重。討論
本次門診處方分析，我院門診抗菌藥物的使用率為29.8%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的36.99%[4]。我院處方仍存在不合理用藥，以抗生素不合理使用為主?？股氐牟缓侠響?yīng)用在美國為24%～66%，在我國為25%～56%?？股夭缓侠硎褂貌坏捎绊懼委煹男Ч視?huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)并導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，因此抗生素合理使用仍需進(jìn)一步提高。值得一提的是，臨床上聯(lián)合用藥，包括重復(fù)給藥，配伍不合理等都可增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，聯(lián)合使用5種以下藥物時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.2%，20種以上藥物聯(lián)用時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為45%[5]，這提示臨床醫(yī)生應(yīng)盡量減少聯(lián)合用藥的品種及種類。新的處方管理辦法也規(guī)定，在調(diào)劑處方時(shí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥進(jìn)行適宜性審核，及時(shí)糾正不合理用藥以減少臨床不合理用藥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
[1]余江平，謝婉容.對2萬張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幍姆治鯷j].中國藥房，2001，12（11）：674.[2]王君耀，趙峰.3種微生態(tài)制劑與常用抗生素藥物相互作用[j].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，23（7）：419.[3]田開珍，陳考治.頭孢菌素類抗生素與常用注射液配伍后的穩(wěn)定性[j].中國藥師，2002，5（1）：53?54.[4]李明查，殷衛(wèi)東，崔波.某職工醫(yī)院門診抗菌藥物使用調(diào)查[j].藥物流行病學(xué)雜志，2004，13（2）：92.[5]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[m].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：38.
醫(yī)院門診處方點(diǎn)評與用藥分析篇三
我院門診處方不合理用藥分析
作者:作者：蔣玉珍 作者單位：姜堰市中醫(yī)院，江蘇 姜堰 225500 來源：醫(yī)學(xué)期刊 / 醫(yī)藥科學(xué)綜合收
藏本文章
【關(guān)鍵詞】 門診處方；不合理用藥；藥物配伍
隨著醫(yī)藥事業(yè)的迅速發(fā)展，可供臨床選用的藥物越來越多，藥物的配伍越來越復(fù)雜，安全合理地使用藥物日益受到人們的關(guān)注。不合理使用藥物不久造成藥物浪費(fèi)，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥物療效，而且增加藥物毒副作用，甚至可危及患者的生命安全。為了解我院藥物合理使用情況，本人隨機(jī)抽取我院2006門診處方2128張，現(xiàn)將不合理用藥情況分析如下。
配伍不合理 1.1 藥理性拮抗
(1)速效殺菌藥與速效抑菌藥聯(lián)用，如頭孢拉定+美他環(huán)素、哌拉西林+紅霉素、青霉素+復(fù)方新諾明，美他環(huán)素、紅霉素、復(fù)方新諾明為速效抑菌藥，能迅速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，以致使繁殖期殺菌的頭孢拉定，哌拉西林、青霉素干擾細(xì)胞壁合成的作用不能充分發(fā)揮，故抗菌作用減弱。（2）阿托品+胃復(fù)安，阿托品為m膽堿受體阻滯劑，可松弛胃腸道平滑肌，解除胃腸道痙攣，同時(shí)也使胃腸排空減慢，而胃復(fù)安為多巴胺受體拮抗劑，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和加快胃排空，兩藥合用作用相互拮抗。（3）阿司匹林+依那普利，阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對抗依那普利借助前列腺素釋放而達(dá)到降壓和激活血管緊張肽原酶的作用。（4）氫氯噻嗪+降糖藥，氫氯噻嗪屬噻嗪類利尿藥，能直接抑制胰島β細(xì)胞的功能，抑制胰腺釋放胰島素，并能降低血鉀，兩者均可使胰島素分泌減少，血糖增高，與降糖藥合用，兩藥作用拮抗。1.2 減少吸收，降低療效
（1）氧氟沙星+西米替丁，西米替丁等h2受體阻滯劑，可降低胃液酸度而使氧氟沙星等喹諾酮類藥物的吸收減少，療效降低。（2）整腸生+環(huán)丙沙星，環(huán)丙沙星等抗菌藥物對整腸生等微生態(tài)制劑有不同程度的殺滅或抑制作用，因此兩類藥物一般不宜同時(shí)服用。（3）法莫替丁+硫糖鋁，硫糖鋁在酸性條件下與胃粘膜的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面。法莫替丁抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)ph值升高，從而破壞硫糖鋁分解所需的酸性環(huán)境，減弱了硫糖鋁的作用。（4）維生素c+維生素vk3：維生素c含有烯二醇結(jié)構(gòu)，具較強(qiáng)還原性，維生素vk3具有氧化性，兩者在溶液中相遇可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使兩藥療效降低或消失。1.3 降低療效，加強(qiáng)副作用（1）紅霉素+地高辛、克拉霉素+地高辛、四環(huán)素+地高辛，紅霉素、克拉霉素、四環(huán)素均不宜與地高辛同用，因地高辛的降解有賴于腸道細(xì)菌eubact、lentum的存在，而紅霉素、克拉霉素、四環(huán)素能抑制腸道菌群，從而減少地高辛的降解，增加地高辛的吸收，使其血藥濃度升高，毒性反應(yīng)增加，（2）環(huán)丙沙星+氨茶堿，環(huán)丙沙星可抑制肝微粒體藥物代謝酶，從而抑制氨茶堿在肝臟的代謝和消除，使其半衰期延長，消除率下降，血藥濃度升高而增加毒性反應(yīng)。西米替丁、紅霉素、四環(huán)素等也可使氨茶堿的半衰期延長，毒性反應(yīng)增加（3）消炎痛+強(qiáng)的松，消炎痛可抑制胃粘膜前列腺素的合成，導(dǎo)致胃粘膜內(nèi)部缺血，增加了對胃酸及胃蛋白酶的敏感性，造成胃粘膜細(xì)胞的分化，組織壞死，從而形成消化道潰瘍，引發(fā)胃出血，強(qiáng)的松能誘發(fā)胃潰瘍，引起胃出血，兩藥合用增加了副作用胃潰瘍的發(fā)生率。1.4 同類藥物聯(lián)用或重復(fù)用藥副作用增加或造成浪費(fèi)
（1）慶大霉素+萘替米星，慶大霉素和萘替米星同為氨基苷類抗生素，合用對耳、腎的毒性增加。（2）甲苯磺丁脲+消渴丸，甲苯磺丁脲為磺酰脲類降糖藥，消渴丸為復(fù)方制劑，也含有磺酰脲類降糖藥，合用易發(fā)生低血糖。（3）維c銀翹片+快克，維c銀翹片和快克都含有對乙酰氨基酚，聯(lián)用易發(fā)生肝臟損害。一般作用機(jī)制及作用方式相同的藥物不宜合用，以減少毒副作用的累加［1］。2 給藥時(shí)間間隔不合理
β-內(nèi)酰胺類抗生素，1次/天，靜脈滴注。青霉素等β-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期短，小于2.5h（頭孢曲松除外）為時(shí)間依賴型抗生素，決定其臨床療效的是血清藥物濃度高于最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間，每天須多次用藥，才能維持所需的殺菌濃度，此外該藥的抗菌后效應(yīng)也很短，所以該類藥物1d總量應(yīng)分2～4次給藥，以增加藥物與細(xì)菌接觸的時(shí)間，充分發(fā)揮殺菌效力，而喹諾酮類為濃度依賴型抗生素，半衰期長，體內(nèi)代謝慢，其抗菌效果依賴于給藥劑量，且它們大多數(shù)具有抗菌后效應(yīng)，所以目前較多提倡喹諾酮類、氨基苷類等具抗菌后效應(yīng)的抗菌藥物，采用1日1次的給藥方案［2］。3 給藥劑量不合理
炎痛喜康4mg，2次/天，炎痛喜康的半衰期為45h，每日只需服藥1次，即可達(dá)到治療效果，處方中每日2次，既無必要又易引起毒性反應(yīng)。4 選用溶媒不合理
(1)5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化鈉+青霉素鈉，臨床以5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化納注射液作青霉素鈉鹽的溶媒的不合理使用較常見。青霉素鈉鹽在近中性溶液中較穩(wěn)定，在酸性或堿性溶液中則降解加速，療效降低，過敏反應(yīng)發(fā)生率增加。5%葡萄糖的ph為3.2～5.5，5%葡萄糖氯化納的ph為3.5～5.5，均偏酸性不宜作為青霉素鈉鹽的溶媒，應(yīng)用0.9%氯化納注射液（ph4.5～7.0）。(2)紅霉素乳糖酸鹽+0.9%氯化鈉，紅霉素乳糖酸鹽如果用0.9%氯化鈉直接溶解，則生成膠狀物而不溶，如果將粉針溶于注射用水中，再加入至氯化鈉中，則可順利溶解。有不少注射用粉針在配制時(shí)需要用特殊的溶劑溶解，對這些藥物中配備的專用溶劑不要隨便丟棄，或擅自用其他溶劑替代。5 選用溶煤的量不合理
青霉素鈉+250ml0.9%氯化鈉或500ml0.9%氯化鈉，臨床上常用的殺菌型抗生素為了保持血藥濃度高于最低抑菌濃度，輸注時(shí)宜選用少量溶媒于短時(shí)間內(nèi)輸注完畢，如青霉素類、頭孢菌素類宜加入100ml0.9%氯化鈉中在0.5～1h內(nèi)輸注完畢［3］,加入250ml或500ml0.9%氯化鈉中輸注難以達(dá)到治療效果。6 使用劑型不合理 6.1 成人劑型用于小兒
由于藥房中供應(yīng)的小兒規(guī)格的藥物劑型較少，臨床醫(yī)生為便于小兒服藥常將成人劑型分開供小兒服用。紅霉素由于易受胃酸破壞且對胃有刺激性，故制成腸溶片，如分開服用，則易在胃內(nèi)受胃酸的破壞，降低療效且增加對胃的刺激性?？炜?、芬必得等緩釋膠囊，由于囊內(nèi)為不等速的若干成分，分劑量用于小兒藥物顆粒難以均勻，達(dá)不到緩釋定釋的作用。6.2 口服片劑用于陰道給藥
婦科常用制霉菌素片，甲硝唑片，紅霉素腸溶片陰道給藥治療陰道炎。陰道環(huán)境不同于胃腸道，口服片劑在陰道內(nèi)崩解慢，生物利用度低，如紅霉素腸溶片在陰道ph4～5的生理狀態(tài)下，幾乎不崩解，藥物最終以原型隨陰道分泌物排出體外，達(dá)不到治療目的，臨床應(yīng)根據(jù)陰道局部的特殊性，選用栓劑、泡騰片劑等合適的劑型，以取得最佳的療效，又可防止細(xì)菌耐藥。
6.3 慶大霉素注射劑用于口服
臨床上消化科常用復(fù)方維生素b液+慶大霉素口服治療胃炎，慶大霉素易被消化液及消化液中存在的酶所破壞，故口服慶大霉素注射液療效很差。7 輸液的先后順序不合理
臨床上常用復(fù)方氨基酸以維持正氮平衡，但臨床上常不重視使用方法，常先輸氨基酸后輸葡萄糖，甚或不輸葡萄糖，這樣氨基酸輸入人體后被當(dāng)作熱能消耗，而非用于蛋白質(zhì)的合成，起不到維持正氮平衡的作用，正確的用法是先輸葡萄糖再輸氨基酸。8 選藥不合理（1）流感、上呼吸道感染、咽喉炎、嬰兒秋季腹瀉等使用抗生素治療。上述疾病多系病毒性感染，盲目使用抗生素，不僅無明顯治療作用，而且易使患者體內(nèi)菌群失調(diào)，免疫力進(jìn)一步下降，不利于疾病的治療。（2）小兒選用胃復(fù)安。20歲以下的青年、兒童使用胃復(fù)安，易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙等錐體外系副作用，因此應(yīng)盡量不用。（3）18歲以下未成年人服用喹諾酮類藥物。喹諾酮類藥物對軟骨的生長有影響，能使未成年人的支重關(guān)節(jié)的軟骨受到侵蝕，且易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，因此未成年人慎用此類藥，12歲以上兒童禁用。（4）小兒選用氨基甙類。氨基甙類對耳、腎的毒性大，加上小兒腎小管分泌及重吸收差，腎小管泌酸能力低，尿ph值高，影響堿性藥物排泄，更易致氨基甙類蓄積中毒，因此主要經(jīng)腎排泄的氨基甙類應(yīng)盡量避免用于小兒。（5）泛用頭孢噻肟。頭孢噻肟為第三代頭孢菌素，其臨床主要用于治療嚴(yán)重的綠膿桿菌感染，以及危及生命的敗血癥，腦膜炎、肺炎及尿路感染等，對于普通的金黃色葡萄球菌引起的上呼吸道感染，其首選藥物為青霉素，但在臨床處方上，尤其是急診處方中，在未明確病原菌的情況下常首選抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)大的頭孢噻肟，這樣不僅在經(jīng)濟(jì)上造成浪費(fèi)，也給耐藥菌株的產(chǎn)生提供了機(jī)會(huì)。
調(diào)查中除上述情況外，還存在并用藥物過多、中西藥混瓶應(yīng)用、處方書寫不規(guī)范等情況，根據(jù)以上分析，我院門診處方在合理用藥方面還存在一些問題，一方面說明部分臨床醫(yī)生對一些藥物的臨床應(yīng)用指征掌握不夠全面，合理用藥意識不強(qiáng)，另一方面說明藥房調(diào)劑人員對不合格處方的判斷能力有限，未能嚴(yán)把處方審核關(guān)。為保障患者用藥安全、有效、合理，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，舉辦藥學(xué)知識講座，建立嚴(yán)格的處方點(diǎn)評制度，提高臨床醫(yī)生和藥師的職業(yè)素質(zhì)，促進(jìn)臨床合理用藥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】
醫(yī)院門診處方點(diǎn)評與用藥分析篇四
我院門診西藥處方點(diǎn)評及不合理處方分析
柯敏巧
趙明華 王麗華
（臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(澤國院區(qū))溫嶺 317523）
摘要：目的 通過對我院門診西藥房2010年5月到2011年4月抽查處方的點(diǎn)評及不合理處方的分析，以了解我院門診處方質(zhì)量，患者處方用藥的基本情況和存在的問題。方法 每月隨機(jī)抽取一天的處方點(diǎn)評，其中的包括急診處方20張，兒科處方10張，普通處方70張，不包括麻醉精神處方。將5月到12月的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析.結(jié)果
平均用藥品種數(shù)為2.3種，藥品通用名使用率為96.1%，抗菌藥物使用率為49.6 %，基本藥物使用率為44.5%，注射劑使用率為 44.6%，平均處方金額為 100.9.結(jié)論 我院處方存在一定問題。關(guān)鍵詞：處方點(diǎn)評：用藥分析
處方，是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。[1] 并具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)多方面的意義。它直接關(guān)系到患者治療效果的好壞，在醫(yī)療活動(dòng)中占有重要地位。衛(wèi)生部于2007年5月1日正式實(shí)行《處方管理辦法》，并在此基礎(chǔ)上于2010年3月3日頒布執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，對處方點(diǎn)評提出了詳細(xì)的要求。筆者對本院2010年5月至2011年4月的處方點(diǎn)評進(jìn)行回顧性分析，希望可以發(fā)現(xiàn)本院處方存在的問題，更好的促進(jìn)臨床合理用藥及規(guī)范處方書寫。1 資料與方法
來源于我院2010年5月至2011年4月門診處方，每月隨機(jī)抽取一天中的一百張?zhí)幏剑痹\處方20張，兒科處方10張，普通處方70張麻醉精神藥品除外），按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》中的規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評。2 結(jié)果
2.1處方基本指標(biāo)情況
1200張?zhí)幏街?，平均用藥品種數(shù)為2.3種，藥品通用名使用率為96.1%，抗菌藥物使用率為49.6%，基本藥物使用率為44.5%，注射劑使用率為 44.6%，平均處方金額為 100.9。
2.2不合理處方情況
根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，對處方進(jìn)行點(diǎn)評，共發(fā)現(xiàn)不合格處方284 張，占總數(shù)的 23.7%.3 討論
3.1平均用藥品種數(shù)：《處方管理辦法》中規(guī)定每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。我院單方平均藥品數(shù)為2.3種，符合相關(guān)規(guī)定。但在隨機(jī)抽查的處方中發(fā)現(xiàn)個(gè)別超過五種藥品的大處方，需要引起注意。
3.2 通用名的使用率:我院藥品通用名數(shù)為96.1%。我院采取的是手寫處方，因此處方通用名的使用率有待提高。
3.3 注射劑的使用率:我院注射劑的使用率偏高，我院門診醫(yī)生應(yīng)做到在病情允許的情況下盡量多選用口服給藥，以減少注射劑引起的安全問題，提高患者的順應(yīng)性，減輕患者精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3.4 抗菌藥物的使用率:抗菌藥物是個(gè)大醫(yī)院目前使用最為廣泛的藥物。我院的使用率為49.6%與who制定的標(biāo)準(zhǔn)為20~26.8%[2]相差很大，與衛(wèi)生部規(guī)定的力爭控制在50%以內(nèi)[3]比較接近。門診醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握抗菌藥物的使用原則。
3.5 基本藥物的使用率:基本藥物是最經(jīng)濟(jì)，安全，質(zhì)量可靠的藥物。我院基本藥物的使用率為44.5%，使用率偏低，還應(yīng)加強(qiáng)基本藥物的使用。
平均處方金額:我院平均處方金額為100.9，今后要加強(qiáng)宣傳使用基本藥物，降低藥物費(fèi)用。3.7 不合理處方原因
3.7.1 不規(guī)范處方中以診斷書寫字跡難以辨認(rèn)最為多見。這與門診患者多，醫(yī)生工作量大，以及不良的書寫習(xí)慣有關(guān)。診斷是醫(yī)生開具處方的重要依據(jù)，正確清晰的書寫診斷不僅有利于醫(yī)生準(zhǔn)確合理開藥，而且還有利于藥師正確審方及調(diào)配，同時(shí)也是尊重患者知情權(quán)的需要。
3.7.2 不合理用藥
我院不合理用藥主要有以下情況① 重復(fù)使用同類藥品或同種藥品：如奧?？诜褐泻新缺侥敲?，又與氯苯那敏合用，重復(fù)用藥。三九感冒靈與尼美舒利合用。三九感冒靈中含對乙酰氨基酚，對乙酰氨基酚和尼美舒利同為非甾體抗炎藥，合用毒性增加。應(yīng)注意一般作用機(jī)制及作用方式相同的藥物不宜合用。② 用法用量不適宜：如青霉素類，頭孢箘素類，屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，一般要求一日多次給藥才能達(dá)到治療效果。因門診患者的依從性較低，一般的用法為一日一次，建議使用貫續(xù)療法。氨基糖苷類和喹諾酮類屬于濃度依賴性抗菌藥物，宜將一日用藥總量一次給藥，如加替沙星片，正確的用法應(yīng)為一日一次一次四片，有些醫(yī)生則把用法改為一日兩次一次兩片，這樣有可能達(dá)不到有效的殺菌濃度。③聯(lián)合用藥造成藥物毒性增加或療效降低：如復(fù)方氫氧化鋁片和莫沙必利合用，復(fù)方氫氧化鋁片中的東莨菪堿會(huì)抵消莫沙必利的作用。④無適應(yīng)癥用藥：多為門診醫(yī)生漏寫診斷所致，建議補(bǔ)充診斷。如患者診斷為便秘，使用開塞露和碳酸鈣片治療，碳酸鈣片無適應(yīng)癥而且會(huì)引起便秘。小結(jié)
處方管理是醫(yī)療管理的一個(gè)重要部分，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。通過對門診處方的點(diǎn)評，既可以了解我院醫(yī)生處方書寫存在的問題，也可以了解一些不合理用藥的情況。點(diǎn)評結(jié)果的公布還可以使相關(guān)醫(yī)生引起重視。我院門診處方的書寫和合理用藥方面存在一定問題，值得領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)生高度重視。我們要不斷提高臨床醫(yī)生和藥師的素質(zhì)，對點(diǎn)評要及時(shí)反饋和糾正，保證用藥安全。
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第一作者資料，姓名：柯敏巧
職稱：藥師（初級）執(zhí)業(yè)藥師
最高學(xué)歷：本科 工作單位：臺州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(澤國院區(qū))
地址：溫嶺市澤國鎮(zhèn)澤南路北39號 聯(lián)系電話：0576-86440471 移動(dòng)電話：*** 郵政編碼：317523 e-mail：***@ 3.6
醫(yī)院門診處方點(diǎn)評與用藥分析篇五
門診中不合理用藥處方分析
摘要：目的:了解門診各科室不合理用藥情況，為臨床提供用藥建議。方法:隨機(jī)抽查門診2013年10月-12月處方20176張,根據(jù)藥品說明書、相關(guān)法規(guī)及其他循證依據(jù)，對不合理用藥情況如重復(fù)用藥、診斷與用藥不符、溶媒選用不當(dāng)、用法用量不當(dāng)、配伍禁忌、聯(lián)合用藥不合理、選藥不合理等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并將分析結(jié)果反饋于臨床。結(jié)果:不合理用藥處方786張,占抽查處方總數(shù)的3.9%。其中重復(fù)用藥90張,占不合理用藥處方11.4%;診斷與用藥不符267張,占不合理用藥處方34.0%;溶媒選用不當(dāng)54張,占不合理用藥處方6.9%、用法用量不當(dāng)201張,占不合理用藥處方25.6%;配伍禁忌80張,占不合理用藥處方10.2%,聯(lián)合用藥54張,占不合理用藥處方6.9%;選藥不合理40張,占不合理用藥處方的5.1%。結(jié)論:門診用藥基本合理,但仍存在一些問題。藥師與醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)溝通,逐步改善臨床用藥合理性。
關(guān)鍵詞：門診處方;不合理用藥;處方分析 【中圖分類號】r969 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b 【文章編號】1672-8602(2014)03-0133-02
合理用藥是社會(huì)各界普遍關(guān)注的主題，然而根據(jù)報(bào)道，不合理用藥導(dǎo)致的死亡占死亡患者的1/3，不合理用藥造成的住院患者占1/7［1］。2011年調(diào)查顯示，我國不合理用藥占用藥比例的12%-32%，每年因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡的患者約為50余萬人［2］。市場因素又加重了我國不合理用藥現(xiàn)象。筆者隨機(jī)抽查了門診2013年10月-12月處方20176張,根據(jù)藥品說明書、相關(guān)法規(guī)及其他循證依據(jù)，對不合理用藥處方進(jìn)行分析, 為提高臨床合理用藥水平提供參考。資料與方法
隨機(jī)抽查我院門診2013年10月-12月處方20176張，處方樣本基本覆蓋各臨床科室,具有一定的代表性。根據(jù)《處方管理辦法》、《中國藥典》(2010 年版)、《臨床用藥須知》(2010 年版)及藥品說明書、教科書、文獻(xiàn)資料等相關(guān)資料，對其中不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將786張不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對存在的主要問題進(jìn)行討論,為臨床用藥提供參考，以提高合理用藥水平,更好的推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果
20176張?zhí)幏街? 用藥不合理處方有786張,占抽查處方總數(shù)的3.9%。其中重復(fù)用藥90張,占不合理用藥處方11.4%;診斷與用藥不符267張,占不合理用藥處方34.0%;溶媒選用不當(dāng)54張,占不合理用藥處方6.9%、用法用量不當(dāng)201張,占不合理用藥處方25.6%;配伍禁忌80張,占不合理用藥處方10.2%,聯(lián)合用藥54張,占不合理用藥處方6.9%;選藥不合理40張,占不合理用藥處方的5.1%。分類結(jié)果見表1。
表1 不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)
不合理用藥類別不合理類型處方數(shù)占不合理處方%
重復(fù)用藥 90張11.4
診斷與用藥不符267張 34.0%
溶媒選用不當(dāng) 54張 6.9%
用法用量不當(dāng) 201張 25.6%
配伍禁忌 80張 10.2%
聯(lián)合用藥54張 6.9%
選藥不合理 40張 5.1%
舉例分析
3.1 重復(fù)用藥：(1)一張?zhí)幏街型瑫r(shí)開具美敏偽麻溶液和馬來酸氯苯那敏片,這2種藥屬于抗感冒藥,美敏偽麻溶液含有偽麻黃堿60mg,氫溴酸右美沙芬20mg,馬來酸氯苯那敏4mg；2種藥含有相同的成分馬來酸氯苯那敏,同時(shí)服用不能增加治療作用,只會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。（2）給腔隙性腦梗塞患者開具血栓通注射液+參芎葡萄糖注射液，血栓通注射液成分為丹參、玄參，反藜蘆，參芎葡萄糖注射液成份為鹽酸川芎嗪100mg，丹參相當(dāng)于丹參素20mg；兩種藥物一起使用，使丹參的劑量增大，容易引起不良反應(yīng)。（3）給高血壓患者開具非洛地平和氨氯地平，因2種藥物作用機(jī)制相同,屬于鈣離子拮抗劑,也屬于重復(fù)用藥，同時(shí)服用會(huì)增加踝部水腫不良反應(yīng)。
3.2 診斷與用藥不符： 該項(xiàng)在處方點(diǎn)評的不合理處方中，歷來占據(jù)著較大的比例，如(1)診斷為腸炎的患者,處方用藥開具甲氧氯普胺、依替米星和非洛地平片, 甲氧氯普胺為止吐藥，依替米星為廣譜抗生素，非洛地平片為降壓藥。(2)診斷為糖尿病的患者,處方用藥開具胰島素、硝苯地平緩釋片、酚麻美敏片,其中硝苯地平緩釋片為降壓藥，酚麻美敏片為感冒用藥。(3)診斷為胃炎的患者,處方用藥開具二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片、奧美拉唑腸溶片和左氧氟沙星片,這4種藥中，二甲雙胍緩釋片和阿卡波糖片用于降低高血糖, 奧美拉唑腸溶片用于抑制胃酸的分泌，而左氧氟沙星片是抗菌藥;(4)診斷為皮膚感染的患者,處方用藥為依替米星和坎地沙坦片，依替米星為廣譜抗生素，坎地沙坦片為降壓藥;（5）診斷為慢性支氣管炎的患者,處方用藥開具注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉和鋁碳酸鎂片,鋁碳酸鎂片為治療胃病用藥。出現(xiàn)上述錯(cuò)誤的原因可能為一個(gè)患者同時(shí)患有2種以上疾病,醫(yī)生在診斷處只寫一種疾病,卻在處方中開具治療其他疾病的藥物。
3.3 溶媒選用不當(dāng)：目前，臨床上最常用的溶媒為0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液，這三種溶媒的ph值是不同的，因此，酸性或堿性的藥物就必須選擇適合自身特性的溶媒。(1)同類藥物中，不同的藥物所選擇的溶媒也各不相同，如注射用氟羅沙星+0.9%氯化鈉注射液,注射用氟羅沙星說明書注意事項(xiàng)中明確寫明本品忌與生理鹽水或與葡萄糖鹽水并用,應(yīng)選用5%葡萄糖注射液做溶媒，因?yàn)閮烧吲湮橐装l(fā)生渾濁;而左氧氟沙星注射液既可以用葡萄糖溶液溶解，又可以用0.9%的氯化鈉注射液溶解。(2)注射用泮托拉唑+5%葡萄糖注射液配伍后,出因ph值的影響，泮托拉唑含量降低,變色,說明書中指出，應(yīng)選0.9%氯化鈉注射液做溶媒;(3)抗生素大多以0.9%氯化鈉注射液做溶媒，如注射用哌拉西林他唑巴坦粉針+10%葡萄糖注射液配伍,因溶液ph值的改變而產(chǎn)生混濁。（4）由于醫(yī)生習(xí)慣用0.9%的氯化鈉注射液做溶媒，因此有的處方開具參附注射液+0.9%氯化鈉注射液，而參附注射液說明書規(guī)定必須用5～10%葡萄糖注射液溶解。
3.4 用法用量不當(dāng)：(1)開具阿托伐他汀片時(shí),用法用量中寫為“每天一次”。該藥是通過抑制膽固醇合成的限速酶羥甲戊二酰輔酶a(hmg-coa)而發(fā)揮其降脂作用,該酶在夜間的活性高,故宜晚上服用;(2)硝本地平緩釋片用法為一天3次,每次1片。該藥是緩釋制劑,說明書要求為bid。（3）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者給予丹參川芎嗪注射液20ｍｌ／次，１日１次，靜滴，連續(xù)治療了7ｄ。用藥分析：丹參川芎嗪注射液藥品說明書推薦劑量為１次5-10ｍｌ。該患者的用藥劑量為20ｍｌ，超出說明書規(guī)定的劑量用藥。（4）外科感染患者給予頭孢替唑鈉0.5g靜滴，qd，療程為7天。頭孢替唑?qū)贂r(shí)間依耐性抗生素，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度（mic）的時(shí)間，血藥濃度在體內(nèi)代謝達(dá)到最高后慢慢下降，當(dāng)降至無效濃度時(shí)就進(jìn)行下一次用藥，可盡量延長藥物在體內(nèi)的有效濃度時(shí)間，起到較好的治療作用。說明書中規(guī)定本品應(yīng)分次給藥，目的是縮短給藥間隔時(shí)間，使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌的最小抑菌濃度時(shí)間超過60%。頭孢替唑達(dá)到最小有效濃度后再增加藥物濃度也不會(huì)提高其抗菌效果，如果一次即給予一日總用藥量，不僅會(huì)使藥效降低，還會(huì)造成血藥濃度過高，增加代謝負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致用藥風(fēng)險(xiǎn)增加。故在應(yīng)用本品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求分次使用。
3.5 配伍禁忌：(1)炎琥寧注射液加入5%葡萄糖注射液及維生素b6注射液,立刻出現(xiàn)白色渾濁。原因?yàn)椋貉诅鷮幾⑸湟?維生素b6注射液存在物理配伍禁忌;(2)輸完復(fù)方丹參注射液+0.9%氯化鈉注射液后，護(hù)士沒沖管就輸入5%葡萄糖注射液+左氧氟沙星注射液，輸液管中出現(xiàn)渾濁;因此醫(yī)護(hù)人員輸液過程中要注意藥物輸注的順序,或用生理鹽水沖管,避免2種藥物直接接觸而發(fā)生反應(yīng)，特別是輸完中成藥后;(3)醒腦靜注射液30ｍｌ合并使用門冬氨酸鉀鎂注射劑４ｇ。用藥分析：藥品說明書中用法用量為靜滴，１次10-20ｍｌ。而該患者１次使用了30ｍｌ醒腦靜注射液，超出了說明書用量，醒腦靜為中藥注射劑，不應(yīng)該配伍門冬氨酸鉀鎂輸注。（4）中藥飲片處方中同時(shí)使用附子和全瓜蔞。附子為毛茛科植物烏頭的子根，其與瓜蔞同用屬中藥十八反的配伍禁忌，附子不宜與瓜蔞同用;（5）中藥注射劑本身成分復(fù)雜，較易發(fā)生不良反應(yīng)，若臨床上常將其他藥物加入到中藥注射劑中配伍靜滴，更增加了不確定性。因此，中藥注射劑要求單獨(dú)使用。討論
綜上可見,門診用藥基本合理,但仍存在一定問題。藥物使用不當(dāng),不僅達(dá)不到治療疾病的目的,反而會(huì)影響疾病的病程及預(yù)后,嚴(yán)重者可使患者致殘、致死。因此,醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)責(zé)任心和使命感，提高專業(yè)知識水平，避免藥物的濫用，盡量減少和避免不合理用藥的發(fā)生。
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