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手寫工傷申請書篇一
四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)___________元；
五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)___________元；
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元；以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為___________元。
七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計(jì)___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。
此致
_____________人民法院。
具狀人：________。
________年________月________日。
手寫工傷申請書篇二
申請人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時(shí)解決問題為盼！
申請人：張xx
20xx年xx月xx日
手寫工傷申請書篇三
法定代表人：xxx，總經(jīng)理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局。
復(fù)議請求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。
二、被申請人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。
認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實(shí)施。因此，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。
20xx年x月x日。
手寫工傷申請書篇四
被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。
申請對被申請人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。
被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認(rèn)為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實(shí)上，申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正?；顒?。根據(jù)第i條關(guān)于九級傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。
本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。
此致
中山市勞動能力鑒定委員會
申請人：________________有限公司
日期：_________________
手寫工傷申請書篇五
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話：××××××請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動保險(xiǎn)部門
申請人（簽字）：××備注：說明：
1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。
3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：年月日簽收人：
手寫工傷申請書篇六
工作單位：××××××××××××。
住址：××××××××××××。
電話：××××××××。
被申請人：×××××××××。
地址：×××××××××。
法定代表人：×××。
電話：××××××××。
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。
5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元。
6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元。
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。
8.交通費(fèi)：
9.住宿費(fèi)：
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元。
事實(shí)與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會。
申請人：
手寫工傷申請書篇七
申請人：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
手寫工傷申請書篇八
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務(wù)：董事長電話：********郵編：1000**申請事項(xiàng)和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
***年**月**日。
手寫工傷申請書篇九
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
手寫工傷申請書篇十
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
手寫工傷申請書篇十一
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
手寫工傷申請書篇十二
：
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
手寫工傷申請書篇十三
申請人：xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx，家庭住址xxxxxx，聯(lián)系電話xxxxx。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
xx月xx日。
手寫工傷申請書篇十四
申請人：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項(xiàng)：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
手寫工傷申請書篇十五
務(wù)工單位：有限公司。
法定代表人：，電話。
組織機(jī)構(gòu)代碼證：
工地住所地：
申請請求：
請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人的請求，依法對申請人受傷認(rèn)定為工傷。
申請人于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車?yán)\(yùn)大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。
2、右側(cè)肩胛骨骨折。
3、右側(cè)鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊(duì)于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達(dá)了(20xx)年第126號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定負(fù)責(zé)主要責(zé)任，負(fù)責(zé)次要責(zé)任。申請人不負(fù)責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請安康市交警支隊(duì)復(fù)核，安康市交警支隊(duì)于20xx年7月31日向送達(dá)了書面復(fù)核結(jié)論為《維護(hù)原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號認(rèn)定書生效。申請人的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定(手術(shù))治療費(fèi)用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除(手術(shù))治療費(fèi)用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運(yùn)輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。
申請人現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據(jù)國務(wù)院(20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改(工傷保險(xiǎn)條例)的決定》修訂)生效的保險(xiǎn)條例第14條第(五)項(xiàng)認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。
在申請人和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護(hù)務(wù)工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。
此致
敬禮!
xxx。
20xx年x月x日。
工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文。
手寫工傷申請書篇十六
被申請人：北京市******有限責(zé)任公司。
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號。
法定代表人：李**職務(wù)：董事長。
電話：********郵編：1000**。
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
****年**月**日。
附件：**人民法院民事判決書1份。
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx。
委托代理人：有無都可。
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局。
二oox年xx月xx日。
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日。
手寫工傷申請書篇十七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工。
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx年xx月xx日。
手寫工傷申請書篇十八
申請人：
xx訴申請人xx-x提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案業(yè)經(jīng)貴院立案受理，由于被申請人在事發(fā)后已經(jīng)到宣城市xx醫(yī)院進(jìn)行了相關(guān)治療。且經(jīng)過宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經(jīng)穩(wěn)定，所受傷害已經(jīng)得到修復(fù),人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請人認(rèn)為被申請人在無轉(zhuǎn)院治療的情況下，擅自到南京動手術(shù)治療致其傷情進(jìn)一步惡化，并因手術(shù)致其韌帶損傷，申請人認(rèn)為被申請人所受傷害不構(gòu)成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術(shù)后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學(xué)。為查明案件實(shí)際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的傷殘情況進(jìn)行重新鑒定。
工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文。
手寫工傷申請書篇十九
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)老師：
你們好!
我是機(jī)電學(xué)院計(jì)算機(jī)專業(yè)--級1班的學(xué)生汪鵬，學(xué)生來自于一個(gè)不是很發(fā)達(dá)的小村莊。父母文化水平有限，只能從事一些簡單的田間勞作。因此，家庭收入微薄又因家中有年邁體弱多病的奶奶，我和弟弟又同時(shí)上學(xué)，母親因常年的勞作累積了很多的疾病，長期看病吃藥，使得家庭狀況每況愈下。所以，學(xué)生鄭重向您申請--————20--學(xué)年的國家助學(xué)金。
家庭的重?fù)?dān)壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和弟弟上學(xué)，舍不得吃舍不得穿，節(jié)衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，在這樣那樣的忙碌中父母不僅要照顧我和弟弟，還要贍養(yǎng)體弱多病的奶奶，長期的無假日的勞作使得父親腰肩盤突出，母親患上了風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，病痛的折磨，生活的壓力使得父母雙鬢班白。弟弟已經(jīng)是一名高二的學(xué)生，他學(xué)習(xí)很出色，也很懂事，常常每餐只是啃些饅頭，每當(dāng)聽到弟弟很無所謂的說：“沒事，以后會好的?！蔽铱倳亲铀崴岬?。我曾經(jīng)無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現(xiàn)在我做到了，可是在北京這樣的城市，就必須得承受很高的物價(jià)。很多時(shí)候，別人會說：“挺有精神的小伙，可是衣服穿的就有點(diǎn)土了?！?，我只能笑笑，其實(shí)我又何嘗不愿穿著好看點(diǎn)，可是每當(dāng)去服裝店轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)全是好幾百的，我只能在一旁羨慕別人了，這幾百塊錢需要母親呆在縫紉機(jī)前工作幾百個(gè)小時(shí)才能換來的?，F(xiàn)在又是物價(jià)飛漲，吃飯的花銷也一下多了起來。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責(zé)，想到在家時(shí)，父母常常會為幾毛錢和商販爭論半天，我曾經(jīng)覺得很沒面子，其實(shí)那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。父母總是那么的愛護(hù)我們，每年過年，他們都會給我和弟弟還有奶奶買新衣服，雖然現(xiàn)在大了，可是他們還是堅(jiān)持那樣，而他們自己還是穿著幾年前淘的便宜貨。他們總會囑咐我要穿好，吃好，不要怕花錢，而他們自己卻常常只是稀飯加咸菜就解決了。我愛我的家人，愛我的父母，不想他們受苦，我和弟弟從小就很懂事，我們說好要考上大學(xué)，然后賺錢，回報(bào)父母。我們也很努力，我成為村里的第一個(gè)重點(diǎn)學(xué)校的大學(xué)生，那時(shí)第一次看到父母笑得哪么開心，我心里甭提多開心了，弟弟也不負(fù)眾望，考上了市里最好的高中。父母常說：“看到你們這么爭氣，我們再苦再累都不覺得了。”，我每周都會打一次電話回家，弟弟也是，每次母親總會說長途很貴的，少說點(diǎn)吧。雖然貴點(diǎn)，可是這也是我們現(xiàn)在唯一能做的了。
“你不能決定生命的長度，但你可以擴(kuò)展生命的寬度，你不能改變出生的境況，但你可以不斷開拓”，“家窮志不窮”學(xué)生沒有因?yàn)榧揖池毨Ф?，沒有因?yàn)榧彝ヘ毨Ф鴨适畹膭恿Γ畹呢毨s教會了我越是艱苦的環(huán)境越要堅(jiān)強(qiáng)。在學(xué)校學(xué)生非常注重自身思想道德建設(shè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義，立足自身特點(diǎn)，參加校院組織的一系列“樹文明新風(fēng)，做文明大學(xué)生的活動”。從點(diǎn)滴小事來磨練自己的意志，培養(yǎng)吃苦耐勞的精神，不斷加強(qiáng)自身的修養(yǎng)，熱愛中國共產(chǎn)黨，擁護(hù)黨的路線，方針，政策，關(guān)心事實(shí)政治，學(xué)生還遵紀(jì)守規(guī)，自覺維護(hù)學(xué)校的秩序。在日常工作學(xué)習(xí)工作中，注重民族團(tuán)結(jié)舉止文明端莊，艱苦樸素，熱情大方，堅(jiān)持原則，注意開展自我批評，不斷提高自身的綜合素質(zhì)。
兩年的大學(xué)時(shí)光里，學(xué)生積極參加各項(xiàng)活動，先后擔(dān)任校奧運(yùn)志愿服務(wù)團(tuán)辦公室主任，院生活部部長，并主動幫助班委處理班級事務(wù)，還代表學(xué)校參加了在人民大會堂召開的“抗震救災(zāi)英模事跡報(bào)告會”，并響應(yīng)國家號召，成為一名為奧運(yùn)會，殘奧會服務(wù)的賽會交通志愿者，為奧運(yùn)奉獻(xiàn)自己的一份力量。與此同時(shí)，學(xué)生還積極參與到校外的其他志愿活動中，并有幸獲得由“北京工友之家文化發(fā)展中心”頒發(fā)的“優(yōu)秀志愿者”稱號，另外學(xué)生還積極申請加入中國共產(chǎn)黨，現(xiàn)已經(jīng)接受黨課培訓(xùn)，成為一名入黨積極分子。
“知識改變命運(yùn)”我深知只要不斷完善自己，增長知識才能改變家庭狀況，所以在進(jìn)校之前，我就給自己制定了目標(biāo)，本著“勤能補(bǔ)拙，一份耕耘一份收獲”我積極主動明確學(xué)習(xí)目的，勤奮刻苦，銳意進(jìn)取不斷培養(yǎng)專業(yè)興趣，不斷總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)學(xué)習(xí)方法理論聯(lián)系實(shí)際，摸索出了一條適合自己的和大學(xué)學(xué)習(xí)特點(diǎn)的學(xué)習(xí)方法，取得了優(yōu)異的成績，為了提高自己的聽課效率我總會提前去教室，占前排的位置。在課上積極思考課后注重和老師交流課下和同學(xué)討論，相互取長補(bǔ)短，查閱資料，不斷進(jìn)步。在閑暇時(shí)去圖書館開拓眼界，并在十一期間勤工儉學(xué)，補(bǔ)貼家用。求知的路途充滿艱辛，然而成功的花朵散發(fā)著芬芳。當(dāng)然，學(xué)海無涯知識無際，我勤奮刻苦不斷在知識的海洋中徜徉。
因?yàn)樽约旱呐Γ瑢W(xué)生兩年里均獲得校級獎(jiǎng)學(xué)金，還積極幫助學(xué)習(xí)有一定困難的同學(xué)，參與學(xué)校組織的“一幫一”活動，在我們的共同努力下，他的成績獲得了顯著的提高。
學(xué)生性格開朗，熱情大方，平易待人，和身邊的老師和同學(xué)都相處的十分融洽。梅花斗雪，獨(dú)立寒枝。我終于相信即使只有萬分之一的希望也要勇往直前。貧困不算什么，因?yàn)樘柮刻於际切碌摹?/p>
正是基于以上事實(shí)，為了能夠保證我圓滿的完成學(xué)業(yè)，為了將來能夠更好的孝順父母，回報(bào)社會，我鄭重的向?qū)W校遞交申請——申請國家助學(xué)金!希望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日。
手寫工傷申請書篇二十
__________市勞動和社會保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作，同時(shí)參加社會保險(xiǎn)，在_____年_____月_____日在車間工作時(shí)不慎將_____（身體部位）燙傷，當(dāng)時(shí)同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號為__________。特此報(bào)告（注：_________________上班時(shí)間為______________________—_________________；_________________—_________________）。
報(bào)告人：_________________。
_____年_____月_____日。
手寫工傷申請書篇二十一
事實(shí)與理由申請人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。
診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用：
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為_________個(gè)月的.本人工資。
共計(jì)_________個(gè)月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計(jì)金額為_________元整。
申請人：_________________。
________年_______月_____日。
手寫工傷申請書篇二十二
請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元，沒法我孩子找到隊(duì)里。6，7，8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
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