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勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇一
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話(huà)：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇二
鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請(qǐng)人填寫(xiě)鑒定具體事 項(xiàng)）。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請(qǐng)人（簽名，按手印）
年月日
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇三
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話(huà)：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話(huà)：________________
用人單位名稱(chēng)：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類(lèi)別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇四
申請(qǐng)人：張建開(kāi)，男，1963年4月28號(hào)出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院門(mén)診診斷為：右眼被車(chē)禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對(duì)光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當(dāng)于三級(jí)傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請(qǐng)人：張建開(kāi)
xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的.身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長(zhǎng)，聯(lián)系120，當(dāng)場(chǎng)送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年3月28日
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇六
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇七
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為_(kāi)__級(jí)。
主要表現(xiàn)為對(duì)
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);
(2)頸椎活動(dòng)受限;
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
工傷職工：____(電話(huà)：____)家屬：_____
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話(huà)：_____)
___年___月__日
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇八
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā)有限公司工作過(guò)程中，因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車(chē)箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。2010年7月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷;2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈?，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長(zhǎng)
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師
申請(qǐng)事項(xiàng)
事實(shí)和理由
203月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車(chē)，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請(qǐng)人與***無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西****有限公司
20**年**月**日
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇十
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā)有限公司工作過(guò)程中，因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車(chē)箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)552號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。207月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
二一年八月三日
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇十一
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話(huà)：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的.真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力申請(qǐng)書(shū)篇十二
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤(pán)移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí)。
2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書(shū)及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動(dòng)受限;
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：吳吉仁(電話(huà)：57xxxx4)
家屬：袁長(zhǎng)秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話(huà)：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
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