最新賠償款的分配協(xié)議書(三篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-01-01 20:04:31
最新賠償款的分配協(xié)議書(三篇)
時(shí)間:2023-01-01 20:04:31     小編:zdfb

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賠償款的分配協(xié)議書篇一

法定代表人:

乙方:姓名__________性別________民族________年齡________

身份證號(hào)____________________________________住址______________________________________________

乙方于______年_____月_____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故。事后,甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治,并支付乙方治療所需費(fèi)用,同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?,F(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則,達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議:

一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日,乙方人身?yè)p害所實(shí)際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用已由甲方全部支付;本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)人身?yè)p害損失的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),共計(jì)人民幣(大寫)______________元(小寫___________元);甲、乙雙方于本協(xié)議簽字時(shí)由甲方一次性支付給乙方。

三、一次性補(bǔ)助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額;或與法定數(shù)額有所出入,乃為甲、乙雙方自愿對(duì)其合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分。

四、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,并留足可能發(fā)生的'后續(xù)治療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、交通等相關(guān)費(fèi)用;乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式,后果由乙方自行承擔(dān)。

五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)、任何理由就與勞動(dòng)、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或要求甲方承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對(duì)乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過(guò)錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任。

七、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方簽字:

(公司蓋章)

日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

簽約地點(diǎn): 簽約地點(diǎn): 乙方簽字:

賠償款的分配協(xié)議書篇二

甲方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號(hào)碼 ,聯(lián)系電話: 。

乙方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號(hào)碼 ,聯(lián)系電話: 。

(如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)

年 月 日晚上點(diǎn),甲方因______,致使乙方______受傷,后乙方在___醫(yī)院治療?,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過(guò)錯(cuò)程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身?yè)p害賠償費(fèi)用(或具體寫明賠償項(xiàng)目)人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。

二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方 在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。(或?qū)懨鞑辉谧肪?、放棄?

三、 年后,乙方__不再因此事追究甲方 的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

甲方: 乙方:

見證人:

年 月 日

賠償款的分配協(xié)議書篇三

甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu)) 乙方:_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

一、患者基本情況:

姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住 址:____ 身份證號(hào):______ 住院號(hào):_____ 疾病診斷:_____治療結(jié)果:____________

二、 甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):

三、 醫(yī)療事故原因

四、 賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi):_____元;

2、誤工費(fèi):_____ 元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi): _____元;

4、陪護(hù)費(fèi): 元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_____ 元;

6、殘疾用具費(fèi):_____ 元;

7、喪葬費(fèi):_____ 元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):_____ 元;

9、交通費(fèi): _____元;

10、住宿費(fèi): _____元;

11、精神損害撫慰金:_____ 元;

12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi): _____元(不超過(guò)2人) 合計(jì):_____元

五、 賠償款給付時(shí)間:

六、 違約責(zé)任

七、 其他

1、 出院處理:_______________

2、 如為死亡患者,尸體處理

3、 其他

八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人:

日期: 日期:

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