總結(jié)是思維的回顧與升華，是智慧的結(jié)晶與延伸。在職場中，如何提高自己的領(lǐng)導(dǎo)力和團(tuán)隊合作能力，實現(xiàn)個人和團(tuán)隊的共同成長？不同領(lǐng)域的總結(jié)范文各有特點，需要根據(jù)具體情況進(jìn)行參考和應(yīng)用。
手寫工傷申請書篇一
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
手寫工傷申請書篇二
四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費___________元；
五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費___________元；
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元；以上___________至___________項金額共計為___________元。
七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔(dān)。
事實與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。
此致
_____________人民法院。
具狀人：________。
________年________月________日。
手寫工傷申請書篇三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370。
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
手寫工傷申請書篇四
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
手寫工傷申請書篇五
申請人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張xx
20xx年xx月xx日
手寫工傷申請書篇六
申請人：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
手寫工傷申請書篇七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)老師：
你們好!
我是機(jī)電學(xué)院計算機(jī)專業(yè)--級1班的學(xué)生汪鵬，學(xué)生來自于一個不是很發(fā)達(dá)的小村莊。父母文化水平有限，只能從事一些簡單的田間勞作。因此，家庭收入微薄又因家中有年邁體弱多病的奶奶，我和弟弟又同時上學(xué)，母親因常年的勞作累積了很多的疾病，長期看病吃藥，使得家庭狀況每況愈下。所以，學(xué)生鄭重向您申請--————20--學(xué)年的國家助學(xué)金。
家庭的重?fù)?dān)壓的父母腰都彎了，臉上布滿了皺紋，父母為供我和弟弟上學(xué)，舍不得吃舍不得穿，節(jié)衣縮食，含辛茹苦，嘔心瀝血，在這樣那樣的忙碌中父母不僅要照顧我和弟弟，還要贍養(yǎng)體弱多病的奶奶，長期的無假日的勞作使得父親腰肩盤突出，母親患上了風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，病痛的折磨，生活的壓力使得父母雙鬢班白。弟弟已經(jīng)是一名高二的學(xué)生，他學(xué)習(xí)很出色，也很懂事，常常每餐只是啃些饅頭，每當(dāng)聽到弟弟很無所謂的說：“沒事，以后會好的?！蔽铱倳亲铀崴岬?。我曾經(jīng)無比渴望能夠考到大城市，看看外面世界的精彩，現(xiàn)在我做到了，可是在北京這樣的城市，就必須得承受很高的物價。很多時候，別人會說：“挺有精神的小伙，可是衣服穿的就有點土了。”，我只能笑笑，其實我又何嘗不愿穿著好看點，可是每當(dāng)去服裝店轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)全是好幾百的，我只能在一旁羨慕別人了，這幾百塊錢需要母親呆在縫紉機(jī)前工作幾百個小時才能換來的。現(xiàn)在又是物價飛漲，吃飯的花銷也一下多了起來。每每自己亂花了一塊錢，我總會十分自責(zé)，想到在家時，父母常常會為幾毛錢和商販爭論半天，我曾經(jīng)覺得很沒面子，其實那是我不懂父母的錢賺的多么不容易。父母總是那么的愛護(hù)我們，每年過年，他們都會給我和弟弟還有奶奶買新衣服，雖然現(xiàn)在大了，可是他們還是堅持那樣，而他們自己還是穿著幾年前淘的便宜貨。他們總會囑咐我要穿好，吃好，不要怕花錢，而他們自己卻常常只是稀飯加咸菜就解決了。我愛我的家人，愛我的父母，不想他們受苦，我和弟弟從小就很懂事，我們說好要考上大學(xué)，然后賺錢，回報父母。我們也很努力，我成為村里的第一個重點學(xué)校的大學(xué)生，那時第一次看到父母笑得哪么開心，我心里甭提多開心了，弟弟也不負(fù)眾望，考上了市里最好的高中。父母常說：“看到你們這么爭氣，我們再苦再累都不覺得了。”，我每周都會打一次電話回家，弟弟也是，每次母親總會說長途很貴的，少說點吧。雖然貴點，可是這也是我們現(xiàn)在唯一能做的了。
“你不能決定生命的長度，但你可以擴(kuò)展生命的寬度，你不能改變出生的境況，但你可以不斷開拓”，“家窮志不窮”學(xué)生沒有因為家境貧困而失落，沒有因為家庭貧困而喪失生活的動力，而生活的貧困卻教會了我越是艱苦的環(huán)境越要堅強(qiáng)。在學(xué)校學(xué)生非常注重自身思想道德建設(shè)，認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義，立足自身特點，參加校院組織的一系列“樹文明新風(fēng)，做文明大學(xué)生的活動”。從點滴小事來磨練自己的意志，培養(yǎng)吃苦耐勞的精神，不斷加強(qiáng)自身的修養(yǎng)，熱愛中國共產(chǎn)黨，擁護(hù)黨的路線，方針，政策，關(guān)心事實政治，學(xué)生還遵紀(jì)守規(guī)，自覺維護(hù)學(xué)校的秩序。在日常工作學(xué)習(xí)工作中，注重民族團(tuán)結(jié)舉止文明端莊，艱苦樸素，熱情大方，堅持原則，注意開展自我批評，不斷提高自身的綜合素質(zhì)。
兩年的大學(xué)時光里，學(xué)生積極參加各項活動，先后擔(dān)任校奧運志愿服務(wù)團(tuán)辦公室主任，院生活部部長，并主動幫助班委處理班級事務(wù)，還代表學(xué)校參加了在人民大會堂召開的“抗震救災(zāi)英模事跡報告會”，并響應(yīng)國家號召，成為一名為奧運會，殘奧會服務(wù)的賽會交通志愿者，為奧運奉獻(xiàn)自己的一份力量。與此同時，學(xué)生還積極參與到校外的其他志愿活動中，并有幸獲得由“北京工友之家文化發(fā)展中心”頒發(fā)的“優(yōu)秀志愿者”稱號，另外學(xué)生還積極申請加入中國共產(chǎn)黨，現(xiàn)已經(jīng)接受黨課培訓(xùn)，成為一名入黨積極分子。
“知識改變命運”我深知只要不斷完善自己，增長知識才能改變家庭狀況，所以在進(jìn)校之前，我就給自己制定了目標(biāo)，本著“勤能補(bǔ)拙，一份耕耘一份收獲”我積極主動明確學(xué)習(xí)目的，勤奮刻苦，銳意進(jìn)取不斷培養(yǎng)專業(yè)興趣，不斷總結(jié)學(xué)習(xí)經(jīng)驗，不斷改進(jìn)學(xué)習(xí)方法理論聯(lián)系實際，摸索出了一條適合自己的和大學(xué)學(xué)習(xí)特點的學(xué)習(xí)方法，取得了優(yōu)異的成績，為了提高自己的聽課效率我總會提前去教室，占前排的位置。在課上積極思考課后注重和老師交流課下和同學(xué)討論，相互取長補(bǔ)短，查閱資料，不斷進(jìn)步。在閑暇時去圖書館開拓眼界，并在十一期間勤工儉學(xué)，補(bǔ)貼家用。求知的路途充滿艱辛，然而成功的花朵散發(fā)著芬芳。當(dāng)然，學(xué)海無涯知識無際，我勤奮刻苦不斷在知識的海洋中徜徉。
因為自己的努力，學(xué)生兩年里均獲得校級獎學(xué)金，還積極幫助學(xué)習(xí)有一定困難的同學(xué)，參與學(xué)校組織的“一幫一”活動，在我們的共同努力下，他的成績獲得了顯著的提高。
學(xué)生性格開朗，熱情大方，平易待人，和身邊的老師和同學(xué)都相處的十分融洽。梅花斗雪，獨立寒枝。我終于相信即使只有萬分之一的希望也要勇往直前。貧困不算什么，因為太陽每天都是新的。
正是基于以上事實，為了能夠保證我圓滿的完成學(xué)業(yè)，為了將來能夠更好的孝順父母，回報社會，我鄭重的向?qū)W校遞交申請——申請國家助學(xué)金!希望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日。
手寫工傷申請書篇八
尊敬的經(jīng)理：
你好!
隨著的不斷發(fā)展，我個人的能力也在不斷的提升和進(jìn)步。這段共同成長的歲月里，同事們給予了我很多。我感謝領(lǐng)導(dǎo)對我的栽培和幫助。
我是20--年8月進(jìn)入公司的，自加入以來，始終以快樂飽滿的情緒投入到工作學(xué)習(xí)中去，一直認(rèn)認(rèn)真真、力求把工作做得盡善盡美，對公司的發(fā)展做出了自己應(yīng)盡的責(zé)任，因為您是我的直接領(lǐng)導(dǎo)，這些您應(yīng)該是了解的，您甚至可以從同事們那里得到對我的評價。
我相信，只要付出，就會有收獲，因此我向您提出加薪請求，希望領(lǐng)導(dǎo)對我的申請能夠加以重視。
如果領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為我現(xiàn)在的工作內(nèi)容及質(zhì)量還未能達(dá)到加薪的要求，我誠懇的希望您能提出寶貴意見或建議，讓我今后有1個努力的方向和目標(biāo)，在提升自己能力的同時將工作做的更好，向更高的目標(biāo)邁進(jìn)。
也請您放心，如果不予考慮，我仍然會像以前一樣，用積極的、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度去做好每一件事，不會因此怠慢工作，這不是我惟一的追求。
此致
敬禮!
申請人：
__年__月__日。
手寫工傷申請書篇九
申請人：xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx，家庭住址xxxxxx，聯(lián)系電話xxxxx。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
xx月xx日。
手寫工傷申請書篇十
：
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
手寫工傷申請書篇十一
被申請人：北京市******有限責(zé)任公司。
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號。
法定代表人：李**職務(wù)：董事長。
電話：********郵編：1000**。
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院。
****年**月**日。
附件：**人民法院民事判決書1份。
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx。
委托代理人：有無都可。
請求事項：依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局。
二oox年xx月xx日。
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日。
手寫工傷申請書篇十二
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在______時間受傷為工傷。
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____市勞動保險部門。
申請人（簽字）：____。
手寫工傷申請書篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
工作崗位：巖工。
聯(lián)系電話：
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市。
事故發(fā)生經(jīng)過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx年xx月xx日。
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